1. INTRODUCCIÓN
Estas guías actualizadas de práctica clínica (GPC) (1-3) resumen las
recomendaciones de los autores, actuando como una fuerza conjunta y AACE ATA
tarea de la evaluación de diagnóstico y estrategias de tratamiento para adultos con
hipotiroidismo, según lo dispuesto por el Consejo de Administración de
AACE la ATA.
El ATA desarrolla Guías de Práctica Clínica para proporcionar orientación y
recomendaciones para las áreas de práctica particulares en relación con la
enfermedad de tiroides incluyendo el cáncer de tiroides. Las Directrices no incluyen
todos los enfoques adecuados o métodos o exclusivos de los demás. Las Directrices
no establecen un nivel de atención y los resultados específicos no están garantizados.
Las decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio independiente de los
proveedores de atención de salud y las circunstancias individuales de cada paciente.
Una guía no pretende ocupar el lugar del juicio de los médicos en el diagnóstico y
tratamiento de pacientes en particular (véase el Suplemento 1 para obtener
información detallada acerca de las pautas ATA).
Las Directrices AACE médicos para la práctica clínica son desarrollados de manera
sistemática
estados para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones para
médico condiciones clínicas específicas. La mayor parte de su contenido se basa en
revisiones de la literatura. En las zonas de incertidumbre, el juicio profesional se aplica
(Ver Suplemento 1 para obtener información detallada acerca de las pautas AACE).
Estas directrices son un documento que refleja el estado actual del campo y están
destinado a proporcionar un documento de trabajo para actualizar las guías como los
rápidos cambios en este campo se espera en el futuro. Animamos a los profesionales
médicos a utilizar esta información junto con su mejor juicio clínico. Las
recomendaciones que se presentan no pueden ser apropiados en todas las
situaciones. Cualquier decisión adoptada por los profesionales para aplicar estas
directrices debe hacerse a la luz de los recursos locales y las circunstancias
individuales de cada paciente.
Las directrices que aquí se presentan principalmente abordar la gestión de los
pacientes ambulatorios con hipotiroidismo primario confirmado bioquímicamente cuyo
estado tiroideo se ha mantenido estable durante al menos varias semanas. Ellos no se

2. ocupan de este tipo de coma. El lector interesado se dirige a las otras fuentes para
esta información (4). La organización de las Directrices se presentan en la Tabla 1.
Una TSH en suero es la única mejor prueba de detección de la disfunción tiroidea
primaria para la gran mayoría de las situaciones clínicas para pacientes externos, pero
no es suficiente para la evaluación de los pacientes hospitalizados o hipotiroidismo
central cuando está presente o se sospecha. El tratamiento estándar es el reemplazo
con T4 que debe ser adaptado a cada paciente. La terapia y diagnóstico de
hipotiroidismo subclínico, que a menudo no se detecta, se discute. El uso de
Ltriiodothyronine (T3) en combinación con T4 para tratar el hipotiroidismo, la hormona
tiroidea para tratar otras condiciones que el hipotiroidismo, y los nutracéuticos se
consideran sólo brevemente.
MÉTODOS
Esta Directriz de Práctica Clínica (GPC) se adhiere al Protocolo de 2010 para la AACE
Producción estandarizada de guías de práctica clínica publicadas en
EndocrinePractice (5).
Este protocolo actualizado describe una metodología más transparente de la
calificación de las pruebas clínicas y síntesis de los grados de recomendación. El
protocolo también establece un riguroso proceso de revisión de varios niveles.
El proceso se inició mediante el desarrollo de un esquema para revisar el director
clínico
aspectos de hipotiroidismo. Búsqueda computerizada y manual de la literatura médica
y diversas bases de datos, principalmente incluyendo Medline ®, se basó en los títulos
de secciones específicas, evitando la inclusión de detalles innecesarios y la exclusión
de importantes estudios. La compilación de la bibliografía es un proceso continuo y
dinámico. Una vez que los principales aspectos clínicos de hipotiroidismo se han
definido, se han formulado preguntas con la intención de desarrollar entonces
recomendaciones que abordan estas cuestiones. La graduación de las
recomendaciones se basan en el consenso entre los autores.
Objetivos
El propósito de estas directrices es presentar un marco actualizado basado en la
evidencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con
hipotiroidismo.
Directrices para Guías de Práctica Clínica (GPC)

3. Las directrices actuales para CPG en la medicina clínica hincapié en un enfoque
basado en la evidencia y no simplemente la opinión de expertos (6). A pesar de que un
enfoque puramente basado en la evidencia no es aplicable a todas las situaciones
clínicas reales, hemos incorporado esta en estos CPG para proporcionar objetividad.
Los niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (Transparencia)
Todos los datos clínicos que se incorporan en estos GPC han sido evaluadas en
términos de niveles de fundamento científico. La metodología detallada para la
asignación de niveles de evidencia (EL) a las referencias utilizadas en estos GPC ha
sido reportado por Mechanick et al. (7), de la que se toma la Tabla 2. Suplemento 2 se
resumen las clasificaciones de EL de los autores de las referencias. El enfoque de
cuatro pasos que los autores utilizaron las recomendaciones de grado se resume en
las tablas 3 a 6, de la producción de 2010 Estandarizado de Guías de Práctica Clínica
(5), de la que se toma la Tabla 3. Por explícitamente proporcionar descriptores
numéricos y semánticos de las pruebas clínicas, así
como los factores subjetivos y defectos del estudio, el protocolo de actualización tiene
una mayor transparencia que el protocolo descrito por AACE 2008 Mechanick et al.
(7).
En estas directrices, el sistema de clasificación utilizado por las recomendaciones no
se corresponde con la instrucción de la recomendación, pero la fuerza de la
recomendación. Por ejemplo, en algunos sistemas de clasificación, no Äúshould, Äù
implica que hay evidencia sustancial para apoyar una recomendación. Sin embargo, el
método de clasificación utilizado en esta guía permite a los autores a utilizar este
lenguaje, incluso cuando el nivel de la mejor evidencia disponible es, la opinión
Äúexpert., Äù A pesar de los diferentes sistemas de clasificación están ocupadas, se
hizo un esfuerzo para que estas recomendaciones en consonancia con partes
relacionadas de hipertiroidismo y Otras causas de tirotoxicosis:
Directrices de Gestión de la American ThyroidAssociation y la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos (8, 9), así como las directrices de la Asociación Americana
de la Tiroides para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante el
embarazo y después del parto (10).
Las deficiencias de esta metodología basada en la evidencia en estos GPC son que
muchos
recomendaciones se basan en datos débiles, científicos (nivel 3) o la opinión de
consenso (nivel 4), en lugar de sólidos datos científicos (niveles 1 y 2). También existe

