NTS para la AIS de las Personas Adultas Mayores NTS para la AIS de las Personas Adultas Mayores

1. NTS para la AIS de las Personas
Adultas Mayores [PAMs]
NTS 043-MINSA/DGSP-V.01 - 2006

2. AGENDA
• FINALIDAD
• OBJETIVOS
• DISPOSICIONES GENERALES
• COMPONENTES
• RESPONSABILIDADES
• ANEXOS

3. FINALIDAD
• Mejorar AIS de PAMs, respeto a derechos, género, interculturalidad,
calidad  envejecimiento activo y saludable

4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Establecer NTS en diferentes
niveles de atención
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Adecuación a realidad regional y
local
• Promoción y prevención 
participación AM, familia y
comunidad
• Intervención en organización,
provisión, gestión y financiamiento
• Instituir la Valoración Clínica del
AM [VACAM]

5. DISPOSICIONES GENERALES
• Población objetivo: Px ≥ 60 años, > risk, >
vulnerabilidad
• Estrategias p/AI de PAMs:
• fortalecer capacidad técnica de equipos
• Org y adecuación x categorización
• Mantenimiento y recuperación salud según
realidad regional y local
• Participación familia y comunidad
• Fomento participación PAMs
• Redes servicios sociales y de apoyo mutuo
• Articular medicina tradicional y compl
• Atención intramural
• Atención de daños agudos no EMG: consultas
programadas
• Atención de daños sub agudos y crónicos:
trast degenerativos no transmisibles
• Atención de la EMG: resolver pronto, risk vida
y salud, tratar y referir
• Atención integral: multidimensional, equipo
interdisciplinario, prestación continua y de
calidad, promoción, prevención, RQP, y rehab
• Atención extramural: grupos prioritarios
(pobres y extremos)
• Criterios de programación: de actividades de
acuerdo al tamaño de pob, p/alcanzar metas
programadas

6. COMPONENTES
• ORGANIZACIÓN [reordenar oferta sanitaria]
• Oferta fija y móvil, org RRHH, servicios e infraestructura, flujos y
horarios, normas, GPC y protocolos
• RRHH:
• I-1-4: habrá medico y enfermera, odonto, psico, trabajadora social,
nutricionista, técnicos
• II-III: geriatría

7. COMPONENTES
• ORGANIZACIÓN
• Trabajo Intramural
• Servicios adecuados y/o diferenciados: adaptarse
a necesidades [fam y comunidad], horario
• Infraestructura: 1° piso, rampas, pasamanos,
antideslizante, puerta amplia, bna luz, fácil
acceso
• Equipamiento, mobiliario y materiales: tensio,
esteto, balanza, talla, oto-oftalmo, lámpara
cuello, camilla, peldaños, sillas y escritorio.
Fluxograma, normas, GPC, Guías de proceds,
ficha VACAM, tabla IMC, cartilla de Snellen.
Materiales info verbal o escrita, educativa.
• Ref y Contraref: motivo ref  responde a la
capacidad resolutiva. Víctima abuso o abandono
 ref a red intersectorial local, defensoría,
fiscalía, PNP, refugio, asilo. Directorio de
instituciones.
• Doc gestión y otros docs
• Trabajo extramural [visita, seguimiento, crear
círculos/centros, desarrollo programas ref a
fam y comunidad saludables]
• Articulación multisectorial: gobernador, alcalde,
etc
• Formación de redes de soporte social
• Comunidades y municipios saludables:
autoridades políticas y civiles, instituciones y org,
empresarios, sociedad participen  mejora
condijo vida y salud, logra bienestar

8. COMPONENTES
• PROVISIÓN [prestación]
• Estrategias, intervenciones, actividadespromoción, prev, RQP y rehab
en ámbito intra y extramural
• AI independiente del motivo de consulta [personalizado]
• De los cuidados esenciales:
• Necesidades de desarrollo: promoción y educación salud
• Necesidades de mantenimiento de salud: prevención (identificar risk e
intervención)
• Necesidades derivadas del daño: atención daños
• Necesidades derivadas de secuelas y disfunciones: atención discapacidades

