1. CIENCIA Y ENFERMERIA XII (1): 9-17, 2006 I.S.S.N. 0717 - 2079
MODELO ESTRUCTURAL DE ENFERMERIA DE CALIDAD DE VIDA
E INCERTIDUMBRE FRENTE A LA ENFERMEDAD
QUALITY OF LIFE AND UNCERTATINTY TOWARDS DISEASE:
A NURSING STRUCTURAL MODEL
ALEXANDRA TORRES A.* y OLIVIA SANHUEZA A.**
RESUMEN
Se presenta un modelo estructural que relaciona el concepto de calidad de vida y nivel de incertidumbre frente al
cáncer como enfermedad, a ser aplicado a pacientes con cáncer de mamas, cérvico uterino y de vesícula en el
Servicio de Oncología del Hospital Guillermo Grant Benavente del Servicio de Salud Concepción. Su formula-
ción forma parte del desarrollo de una Tesis de Doctorado en Enfermería de la Universidad de Concepción, cuyo
propósito es indagar respecto a la influencia del nivel de incertidumbre en la calidad de vida de estas pacientes.
Este modelo discute los aspectos conceptuales del constructo calidad de vida y nivel de incertidumbre, basado en
los modelos de L. Schwartzmann y de M. Mishel, respectivamente, proponiendo una integración dinámica de
ambos. El modelo propuesto será valorado empíricamente en el transcurso del trabajo de la tesis, a objeto de ser
incorporado en la valoración de las pacientes con diagnóstico de cáncer y posterior intervención de enfermería,
destinado a mejorar la calidad de vida de esas mujeres.
Palabras claves: Calidad de la vida, nivel de incertidumbre, modelo estructural de valoración e intervención de
enfermería.
ABSTRACT
A nursing structural model that relates quality of life concept and uncertainty level towards cancer as disease is
presented; this model is meant to be applied in patients with Breast Cancer, Cervical Cancer, and Gallbladder
Cancer, attending Guillermo Grant Benavente Hospital Oncology Unit, from Concepcion Health Service. Its
formulation is part of a Nursing Doctoral Thesis from University of Concepcion, aiming to find out about the
influence concerning the uncertainty level in quality of life of these patients. This model discuss the conceptual
facts of the quality of life construct and uncertainty level, based on L. Schwartzmann and M. Mishel models, as
respectively, proposing a dynamic integration of both ones. The proposed model will be empirically assessed
during the period the doctoral thesis lasts, in order to be included in patients with cancer diagnosis assessment
and nursing intervention, as well, so intended to improve the quality of life in these women
Keywords: Quality of life. Uncertainty level, Assessment and Intervention Structural Model.
Fecha de recepción: 30/03/06. Fecha aceptación: 01/06/06
1. INTRODUCCION de la población, modificando sustancialmente
el perfil epidemiológico y las condiciones de
Los cambios en la estructura social y econó- la salud y enfermedad (Gordon, 1998). Las
mica ocurridos durante los últimos 100 años personas tienen una mayor esperanza de vida,
han tenido un efecto fundamental en la salud prevalecen las enfermedades degenerativas lo
* Enfermera. Licenciada en Epidemiología, Magister en Bioestadística Universidad de Chile. Candidato a Doctor Progra-
ma Doctorado en Enfermería, Universidad de Concepción, Concepción. E-mail: atorres@ssconcepcion.cl
** Doctora en Enfermería. Profesor Titular, Departamento de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad de Con-
cepción, Concepción, Chile. E-mail: osanhue@udec.cl
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2. CIENCIA Y ENFERMERIA XII (1), 2006
que trae consigo un significativo impacto en un modo de referirse a la percepción que tie-
su calidad de vida. ne el paciente de los efectos de una enferme-
La aparición de este concepto como tal y dad determinada, especialmente de las con-
la preocupación por su evaluación sistemáti- secuencias que provoca sobre su bienestar fí-
ca y científica se inicia alrededor de la década sico, emocional y social (Lugones, 2002). Con-
de los 60, cuando la atención de salud es in- cepto particularmente útil en el estudio de
fluenciada por los cambios sociales y nuevos pacientes con patologías crónicas, especial-
modelos epidemiológicos de salud enferme- mente las oncológicas, determinados no sólo
dad. En este nuevo escenario se resta impor- por las características biológicas de la enfer-
tancia a la cantidad (morbilidad, mortalidad), medad y su connotación psicosocial en la
para favorecer la calidad de vida humana: ali- población (Bayes, 1991), sino por el fuerte
viar síntomas, mejorar el nivel de funciona- impacto emocional, físico y social que no sólo
miento, conseguir mejores relaciones socia- afectan al paciente sino también a su entorno
les, autonomía, etc., paradigma que cambia familiar (Moro, 1997), y donde la adaptación
el concepto de cuidados de salud y en donde constituye un factor significativo para el man-
se empieza a valorar el impacto de las enfer- tenimiento de un nivel razonable de calidad
medades y sus tratamientos en función del de vida (Lugo y col., 1998).
