El documento describe el sistema de coordinación sociosanitaria en Tolosaldea, centrado en la atención a personas mayores y con enfermedades mentales. Se destacan las prioridades y acciones estratégicas implementadas entre 2009 y 2014, así como la creación de nuevos recursos y la mejora de la comunicación entre servicios sanitarios y sociales. La colaboración entre profesionales y la atención integral busca garantizar la continuidad de los cuidados y mejorar la calidad de vida de los ciudadanos.

1. Koordinazio
Soziosanitarioa
Tolosaldean
Idoia Arana – Mari Jose Goñi – Elena Rikondo

2. 31 herri - 62.000 lagun

3. Tolosaldea
5 Residencias para personas mayores
1 Unidad para trastorno mental severo
Viviendas tuteladas
Centro rurales polivalentes…
5 UAPs:15 CS y consultorios
1 Punto de Atención Continuada
Centro de Salud Mental (Andoain-Tolosa)
Clínica – HUD
Comarca de Salud Pública

4. 2009 – Prioridades
• La planificación del alta hospitalaria y continuidad de la
atención
• Creación de nuevos recursos para personas con enfermedad
mental
• La atención a personas mayores dependientes en domicilio
• Detección y atención de situaciones de negligencia en el
cuidado o maltrato de menores, mayores y víctimas de la
violencia de género.

5. 2010 -2011
Tolosaldea – Comarca Gipuzkoa
•Incorporando las línea estratégicas sociosanitarias de
Osakidetza y del Plan de Salud de Euskadi en al Plan Estratégico
de Comarca y trasladándolas en acciones concretas a cada UAP
en su Contrato de Gestión Clínica.
•Sistematización y registro de las intervenciones sociosanitarias
en la historia clínica (Osabide):creación de un formulario
específico
•Una trabajadora social responsable a nivel de Comarca
•Una enfermera referente sociosanitaria en cada CS
•1 T Social-CS de Tolosa

6. ¿Para qué?
Impulsar y fortalecer la comunicación y el
trabajo conjunto, entre la atención primaria* de
salud y los servicios sociales

7. 2012 -2014
Nuevas figuras de enfermería: enfermera gestora de
continuidad de AP y enfermera gestora de enlace hospitalario
Órgano Clínico de Tolosaldea: Comarca Gipuzkoa, HUD, Clínica,
Delegación Territorial de Salud y Comarca de Salud Pública
•Internista de referencia
•Rutas asistenciales
•Actividades comunitarias de promoción de la salud y
prevención de la dependencia

8. ¿Cómo lo hacemos?
• Con la implicación de los y las profesionales
• Partiendo de la “estructura de coordinación” de las /os
Trabajadores/es sociales de la Comarca (*Andoian)
• Diseñando itinerarios de comunicación y derivación
• Sesiones de información y formación conjuntas.
• Facilitando espacios de encuentro entre los profesionales
y los agentes sociales de la comunidad
• Colaborando en proyectos de investigación e innovación:
Etxean Ondo, Interoperabilidad Sociosanitaria, Safe Care…

9. ¿Cómo lo hacemos?
Planificando y desarrollando actuaciones de manera conjunta
entre los distintos agentes sanitarios y sociales de la zona de
influencia de cada UAP:
Centro de salud, Ayuntamiento, Hospital de referencia,
Salud Mental, Diputación Foral de Gipuzkoa, Ertzaintza…

10. Mayores
Qué hacemos
Taller de prevención de caídas
Tipi Tapa: paseos saludables
Programa de detección de personas mayores de 80 años
en riesgo de abandono y/o aislamiento
Grupos de cuidadores/as: cuidarse para cuidar
Acuerdos municipales para la atención a las situaciones de
violencia de genero
Detección y abordaje conjunto en las situaciones de
desprotección infantil…

11. Tolosaldea - Marco global
Elaborando un Protocolo de Coordinación
Sociosanitaria para la gestión de casos entre los
servicios de salud de atención primaria , Centro de
Salud Mental, Clínica de la Asunción, el Hospital
Universitario Donostia (hospital general), los servicios
sociales de atención primaria municipales* y el
Departamento de Política Social de la DFG.

12. Y ¿para quién?
Promoción de
la salud y
prevención de
la
dependencia

13. Esto que implica ?
• Cambio para profesionales y gestores
• Accesibilidad interinstitucional
• El reconocimiento de la competencia de cada una de las
partes
• Intervención conjunta e identificación de los responsables
que favorezcan la automatización de los procesos
• La mejor utilización del recursos
• Atención integral y personalizada, orientada a garantizar la
continuidad de los cuidados.