4. el problema de (i) la subjetividad por parte de los autores de pesaje cuando los datos
positivos y negativos, o epidemiológicos frente experimental, con el fin de llegar a un
grado de recomendación basada en la evidencia o la opinión de consenso, (ii
La subjetividad por parte de los autores cuando pesan atributos subjetivos, tales como
la rentabilidad y la relación riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado de
recomendación basada en la evidencia o consenso opinión, (iii) la revisión
potencialmente incompleta de la literatura de los autores, a pesar de la diligencia
extensa, (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles, que se originan principalmente
de médicos experimentados y grandes centros médicos académicos y pueden, por
tanto, no reflejan la experiencia en general. Los autores, a través de una metodología
a priori y múltiples niveles de revisión, han tratado de subsanar estas deficiencias por
las conversaciones con tres expertos (véase agradecimientos).
Resumen de los grados de recomendación Las recomendaciones están basadas en la
evidencia (Grados A, B y C) o en base a la opinión de expertos debido a la falta de
evidencia clínica concluyente (Grado D). El "mejor evidencia" nivel de clasificación
(BEL), que corresponde a la mejor evidencia concluyente encontrado, acompaña al
grado de recomendación. Los detalles relativos a la asignación de las calificaciones de
las pruebas clínicas para estos grados de recomendación se ha indicado
anteriormente (consultar Grados de comprobación científica y
los grados de recomendación, transparencia). En esta GPC, un número importante de
recomendaciones subidas o bajadas porque las conclusiones pueden no ser aplicables
en otras situaciones (nongeneralizability).
Por ejemplo, lo que se aplica a una población de edad avanzada con cardíaco
establecido
enfermedad no puede aplicarse a una población más joven sin factores de riesgo
cardíaco. Siempre que las opiniones de expertos resultó en alza ya la baja la
recomendación que se indica explícitamente después de la recomendación.
TEMAS RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMO
Epidemiología (Ver Tabla 4) El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto. El
hipotiroidismo subclínico se caracteriza por una TSH en suero por encima del límite de
referencia superior en combinación con una T4 libre normal. Esta designación sólo es
aplicable cuando la función tiroidea se ha mantenido estable durante varias semanas o
más, el eje hipotalámico hipofisario tiroideo es normal, y cuando no hay una

5. enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, normalmente por encima de
10 mUI / L en combinación con un libre subnormal
T4, caracteriza a hipotiroidismo manifiesto. El Sistema Nacional de Salud y Nutrición
ExaminationSurvey (NHANES III) estudiaron una población no seleccionada de
EE.UU. durante 12 años entre 1988 y 1994, utilizando el límite superior de la
normalidad para la TSH como 4.5.mIU/ml (11). La prevalencia de la enfermedad
subclínica fue de 4,3% y 0,3% enfermedad manifiesta. La tiroides Colorado
enfermedad encuesta de prevalencia, en el que selfselected personas que asisten a
una feria de salud se pusieron a prueba y un valor superior TSH normal de 5,0 mUI / L
se utilizó, reportó una prevalencia de 8,5% y 0,4% para la enfermedad subclínica y
abierta, respectivamente, en las personas no tomar hormonas tiroideas (12). En el
estudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3% de los hombres mayores de
60 años tuvieron valores de TSH más de 10 mUI / L, el 39% de los cuales tenían
debajo de lo normal los niveles de T4 (13). En el estudio británico Whickham 9,3% de
las mujeres y el 1,2% de los hombres tenían valores séricos de TSH más de 10 mUI /
L (14, 15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000
sobrevivientes al año y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes al año. El
riesgo de
desarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue de
4% por año en comparación con el 2-3% por año en los que tienen ya sea solo (14,
15). En los hombres, el riesgo relativo se elevó aún más en cada categoría, pero las
tasas se mantuvieron muy por debajo de los de las mujeres.
Etiologías primaria y secundaria de la deficiencia de yodo hipotiroidismo ambiental es
la causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial (16). En las zonas de suficiencia
de yodo, tales como los EE.UU., la causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis
crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Las enfermedades autoinmunes tiroideas
(AITDs) se han estimado en 5-10 veces más comunes en mujeres que en hombres. La
relación varía de una serie a otra y depende de la definición de la enfermedad, ya
seasi es clínicamente evidente o no. En la encuesta Whickham, por ejemplo, 5% de
las mujeres y 1% de los hombres tenían ambas pruebas de anticuerpos de suero
positivo y valor de TSH> 6 (14). Esta forma de AITD (es decir, la tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis autoinmune crónica) aumenta en frecuencia con la edad (11), y es
más común en personas con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25).
Bocio puede o no estar presente. AITDs se caracteriza histológicamente por la
infiltración de la tiroides con linfocitos T sensibilizados y serológicamente mediante la

6. circulación de autoanticuerpos tiroideos. Autoinmunidad a la glándula tiroides parece
ser un defecto heredado en la vigilancia inmune que conduce a la regulación anormal
de la respuesta inmune o la alteración de la presentación de antígeno en la tiroides
(26, 27).
Una de las claves para AITDs diagnóstico es la determinación de la presencia de
tiroides elevado
los títulos de anticuerpos que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), anti-
microsomales / anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb) y anti-anticuerpos del
receptor de TSH (TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune crónica son
bioquímicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen elevados
títulos de anticuerpos tiroideos. Una vez presente, estos anticuerpos suelen persistir,
con desaparición espontánea que ocurre con poca frecuencia. Entre la población libre
de enfermedad en la encuesta NHANES, las pruebas para TgAb fueron positivos en el
10,4% y el 11,3% en TPOAb. Estos anticuerpos fueron más frecuentes en mujeres que
en hombres y aumenta con la edad. Sólo las pruebas positiveTPOAb se asociaron
significativamente con el hipotiroidismo (11). La presencia de títulos de TPOAb
elevados en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda para predecir la progresión
de manifiesto
hipotiroidismo, un 4,3% por año, con TPOAb frente a 2,6% por año, sin elevación de
los títulos de TPOAb (14, 28). El riesgo más alto de desarrollar hipotiroidismo en
pacientes TPOAb positivos es la razón por la que varias sociedades profesionales y
muchos endocrinólogos clínicos avalan su medición en los pacientes con
hipotiroidismo subclínico.
En los pacientes con un bocio difuso, firme, TPOAb deben ser medidos para identificar
tiroiditis autoinmune. Desde bocio multinodularnonimmunologically mediada rara vez
se asocia con la destrucción del tejido funcionamiento y la progresión a hipotiroidismo
(29), es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de tiroiditis
autoinmune en la que estos riesgos son significativos. En algunos casos,
especialmente en aquellos con nódulos tiroideos, aspiración con aguja fina (PAAF),
biopsia ayuda a confirmar el diagnóstico y para descartar malignidad. Además, en
pacientes con hipotiroidismo documentado, la medición de TPOAb identifica la causa.
En la presencia de otra enfermedad autoinmune como la diabetes tipo I (20, 21) o
enfermedad de Addison (17, 18); trastornos cromosómicos como de Down (30) o el
síndrome de Turner (31), y la terapia con fármacos como el litio (32 -34), el interferón
alfa (35, 36) y amiodarona (37) o la ingestión de yodo en exceso (por ejemplo, algas