bienestar y satisfacción de los pacientes, su Comparativamente, son menos las referen-
capacidad física, psíquica y social (Martínez cias bibliográficas que vinculan la calidad de
y Lozano, 1998). vida con la incertidumbre frente a la enfer-
Históricamente han existido dos construc- medad, definido esta última como la incapa-
tos básicos del concepto de calidad de vida: el cidad de determinar el significado de los even-
primero, considerado como una unidad in- tos relacionados con la enfermedad y donde
tegral y, el segundo, compuesto por un con- la persona que toma la decisión es incapaz de
junto de unidades componentes derivados de dar valores definidos a los hechos o no es ca-
la estructura social y el medio ambiente ge- paz de predecir qué resultados se obtendrán
neral. Felce y Perry (1995) encontraron diver- (Mishel, 1998). Las investigaciones realizadas
sos modelos conceptuales de calidad de vida, en este campo demuestran que los indicado-
añadiendo un cuarto modelo a las tres con- res objetivos y subjetivos, tanto de la amena-
ceptualizaciones propuestas por Borthwick- za de muerte como de la sintomatología de la
Duffy en 1992. Según éstas, la calidad de vida enfermedad, están sin lugar a dudas relacio-
ha sido definida como: a) la calidad de las nados con ambos fenómenos.
condiciones de vida de una persona; b) como Así, con la intención de entender concep-
la satisfacción experimentada por la persona tualmente los factores determinantes de la
con dichas condiciones vitales; c) como la com- calidad de vida y la incertidumbre que pro-
binación de componentes objetivos y subjeti- voca la enfermedad, se han formulado mo-
vos, es decir, calidad de vida definida como la delos teóricos que tratan de explicar ambos
calidad de las condiciones de vida de una per- conceptos y cuya aplicación empírica sirve de
sona junto a la satisfacción que ésta experi- base para la identificación de estos factores, y
menta y, por último, d) como la combinación la proposición de programas de prevención e
de las condiciones de vida y la satisfacción intervención.
personal ponderadas por la escala de valores, En concordancia con lo anterior, el pro-
aspiraciones y expectativas personales (Gómez pósito de este artículo es indagar respecto a la
y Sabeh, 2000). influencia de la incertidumbre en la calidad
En la actualidad son numerosas las inves- de vida de estas pacientes, mediante la revi-
tigaciones dedicadas a la evaluación de la ca- sión de dos modelos teóricos, cuya aplicación
lidad de vida, empleando este concepto como empírica ha sido avalada: el de calidad de vida
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3. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre... / A. TORRES A. Y O. SANHUEZA A.
de L. Schwartzmann (2003) y el de incerti- mensiones psicológicas y sociales que experi-
dumbre de M. Mishel (1998), proponiendo menta el paciente frente a la enfermedad, sur-
al mismo tiempo un modelo estructural que giendo de esta manera el paradigma de cali-
dé cuenta de la relación entre calidad de vida dad de vida como una medida subjetiva de
y nivel de incertidumbre y que será aplicado estos dominios (Boyle, 1997).
empíricamente a mujeres con cánceres pre- Patrick y Erikson (1993) definen la calidad
valentes en Chile durante las distintas etapas de vida como el valor asignado a la duración
del proceso de su enfermedad. de la vida, modificada por las oportunidades
Para enfermería el conocimiento de la ca- sociales, la percepción, el estado funcional que
lidad de vida y su asociación con el nivel de puede ser influenciada por la enfermedad
incertidumbre frente a la enfermedad, adquie- traumatismos o tratamientos. En su medición
re gran importancia, lo cual permitiría pro- incluye las funciones físicas, estado psicoló-
fundizar en las necesidades de atención de gico, síntomas somáticos tales como dolor,
estas pacientes, aportando información a la funciones sociales incluyendo las familiares,
práctica clínica en el contexto de las enferme- funciones sexuales, ocupacionales y posible-
dades oncológicas y de los factores psicoso- mente estado financiero.