14. En camino
Sorteando:
•los tiempos, cargas de trabajo,
•cierto desconocimiento de recursos y
procesos
•cuesta una visión conjunta y
compartida
•mayor implicación y abordaje
conjunto: Situaciones de
desprotección:
•falta de sistemas de información
compartidos.

15. El trabajo de estos años va
permitiendo
Conocimiento entre los profesionales
Confianza mutua
Sistematización de la intervención
Mejora de la atención socio sanitaria en la comarca

16. Saiaz Gizarte Zerbitzu Mankomunitatea
ALBIZTUR
BIDANIA-GOIATZ
BEIZAMA

17. Landa ingurua –Dispertsio geografikoa
• Zerbitzu eta baliabideetara
joateko zailtasunak:
distantziak, ohitura
ezberdinak.
• Adindu kopuru handia,
gizonezko ezkongabeak
bakarrik bizi direnen kopuru
handia

18. Bidania-Goiatz - Zentro Balioanitza
Osasun zerbitzuekin
elkarlana:
Eguneko zentrora etortzeko
egunak eta mediku eta
erizainarekin zitak egun
berean jarrita jarraipen egokia
egiten diegu bai osasun aldetik
bai gizarte egoeratik.
Eraikin berdinean edo oso
gertu daude zerbitzuak, lana
erraztuz.
12 plaza eguneko zentroan
4 plaza etxebizitza babestuan

19. Errezilgo borondegi zentro balioanitza
8 plaza eguneko zentroan
3 plaza etxebizitza babestuan
Malguak ordutegi eta
funtzionamenduan
Koordinazio zuzena osasun
zerbitzu (mediku, erizaina) eta
herriko beste zerbitzuekin:
ikastola, liburutegia….

21. Bingo jokoa haurrekin
Olentzero eta Mari
Domingin
Inauteriak

22. Etxez etxeko laguntza
Osasun zerbitzuekin elkarlana
oso garrantzitsua
Familiarrak ez dira bertan bizi
Zerbitzu honetako langileekin
harreman oso hestua
Jarraipena

23. Zaintzaileak
Osasun zerbitzuekin elkarlana:
Zaintzaileen egoera
kezkagarria denean honek
daukan garrantzia adieraztea,
beraien osasunean izan
ditzazketen ondorioak
azaltzea.

24. Zaintzaileak
Berdintasun Planetik: zaintza eta
genero ikuspegia. Zaintzaile
formalei eta ez formalei zuzendua
Zaintzaile Internak oso isolatuta
daude baserrietan, ez daukate
herritarrekin batere harremanik.
Berdintasun planetik dantza
ikastaroa egin zen etorkinak
bertako zaintzaileei beraien
kulturako dantzak erakutsiz. Guzti
honekin gertutasuna lortu zen

25. Zaintzaileak
Pertsonengan Arreta jartzen duen lan eredua 2014.urtean
Matia fundazioarekin landu da bai eguneko zentro, etxez etxeko
laguntza eta osasun zerbitzuekin batera. Landa inguruko
gertutasuna eta ezagutza lan eredu honentzat oso oinarri ona
da.
•Familientzako formakuntza : onuradunen gaitasunak nola
landu?
•Zaintzaren inguruko sentimenduak aztertu

26. Koordinazioa beste osasun
zerbitzuekin
Asuncion Klinika, Donostia eta Zumarragako ospitaleekin
elkarlana telefonoz etxerako bueltak antolatu, plaza
sozio-sanitarioa eskatu, egonaldi erdiak proposatu.
Asuncion klinikan oso baliogarriak dira plaza hauek bai
onuradunentzat bai familikoak ez direlako Donostira
bueltan ibili behar.

27. Etorkizuneko proiektuak
Matia fundazioarekin batera hausnarketa etxebizitza
babestuen bererabilera :
•Alta ondorengo zerbitzua : Etxerako buelta antolatzeko
denbora luzatzen denean, etxebizitzaren egoera,
familiako laguntza faltan dagoenean
•Erizaintzako jarraipena behar denean :gaixo kronikoak,
ahulak
•Zaintzaileek atsedena hartzeko zerbitzuak, malguak
familien beharren arabera

28. Etorkizuneko proiektuak
• Rekapazitazio programak: pertsonen gaitasunak
lantzea eguneroko bizitzan egiten diren ekintzen
inguruan
• Epe motzeko zerbitzuak ( 6hilabete): pertsonen
gaitasun lantzen joateko
Eguneko zentroak: Bertako jimnasioetan
errehabilitazioa egiteko aukera izatea ,
desplazamendu handiak egin beharrean
errehabilitazioa egin ahal izateko.

29. Mila esker

30. Mila esker