7. marinas) (38-40), la medición TPOAb puede proporcionar información pronóstica en el
riesgo de desarrollar hipotiroidismo.
TSHRAb puede actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). estimulante de la
tiroides
inmunoglobulinas (TSI) y / o inhibidores de tirotropina inmunoglobulinas vinculantes
(TBII) niveles, empleando ensayos sensibles, se debe medir en eutiroideo orT4
tratadas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo con antecedentes de
enfermedad de Graves, ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal (42).
Dado que el riesgo para la tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevación
de ETI, y puesto que los niveles de TSI tienden a caer durante el segundo trimestre,
las mediciones de TSI son más informativo cuando se hace en el tercer trimestre
temprano. El argumento para la medición antes en el embarazo también se basa, en
parte, en la determinación de si se establece un programa de vigilancia en curso para
la disfunción tiroidea fetal y neonatal posterior es necesario (43).
El hipotiroidismo puede ocurrir como resultado de yodo radioactivo o tratamiento
quirúrgico para
hipertiroidismo, cáncer de tiroides o enfermedad nodular tiroidea benigna y después de
la radioterapia externa para la cabeza no relacionada con la tiroides y tumores
malignos del cuello, incluyendo linfoma.
A causa farmacológica relativamente nuevo de hipotiroidismo iatrogénico son los
inhibidores de la tirosina-quinasa, especialmente de sunitinib (44, 45), que puede
inducir hipotiroidismo a través de la reducción de la vascularización glandular y la
inducción de la actividad de la desyodasa Tipo 3.
Hipotiroidismo central se produce cuando hay una producción insuficiente de TSH
bioactivo
(46, 47) debido a tumores hipofisarios o hipotalámicos (incluyendo craneofaringiomas),
enfermedades inflamatorias (hipofisitis linfocítica o granulomatosa) o infiltrante,
necrosis hemorrágica (síndrome de Sheehan), o tratamiento quirúrgico y radioterapia
para la enfermedad hipofisaria o hipotalámica.
En el hipotiroidismo central, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada, pero la
evaluación de T4 libre sérica suele ser bajo, diferenciándolo de hipotiroidismo primario
subclínico.

8. Hipotiroidismo consuntivo es una enfermedad rara que puede presentarse en
pacientes con
hemangiomas y otros tumores en los que se expresa el tipo 3
iodothyroninedeiodinase, resultando en la degradación acelerada de T4 y T3 (48, 49).
Trastornos asociados con el hipotiroidismo
La forma más común de insuficiencia tiroidea tiene una etiología autoinmune. No es de
extrañar,
también hay un aumento en la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en esta
población, tales como: la diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal
primaria (enfermedad de Addison), la miastenia grave, la enfermedad celíaca, la artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico (17-25) y raramente tiroides linfoma (50).
Distintos síndromes genéticos con múltiples endocrinopatías autoinmunes han sido
se describe, con algunas características clínicas superpuestas. La presencia de dos de
las tres características principales se requiere para diagnosticar el síndrome de
múltiples endocrinopatías autoinmunes (MAE). Las tres características principales que
definen para el Tipo 1 y Tipo 2 MAE MAE son como sigue:
• Tipo 1 MAE: El hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasis
mucocutánea causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), dando
lugar a la proteína defectuosa AIRE (51). La tiroiditis autoinmune está presente en
alrededor del 10-15% (52).
• Tipo 2 MAE: La enfermedad de Addison, la tiroiditis autoinmune y la diabetes tipo 1
conocida como síndrome de Schmidt (53).
Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el diagnóstico de hipotiroidismo
subclínico se aplace hasta después de la terapia con glucocorticoides se ha instituido
ya que los niveles de TSH pueden estar elevadas en presencia de insuficiencia
suprarrenal sin tratar y puede normalizar con la terapia con glucocorticoides (54, 55)
(Ver L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo en una sección posterior).
Los signos y síntomas del hipotiroidismo
Los signos conocidos y síntomas de hipotiroidismo tienden a ser más sutiles que
los del hipertiroidismo. La piel seca, sensibilidad al frío, fatiga, calambres musculares,
cambios en la voz, y el estreñimiento son algunos de los más comunes. Menos
comúnmente apreciado y típicamente asociado con hipotiroidismo severo son el

9. síndrome del túnel carpiano, la apnea del sueño, hiperplasia pituitaria que puede
ocurrir con o sin hiperprolactinemia y galactorrea, e hiponatremia que puede ocurrir
dentro de varias semanas de la aparición de hipotiroidismo profundo Aunque, por
ejemplo, en la caso de algunos síntomas, como cambios subjetivos de la voz (12, 56) y
el objetivo (57) medidas diferentes.
Varias escalas de puntuación (56, 58, 59) se han utilizado para evaluar la presencia y,
en algunos casos, la gravedad de hipotiroidismo, pero tienen una baja sensibilidad y
especificidad. Si bien el ejercicio de cálculo de las puntuaciones clínicas ha sido
ampliamente superada por sensibles pruebas de función tiroidea, es útil contar con
medidas objetivas clínicas para evaluar la severidad del hipotiroidismo. Temprano, así
como estudios recientes se correlacionan fuertemente el grado de hipotiroidismo con
tiempo de relajación tobillo reflejo, una medida rara vez se utiliza en la práctica clínica
actual hoy (60).
La normalización de una variedad de puntos finales clínicos y metabólicos incluyendo
cardiaca en reposo
tasa de colesterol total, el nivel de ansiedad, el patrón del sueño y alteraciones del
ciclo menstrual, incluyendo menometrorragia son hallazgos más confirmación de que
los pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (61-65). Normalización de la
elevación de la creatina quinasa en suero u otras enzimas musculares (66) o hepática
después del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, wellappreciated
menos y también no específicos puntos finales terapéuticos.
Medición de L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3)
T4 es ligado a proteínas específicas en el suero. Estos son T4-globulina (TBG)
y, en menor medida, la transtiretina o prealbúmina de unión a T4 (TBPA) y la
albúmina. Como
aproximadamente el 99,97% de la T4 está unido a proteínas, los niveles de T4 total en
suero se verá afectado por factores que alteran la unión independiente de enfermedad
de la tiroides (Tabla 5) (68, 69). En consecuencia, los métodos para evaluar
(incluyendo estimación y medición) de suero de T4 libre, que es la fracción
metabólicamente disponible (70), se han desarrollado, y la evaluación de suero de T4
libre en gran medida tiene ahora
medida sustituida de T4 total en suero como medida del estado tiroideo. Estos
métodos incluyen el suero índice de T4 libre, que se obtiene como el producto de T4

10. total y una relación de unión a la hormona tiroidea (THBR), y el inmunoensayo directo
de T4 libre después de la diálisis de ultrafiltración o de equilibrio de la adición de suero
o después de anticuerpo anti-T4 a suero (71).
Una evaluación subnormal de suero de T4 libre sirve para establecer un diagnóstico
de
hipotiroidismo, ya sea primaria en la que la TSH es elevado o central en el que la TSH
en suero es normal o baja (46, 47). Una evaluación de T4 libre sérica (Tabla 6) es la
principal prueba para la detección de hipotiroidismo en tratamiento antitiroideo o en
pacientes quirúrgicos o ablación con yodo radioactivo con hipertiroidismo previo en el
que la TSH sérica puede permanecer bajo durante muchos meses.
Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo sobre el reemplazo de T4, la
sangre para la evaluación de
suero de T4 libre se deben recoger antes de la dosificación como el nivel se aumentó
transitoriamente hasta en un 20% después de la administración de T4 (72). En un
pequeño estudio de los niveles de los pacientes athyreotic niveles séricos de T4
totales se incrementaron por encima del valor inicial de 1 hora y alcanzó un máximo de
2,5 horas, mientras que los niveles séricos de T4 libre alcanzó un máximo de 3,5 horas
y se mantuvo por encima de línea de base durante 9 horas (72).
En el embarazo, la medición de T4 total en suero se recomienda más de
inmunoensayo directo de suero de T4 libre. Debido a las alteraciones en las proteínas
del suero en el embarazo, inmunoensayo directo de T4 libre puede producir valores
más bajos con los valores de referencia establecidos con sueros no embarazada
normal.
Por otra parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia no
embarazadas en el tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con la diálisis de
equilibrio (73). Por último, el método específico del trimestre y específicos de los
rangos de referencia para inmunoensayo directo de T4 libre no se han establecido con
carácter general. Por el contrario, los aumentos totales de T4 durante el primer
trimestre y el rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada
durante todo el embarazo (73, 74).
Como es el caso con T4, T3 también se une a las proteínas séricas, principalmente
TBG, pero a un