ciales que en ellas influyen. De este modo, las Jalowiec (1990) sugirió la existencia de
profesionales de enfermería que tienen a su componentes primarios que afectan la cali-
cargo este tipo de pacientes podrían incorpo- dad de vida y entre los que se incluyen salud,
rar estos aspectos a la valoración y la interven- capacidad funcional y la satisfacción por la
ción en enfermería en su plan de cuidados; al vida. Padilla y col. (1992) señalaron las cuali-
mismo tiempo elaborar estrategias cuya labor dades principales de la calidad de vida identi-
puede extenderse ya sea tanto en la clínica ficándolas como: bienestar psicológico (satis-
hospitalaria, la atención de enfermería en facción, significado de la vida, logro de la meta
domicilio, la rehabilitación, la orientación en y felicidad); bienestar físico (actividades de la
salud y la consejería familiar para la adapta- vida, del apetito y del sueño diario); bienes-
ción a la enfermedad, todo lo cual contribui- tar social e interpersonal; y bienestar finan-
rá no sólo al mejoramiento de la calidad de ciero y material.
vida del paciente y familia, sino al de la pro- Minayo y col. (2000) señalan la relatividad
pia comunidad. del concepto de calidad de vida, el cual posee
tres marcos de referencia: histórico, donde
cada sociedad tiene parámetros de calidad de
2. MODELO DE CALIDAD DE VIDA vida en distintos momentos históricos; cultu-
(SHWATZMANN, 2003) ral, dependientes de sus tradiciones cultura-
les, y clase social, donde las expectativas que
Desde hace dos décadas y producto de las ca- cada uno tiene están en estrecha relación con
racterísticas epidemiológicas y sociales de la los niveles económicos, educacionales y opor-
enfermedad, donde las patologías crónicas son tunidad de acceso.
prevalentes y para lo cual no existe una cura- La esencia de este concepto es el reconoci-
ción total, cambia el objetivo de los tratamien- miento de que la percepción de las personas
tos, para ser destinados a atenuar o eliminar sobre su estado de salud, depende en gran
síntomas, evitar complicaciones y mejorar el medida de sus valores y creencias, su contexto
bienestar de los pacientes, utilizándose para cultural e historia personal, siendo una noción
ello un modelo alternativo en el cuidado del eminentemente humana que se relaciona con
paciente llamado modelo biopsicosocial, el el grado de satisfacción que tiene la persona
cual incorpora no sólo el concepto biológico con su situación física, su estado emocional,
de la enfermedad, sino que adiciona las di- su vida familiar y social (Schwartzmann, 2003).
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4. CIENCIA Y ENFERMERIA XII (1), 2006
Schwartzmann y col. (1999) proponen un gánicos (tipo de enfermedad y evolución),
modelo de evaluación de factores psicosocia- psicológicos (personalidad y grado de cam-
les determinantes de la calidad de vida rela- bio en sistema de valores, creencias y expec-
cionada con la salud. Este modelo considera tativas), sociales y familiares (soporte social
que la calidad de vida es un proceso dinámi- recibido y percibido), y de cuyas resultantes
co y cambiante que incluye interacciones con- dependerá el bienestar físico, psíquico y so-
tinuas entre el paciente y su medio ambiente, cial y en la evaluación general de la vida que
interacciones determinadas por factores or- hace el paciente (Figura 1).
Factores psicológicos Factores Factores
(coping) orgánicos sociofamiliares
Sucesos vitales
Calidad de vida estresantes
Soporte social
Bienestar físico Bienestar
emocional Bienestar social
Nacimiento Ancianidad
Ciclo vital
Figura 1. Calidad de vida relacionada con la salud (Schwartzmann, 1999).
