Este documento presenta un proyecto sobre la estrategia de seguridad del paciente en España. Resume los principales puntos de la presentación, que incluyen: 1) La necesidad de mejorar la seguridad del paciente debido a la alta frecuencia de eventos adversos evitables; 2) La oportunidad de aprovechar las iniciativas internacionales para desarrollar una estrategia nacional; 3) El objetivo de pasar de las discusiones a la implementación efectiva de prácticas clínicas seguras. El documento provee un resumen conciso

1. “JORNADA PRESENTACION
DEL
PROYECTO SENECA”
“Estrategia de Seguridad
del Paciente,
del dicho al hecho”
Jesús María Casal Gómez (jcasal@msps.es)
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
Ministerio de Sanidad y Political Social
24 de JUNIO 2009

2. Hoja de ruta
I) La necesidad, hace virtud.
II) La oportunidad aprovechada.
III) Del dicho al hecho.
IV) Como se ve, como nos ven.
V) Cosas que aprendimos.

3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
¿De qué estamos hablando?
Ausencia de daño innecesario en el curso de la atención
sanitaria.
(AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety. 2007, June)
Político Institución Profesional
Estrategias Programas Práctica clínica

4. I)
La necesidad,
hace virtud.

5. Antecedentes
Años 80 en EE.UU. Crisis de los
seguros de mal praxis. Elevadas
primas y dificultad para contratar
seguros (cirugía de riesgo etc..)
Cambio de planteamiento:
identificación y prevención de riesgos.
Programas dirigidos a los
profesionales

6. To error is human (IOM – EE.UU)
(1999)
Frecuencia
Morbi Mortalidad,
Impacto Económico
Altamente prevenible
La cultura de culpa no produce aprendizaje ni mejoras

7. Estudios Epidemiológicos
AUTOR Y AÑO Nº
ESTUDIO HOSPITALES PACIENTES % EA
REALIZACIÓN IMPLICADOS
EE.UU (Estudio de Nueva
York) (Estudio de la Práctica Brennan 1984 51 30.195 3,8
Médica de Harvard)
EE.UU (Estudio de UTAH-
COLORADO) (UTCOS) Thomas 1992 28 14.565 2,9
AUSTRALIA (Estudio Calidad
Atención Sanitaria) (QAHCS) Wilson 1992 28 14.179 16,6
FRANCIA Michel 2005 71 8.754 5,1
NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3
Aranaz et all
ESPAÑA 24 5.624 9,3
(MSC) 2006
CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5
DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9
REINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7

8. Visión Internacional
Resolución WHA55.18 en el 2002.
Asamblea Mundial 2004.27 de
Octubre.
Comisión Europea y Consejo de
Europa.5 de Abril 2005.
OCDE: indicadores de seguridad de pacientes
UE: Grupo de alto nivel
Conferencia Luxemburgo
Presidencia RU
HOPE

9. ANTE TODO NO HACER DAÑO
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el
mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del
paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
http://www.paho.org

10. II
La
Oportunidad
aprovechada

11. SEGURIDAD DEL PACIENTE. UNA
PRIORIDAD PARA EL SNS
PLAN DE CALIDAD
ESTRATEGIA Nº 8:
MEJORAR LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
EN EL SNS

12. OBJETIVOS EN S.P
DEL PLAN DE CALIDAD
1. Mejorar sensibilización, formación y
cultura
2. Promover prácticas clínicas seguras
3. Diseñar un sistema de Información en
SP
4. Promover la Investigación
5. Facilitar la participación de pacientes
6. Constituir alianzas estratégicas
7. Potenciar la presencia internacional

13. Principios para la Seguridad
las tres H.
HUMILDAD, para con nosotros.
Virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en
obrar de acuerdo con este conocimiento.
HONRADEZ, para con los Ciudadanos
Rectitud de ánimo, integridad en el obrar.
HONESTIDAD
Razonable, justo.

14. ¿Por qué se precisan estrategias?
Es un problema frecuente (4%-17%), (UE: 8%-12%)
ENEAS =9,3 % (8,6%-10,1%)
Tendencia creciente
Potencialmente grave
Prevenible (50%)
Gran impacto económico y social
Que preocupa a todos los implicados.
Aranaz JM, Aibar C, Galán A, Limón R, Requena J, Álvarez EE, Gea MT. La asistencia sanitaria como
factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac Sanit 2006;20(Supl 1):41-7.