11. en menor medida que la T4, ~ 99,7%. Métodos para evaluar la concentración de T3
libre directo
inmunoensayo han sido desarrollados y son de uso corriente (71). Sin embargo, la
determinación de T3 sérica, ya sea total o libre, tiene una utilidad limitada en el
hipotiroidismo ya que los niveles son normales debido a la hiperestimulación del tejido
tiroideo restante funcionamiento de TSH elevada y para la regulación positiva de tipo 2
deiodinaseiodothyronine (75). Además, los niveles de T3 son bajas en ausencia de
enfermedad de la tiroides en pacientes con enfermedad severa debido a la conversión
periférica de T4 reducida a la inactivación T3 y aumento de la hormona tiroidea (76,
77).
Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles séricos de TSH.
La medición de la TSH sérica es la prueba de cribado primario de disfunción tiroidea,
por
evaluación de la sustitución de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo
primario, y para la evaluación de la terapia de supresión en pacientes con cáncer de
tiroides folicular derivado de células. Los niveles de TSH variar diurnamente por hasta
aproximadamente 50% de los valores medios (78) con los informes más recientes que
indican hasta un 40% de variación en las muestras realizadas en serie durante la
misma hora del día
(79). Los valores tienden a ser más bajo en la tarde y la más alta alrededor de la hora
de dormir. En vista de ello, las variaciones de los valores séricos de TSH dentro del
rango normal de hasta el 40% y el 50% no refleja necesariamente un cambio en el
estado tiroideo.
La secreción de TSH es exquisitamente sensible tanto a los aumentos y disminuciones
menores en los niveles séricos de TSH y T4 libre anormales ocurren durante el
desarrollo de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes de T4 libre se pueden detectar
anormalidades (80). Según el estudio NHANES III (11), un "diseasefree"
población, lo que excluye a aquellos que se auto-reporte de enfermedad de la tiroides
o bocio o que estaban tomando medicamentos para la tiroides, el superior de la
normalidad de los niveles de TSH sérica es de 4,5 mUI / L. Una "población de
referencia", tomado de la "libre de enfermedad" población compuesta por aquellos que
no estaban embarazadas, no tienen evidencia de laboratorio de hipertiroidismo o
hipotiroidismo, no tenía TgAb detectables o TPOAb, y no estaban tomando

12. estrógenos, andrógenos o litio tenía un valor superior normal de TSH de 4,12 mUI / L.
Esto fue apoyado además por el estudio de la enfermedad de la tiroides Hanford, que
seronegativos analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea, eran para la
tiroides
autoanticuerpos, no estaban en medicamentos para la tiroides, y tenía ecografía
tiroidea normal
exámenes (que no dio a conocer nodularidad o evidencia de tiroiditis) (81). Este valor
superior normal, sin embargo, no puede aplicarse a las regiones yodo insuficiente
incluso después de convertirse suficiente de yodo durante veinte años (82, 83).
Más recientemente (84) de la población de referencia NHANES III se analizaron y
rangos normales según la edad, los Estados Unidos Oficina de Gestión del
Presupuesto "Raza y Etnia" categorías y género fueron determinados. Éstos indican
los valores del percentil 97,5 TSH tan bajas como 3,24 para los afroamericanos entre
las edades de 30-39 y tan alto como 7,84 para los mexicoamericanos 80 + años de
edad. Por cada aumento de la edad 10 años después de 30 a 39 años del percentil
97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El peso corporal, estado de los
anticuerpos antitiroideos y el yodo urinario no tuvo un impacto significativo en estos
rangos.
La Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos, sin embargo, indica que el 95% de los
individuos sin evidencia de enfermedad tiroidea tienen concentraciones de TSH por
debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el límite superior del rango de
referencia de TSH se redujo a 2,5-mUI / L (86). Aunque muchos pacientes con
concentraciones de TSH en este rango no se desarrollan hipotiroidismo, los pacientes
con AITD son mucho más propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclínico o
manifiesto (87) (ver puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo
para mayor discusión).
En individuos sin evidencia serológica de AITD, los valores de TSH por encima de 3,0
mUI / L ocurrir
con el aumento de la frecuencia con la edad, con edad avanzada (> 80 años de edad)
los individuos que tienen una prevalencia 23,9% de los valores de TSH entre 2,5 y 4,5
mUI / L, y una prevalencia de 12% de las concentraciones de TSH por encima de 4,5
mUI / L (88). Por lo tanto, las elevaciones de TSH muy leves en las personas mayores
pueden no reflejar la disfunción tiroidea subclínica, sino más bien como una

13. manifestación normal del envejecimiento. La advertencia es que mientras que la
referencia TSH normal de rango particularmente para algunas subpoblaciones - puede
necesitar ser reducido (85, 86), el rango de referencia normal puede ampliar con la
edad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tengan elevaciones leves de TSH
son hipotiroidismo, y por lo tanto no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.
Existen otros riesgos en la interpretación de los valores de TSH, ya que los niveles
anormales
se observan en varios estados no tiroideas. TSH sérica puede ser suprimida en los
pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y los niveles por debajo de 0,1 mUI /
L en combinación con subnormales T4 estimaciones libres puede ser visto en
pacientes críticamente enfermos, sobre todo en aquellos que recibieron infusiones de
dopamina (89), y las dosis farmacológicas de glucocorticoides ( 90). Además, los
niveles de TSH puede aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmente
por debajo de 20 mUI / L durante la fase de recuperación de enfermedades no
tiroideas (91). Por lo tanto, existen limitaciones para las mediciones de TSH en
pacientes hospitalizados, y, por lo tanto, que debe ser realizada si existe un índice de
sospecha para la disfunción tiroidea (76).
TSH sérica típicamente cae, pero con poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L,
durante el primer trimestre
del embarazo debido a los efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropina
coriónica humana (HCG), y vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (Ver
Tabla 7).
La secreción de TSH puede ser inhibida por la administración de octreotida
subcutánea que no causa hipotiroidismo persistente central (92), y por el bexaroteno
oral, que casi siempre lo hace (93). Además, los pacientes con anorexia nerviosa
pueden tener bajos niveles de TSH en combinación con los bajos niveles de T4 libre
(94), imitando lo que se puede observar en los pacientes críticamente enfermos y en
pacientes con hipotiroidismo central, debido a los trastornos de la hipófisis y el
hipotálamo.
con falta de funcionamiento adenomas hipofisarios, hipotiroidismo central, puede tener
los niveles séricos de TSH ligeramente elevados, generalmente no más de 6 o 7 mUI /
L, debido a la secreción de