Posteriomente, Schwartzmann (2003) pre- estrés, además de la propia enfermedad, inci-
senta un modelo de calidad de vida adaptado diría negativamente (pobreza, desempleo,
de Kuok Fai Leung (Figura 2) y en donde pos- duelos).
tula el papel de los procesos de adaptación a Desde la perspectiva de este modelo, para
las nuevas situaciones, los cuales llevan a cam- el caso de pacientes con cáncer, el diagnósti-
bios en la valoración con patrones tempora- co y posterior tratamiento de las enfermeda-
les o interpersonales también cambiantes, lo des oncológicas provoca un fuerte impacto
cual puede ser probado desde el punto de vista emocional, donde aparecen problemas psico-
clínico a través del estudio de los mecanismos lógicos cambiantes, que se suceden en las di-
de afrontamiento (coping) y patrones con los versas fases de su enfermedad, fenómeno que
cuales la persona se compara. dependerá de las estrategias de afrontamien-
La calidad de vida resultante dependería to que utilice para enfrentarse a la enferme-
de la medida en que los mecanismos de afron- dad y que, en suma, determinaran su proceso
tamiento y la adecuación de las expectativas adaptativo y con ello su calidad de vida (eva-
permitiera que la brecha entre expectativas y luación afectiva y mecanismos de afronta-
percepción de la situación actual no fuera tan miento) (Kaufman, 1989).
disímil. En este mismo sentido actuaría el so- Los pacientes que están en mejores condi-
porte social percibido, mientras que la acu- ciones para adaptarse podrán continuar con
mulación de sucesos vitales que producen las responsabilidades normales, hacer frente
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5. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre... / A. TORRES A. Y O. SANHUEZA A.
a la dificultad física y emocional y seguir par- no se adapten bien probablemente participa-
ticipando en actividades que son significati- rán menos en sus propias actividades vitales,
vas para ellos, encontrando aún significado e se retraerán y perderán esperanza.
importancia en sus vidas. Los pacientes que
EXPECTATIVAS
PERSONALES
Cambio en
Comparado Aspiraciones
con pasado, CV por
presente DOMINIO
y futuro (Físico, espiritual,
BRECHA socioambiental)
Normas sociales
y culturales
Satisfacción con
Evaluación dominios (Evaluación
Comparado de logros cognitiva)
con pares
CAMBIO
REALIDAD (Enfermedad)
Proceso de
adaptación Evaluación afectiva de
Oportunidades Capacidades, objetivos satisfacción con la vida
Características personales
Sucesos vitales Soporte
estresantes social
Figura 2. Modelo conceptual de calidad de vida adaptado de Kuok Fai Leung (2002) por Schwartzmann
(2003).
3. MODELO DE INCERTIDUMBRE FREN- co de la incertidumbre como factor estresan-
TE A LA ENFERMEDAD (MISHEL, 1988) te en el contexto de la enfermedad (Bailey y
Stewart, 2003). Para ello conceptualiza el ni-
Merle Mishel (1988) propuso un modelo para vel de incertidumbre frente a la enfermedad
evaluar la incertidumbre frente a la enferme- como la incapacidad de la persona de deter-
dad basado en modelos ya existentes de pro- minar el significado de los hechos relaciona-
cesamiento de la información de Warburton dos con la enfermedad, siendo incapaz de dar
(1979) y en el estudio de la personalidad de valores definidos a los objetos o hechos y por
Budner (1962). lo tanto no puede predecir los resultado, to-
Mishel atribuye parte de su teoría original dos, fenómenos motivado por la falta de in-
al trabajo de Lazarus y Folkman (1984) sobre formación y conocimiento (Mishel, 1998).
estrés, valoración afrontamiento; lo que es De esta forma, si las estrategias recopila-
exclusivo de Mishel es la aplicación del mar- das son efectivas, entonces ocurrirá la adap-
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6. CIENCIA Y ENFERMERIA XII (1), 2006
tación. La dificultad de la adaptación depen- lineal y unidireccional, y va de las situacio-
derá de la habilidad de las estrategias recopi- nes de incertidumbre a la adaptación.
ladas para manipular la incertidumbre en la
dirección deseada, ya sea para mantenerla, si Elementos conceptuales del modelo:
se valora como oportunidad, o para reprodu- a) Antecedentes de la incertidumbre: Defini-
cirla, si se valora como un peligro (Isla, 1996). dos a través del marco de los estímulos, las
De acuerdo a lo anterior, el modelo de la capacidades cognitivas y las fuentes de la
incertidumbre frente a la enfermedad está estructura.
