Autor: Lola Navarro Garcia Enfermera del Hospital General Universitario de Valencia Más información en www.hospitalgeneral.es

1. ENFERMERA GESTORA DE
CASOS HOSPITALARIA
CHGUV
Lola Navarro García EGCH

2. INTRODUCCIÓN
• La figura de la Enfermera Gestora de Casos
Hospitalaria (EGCH) se desarrolla para
proveer una asistencia sanitaria de alta calidad
y coste-efectiva en el área hospitalaria,
adaptándose a los cambios que está sufriendo
la población
• La EGCH depende directamente de la
Dirección de Enfermería

3. Cambios sociodemográficos
y de morbilidad
• El envejecimiento poblacional
• La cronificación de enfermedades
• Aumento de la personas con
discapacidades
• Cambios en la estructura familiar

4. GESTIÓN DE ENF. CRÓNICAS
GESTIÓN DE CASOS
ALTA COMPLEJIDAD
nivel 3
Riesgo ALTO
AT
POBLACIÓN DIANA
EN
CIÓ
NP
RO
Gestión de ENFERMEDAD nivel 2 Riesgo MODERADO
FE
SIO
NA
L
AU
TO
CU
Gestión de nivel 1 Riesgo BAJO
ID
AUTOCUIDADOS
AD
O
Promoción y sanos nivel 0 Sin Enf. Crónica
Prevención
PIRÁMIDE de KAISER PERMANENTE (USA)

5. Perfil de paciente
• ≥ 65 años
• Crónicos avanzados y Paliativos
• Pluripatológicos
• Polimedicados
• Tecnología
• Dependencia
• Fragilidad estructura cuidadores
• Problemas sociales asociados
• Frecuentes cambios de estado clínico y del entorno
• Alto uso inapropiado de urgencias
• Multiingresadores hospitalarios

6. OBJETIVOS
• Mejorar la continuidad de cuidados
• Mejorar la atención domiciliaria y disminuir la
saturación de urgencias e ingresos hospitalarios
• Mejorar la asistencia y apoyo al cuidador principal
• Potenciar una respuesta única y mas eficiente ante el
alta hospitalaria
• Fomentar el equilibrio entre las necesidades de los
pacientes y las del sistema ( evitando duplicidad)

7. OBJETIVO ESPECIFICO
• El objetivo es lograr el mayor control de los
pacientes en sus domicilios que nos permita
periodos de estabilidad mas largos.
• Reducir el número de descompensaciones y
mejorar el control sintomático y la calidad de
vida y como consecuencia, disminuir la
utilización de recursos al reducir el consumo
derivado de los periodos de empeoramiento

8. FUNCIONES:
• Captación de pacientes de alta
complejidad (población diana)
• Gestión del caso, seguimiento y enlace
• Facilitar la coordinación entre
profesionales antes del alta hospitalaria
• Asegurar la continuidad de la atención
en AP
• Ayudar al paciente y a la familia a recorrer
el sistema de salud con eficiencia

9. EGCH: FUNCIONES
CAPTACIÓN
ACTIVA
OTROS VALORACIÓN
GESTIÓN
COORDINACIÓN FUNCIONES DEL
CASO
CUIDADORES SEGUIMIENTO
ENLACE

10. FUNCIÓN DE ENLACE
En doble sentido:
COMUNIDAD >> HOSPITAL o UHD
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)
Y ASISTENCIAL PARA EL INGRESO C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCH EGCC
HOSPITAL o UHD >> COMUNIDAD (C. Salud, HACLE, R. Asistida…)
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…)
Y ASISTENCIAL TRAS EL ALTA hacia cualquier destino C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCC EGCH

11. RESIDENCIA
SOCIAL 5 AGENTES
HOSPITAL
C. Salud AGUDOS
SES
UHD
URGENCIAS
PAD
C. Salud
C. Salud HOSPITALIZACIÓN
U.B.Rhb U.S.M
C. Salud
HOSPITAL CRONICOS
Residencia
SERVICIOS
SOCIALES