14. bioinactiveisoformas de TSH (47). Los niveles de TSH también pueden ser elevadas
en asociación con elevado
los niveles séricos de la hormona tiroidea en pacientes con resistencia a la hormona
tiroidea (95). Heterófilos
o interferir anticuerpos, incluyendo antianimal humano (más comúnmente ratón) de
anticuerpos,
factor reumatoide, y autoinmunes anticuerpos anti-TSH pueden causar TSH
falsamente elevados
valores (96). Por último, insuficiencia suprarrenal, como se señaló anteriormente en
trastornos asociados con
El hipotiroidismo, puede estar asociada con elevaciones de la TSH que se invierten
con glucocorticoides
reemplazo (54, 55).
Otras pruebas de diagnóstico para el hipotiroidismo
Antes de la llegada de las mediciones químicas rutinarias validadas de la tiroides en
suero
hormonas y TSH, ensayos que se correlacionaron con el estado del tiroides, pero no
suficientemente específicos para
diagnosticar el hipotiroidismo, se utiliza para diagnosticar el hipotiroidismo y para medir
la respuesta a
tratamiento con hormonas tiroideas. Los siguientes son ejemplos notables anteriores y
más recientes:
• La tasa metabólica basal (BMR) es el "estándar de oro" para el diagnóstico.
Extremadamente alta y
valores bajos se correlacionan bien con hipertiroidismo e hipotiroidismo marcada,
respectivamente, pero se ven afectados por muchas enfermedades no relacionadas,
diversa, tales como fiebre,
embarazo, cáncer, acromegalia, hipogonadismo e inanición (97, 98).
• Disminución de la frecuencia cardíaca para dormir (61)
• el colesterol total elevado (62, 99), así como, LDL (99, 100) y el aterogénico
altamente

15. subfracciónLp (a) (101).
• Retraso Aquiles reflejos tiempo (60)
• creatina quinasa aumentado debido a un aumento en la fracción de MM que pueden
ser marcados y
conducir a un aumento de la fracción MB. Hay un aumento menos pronunciado en la
mioglobina (66)
y ningún cambio en los niveles de troponina incluso en la presencia de una fracción
MB mayor (102).
Detección y Localización de Caso agresivo Hipotiroidismo (Ver Tabla 8)
Criterios para la evaluación de la población incluyen (i) una condición que es frecuente
e importante de un
problema de salud, (ii) el diagnóstico precoz no se hace generalmente, (iii) el
diagnóstico es simple y preciso,
y (iv) el tratamiento es rentable y segura. A pesar de esta orientación aparentemente
sencilla,
paneles de expertos han puesto de acuerdo acerca de la detección de TSH de la
población general (ver Tabla 8). La
ATA recomienda el cribado en todos los adultos que comienzan a la edad de 35 años
y cada 5 años a partir de entonces
(103). AACE recomienda la medición rutinaria de TSH en los pacientes mayores de
edad - no especificados -
especialmente a las mujeres (2). La Academia Americana de Médicos de Familia
recomienda de rutina
cribado en pacientes asintomáticos mayores de 60 años (104) y el Colegio Americano
de
Los médicos recomiendan la detección de casos en mujeres mayores de 50 años
(105). En contraste, un consenso
el panel (106), el Colegio Real de Médicos de Londres (107), y de los Servicios
Preventivos de Estados Unidos
TaskForce (USPSTF) (108) no recomiendan el cribado de rutina para la enfermedad
de la tiroides en los adultos.

16. Para recomendaciones en el embarazo, consulte las recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.
Si bien no hay consenso sobre el cribado poblacional para el hipotiroidismo hay
evidencia convincente para apoyar la detección de casos de hipotiroidismo en
pacientes con (i) autoinmune
enfermedad, tales como la diabetes tipo 1 (20, 21), (ii) la anemia perniciosa (109, 110),
(iii) un primer grado
pariente con la enfermedad tiroidea autoinmune (19) (iv) una historia de radiación en el
cuello de la tiroides
glándula incluyendo la terapia de yodo radioactivo para el hipertiroidismo y la
radioterapia de haz externo
para tumores malignos de cabeza y cuello (111-113), (v) una historia previa de cirugía
tiroidea o disfunción, (vi) un examen anormal de la tiroides, (vii) los trastornos
psiquiátricos (114), (viii) los pacientes que toman
amiodarona (37) o de litio (32-34) y (ix) los pacientes con ICD-9 diagnósticos como se
presenta en la Tabla
9.
Al tratar el hipotiroidismo
Aunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primario
con TSH
niveles por encima de 10 mUI / L debe ser entendido (106, 115-117), que los pacientes
con niveles de TSH de 4,5-
10 mUI / L se beneficiarán es menos seguro (118, 119). Un número sustancial de
estudios se han hecho
en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica una respuesta
beneficiosa en
factores de riesgo de aterosclerosis, como los lípidos aterogénicos (120-123), la
función endotelial alterada
(124, 125), y la íntima grosor del material (126). Este tema se trata más
detalladamente en la sección
Beneficio cardiaca de tratar el hipotiroidismo subclínico (véase más adelante). Sin
embargo, hay

17. prácticamente no hay datos de los resultados clínicos para apoyar el tratamiento de los
pacientes con hipotiroidismo subclínico
con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepción a esta afirmación es
embarazo, donde la tasa de pérdida de embarazo, incluyendo aborto espontáneo
antes de 20 semanas
gestación y parto muerto después de 20 semanas, se ha informado que el aumento en
anticuerpo tiroides
mujeres negativas con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).
L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo
Ya que la generación de biológicamente activa T3 por la conversión periférica de T4
en T3
Se documentó en 1970 (128) monoterapia T4 se ha convertido en el soporte principal
de tratamiento de
hipotiroidismo, en sustitución de tiroides desecado y otras formas de terapia de
combinación de T4 y T3.
A pesar de una calidad de vida similar (129) y los niveles circulantes de T3 (130) han
sido reportados en pacientes tratados con T4 en comparación con los individuos sin
enfermedad de la tiroides, otros estudios han
no se muestran los niveles de satisfacción comparables a los controles eutiroideos
(131). Un número de estudios,
tras un informe de 1999 citando el beneficio de la terapia de combinación de T4 y T3
(132) han reexpida
los beneficios de la terapia de combinación sintética de T4 y T3, pero no han logrado
confirmar una ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o estado
de ánimo en el hipotiroidismo
los individuos tratados con T4 sola (133, 134).
Sin embargo, varias cuestiones siguen siendo inciertas. ¿Qué deben hacer los ratios
de sustitución de T4 y T3
ser (133)? ¿Cuál es la equivalencia farmacodinámica de T4 y T3 (135)? Era
previamente