9. COMPONENTES
• PROVISIÓN [prestación]
• Atención de la PAM
• Captación de la PAM
• c/s patología, referido, extramural
• Admisión de la PAM
• Recepción: orientar atención, apertura HC  ficha
familiar, seguro?
• Triaje: atención preferencial, Sx alarma, tipo enf, orientar
e informar
• Atención Integral
• Valoración clínica del AM [VACAM]: problemas médicos,
mentales, psico, sociales, ex físico, RF o daño, LAB [HMG,
G-U-C, perfil lipídico, ECO]  1v/año, puede repetirse
• Con VACAM, defines si AM: está sano, tiene RF o algún
daño
• Criterios de definición y selección de las PAM a
través de la VACAM
• PAM activa saludable: sin RF, sin clínica, ex físico normal
• PAM enfermo: afección aguda, subaguda, crónica, no
invalidante, sin cirterios de PAM frágil o Px geriátrico
complejo  ATENCIÓN DEL DAÑO, REHAB, prev o
promoción
• PAM frágil (2o+): 80 años, dependencia parcial según
índice KATZ, deterioro cognitivo leve-mod según Test
Pfeiffer, Depresión según Escala de Yesavage, Riesgo
social según escala de valoración socio-fam, 1 caída en
último mes o +1/año, pluripatológico (+3 crónicas), enf
crónica c/incapacidad fxal parcial (visual, auditivo,
osteoartritis, ACV, parkinson, EPOC, IC), polifarmacia
(+3 y x +6 sem), hospitalización en últimos 12 meses,
IMC <23 o >28  PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DAÑO
• Paciente geriátrico complejo (3o+): 80 años,
pluripatología, enf incapacitante (Katz – dependencia
total), deterioro cognitivo svero, problema social,
paciente terminal (NM, ICC, pronostico < 6m) 
ASISTENCIAL, TERAPÉUTICO y REHABILITADOR  HOSP
NIVEL III
Atención domiciliaria:
Postrado, no acude a TTO, condiciones
familiares, no acude a consulta

10. COMPONENTES
• GESTIÓN [programación ANUAL según demanda
común y motivación ext o referida]
• Asistencia técnica, Supervisión, Monitoreo y
Evaluación [x encargado y x nivel sup]
• X nivel superior [administración, técnico, educativo]
• A nivel nacional 1 v/año, a nivel regional 2v/año
• Instrumento de supervisión  Plan Operativo [servicio
diferenciado, calidad AI, IEC, consejería, coordinación
intersectorial]
• Monitoreo y evaluación de indicadores
• Indicadores
• De estructura: NT, #geriatras en III-1, #círculos/centros
AM en región
• De proceso: %AM con VACAM, %AM frágil, %AM con
HTA, &AM con DM, #EESS que cumplen NT p/AI de PAMs
•  evaluación mensual y trimestral
• De resultado: %AM satisfechos con atención
•  evaluación anual
• De impacto: tasa mortalidad en PAMs
•  evaluación quinquenal [evaluación tendencia anual]
• Gestión del conocimiento
• Capacitación por red facilitadores [EESS debe incluirlo]
• Gestión de la información
• Actividades de atención registradas en SISTEMA ÚNICO
DE INFORMACIÓN [HIS]
• Verificar calidad info, registro, procesamiento, análisis y
reporte  DIRESA último control de calidad  info
oportuna remitida al nivel nacional hasta día 15 del mes
sgte al informado
• Determinar dificultades, problemas, necesidades +fctes y
evaluando acciones tomadas. Análisis mensual,
trimestral, semestral, anual.
• Investigación
• Diseño y validación de modelos de AI
• Implementar modelo p/promoción y prevención
• Desarrollo modelo de capacitación
• Mejorar calidad AI
• Vigilancia epidemiológica
• Prevalencia enf +fctes
• Enf transmisibles prevalentes, Enf no transmisibles
(cáncer, depresión, violencia, suicidios, intentos suicidio)
• Registro y notificación  DIGEMID

