Trabajo de investigación

1. Epidemiología clínica
Conceptos y usos
Preparado por:
Juan José García García

2. Antecedentes
l El término epidemiología clínica, se utilizó por
primera vez en 1938 por John Rodman Paul en
su toma de posesión de la presidencia de la
Sociedad Americana para la Investigación
clínica.

3. Paul expresó en esa ocasión:
l “Epidemiología clínica es el nombre que
quisiera proponer para una nueva ciencia;
una nueva disciplina en la cual esta
Sociedad (de Investigación clínica) puede
tener una participación importante. Es una
ciencia que se ocupa de las circunstancias,
ya sea “funcionales” u “orgánicas,” (y la
interpretación de estas), bajo las cuales la
enfermedad humana puede desarrollarse”.

4. Y agregó:
l “Es una ciencia preocupada por la ecología
de la enfermedad humana. Debe hacer
frente a la cuestión de “como“ y “por qué”. La
epidemiología clínica se diferencia, por lo
tanto, de la epidemiología (general) tanto en
su propósito como en su ámbito de trabajo”.
l Pretendió un acercamiento entre
investigadores clínicos y epidemiólogos, sin
embargo no tuvo eco en esa época.

5. Antecedentes
l En 1968, Alvan Feinstein reintroduce el término
para describir su propia práctica relativa al
análisis de datos sobre diagnóstico, pronóstico y
tratamiento.
l Conjugó a la epidemiología, por su enfoque
metodológico, con la clínica, en el sentido del
paciente que requiere atención.

6. l Feinstein expresó, entonces, que la
epidemiología clínica, es el estudio de
grupos de personas para obtener la
evidencia necesaria para la toma de
decisiones en la atención del paciente.

7. l A diferencia de la época en que Paul utilizó
el término, la idea de Feinstein, en términos
generales fue bien recibida, tanto en el
ámbito de los servicios de salud como en el
de las instituciones formadoras de recursos
humanos en salud, de tal manera que
surgieron diferentes grupos de trabajo, que
publicaron textos especializados en este
campo, que hasta la actualidad siguen
renovando.

8. l Entre las diversas definiciones que se han
propuesto, se presentan, cronológicamente,
algunas elaboradas por destacados autores
en este campo.

9. Epidemiología clínica: conceptos
l Es la aplicación por un clínico que
proporciona atención directa a pacientes, de
métodos epidemiológicos y biométricos al
estudio de los procesos de diagnóstico y de
terapéutica a fin de tener un efecto en el
mejoramiento de la salud. Sackett D. (1969)

10. Epidemiología clínica: conceptos
l Es el estudio de los determinantes y efectos
de las decisiones clínicas. Spitzer WO
(1986)
l Método para hacer e interpretar
observaciones científicas en medicina,
considerando que se trata de la aplicación de
los principios y métodos epidemiológicos a
los problemas encontrados en la medicina
clínica.
Fletcher, R., Fletcher, S. Wagner, E. (1989)

11. l Es la aplicación de los principios y métodos
de la epidemiología a la práctica de la
medicina clínica. Beaglehole R, Bonita R,
Kjellström T. (1994)

12. l Es el estudio de la variación en el desenlace
(outcome)* de la enfermedad y las razones
de esa variación. Weiss NS (2006)
* El desenlace o resultado clínico incluye las siguientes
condiciones, a las que también se les identifica por las 5D,
por su nombre en inglés: Death, Disease, Disability,
Discomfort, Dissatisfaction.

13. l Es la ciencia de la investigación de la
enfermedad en seres humanos, que se
enfoca en los problemas de mayor interés
para las personas que solicitan atención
médica: diagnóstico, pronóstico y manejo.
l Parfrey P, Ravani P (2015)

14. l La epidemiología clínica es la ciencia de
efectuar predicciones en pacientes
individuales al considerar acontecimientos
clínicos (las 5 D) en grupos de pacientes
similares y el uso de métodos científicos
sólidos para asegurar que las predicciones
son precisas.
l La epidemiología clínica es la ciencia que se
emplea para estudiar las 5D en humanos
intactos. Fletcher R

15. Definir criterios
de normalidad
JJGG

16. l Por otra parte, no puede ignorarse el hecho
de que la noción de epidemiología clínica
también ha sido motivo de severas críticas.
Nahomar Almeida Filho señaló en su
momento (1992) que se trataba de un
“…(irónico) oxímoron* fruto del
posmodernismo de la medicina tecnológica y
poco humana, característica de las
sociedades capitalistas avanzadas.”
l *Figura retórica de pensamiento que consiste en complementar
una palabra con otra que tiene un significado contradictorio u
opuesto.