18. cree que es 1:4, pero en un pequeño estudio reciente indicó fue de aproximadamente
01:03 (135)? ¿Por qué
algunos pacientes prefieren la terapia de combinación con la monoterapia con T4
(133)? Una idea de la última
cuestión puede ser adquirida a partir de un estudio a gran escala de la terapia de
combinación de T4 y T3 en la que
diferentes respuestas se observaron en aquellos con diferentes subtipos genéticos de
tipo 2 deiodinase
(D2) (136), a pesar de un estudio previo negativo menor (137). No se sabe si quienes
respondieron
positivamente a la terapia de combinación de T4 y T3 le sirva para tener un beneficio a
largo plazo y si
genotipado de los pacientes con hipotiroidismo que son eutiroideo clínica y
bioquímicamente se
en última instancia, fiable identificar a los pacientes con hipotiroidismo que tienen más
probabilidades de beneficiarse de
la terapia de combinación.
El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor utilizando sodio T4 sintética
preparaciones. Debido a la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidos
y, recientemente, una
introdujo preparación de cápsulas que contienen líquidos con los ingredientes inactivos
gelatina,
glicerina, y agua, y debido a la incertidumbre acerca de la sensibilidad de la corriente
de bioequivalencia
procedimientos de evaluación para asegurar la intercambiabilidad verdadera entre las
tabletas, las recomendaciones actuales fomentar el uso de una preparación de T4
coherente para los pacientes individuales a los
minimizar la variabilidad de relleno para rellenar (138, 139).
Algunos informes han indicado un aparente requisito de aumento de la dosis de T4 en
algunos

19. pacientes con disminución de la secreción de ácido gástrico (140, 141). Esto ha
llevado a un trabajo in vitro mostrando
diferencias significativas en disolución entre preparaciones T4 (142), los perfiles de las
cuales parecen estar
depende del pH de la solución en la que las preparaciones se disolvieron. El Liquicap
preparación (Tirosint ®) (143) el perfil de disolución fue la menos afectada por los
cambios en el pH (142).
La importancia clínica de estos hallazgos no está clara ya que en más reciente,
aunque a corto plazo
estudios, el uso de bloqueadores del receptor de histamina H2 e inhibidores de la
bomba de protones no parece
influir en las medidas clínicas en los pacientes tratados con tabletas T4 (144).
Tiroides desecado no se ha estudiado de forma sistemática (Ver Suplementos
Dietéticos y
Nutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorción indican
que el
biodisponibilidad de T3 en la tiroides desecado es comparable a la de sintético
administrado por vía oral
T3 (145). Por lo tanto, la forma más comúnmente utilizada de tiroides desecado,
conocido como Armour ®
Tiroides, que es de origen porcino, puede ser visto como una combinación de T4 y T3,
con una proporción de
aproximadamente cuatro a uno por peso (145). El contenido de hormona tiroidea y de
la relación de T4
a T3 puede variar en preparaciones tiroides desecado dependiendo de la marca
empleada y si
es de origen porcino o bovino.
La dosis diaria de T4 depende de la edad, el sexo y el tamaño corporal (146-151).
Corporal ideal
peso es el más utilizado para el cálculo de dosis clínicas como la masa corporal magra
es el mejor predictor de diario

20. requisitos (152, 153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar pacientes
sobre la base
de su grado inicial de hipotiroidismo, encontró que mientras que la dosis de T4 por
peso corporal ideal o el grado de exceso de peso difieren por género - con las mujeres
que tienen una necesidad de dosis más alta que
hombres - no confirman que la edad es un predictor independiente de la dosis (154).
Con la función de la tiroides poco residual, la terapia de reemplazo requiere
aproximadamente 1,6
g / kg de T4 diaria (155, 156). Los pacientes que son athyreotic (después de la
tiroidectomía total y / o
La terapia con yodo radioactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central puede
requerir dosis más altas
(158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclínico (159-162) o después
del tratamiento de Graves
enfermedad (163) puede requerir menos. Jóvenes adultos sanos pueden comenzar
con dosis de reemplazo completa
También se prefiere que después de ser proyectada (en preparación para la formación
de imágenes y la terapia del cáncer de tiroides) o
a corto plazo lapsos involuntarios en terapia. A partir de reemplazo completo con
respecto a dosis bajas conduce
a más rápida normalización de TSH en suero, pero el tiempo similar a la resolución de
los síntomas (164).
Sin embargo, los pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieren dosis completas
de recambio (159).
Las dosis de 25 a 75 mg al día son suficientes para alcanzar los niveles eutiroideos
(160), con mayor
dosis normalmente se requiere para los que presentan valores más altos de TSH
(161). Una aleatorizado
control de ensayo asignado dosis de T4 sobre la base de los valores de TSH en suero
inicial de la siguiente manera: 25 g de

21. TSH 4,0 a 8,0 mUI / L, 50 g de TSH 8 a 12 g mUI / L, y 75 para la TSH> 12 mUI / L.
Después de dos
Sólo meses más ajustes mínimos se requiere para lograr el eutiroidismo (162).
Un estudio reciente demostró que la absorción de T4 dentro de los 30 minutos de
desayuno no es tan
eficaz como cuando se toma 4 horas después de la última comida (165). Otro estudio
mostró que tomar
60 minutos antes del desayuno con el estómago vacío era mejor que tomarlo dentro
de las 2 horas de la
la última comida del día, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de los 20 minutos
de desayuno (166).
Sin embargo, estos dos estudios no establecer cuál de los dos métodos, tomada T4
con agua 60
minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas después de la última comida
con el estómago vacío, es
superior. Aunque T4 se absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de una
comida, comparada con 30 minutos antes de una comida, el cumplimiento puede
mejorarse dando instrucciones a los pacientes a tomar forma consistente
con agua entre 30 y 60 minutos antes de desayunar.
T4 deben ser almacenados por el prospecto del producto a 20 º -25 º centígrados,
(rango de 15 º -30 º) o 68-77
grados Fahrenheit (rango, 59-86) y protegido de la luz y la humedad. No debe ser
tomado
con sustancias o medicamentos (ver Tabla 10) que interfieren con su absorción o el
metabolismo.
Debido a que aproximadamente 70%, de una dosis administrada oralmente se
absorbe de T4 (167 a 169),
individuos que no pueden ingerir T4 deberán recibir inicialmente 70% o menos de su
dosis habitual
por vía intravenosa. T4 Aplastado en suspensión en el agua debe ser administrado a
pacientes que reciben enteral

22. alimentación a través de sondas nasogástricas y otros. Para la alimentación óptima
absorción debe ser
interrumpió con dosis dadas tanto como sea posible después de la alimentación y
antes de al menos una hora
reanudar la alimentación. La administración de solución intravenosa T4, que no es
universalmente disponible,
debe tenerse en cuenta cuando la alimentación no se puede interrumpir.
Los ajustes de dosis se rigen por las determinaciones de TSH sérica semana 4-8 (156,
170)
después de la iniciación de la terapia, la dosis ajustes o cambios en la preparación T4
(139, 171).
Si bien los niveles de TSH pueden disminuir dentro de un mes de iniciar la terapia con
dosis de T4 como 50
o 75 ug, haciendo ajustes con dosis más pequeñas pueden requerir 8 semanas o más
antes de TSH
niveles comienzan a meseta (170, 172). Cambios de incremento de 12.5-25 mg / d se
hizo inicialmente, pero
incluso los cambios más pequeños pueden ser necesarios para alcanzar los niveles
objetivo de TSH.
En el caso de hipotiroidismo central estima de dosificación basado en 1,6 mg / kg
diariamente T4
y la evaluación de T4 libre no, TSH debe guiar la terapia. Las determinaciones se
realiza mejor antes
tomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente de alcanzar
valores por encima de la media para
Los ensayos que se emplean, de acuerdo con observaciones de que los valores
medios de las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados con T4
tienden a ser mayores que los valores medios observados en no tratada
controles (150, 173-175).
Algunas de las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, como cambios en la piel
crónicas, puede tomar