12. ATENCIÓN EN LA TRANSICIÓN
CENTRO DE SALUD
HOSPITAL
AGUDOS
PAD
U.S.M
Vacío informativo y
HOSPITAL CRÓNICOS
asistencial
Residencia

13. MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOS
RESIDENCIA
SOCIAL COMPLEJOS
8 AGENTES
HOSPITAL
C. Salud AGUDOS
SES
Aumenta la cobertura domiciliaria
UHD
PAD
URGENCIAS
C. Salud
Aumenta la capacidada dde resolución domiciliaria
C u id o r a
P a c ie n te
Enfermera de
Enfermera G
C. Salud Gestión
Comunitaria
de Casos H HOSPITALIZACIÓN
U.B.Rhb U.S.M
Aumenta la integración
C. Salud
HOSPITAL CRONICOS
Residencia
SERVICIOS
SOCIALES

14. CASO COMPLEJO
ENFERMO +CUIDADORES+ENTORNO
COMPLEJIDAD
• DE MANEJO CLÍNICO
• DE MANEJO COMUNITARIO

15. Definición de caso
complejo
• Enfermo: paciente con patologías crónicas avanzadas y alto riesgo de
hospitalización
• Cuidadores: (o su ausencia) y sus circunstancias
• Entorno: conjunto de factores no biológicos que van a condicionar los
resultados de las intervenciones sanitarias y que incluyen, entre otros
-Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénico- sanitarias
de la vivienda, barreras arquitectónicas..
-Culturales: idioma, etnia, religión..
-Estilo de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio, tabaco,
alcohol..
-Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral, condiciones
económicas..
Todo esto hace que sea una atención personalizada e
individualizada

16. CUIDADOR COMO RECURSO
COLABORADOR
Concepto: El cuidador es entendido como un
recurso para el cuidado de la persona enferma
y dependiente
Objetivo: Mantenimiento del apoyo informal y
asegurar que los cuidados se realizan con la
mejor calidad
Tipo de intervención: Dirigidas a:
• Informar al cuidador sobre las necesidades del
paciente y como atenderlas
• Formar al cuidador en habilidades y técnicas
para cuidar

17. CUIDADOR COMO
PACIENTE SECUNDARIO
Concepto: El cuidador mismo es un foco de atención para los
profesionales como cliente-paciente secundario, junto con la
persona dependiente, que seguiría siendo el cliente primario
Objetivo: Proporcionar apoyo al cuidador para mejorar su calidad de
vida y disminuir el impacto negativo sobre su salud
Tipo de intervenciones:
• Valoración específica
• Prevención y promoción de salud del cuidador
• Atención a los problemas de salud propios y derivados de cuidar
• Apoyo emocional al cuidador
• Formación en habilidades de manejo de la sobrecarga y gestión
del tiempo

18. PROCESO DE TRABAJO
Captación Gestión del caso Seguimiento Enlace
Valoración
•Búsqueda activa Plan de oSTP •AP
•Derivación Intervención oST demanda •UHD
•Identificación Colaboración •HACLE
con otros •Residencias
profesionales •Otras
COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL Y APOYO
AL CUIDADOR

19. CAPTACIÓN
• Circuito por las Unidades susceptibles de pacientes
complejos. Comprobando estancias prolongadas y
reingresos
• Servicio de Urgencias
• Mediante derivación de profesionales del Hospital
• SAIP
• Atención Primaria
• UHD
• Trabajadora Social
• HACLE
• Bases de datos de UDCA

20. GESTIÓN DEL CASO
• VALORACIÓN
• PLAN DE INTERVENCIÓN
• COLABORACIÓN CON OTROS
PROFESIONALES

21. Escala complejidad Manejo Clínico
COMPLEJIDAD DE MANEJO CLÍNICO Puntuación
Paliativo o S. Mental Situación de final de la vida o Trastorno mental grave 40
Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 5 30
Piel Ulceras cutá neas 10
≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10
Inestabilidad
1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10
Inestabilidad
1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100