17. l El oxímoron (del griego ὀξύμωρον,
oxymoron, en latín contradictio in terminis),
dentro de las figuras literarias en retórica, es
una figura lógica que consiste en usar dos
conceptos de significado opuesto en una
sola expresión, que genera un tercer
concepto. El sentido literal de oxímoron es
opuesto, 'absurdo‘.

18. l Almeida agregó, que la posible brecha para
su existencia “…precisa ser cerrada,
demostrándose, haciendo un uso riguroso
pero no rígido de la filosofía, que el objeto de
la clínica es distinto del objeto de la
epidemiología.”

19. l John M. Last, (1988) coincide con Almeida
en que el término es absurdo y contradictorio
al conformarse con la fusión de estos dos
campos.
l El autor lo considera como inapropiado,
pretencioso e internamente inconsistente.

20. l Señala que constituye un problema el hecho
de que los epidemiólogos clínicos sean muy
buenos tomadores de decisiones clínicas
pero que no necesariamente comprendan
problemas de salud pública.

21. l Identificar las causas de los problemas de
salud
l Detectar y diagnosticar enfermedades y
factores de riesgo de las mismas
l Prevenir, tratar, atenuar y rehabilitar los
problemas de salud
l Predecir el curso de la enfermedad
Campos de acción de la epidemiología
clínica

22. l Medir la carga de la enfermedad, la calidad
de vida y el impacto de las innovaciones en
los servicios de salud
l Resumir sistemáticamente la evidencia de la
investigación
l Incrementar la calidad de la atención y
mejorar los desenlaces

23. Temas y preguntas que aborda la
epidemiología clínica
Tema
Frecuencia
Anormalidad
Riesgo
Diagnóstico
Ejemplos de preguntas
¿Cuál es la incidencia de esta
enfermedad en adultos mayores?
¿Esta persona se encuentra sana
o enferma? ¿Cuáles son los
valores de referencia para esta
condición estudiada?
¿Cuáles son los factores
asociados que incrementan la
probabilidad de que esta
enfermedad se presente?
¿Qué grado de exactitud ofrecen
las pruebas disponibles para el
diagnóstico de esta enfermedad?

24. Temas y preguntas que aborda la
epidemiología clínica
Tema
Tratamiento
Prevención
Pronóstico
Ejemplos de preguntas
¿Cuál es la mejor opción
terapéutica para esta condición
clínica en una persona con estas
características?
¿Cuáles son los factores
protectores asociados que reducen
la probabilidad de que esta
enfermedad se presente? ¿La
intervención sobre personas sanas
evita que la enfermedad se
desarrolle?
¿Cuáles son las consecuencias de
esta enfermedad? ¿Qué factores
modifican el desenlace que pueda
tener?

26. l Metodológicamente se vincula con estudios
de:
l Farmacoeconomía
l Evaluación de tecnología en salud
l Biomaracadores
l Guías de práctica clínica
l Investigación cualitativa

27. Aplicaciones: ejemplos
l Definir normalidad y
anormalidad para contestar
preguntas sobre si una
persona se encuentra sana
o no.

28. Aplicaciones: ejemplos
l Evaluar y seleccionar de
manera racional los datos
clínicos, los exámenes de
laboratorio y gabinete más
útiles para detectar
tempranamente un
problema de salud y para
establecer el diagnóstico.