23. hasta 3-6 meses después de resolver suero TSH vuelve a ser normal (176).
Una vez que una dosis de reemplazo adecuada se ha determinado la mayoría, pero no
todos, están de
la opinión que periódicamente evaluaciones de seguimiento con pruebas repetidas
TSH a las 6 y 12 meses
intervalos son apropiados (172). Algunos autores piensan que las pruebas más
frecuente es aconsejable
garantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia.
Ajuste de la dosis puede ser necesaria como función subyacente disminuye. En el
embarazo
requerimientos de hormona tiroidea aumentan, y después volverá a los valores
basales después del parto (177).
Ajuste de la dosis también son necesarias, por lo general cuando los medicamentos
influyen absorción,
plasmáticas o el metabolismo se agregan o descontinuados. Cuando estos
medicamentos se introducen
o interrumpidas niveles de hormona tiroidea inicialmente debe ser revisado dentro de
las cuatro a ocho semanas de
hacerlo y los ensayos realizados al menos cada cuatro a ocho semanas hasta que los
índices estables eutiroideos
han sido documentados, mientras que en la misma dosis de T4. La disminución en los
requisitos de T4 ocurrir como
pacientes de edad (151) y después de la pérdida de peso significativa. Además,
aunque los pacientes de edad avanzada
absorber T4 menos eficiente que a menudo requieren un 20-25% menos por cada kg
diarios de los pacientes más jóvenes, debido
a la disminución de la masa corporal magra (152, 153). Independientemente del grado
de hipotiroidismo, pacientes
mayores de 50 a 60 años, sin evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) se
puede iniciar con

24. dosis de 50 microgramos diarios. Entre las personas con enfermedad coronaria
conocida, la dosis inicial habitual es reducida
a 12.5-25 mg / día. La monitorización clínica de la aparición de síntomas de angina es
esencial (178).
Síntomas anginosos pueden limitar el logro de eutiroidismo. Sin embargo, el médico
óptimo
la gestión de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular (ASCVD) generalmente
debe permitir el tratamiento con T4 suficiente para reducir tanto la TSH en suero y
mantener al paciente libre de angina.
Bypass de Emergencia arteria coronaria (CABG) en pacientes con angina inestable o
izquierda principal
oclusión de la arteria coronaria puede ser realizada con seguridad mientras el paciente
aún está entre moderada y
severamente hipotiroidismo (179, 180), pero los casos electivos deben realizarse
después de que el paciente tenga
convertirse en eutiroideo.
La exacerbación de la insuficiencia suprarrenal fue descrito por primera vez en los
casos del centro
hipotiroidismo más de 70 años (181). Aunque rara vez ocurre, aquellos con adrenal
insuficiencia, ya sea primaria o central, o en riesgo de padecerla, deben ser tratados
con clínicamente
dosis apropiadas de hidrocortisona hasta insuficiencia suprarrenal se descarta (182,
183). En la
ausencia de hipotiroidismo central, los niveles elevados de TSH pueden verse en
conjunción con normalidad
Los niveles de T4, por lo que es un principio indistinguible de hipotiroidismo subclínico.
Sin embargo, cuando
debido a los niveles elevados de TSH insuficiencia adrenal caen con la terapia
glucorticoid solo (54, 55).
Los pacientes tratados con altas dosis de T4 (> 200 mg / d) con TSH elevada
persistente o frecuente

25. niveles pueden ser no conforme o tiene problemas con la absorción de T4 (171). La
primera es mucho
más común (184). Aunque la dosis diaria de T4 es ideal, la pérdida de dosis debe
estar compuesto por
cuando la omisión se reconoce, incluso en los mismos días o posterior. En las
personas con significativo
problemas de cumplimiento, dosificación semanal con los resultados de T4 en
condiciones de seguridad clínica similar, los resultados y
aceptables valores de TSH (185). La absorción se ve disminuida por las comidas (165,
166, 168, 186) y
medicamentos competidores (véase el Cuadro 10).
Se deben tomar medidas para evitar un tratamiento excesivo con T4. Esto ha sido
reportado en 20% de los
los tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias adversas de
sutil o franca
sobretratamiento son cardiovasculares (187-190), ósea (191-194), y posiblemente
afectivo
perturbaciones (195-197). Los ancianos son particularmente susceptibles a la
fibrilación auricular, mientras que las mujeres posmenopáusicas, que constituyen una
parte sustancial de los de la hormona tiroidea, se
propensos a la pérdida acelerada de hueso.
Los puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo
El punto final terapéutico más fiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario es
el
valor suero TSH. Confirmatorios los niveles totales de T4, T4 libre y T3 no tiene
suficiente especificidad
servir como puntos finales terapéuticos por sí mismos, ni tampoco los criterios clínicos.
Además, cuando el suero
TSH está dentro del rango normal, T4 libre también estará en el rango normal. Por otro
lado, T3

26. niveles puede estar en el intervalo de referencia inferior y, ocasionalmente,
ligeramente inferior a la normal (150).
El rango normal de valores de TSH, con un límite superior de 4,12 mUI / L se basa
principalmente en
NHANES III (11) de datos, pero no ha sido universalmente aceptada. Algunos han
propuesto que la
superior normal debe ser de 2,5 o 3,0 mUI / L (86) para un número de razones: La
distribución de los
Los valores de TSH se utilizan para establecer el rango de referencia normal es
sesgada a la derecha por valores entre
3,1 y 4,12 mUI / L. Los valores de media y mediana de aproximadamente 1,5 mUI / L
están mucho más cerca
el límite inferior del intervalo normal de referencia informó que el límite superior.
Cuando los factores de riesgo
para la enfermedad de la tiroides son excluidos, el límite superior de referencia es algo
menor. El contador
argumentos son que, si bien muchos de ellos con valores de TSH entre 2,5 a 3,0 a
4,12 mUI / L pueden tener principios
hipotiroidismo, muchos no lo hacen. Datos, para apoyar el tratamiento de pacientes en
este rango se carece, con
A excepción de los datos en el embarazo (ver condiciones concurrentes de especial
importancia en
Hipotiroidismo - El hipotiroidismo durante el embarazo). Aunque los pacientes sin
enfermedad tiroidea
han estable significa valores de TSH, mediciones variar hasta un 50% por encima (78)
y por debajo de la media en
un día dado. Así, si el superior normal de TSH se consideraron 2,5 mUI / L, con
pacientes
los valores promedio justo por encima de la media del valor de NHANES III de 1,5 mUI
/ L con frecuencia sería clasificado como hipotiroidismo cuando no lo son (78, 87).
Esto daría lugar a más de 10 millones