15. ENEAS: Tipos de EA
Totales
NATURALEZA DEL PROBLEMA Evitables (%)
(%)
Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnostico 2,7 84,2
Otros 1,8 33,4
655 278
Total
(100%) (42,6%)

16. Estimación impacto EA/año en
España
4.500.000 ingresos hospitalarios / año
9,3 % ingresos con efectos adversos
418.500 EA
18.414 EXITUS/AÑO
50% prevenibles:

17. Infección nosocomial:
IMPACTO
3 millones de pacientes al año adquieren IN (UE)
50 mil mueren como consecuencia de IN al año
ITU: 28%, IR: 25%, IQX: 17%, BAC: 10%
30% de las IN pueden ser evitadas
(HELICS, 2005)
100.000 pacientes al año (2,8% de ingresados) adquieren IN en
España (ENEAS, 2005)
56,6% de las IN pueden ser evitadas
Tasa de IN en UCI= 14,2% (ENVIN, 2006)
BRCVC en UCI= 4, 72/ 1000 pacientes con CVC (ENVIN, 2006)

18. III
Del dicho
al
Hecho

19. Sistemas
Investigación
Información
Notificación
Estrategia
Prácticas en Cultura
Seguras
Seguridad
del Paciente
Formación Pacientes

20. Seguridad del Paciente
cos Desarrollo de la Strategic
si
Bá
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2005 ac
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2006
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Ba
2007
2008
2009

21. Fuentes de Financiación MSC
•• CCAA
CCAA
– Fondos para las Estrategias
– Fondos para las Estrategias
– Subvenciones_Convenios
– Subvenciones_Convenios
•• Diversas organizaciones
Diversas organizaciones
– Premios de calidad
– Premios de calidad
– Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro
– Subvenciones organizaciones sin ánimo de lucro
– Estudios y proyectos de encargo
– Estudios y proyectos de encargo
– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)
– Convocatoria proyectos ETES (ISCIII)

22. Financiación de Líneas CCAA
2005-2009: 37.728.079 €

23. Estudios Epidemiológicos
Centros N EA Prev Factores
9,3% Medicamentos
ENEAS 24 5624 (8,6% -10 %). 43% Infección
Procedimiento
Medicamentos
11.18‰ Cuidados
48 Comunicación
APEAS 96047 (10.5– 11.8 70%
(16 CCAA) ‰). Diagnóstico
INDICADORE
S Prevalencia Infección relacionada con cuidados:
EPINE 205 7,0 % (6,8-7,2)
2007
ENVIN 103 Bacteriemia relacionada con CC en UCI: 4,4 %
2007 ( 112 UCI)

24. Evaluación de la Práctica Clínica
Oportunidades de
Método Centros
Mejora
Información al paciente
Competencia profesional
Cuestionario
Uso 105 Comunicación órdenes
MSSA
Medicamentos (17 CCAA) Gestión del riesgo
(ISMP)
Comunicación: órdenes
Auditoría y transferencia
Prácticas NQF 22
Cuestionario Prevención de errores:
UPP, TE, Infección
SENECA Criterios EFQM Fase piloto: 5 hospitales. Fase final: 30
EA en UCI Notificación
Fase piloto : 23 UCI

25. Estudios de Percepción
Oportunidades de
Método N
Mejora
Percepción SP
Recursos humanos
Profesionales AHRQ 2503
Apoyo Gerencia
Promover Cultura
Formación pre /post
Profesionales Técnica grupal 40 /cont
Reforma legal: Sis. Not .
Entrevistas Implicación decisiones
Pacientes Grupos focales 20 AP Formación en SP
Grupo nominal Elección profesionales
Pacientes Cuestionario En fase de validación

26. Bacteriemia zero
MANEJO CVC
1. Higiene adecuada de manos
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Medidas de barrera total durante la
inserción
STOP 4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirada de CVC innecesarios
6. Manejo higiénico de los catéteres
BRC PSI
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores

27. FORMACIÓN
Rango: 0 a 5
Master en Calidad y SP (1.600h):
1ª edición: 30 alumnos
2ª edición junio 2009
Gestión de Riesgos On-line (120h):
9 ediciones: 500 alumnos
5 ediciones en 2009
4 Módulos GR On-line (20h c.u.)
1 edición: 2º trimestre 2009
Calidad y SP On-line (50h):
1ª edición: 2º trimestre 2009

28. INVESTIGACIÓN
Financiación Proyectos y otras acciones en SP
2005-2008 ≈ 16.5 millones €
Estrategias de
Salud y SP

29. Prácticas Seguras Simples
1) Identificar las Prácticas Seguras.
2) Caracterizar cada una de dichas Prácticas
Seguras comparando tanto su potencial impacto
en la prevención de EA, como su complejidad de
implantación.
3) Comparar la posición relativa, un mejor
equilibrio “impacto vs complejidad de
implantación”.