22. Escala complejidad Manejo
Comunitario
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuaci—n
10 fármacos 10
Polimedicaci—n
05 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
Requerida para compensar n 15
Tecnolog’a
Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 10
Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10
Ayudas Tˇcnicas
Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
Barthel Š 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 10
Dependencia Funcional
Barthel 20 - 55 puntos 5
Demencia diagnosticada 10
Deterioro Cognitivo
Pfeiffer d5 errores 5
Equilibrio 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
Vive solo sin cuidadores 15
Cuidadores
Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 10
Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10
Factores individuales incapacitantes Edad ü 75 años, sin estudios, no idioma o su cultura obstaculiza - impide intervención (etnia, religión…) 5
Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100
COMPLEJIDAD TOTAL 200

23. VALORACION- EGCH-CHGUV

24. VALORACION- EGCH-CHGUV

25. Persona cuidadora

26. Cuestionario de Pfeiffer
• ¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
• ¿Qué día de la semana es hoy?
• ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
• ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)
• ¿Qué edad tiene?
• ¿Cuándo nació? (día, mes y año)
• ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?¿Cómo se llamaba el anterior
Presidente del Gobierno?
• ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
• Reste de tres en tres desde veinte. Se adjudica un punto por cada error,
considerando erróneo un ítem por un solo fallo en cualquiera de sus partes
si las tiene. Por ejemplo, un solo fallo en la secuencia de restas hará
errónea la serie y dará por lo tanto un punto más al total. Lo mismo pasa
con las fechas: simplemente conque no acierte el mes, el día o el año, se
considerará como errónea la fecha, aunque acierte sus otros dos
componentes
• Se considera patológico un total de 5 o más puntos, permitiéndose un error
de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios, o un
error de menos si ha recibido estudios superiores

27. Índice de Barthel de
actividades básicas de la vida
diaria

28. Índice de Barthel

29. Interpretación

30. ESCALA DE NORTON
VALORACIÓN DE RIESGO DE
UPP
• Condición física Buena 4- Regular 3 - Pobre 2 -Muy mala 1
• Estado mental Orientado 4- Apático 3 – Confuso 2- Inconsciente 1
• Actividad Deambula 4 -Deambula con ayuda 3- Cama / silla 2-
Encamado 1
• Movilidad Total 4 – Disminuida 3- Muy limitada 2- Inmóvil 1
• Incontinencia Control 4- Ocasional 3- Urinaria o Fecal 2- Urinaria
y Fecal 1
• Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración
baja (a menor puntuación, mayor riesgo)
• 5 a 9: riesgo muy alto
• 10 a 12: riesgo alto
• 13 a 14: riesgo medio
• Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo

31. Resultados de la intervención

32. SEGUIMIENTO
• PRESENCIAL EN EL CENTRO
HOSPITALARIO
• STP -SERVICIO TELEFÓNICO
PROGRAMADO
• ST DEMANDA

33. Continuidad Cuidados de Enfermería
C. Salud
Continuidad electrónica: ABUCASIS
EGCC
C. Salud
ABUCASIS
C. Salud
EGCC
C. Salud

34. ENLACE
Garantizar la continuidad informativa
y asistencial tras el alta, hacia
cualquier destino:
• AP
• UHD
• HACLE
• RESIDENCIA
• OTRAS

35. TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y
COMUNICACIÓN
CENTRO DE SALUD
HOSPITAL
AGUDOS
PAD
U.S.M
ENFERMERÍA GESTIÓN DE ENFERMERÍA GESTIÓN DE
CASOS COMUNITARIA CASOS HOSPITALARIA
HOSPITAL CRÓNICOS
Residencia

36. Cómo contactar con la EGCH
• Despacho en Admisión Gestión de camas
PU (provisionalmente)
• Teléfono: 446727 (mañanas)
• Correo electrónico : navarro_lol@gva.es

37. ENFERMERA GESTORA DE CASOS
HOSPITALARIA
MUCHAS GRACIAS