27. diagnósticos adicionales de hipotiroidismo en los EE.UU. por año, sin claros
beneficios. La
controversia no sólo ha contribuido al debate sobre los valores de TSH debe impulsar
tratamiento, pero también lo que el objetivo debe ser TSH en los pacientes que
recibían tratamiento para el hipotiroidismo.
Los datos relativos a los beneficios clínicos se carece de apoyo dirigido a alcanzar
bajo normal o
subnormales de TSH niveles en el tratamiento del hipotiroidismo (198, 199). Como
resultado, en los pacientes que
no está embarazada, el rango objetivo debe estar dentro del rango normal. Si superior
e inferior normal
valores para un ensayo de TSH tercera generación no están disponibles, el rango
empleado debe basarse en
el NHANES III "población de referencia" rango de 0.45-4.12. Aunque hay sustancial
datos normativos que establecen qué trimestre rangos normales específicos para el
embarazo (200-207)
(Ver Tabla 7, Cadena de TSH superior de la normalidad), no existen estudios
prospectivos establecimiento óptimo
intervalos de referencia de TSH en los pacientes con hipotiroidismo que están
embarazadas y están siendo tratados con
T4. El rango más bajo de lo normal para TSH sérica en el embarazo es generalmente
0,1-0,2 mUI / L inferior
que el rango normal para aquellos que no están embarazadas (10).
La TSH apropiado valores objetivo terapéutico para el tratamiento de pacientes con
diferenciado
cáncer de tiroides, bocio, enfermedad tiroidea nodular y están más allá del alcance de
esta guía.
Cuándo consultar a un endocrinólogo
Aunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismo
consulta con un
endocrinólogo se recomienda en las siguientes situaciones:

28. • Niños y bebés
• Los pacientes en los que es difícil de hacer y mantener un estado eutiroideo
• Embarazo
• Las mujeres concepción de planificación
• enfermedad cardiaca
• Presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides
• Presencia de otras enfermedades endocrinas como los trastornos suprarrenales y la
pituitaria
• constelación inusual de los resultados de las pruebas de función tiroidea
• Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las provocadas por agentes
enumerados en la Tabla 10.
La base de estas recomendaciones se deriva de las observaciones que rentable
evaluaciones de diagnóstico y mejores resultados en la evaluación médica y quirúrgica
y
tratamiento de los trastornos tiroideos tales como la enfermedad tiroidea nodular y el
cáncer de tiroides son
correlaciona positivamente con el volumen de la experiencia de un cirujano tiene o si el
paciente
se evaluó por un endocrinólogo (208-210). Además endocrinólogos eran más
conocimientos sobre la enfermedad de la tiroides y el embarazo de ginecólogos
obstetras, internistas,
y los médicos de familia (211). Los estudios observacionales que comparan atención
recibida por los endocrinólogos
con no endocrinólogos para el hipotiroidismo congénito, pediátricos y central, así el
situaciones poco comunes, difíciles clínicos precitados, que se ocupan periódicamente
clínico
endocrinólogos, faltan estudios controlados y no sería ético.
Las condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes hipotiroideos
El hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo manifiesto no tratada durante
el embarazo

29. puede afectar negativamente a los resultados maternos y fetales. Estos resultados
adversos incluyen el aumento
la incidencia de parto espontáneo aborto involuntario, parto prematuro, preeclampsia,
hipertensión materna,
hemorragia posparto, peso bajo al nacer y muerte fetal y alteración intelectual y
desarrollo psicomotor del feto (212-214). Si bien existe evidencia para sugerir que el
hipotiroidismo subclínico en el embarazo temprano también puede estar asociada con
problemas de intelectual
y el desarrollo psicomotor (215-218), y que esta disminución puede ser prevenido con
T4
tratamiento (217, 218), esto no es apoyado por un ensayo controlado aleatorio reciente
(219). Finalmente,
mujeres con TPOAb positivo pueden tener un mayor riesgo de aborto involuntario en el
primer trimestre (220),
parto prematuro (221), y para los hijos con problemas de desarrollo cognitivo (218,
222). Esta
riesgo puede ser debido a la reserva tiroidea reduce funcional de la tiroiditis
autoinmune crónica
dando lugar a hipotiroidismo sutil (223). Un estudio europeo ha demostrado que el
tratamiento con T4
redujo el riesgo de aborto involuntario a la de los controles negativos
TPOAbeutiroideos (224). Una reciente
Estudio prospectivo realizado en China mostró que el desarrollo intelectual y
psicomotor de
hijos nacidos de mujeres con TPOAb positivo y la función normal de la tiroides que
fueron tratados
con T4 a las 8 semanas de gestación tienen un desarrollo intelectual y psicomotor
comparable a
controles (218). Por último, el tratamiento con T4 antes de la concepción se ha
demostrado para reducir la

30. tasa de aborto involuntario y aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres con
hipotiroidismo subclínico
someten a reproducción asistida (225).
Un aumento sostenido de la T4 total en suero y una disminución en el suero TSH
caracterizar la etapa inicial
de embarazo normal. Los estudios de desarrollo fetal y al menos un resultado del
estudio hecho en
Europa sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso central requiere una
adecuada transplacentaria
Transporte T4 (226-231). Los hijos de madres con niveles séricos de T4 en el décimo
más bajo
percentil del rango de referencia al final del primer trimestre se ha informado que
tienen
desarrollo intelectual subnormal incluso si los niveles de TSH son normales (228-231).
Sobre la base de estos
hallazgos, tiroides desecado y T4/T3 combinaciones, que causan la disminución de los
niveles séricos de T4
no deben utilizarse durante el embarazo. Además, los pacientes tratados con estos
preparaciones deben cambiar a T4 cuando se planea concebir y como muy tarde
cuando encontraron a estar embarazada. En este momento TSH también debe ser
medida. Un estudio más reciente realizado en
Greater Boston, que es el yodo suficiente, sin embargo, no demostró una relación
entre
desarrollo fetal intelectual y los niveles maternos de T4 (232).
Cuando una mujer queda embarazada con hipotiroidismo, la dosis de T4 debe ser
aumentó tan pronto como sea posible para asegurar que la TSH en suero sea <2,5
mUI / L y es que la T4 total en suero
en el rango normal de referencia para el embarazo. Por otra parte, cuando un paciente
con un TPOAb positivo
prueba se queda embarazada, TSH sérico debe determinarse lo antes posible y,
cuando> 2,5 mUI / L

31. Tratamiento T4 debe ser iniciado. TSH sérica y el total de las mediciones de T4 deben
ser controlados
cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo (233), y al menos una
vez entre 26 y 32
semanas de gestación, para asegurar que el requisito de T4 no ha cambiado. Algunos
de nosotros lo haría
seguir vigilando los índices de tiroides después de 32 semanas con el fin de confirmar
que los índices de tiroides son en
el rango normal. T4 dosis debe ajustarse como se indica, con el objetivo de que los
niveles de TSH son
dentro del rango normal para esta fase del embarazo (177, 200-207, 234-238).
Algunos abogan
hacerlo más frecuentemente con el fin de asegurar el cumplimiento y la eficacia de los
ajustes de dosis, como se
reflejada por disminución de los niveles de TSH. Incremento total de T4
previsiblemente durante el embarazo y, como se ha señalado
por encima del rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada.
Disminución de los niveles de TSH sérica
en el primer trimestre, cuando los niveles séricos de hCG son elevados y se levantan
después de 10-12 semanas de gestación. Mientras que
el límite superior normal para el primer trimestre es generalmente <2,5 mUI / L
respectivo superior de la normalidad
valores para el segundo y el tercero son de aproximadamente 3,0 mUI / L y 3,5 mUI /
L.