basado en los siguientes supuestos: b) Autovaloración de la incertidumbre: Con
dos procesos definidos: la inferencia y la
1) La incertidumbre es un estado cognitivo ilusión.
que representa la inadecuación del esque- c) Afrontamiento: Que tiene como resultado
ma cognitivo existente, cuya función es la la adaptación. Si la incertidumbre se valo-
de ayudar en la interpretación de los he- ra como un peligro, el afrontamiento se tra-
chos surgidos a raíz de la enfermedad. duce en acciones y búsqueda de apoyo psi-
2) La incertidumbre es una experiencia intrínse- cológico. Si, en cambio, la incertidumbre
camente neutra, que no se desea ni se despre- se ve como una oportunidad, el afronta-
cia hasta que se valora de una u otra forma. miento se protege.
3) La adaptación representa la continuidad de
la conducta biopsicosocial normal del in- De acuerdo al modelo, la adaptación siem-
dividuo y constituye un resultado deseado pre ocurre como resultado final del proceso,
de los esfuerzos del afrontamiento, bien la diferencia está definida por el factor tiem-
para reducir el nivel de incertidumbre, vista po y en donde es posible realizar intervencio-
como un peligro, bien para ver la incerti- nes específicas dirigidas a minimizar este fac-
dumbre como una oportunidad. tor, lo cual mejorará las estrategias de afron-
4) La relación entre los casos de enfermedad, tamiento y determinará el proceso adaptativo
la incertidumbre, la valoración, los siste- mejorando sustancialmente la calidad de vida
mas de afrontamiento y la adaptación es (Figura 3).
Cambios
Dominio físico
Dominio psicológico
Factores Espiritual
biológicos Medioambiental
Familiar
Factores
ambientales Calidad
(–) de vida
(–) (–)
Cambio
Persona Enfermedad
Adaptación
(–)
Factores de Incertidumbre
apoyo social (+) Afrontamiento
Factores
espirituales
Factores
Marco de Fuente de la
socioculturales
estímulo estructura
Figura 3. Modelo de incertidumbre percibida frente a la enfermedad (Mishel, 1998).
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7. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre... / A. TORRES A. Y O. SANHUEZA A.
4. MODELO ESTRUCTURAL DE CALIDAD rico estructural propuesto con las variables
DE VIDA E INCERTIDUMBRE FRENTE latentes exógenas y endógenas a analizar.
A LA ENFERMEDAD Así, el modelo establece que la variable la-
tente endógena Calidad de vida se relaciona
Teniendo como referencia los modelos ex- causalmente con las cuatro variables latentes
puestos, se propone un modelo estructural que exógenas: Dominio físico, Dominio psicoló-
intenta avanzar en la comprensión de la rela- gico, Dominio social y Dominio del ambien-
ción entre la calidad de vida y la incertidum- te, y que éstas a su vez se relacionan causal-
bre frente a la enfermedad. Dicho modelo se mente con las variables observadas califica-
fundamenta principalmente en base a un mo- das como P1 a P26 correspondientes a las di-
delo de relaciones causales, en las que el cam- mensiones de cada uno de los dominios
bio en una variable se supone que produce operacionalizados en la escala de medición
un cambio en otra variable; de este modo las abreviada de calidad de vida WHOQOL BREF
variables son clasificadas en dos clases, las ob- (Carrasco, 1998).
servadas directamente y las latentes, las cua- Por su parte, la variable endógena latente
les no son observadas pero están relaciona- Incertidumbre se encuentra relacionada cau-
das con las primeras. salmente con la variable latente endógena
En forma general, el modelo asume que Adaptación y ésta con la variable latente
existe una estructuración causal entre las va- endógena Calidad de vida.
riables latentes y éstas aparecen como causas A su vez, las variables latentes exógenas
fundamentales de las variables observadas, las Marco de estímulo y Fuentes de la estructura
cuales pueden ser analizadas a través de la téc- se correlacionan entre ellas y se encuentran
nica del modelo de ecuaciones estructurales relacionadas con las tres variables latentes
considerado como una extensión de varias endógenas Incertidumbre, Adaptación y Ca-
técnicas multivariantes y que tiene la capaci- lidad de vida.