11. COMPONENTES
• FINANCIAMIENTO
• Tesoro Público
• Apoyo privado y cooperación externa
• Actividades programadas deberán estar en Plan Operativo
Institucional
• Atención de AM pobres y en extremo  cubiertas por SIS

12. COMPONENTES
• RESPONSABILIDADES
• Nivel Nacional
• MINSA  normar, asesorar, definir políticas p/AI y promoción
de salud en AM en ámbito nacional
• Acciones de direcciones y oficinas MINSA y otras instancias de
Salud  se articularán con DIGESA de las Personas, Dirección
de AIS y Etapa de Vida AM
• Responsable Nacional de la Etapa Vida AM  convocar y
conformar equipo p/AI PAMs; coordinar, evaluar, monitorear,
feedback y asistencia técnica a DIRESAs  desarrollo
estrategias y activ PAMs; dirige, supervisa y monitorea
Lineamientos de AIS p/PAMs; monitoreo y evalua ejecución
actividades del Plan Nacional; promueve articular trabajo
intersectorial y con agencias internacionales [apoyo técnico y
financiero]; Apoya promueve desarrollo investifaciones tipo
operativo; promueve capactiación; coordina acciones con
universidades e institutos sup p/incorporación en currícula
[geriatría y gerontología]; organiza, difunde, supervisa,
monitorea sistema vigilancia y consolida, procesa, analiza e
interpreta la info  análisis situacional de Salud de Etapa de
Vida AM. Vigilancia epidemiológica  DIGEMID y DIGESP
• Nivel Regional
• DIRESA, DIGESA, DIGESP, DAIS, equipos de etapa de vida AM 
Responsable Regional de la Etapa de Vida AM
• Cumplir NT en fx realidad, diseña estrategias para
características, sociales, económicas y culturales
• Conduce etapa de vida AM jurisdiccional, plan operativo en
Rpta a necesidades de AM y realidad regional
• Análisis situacional regional de AM, identifica y prioriza
necesidades
• Plan Regional de Salud de AM con base en Plan Nacional y
realidad
• Monitoreo y evaluación de Ejecución Plan Nacional p/PAMs a
nivel regional
• Promueve y fortalece capacitación en EESS
• Incorpora Plan Nac AM en plan de gobierno regional
• Convoca MIMDES, Educación, Industria, Justicia, municipios,
iglesia, org  promover desarrollo integral, respeto, divulgación
derechos, educación, uso tiempo libre.
• Conforma comité asesor interdisciplinario
• Supervisa, monitorea y evalúa actividades

13. RESPONSABILIDADES
• RESPONSABILIDADES
• Institutos, Hospitales, Centros y Puestos de Salud
• Responsable [geriatra o internista]
• Equipo
• Elabora y ejecuta Plan Operativo
• Realiza análisis situacional
• Monitorea y supervisa desarrollo Plan Operativo
• Ejecuta actividades
• Atiende a PAMs
• Recoge info sobre necesidades
• Integra comité Asesor del nivel regional y/o DISA/DIRESA
• Evalúa e informa al nivel superior las actividades y la
calidad de atención, análisis crítico de comp
administrativo y técnico
• Elabora Plan de capacitación
• Diseñan y ejecuta estrategias de intervención [énfasis
pobres y en extrema] con concurso de demás actores
sociales
• Promueve formación de red local de servicios, y
sostenibilidad
• Centros y Puestos de Salud
• Constituye equipo
• Elabora y ejecuta Plan Operativo
• Realiza análisis situacional
• Monitorea y supervisa desarrollo Plan Operativo
• Ejecuta actividades
• Atiende a PAMs
• Recoge info sobre necesidades
• Evalúa e informa al nivel superior las actividades y la
calidad de atención, análisis crítico de comp
administrativo y técnico
• Elabora Dx necesidades de capactiación y darlo a nivel
sup
• Diseña y ejecuta estrategias de intervención [énfasis
pobres y en extrema] con concurso de demás actores
sociales
• Promueve formación de red local de servicios, y
sostenibilidad

