Gestión clínica: derroche y nuevas tendencias

Variabilidades y nuevas tendencias
en gestión clínica

Jordi Varela
II Jornada Debate Sanitario
Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial
27 de noviembre de 2012

gestionclinicavarela.blogspot.com
1

El derroche en gestión clínica
según Donald Berwick
Former Administrator of the CMS (Medicare and Medicaid)

13%
12%-16%

Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating Waste
in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-6

2

El derroche en gestión clínica
según George Halvorson
Chairman and CEO Kaiser Permanente

25%
$0,5tn/$2,0tn

3

¿Cómo se puede abordar el derroche en
gestión clínica?

Desde el ámbito profesional
Desde la implicación de los pacientes
Desde las reformas organizativas
Desde el benchmarking

4

Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida efectividad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

5

Variación entre regiones norteamericanas para intervenciones
de cáncer de colon, de mama y de próstata

Oxford University Press 2010

6

Segun VPM las variaciones en
intervenciones de prótesis de rodilla en
España tienen un rango de 6,4 veces
más entre las áreas más
intervencionistas respecto las menos

7

¿Dónde reside el problema?
¿Qué explica unas variaciones tan extraordinarias?

8

The Surgical Signature

9

La persistencia del fenómeno

10

Los médicos tienen dificultades para trasladar, con
rigor, el conocimiento académico a la práctica
asistencial

11

Más camas, más hospitalizaciones

12

Más cardiólogos, más visitas al cardiólogo

13

Hablemos de los tres principios “porterianos”
para poner en valor la salud

A ver si por aquí avanzamos

14

1. Value for patients

2. Reorganise services

3. Outcomes

Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-11.
15

Propuesta de modelo organizativo segun el nuevo
concepto de valor salud

Conva
Subagudos
Larga estancia
Pades
Hospital de dia
Hospital

Sociosanitario
Especialistas de apoyo

Asistencia primaria
Atención a domicilio Unidad clínica de
práctica integrada
Auto-cuidado (IPU) para un
colectivo
Patologías agudas homogéneo de
pacientes

16

Elementos imprescindinbles
para constituir una IPU

1. Aproximación sistemática a la identificación y
análisis del proceso clínico

2. Aplicación de sistemas de información de apoyo
al proceso clínico

3. Sistematización del desarrollo del conocimiento
imprescindible

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Review Press 2006
17

Modelo de aproximación sistemática a la
cadena valor de un proceso clínico

Fuente: Porte ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Creating Value-Based Competition on Results. Harvard Business Review Press 2006
18

La medición del valor salud

Resultados de salud
Valor salud = -----------------------------------------
Costes del proceso clínico

Valoración del proceso de recambio de rodilla por artrosis:

Tiempo para recuperar la funcionalidad
Valor salud = -----------------------------------------------------------------------
Costes intervención + prótesis + rehabilitación

Fuente: Conferencia de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de enero de 2011. Harverd PCL (youtube)
19

10 medidas
Para mejorar la efectividad clínica

20

Medida 1

Reducir la sobreactuación en cirugía electiva

MSIQ – Catsalut

21

Medida 2

Reducir hospitalizaciones
potencialmente evitables

http://146.219.25.61/msiq/index.html

22

Hospitalizaciones potencialmente evitables
4t Informe de la Central de Resultats AIAQS
julio 2012

Hospital de Palamós 12,3% Hospital de Sant Jaume de Calella 23,8%

Hospital General de l’Hospitalet 12,8% Hospital Municipal de Badalona 23,5%

Hospital de Campdevànol 13,0% Hospital de Sant Bernabé de Berga 22,1%

Hospital de Sabadell 13,4% Pius Hospital de Valls 21,5%

Hospital de Puigcerdà 13,5% Hospital de Sant Boi 21,1%

Hospital de Móra d’Ebre 13,5% Hospital de Figueres 21,0%

Hospital de Blanes 13,7% Hospital del Pallars 21,0%

Hospital de Sant Joan de Reus 13,9% Hospital Moisès Broggi 20,8%

Hospital de Sant Pau i Santa Tecla 14,0% Hospital Arnau de Vilanova 20,6%

Hospital Clínic 14,5% Hospital Germans Trias i Pujol 20,3%

23

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/es-poden-evitar-les-hospitalitzacions.html
24

Los programas de
atención de
enfermería
(Evercare-
Medicare) en las
residencias de
ancianos reducen
las
hospitalizaciones
de los pacientes
geriátricos a la
mitad

JAGS 2003;51:1427-34

25

Conclusiones:

La gestión de casos
en ancianos frágiles
en atención primaria
en un programa
Evercare en
Inglaterra no
consigue una
reducción de los
ingresos al hospital

Se supone que no se
ajustaron los
recursos de
intervención con el
triaje de pacientes

26

Un programa del
Hospital de Calella
de intervención
en residencias
geriátricas redujo
las visitas a
urgencias, las
hospitalizaciones
y el gasto
farmacéutico de
forma muy
notable

27


La atención a la diabetes:
¿Es suficientemente bueno el modelo local?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/la-atencion-los-diabeticos-es.html

28

Las fracturas de fémur:
¿Se podría reducir su incidencia?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/09/las-fracturas-de-femur-se-podria.html

29

Medida 3

Reducir las readmisiones

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-readmisiones-cuales-son-las-mejores.html