29. Aplicaciones: ejemplos
Identificar factores
Protectores o
de riesgo
Ficha de identificación
Antecedentes
hereditarios y
familiares
Antecedentes personales
no patológicos
Antecedentes personales
patológicos
en

30. Aplicaciones: ejemplos
l Identificar factores
protectores, de
riesgo y pronóstico.
Exposi
ción
pasiva
al
humo
de
tabaco
Producto de
bajo peso al
nacer
Total
Sí No
Sí 20 833 853
No 14 1606 1620
Total 34 2439 2473

31. Aplicaciones: Estudio de la génesis y evolución de la enfermedad
Huésped
Agente
Ambiente
Génesis Evolución
Factores:
Biológicos
Psicológicos
Sociales
Tipo
Factores cualitativos y
cuantitativos
Biológico
Físico
Social
Cultural
Desfavorable
Favorable
Desfavorable
Favorable
Horizonte clínico
Muerte
Cronicidad
Secuelas
Subclínica

33. Ejemplo: Evaluación del riesgo de
cáncer de mama

34. Aplicaciones: ejemplos
l Identificar factores
pronósticos: Estudio del
curso clínico. Análisis de
sobrevida

35. Aplicaciones: ejemplos
l Analizar la efectividad,
seguridad y costos de una
medida de intervención, ya
sea preventiva, terapéutica,
paliativa o rehabilitatoria.

36. Aplicaciones: Apoyar el análisis y
toma de decisiones

37. Aplicaciones: Análisis crítico de la
literatura
Algunos aspectos a considerar al evaluar la utilidad
clínica de una prueba diagnóstica:
l ¿Se realizó una comparación “a ciegas”,
independiente, con un “patrón” de referencia?
l ¿Se evaluó en una muestra de pacientes que
incluyó un espectro apropiado de enfermedad leve y
grave, tratada y no tratada, además de individuos
con alteraciones diferentes pero que se confunden
con frecuencia?

38. l ¿Se describió adecuadamente la selección
de los sujetos para su evaluación, así como
el filtro que pasaron los pacientes
estudiados?
l ¿Se determinó la reproducibilidad de la
prueba (precisión) y de su interpretación
(variabilidad del observador)?
l ¿Se definió correctamente el término normal
según se aplica en esta prueba?

39. l Si se sugiere la utilización de la prueba como
parte de un conjunto o secuencia de
pruebas, ¿se determinó su contribución
individual a la validez global de dicho
conjunto?
l ¿Las tácticas para realizar la prueba se
describieron con el detalle suficiente para
permitir su exacta repetición?
l ¿Se calcularon los indicadores de utilidad
con sus respectivos intervalos de confianza?

40. En resumen:
La epidemiología clínica permite
fundamentar la práctica de la
medicina basada en evidencias.

41. Bibliografía
l Paul JR. Clinical epidemiology. Part of the
President's Address before the American
Society for Clinical Investigation at its
Thirtieth Annual Meeting held at Atlantic City,
N. J., May 2, 1938.
l Feinstein AR. Clinical epidemiology. The
architecture of clinical research.
Philadelphia:WB Saunders Company.
1985:1-10.

42. l Spitzer WO. Clinical epidemiology (editorial).
J Chron Dis 1986;39(6):411-415.
l Sackett DL, Haynes RB, Tugweell P.
Epidemiología clínica. Una ciencia básica
para la medicina clínica. Ed. Díaz de Santos,
Madrid, 1989.
l Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.
Epidemiología clínica. Ed. Consulta SA,
Madrid, 1989

43. l Last JM. What is “Clinical epidemiology?.
Journal of Public Health Policy. Summer
1988:159-163.
l Almeida FN. Epidemiología sin números. Serie
PALTEX para ejecutores de programas de salud
No. 28. Washington D.C.:OPS. 1992:1-2.
l Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T.
Epidemiología básica. Washington D.C.:
Organización Panamericana de la
Salud.1994:113-121.

44. l Sackett D. Clinical epidemiology : what, who
and whither. Journal of Clinical
Epidemiology, 2002; 55:1161-66.
l Parfrey PS, Barret BJ. Eds. Clinical
epidemiology. Practice and methods. 2ª ed.
Humana Press. 2015:3.