14. FLUJOGRAMA

15. PAQUETE DE AIS del AM
• EVALUACIÓN INTEGRAL
• Identificar RF de ENT (NM, HTA, DM, dislipidemias,
depresión, osteoartritis, demencia)
• Identificar RF de ET (metaxénicas, TB, ITS)
• Identificar Sd y principales problemas geriátricos
(agudeza visual, auditiva, malnutrición, incontinencia,
caídas)
• Identificar problemas sociales (pobreza, abandono,
maltrato)
• Identificación problemas odonto
• Determinar funcionalidad
• TEMAS EDUCATIVOS
• Estilo vida saludable (activ física, alimentación, higiene)
• Derechos y deberes en salud
• Habilidades para la vida (autoestima, buen uso de
tiempo libre)
• Autocuidado y corresponsabilidad de la familia y
comunidad
• ATENCIÓN PREVENTIVA
• V. antiamarílica (según prioridad regional)
• V. antitetánica
• VISITA DOMICILIARIA
• Postrados, discapacitados
• Si no acude a TTO de ET, ENT
• Si no acude a vacunación antiamarílica
• ATENCIÓN DE DAÑOS  PRIORIDADES
REGIONALES
• Atención o ref de problemas odontológicos
• TB
• ITS/VIH
• Metaxénicas
• HTA
• DM
• Osteoartritis

16. FORMATO DE AI DEL AM
N° FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS CONTROLADO? OBSERVACIÓN
N° FECHA OBSERVACIÓN
DESCRIPCIÓN FECHA LUGAR
LISTA DE PROBLEMAS
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
ADMINISTRACIÓN
DEVACUNAS
2
EVALUACIÓN
BUCAL
3
INTERVENCIÓN
PREVENTIVA
4
PROBLEMAS AGUDOS
EVALUACIÓN:
FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y
FISICA
1
N° FECHA OBSERVACIÓN
DESCRIPCIÓN FECHA LUGAR
TEMAS EDUCATIVOS
8
ATENCIÓN
PRIORIDADES REG
9
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
MICRONUTRIENTES
5
CONSEJERIA
INTEGRAL
6
VISITA
DOMICILIARIA
7
ADMINISTRACIÓN
DEVACUNAS
2
EVALUACIÓN
BUCAL
3
INTERVENCIÓN
PREVENTIVA
4
PROBLEMAS AGUDOS
EVALUACIÓN:
FUNCIONAL,
MENTAL, SOCIAL Y
FISICA
1

17. ANAMNESIS
SEXO
EDAD
FECHA NAC
GRUPO S.
TELÉFONO
OCUPACIÓN
DOMICILIO
HTA Hepatitis TB
DM TB HTA
Dislipidemias Hosp último año DM
Osteoartritis Transfusion IMA
ACV Cirugía Demencia
Descripción de antecedentes y otros:
Medicamento de uso frecuente:
RAMs:
NM(cervix, mama)
Accidente
NM(mama,
estómago,
colon)
ANTECEDENTES
FAMILIARES
ECV (infarto,
arritmia, IC)
PERSONALES
G. INTRUCCIÓN ESTADO CIVIL
FAMILIAR RESPONSABLE
LUGAR NAC PROCEDENCIA
APELLIDOS NOMBRES
FECHA HORA HC
DATOS GENERALES

18. VACAM
VALORACIÓN
FUNCIONAL
[KATZ]
VALORACIÓN
MENTAL
VALORACIÓN
SOCIO
FAMILIAR
CUIDADOS
PREVENTIVOS
–
SEGUIMIENTO
DE RIESGO
•COGNITIVA [Pfeiffer]
•AFECTIVA [Yesavage]
1 vez al año