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2012/10/las-readmisiones-ii-cuales-son-las.html

30

Medida 4

Gestión de los ancianos frágiles ingresados

31

La evaluación geriátrica global
mejora la probabilidad de
sobrevivir y de volver al domicilio
a los pacientes geriátricos que
ingresan en un hospital por vía de
urgencias

Estos buenos resultados se
demuestran en los estudios que
se han hecho en unidades de
hospitalización gestionadas por
geriatras, en comparación a las
unidades convencionales (tengan
o no consultoría geriátrica)

El trabajo geriátrico en el marco
de las hospitalizaciones está
asociado con una potencial
reducción de costes

32

Otro meta-análisis
demuestra que las
unidades geriátricas de
agudos son más
eficientes que las
unidades
convencionales: reducen
el deterioro funcional,
mejoran la probabilidad
de retorno a domicilio y
disminuyen estancias y
costes

33

En el año 2011, en Cataluña, hubo
50.671 ingresos hospitalarios por causa
no quirúrgica de personas mayores de
84 años, con una ocupación
permanente de 1.024 camas y un coste
de 114 millones de euros

34

Medida 5

Periodo clínico de final de vida

35

El gasto en servicios sanitarios del último año de vida
es 13,5 veces superior a del estándar

En los pacientes ingresados en los hospitales, en el
último mes de vida los costes son 8,6 veces superiores
que en los ingresos de los mismos pacientes en los
últimos seis meses de vida

• Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs. J Health Econ
2004;23(2):217-35
• Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med
2006;63(7):1720-31
• Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J
Aust 2007;187(7):383-6

36

Comparación de 3 indicadores de experiencia final de
vida en situaciones de pacientes crónicos entre los dos
hospitales más extremos del benchmark

NYU Med Scott &
Center White
Memor
Hosp
Nombre d’estades d’hospital en els darrers 6 mesos de 31,2 dies 9,6 dies
vida
% pacients visitats per 10 o més especialistes en els 64,8% 30,8%
darrers 6 mesos de vida
% morts a l’hospital amb estada a UCI 35,1% 13,0%

37

Medida 6

Reducir el sobrediagnóstico
y el sobretratamiento
(en general)
-I-

39

Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.

En un estudio poblacional de consumo de pruebas de
laboratorio en Eastern Ontario, el 50% de la población
s’havía hecho alguna prueba en el último año, de las
cuales el 30% eran repeticiones

Se estima que los costes de la redundancia, según
criterios previos adoptados por los investigadores,
podrían ser superiores a 13,9 M$Can

40

gestioclinicavarela.blogspot.com

-30-40%

41

Medida 7

(implementando la evidencia)
-II-

42

La lista “do not do” de NICE con 799 recomendacions
(actualizada el 14 de setembre de 2012)

http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

43

Choosing Wisely es una inciativa privada que ha pedido
a las sociedades científicas norteamericanas que
suscriban 5 recomendaciones de actuaciones clínicas

http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx

44

Medida 8

(en oncología)
-III-

45

Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico
de tumores sólidos a la monoterapia secuencial

Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser
capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día

A los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia
hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células
blancas

Tanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más
realistas

Convendría integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica
oncológica ordinaria

46

Tanto los oncólogos como la industria relacionada deberían ser más
responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían
combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a

cualquier coste. Convendría, pues, dar un valor más realista y
ajustado a las nuevas tecnologías

En los paises del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha
adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata
con exceso y se promete en exceso

www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980
47

Medida 9

Aumentar la ambulatorización
y el autocontrol

http://146.219.25.61/msiq/index.html

48

Relación de visitas totales / primeras
4t Informe de la Central de Resultats AIAQS
julio 2012

Hospital Municipal de Badalona 2,02 Hospital de Sant Joan de Reus 4,03

Hospital Doctor Trueta 2,19 Pius Hospital de Valls 3,70

Hospital de l’Alt Penedès 2,31 Hospital del Mar 3,67

Mútua de Terrassa 2,34 Hospital Sant Jaume d’Olot 3,57

Hospital Joan XXIII 2,35 Hospital Clínic 3,50

Hospital Germans Trias i Pujol 2,37 Hospital d’Igualada 3,37

49

Medida 10

Más seguridad clínica

50

I. Seguridad clínica estructural

51

52

Identificación de pacientes

53

Check list
quirúrgico

54

Registro de incidencias

55

II. Pautas profesionales

56

Algunos especialistas estan
revisando guías y protocolos,
concentrándose no sólo en la
evidencia, sino además
intentando averiguar cuáles
son las actuaciones que
mejoran resultados clínicos y
ofrecen mayor confort al
paciente
57

El “Fast track” en cirugía colorectal:

Implicar el pacient en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir sueroterapia
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente

58

El equipo de Pronovost redujo
las bacteriemias y las
infecciones de catéter de 2,7 a 0
per mil días con un protocolo
sistemático, pero tan sencillo
como el siguiente:

Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la via femoral
Retirar catéter lo más pronto posible


59

III. Evaluación de los profesionales
(working in process)

gestioclinicavarela.blogspot.com
60

Gestión clínica: derroche y nuevas tendencias

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Gestión clínica: derroche y nuevas tendencias

Similar a Gestión clínica: derroche y nuevas tendencias (20)

Gestión clínica: derroche y nuevas tendencias