30. Distribución por países:
28 PSEA seleccionadas.
7 están presentes 3 o más de los países analizados.
8 están presentes como recomendaciones generales
en 2 países.
13 sólo en un país.

31. Recomendaciones de los
Expertos

32. Recomendaciones de los
Expertos

33. Prácticas clínicas seguras
Adhesión CCAA
CCAA

34. PACIENTES
Percepción
Percepción Taller
Taller Conferencia
Conferencia Red
Red
III Universidad
Estudio
Conferencia de
cualitativo
Internacional Verano
en Mahó
Seguridad 2008

35. PACIENTES / CIUDADANOS

37. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y
APRENDIZAJE
Consulta a:
Informe Legal SNS -Expertos
-Pacientes
-SSCC
Responsabilidad jurídica
Propuesta de modelo
Derecho comparado
Porpuesta normativa Pilotaje

38. IV
Como lo ven,
como
nos ven

39. Inquietud por los errores graves
EUROBAROMETRO ENERO 2006
ESP
SE
Inquieto
NO
ns/nc
EL
UE25
0% 20% 40% 60% 80% 100%

40. ESTUDIO CIS BARÓMETRO
SANITARIO, 2007
FICHA TÉCNICA
DISEÑO MUESTRAL GENERAL DEL BARÓMETRO SOBRE EL SISTEMA
SANITARIO. 2007
Ámbito:
Nacional.
Universo:
Población residente de ambos sexos de 18 años y más.
Tamaño de la muestra:
6.801 entrevistas, distribuidas en tres submuestras de 2.267 entrevistas cada una.
Afijación:
No proporcional. Tras asignar 150 entrevistas a cada una de las 17 Comunidades
Autónomas, el resto, hasta 6.705, se distribuye proporcionalmente al tamaño de la
población de cada Comunidad. La muestra de La Rioja se amplía, para que alcance las
200 entrevistas, y, también, la de alguna otra Comunidad para facilitar la distribución
de las entrevistas iniciales en 3 submuestras de igual tamaño. El resultado son las
6.801 entrevistas de la muestra.
Error muestral:
El conjunto de la muestra es representativo a nivel nacional con un error de muestreo del ± 1,2% para
un nivel de confianza del 95,5% ,y P=Q, en el supuesto de muestreo aleatorio simple.

41. Barómetro Sanitario
2007/2008
Con que frecuencia lee o escucha noticias sobre
equivocaciones o errores en la asistencia sanitaria.

42. Barómetro Sanitario
2007 /2008
Las equivocaciones y errores suponen en la asistencia
sanitaria un problema

43. Barómetro Sanitario
Julio 2007
Confianza en los Profesionales

44. Barómetro Sanitario
2008
Y hablando ahora de diferentes profesionales que prestan servicios en nuestro sistema
sanitario, ¿me podría decir, por favor, en qué grado: mucho, bastante, poco o nada,
confía Ud. en que realizan adecuadamente su labor…?
Mucho Bastante Poco Nada N.S. N.C.
Médicos 28.6 57.4 11.1 1.1 1.3 .6
Enfermeras 26.9 58.9 10.6 1.3 1.7 .6
Otro personal sanitario 21.8 58.7 13.1 1.6 4.0 .9
COMPARATIVA 2008 versus 2007
Médicos: Incremento de un punto ( 86%)
Enfermería: Incremento de uno punto cuatro
Otros: Incremento de dos puntos

45. Barómetro Sanitario
Julio 2007 / 2008
Percepción de haber sufrido un error en la asistencia sanitaria.

46. V
Cosas
que
aprendimos

47. Cosas que aprendimos
El cambio de cultura requiere de
todos y durante tiempo.
Los profesionales somos los
objetivamente mas interesados.
Implantar practicas sencillas, seguras
trae cuenta.
La gestión de la crisis, tiene reglas y
las conocemos

48. Resolución de la Incidencia
La ausencia de actitud de disculpa, se
valora como el aspecto mas negativo.
La resolución rápida no restablece la
confianza per se, si se descuidan
otros aspectos (información
adecuada).
La vía Judicial, es vista como la última
salida, se prefieren otras vías.

49. Resolución del Incidente
Subsanar el Daño
Información
Actitud sincera de Disculpa