19. VALORACIÓN FUNCIONAL

20. VALORACIÓN MENTAL

21. VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR

22. CUIDADOS PREVENTIVOS – SEGUIMIENTO DE RIESGO

23. CONSULTA
Apetito Sed
Orina Deposiciones Perdida peso
Ex Físico
Piel
TCSC: edemas Pulsos pedios
Cab y cuello
Cavidad oral
Tórax y Pulmones
Ap CV
Abdomen
Ap G-U Tacto rectal
Sist Nervioso
Ap Locomotor
DIAGNÓSTICOS
T° PA FC FR Peso Talla IMC
CONSULTA
Motivo
Sueño
Estado de
ánimo
Tiempo de
enfermeda
Sist Nervioso
Ap Locomotor
I. FUNCIONAL III. SOCIO-FAMILIAR
INDEPENDIENTE BUENA
DEPENDIENTE PARCIAL RIESGO SOCIAL
DEPENDIENTE TOTAL PROBLEMA SOCIAL
II. MENTAL IV. FÍSICO
COGNITIVO 1.
NORMAL DC LEVE 2.
DC MOD DC SEVERO 3.
AFECTIVO 4.
SIN MANIFEST DEPRESIVA 5.
CON MANIFEST DEPRESIVA 6.
DIAGNÓSTICOS
SALUDABLE
ENFERMO
Observación
FRÁGIL
GERIATRICO COMPLEJO
CATEGORÍA DE ADULTO MAYOR
TRATAMIENTO
Exámenes auxiliares
Referencia (lugar y motivo)
Próxima cita Firma y sello

24. INTERVENCIONES SEGÚN
CATEGORÍA AM

25. AM ACTIVO SALUDABLE [1v/año]
• PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN
1. Autocuidado
2. Estilo vida saludable
• Actividad física • Higiene
• Dieta • Tóxicos (tabaco, OH)
3. Buen uso tiempo libre
4. Sexualidad
5. Integración social
• Proceso envejecimiento
• Promoción p/evitar aislamiento
6. Deberes y derechos ciudadanos
7. Uso racional medicamentos
8. Medicina alternativa y tradicional
• PREVENCIÓN
1. Protección específica
• Quimioprofilaxis
• Vacunas: antitetánica, antiamarílica
2. Salud bucal: destartraje y profilaxis
bucal
3. Caídas y accidentes
4. Deterioro cognitivo, y otros

26. AM ENFERMO [1v/año]
• PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN [like AM sano]
• ATENCIÓN AL DAÑO
• Demanda, identificados en atención,
GPC
• ACTIVIDADES DE REHABILITACIÓN
• Mejorar nivel funcional (física, psico-
social)
• Deambulación asistida, ejercicios,
integración familia-comunidad,
fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajación, otros
• PREVENCIÓN [like AM sano] y ADEMÁS AL RECOGER FICHA
DE ATENCIÓN SE INTERVENDRÁ EN:
1. Abandono tóxicos: tabaco, OH
2. Ejercicio: programar, evitar
sedentarismo
3. Nutrición: buena dieta, según daño
4. Polifarmacia: evitar iatrogenia y
automedicación
5. Status funcional
6. H° caídas
7. PA
8. Peso/Talla
9. Agudeza visual y auditiva
10. Colesterol
11.Glicemia

27. AM FRÁGIL [+2v/año]
• PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN [like AM sano]
• ATENCIÓN AL DAÑO
• Demanda, identificados en atención,
GPC
• ACTIVIDADES DE REHABILITACIÓN
• Mejorar nivel funcional (física, psico-
social)
• Deambulación asistida, ejercicios,
integración familia-comunidad,
fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajación, otros
• PREVENCIÓN [like AM sano y enfermo] y ADEMÁS
PERIODICIDAD DE CONSULTAS

28. AM GERIÁTRICO COMPLEJO [siempre si hay ∆]
• ATENCIÓN AL DAÑO
• Demanda, referencia
• REFERENCIA
• ACTIVIDADES DE
REHABILITACIÓN
• Mejorar nivel funcional (física,
psico-social)
• Deambulación asistida, ejercicios,
integración familia-comunidad,
fisioterapia, terapia ocupacional,
talleres de memoria, relajación,
otros
• ATENCIÓN ESPECIALIZADA

29. INDICADORES