dad de analizar relaciones para cada subcon- La variable latente exógena Marco de estí-
junto de variables (González, 1989). mulo es explicada a través de las variables la-
Para su representación se utiliza un mo- tentes exógenas: Tipología de los síntomas,
delo de sendero con las siguientes convencio- Coherencia y Familiaridad de los hechos, las
nes en su realización: tres medidas a través de las variables obser-
vadas exógenas que corresponden a las pre-
1) Las variables observadas se representan en guntas de la Escala de Incertidumbre de Merle
un cuadro, que pueden ser variables exó- Mishel.
genas (características propias del paciente: Por último, la variable latente exógena Fuen-
edad, sexo,educación, etc.) o endógenas tes de la estructura es explicada a través de las
(características afectadas: calidad de vida, variables latentes exógenas: Credibilidad en
nivel de incertidumbre). el equipo de salud y Factores biosociodemo-
2) Las variables latentes son representadas a gráficos, medidos a través de las variables ob-
través de un círculo o de una elipse. servadas exógenas de las preguntas de la Es-
3) Las flechas unidireccionales indican rela- cala de Incertidumbre de Merle Mishel y an-
ciones causales entre las variables exóge- tecedentes de la paciente.
nas y endógenas. De este modo, el modelo postula que ante
la enfermedad, especialmente aquellas de tipo
El objetivo del modelo es averiguar cómo oncológico, se produce una situación de estrés
la incertidumbre afecta a cada uno de los do- e incertidumbre, factor que se correlaciona
minios del constructo calidad de vida. La Fi- directamente con las características exógenas
gura 4 muestra la ilustración del modelo teó- del paciente y que repercuten significativa-
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8. CIENCIA Y ENFERMERIA XII (1), 2006
mente en su calidad de vida. Estas constitui- sionar el efecto de cada subconjunto de las
rán un factor condicionante para que el pa- variables analizadas y tiempos de adaptación,
ciente asuma las estrategias de afrontamiento con la finalidad de proponer estrategias de
y del tiempo de su adaptación, constituyendo intervención que las enfermeras incluyan en
un factor condicionante de su calidad de vida el plan de cuidados del paciente oncológico,
más allá de las características de su propia permitiendo una mejoría en su calidad de vida
enfermedad. ante la nueva situación vivencial ocasionada
La utilidad del modelo reside en dimen- por la enfermedad.
P3-4-
7-9- 3
17- Tipología
(20- de los
22)- síntomas
29
Dominio
Marco de
P (5- Coheren- físico 15-
estímulo
6)-10- cia de los (+) (+) 19
15-16-
18 (–) (+) 1-
P1- (+) 2
8- Familiaridad (–) (+) Dominio
12- con los hechos Calidad 5
Incertidumbre Adaptación psicológico
14- de vida
24-
25- (+) (+) 11
28 (–)
(+)
(+) 26
Credibilidad
P2-11- equipo de Fuentes de la
13-19- estructura Dominio 20-
salud
23-26- social 22
27
Dominio
Factores ambiente
Edad, biosocio- 12-
Econ., demográficos
Educ., 23-25
Soc.
Figura 4. Modelo estructurado calidad de vida e incertidumbre frente a la enfermedad.
5. CONSIDERACIONES FINALES fundamente en los aspectos biológicos de la
enfermedad (modelo biomédico), sino que
A partir de los modelos teóricos presentados tiendan a un mayor desarrollo del modelo
relacionados con la medición de la Calidad integral bio-psicosocial.
de vida y del Nivel de incertidumbre frente a Al mismo tiempo, el conocimiento del mo-
la enfermedad, se puede concluir que es ne- delo y la cuantificación del efecto de cada una
cesario aportar mucho más conocimiento en de las variables componentes de la incerti-
este campo, ya sea generando nuevos mode- dumbre frente a la enfermedad y su repercu-
los o la verificación empírica de los mismos, sión en la calidad de vida, nos permite otor-
ambos con la finalidad de contribuir a que la gar una atención integral, donde la enferme-
atención del paciente y los recursos destina- ra pueda reconocer en sus pacientes los sig-
dos a los programas de atención, no sólo se nos y síntomas críticos que dificulten el afron-
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9. Modelo estructural de enfermería de calidad de vida e incertidumbre... / A. TORRES A. Y O. SANHUEZA A.
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