080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud

Dr. José L. Piscoya Arbañil
Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Inició AUDITORÍA MÉDICA en 1991,en Hospital Almenara y primer diplomado de AUDITORÍA
MÉDICA en 1999
Gestión Estratégica de
la Calidad y Auditoría
en Salud
Lima, 08 al 29 de enero 2016
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS – UPC
Programa Especializado en Gestión de Empresas de
Salud

Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud *
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE
SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE
3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD
6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme

Gobernanza en Salud (“governance”)*
* Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45, 2006
“los procesos de acción
colectiva que organizan la
interacción entre los
actores, la dinámica de
los procesos y las reglas
de juego (informales y
formales), con las cuales
una sociedad determina
sus conductas, toma y
ejecuta sus decisiones”

¿QUÉ ES GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD? *
 Mejorar eficacia de manejo y ↑ satisfacción
 ↑ población que envejece y ↑ costos
 Implica: que establecimientos de
salud, públicos y privados
funcionen correctamente
* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.

Paciente de 87 años, sexo femenino, en establecimiento de salud público, categoría III por hematoma en pierna derecha.
11/9/15 12:06
MG
EMERGENCIA
Tumoración de +/- 5x8
cm en pierna
D/C Hematoma en
pierna.
Hemograma, PCR,
radiografía pierna tibia
peroné comparativa
Oxacilina 1g c/6h EV
Clindamicina 600mg EV
c/8h
Metamizol 2g c/8h EV
Ranitidina50EV c/8h
Curaciones
CFV
11/9/15 18:00
EMERGENCIA
Hematoma Infectado en
pierna derecha.
CIRUGIA
Ex: Auxiliares
(Todo es textual de la historia clínica) GRUPO 4 UNSAAC 191215MG
Médico general
Cirujano general
MG
12/9/15 07:20
Tumoración +/-5x7
equimótico, efusión
hemática, doloroso.
Curaciones,
hospitalización.
12/9/15 10:30
EMERGENCIA
Hematoma Infectado
en pierna derecha.
Hematoma Infectado en
pierna derecha.
13 - 14/9/15 10:30
Hematoma Infectado
en pierna derecha.
15 - 16/9/15 08:00
CG
Hematoma en pierna
derecha drenado.
CIRUGIA
CIRUGIA
CG
MG CG
CG

16/9/15 10:00
MG
Sd. Abúlico D/C Demencia
fronto temporal D/C PEIC
TEM cerebral c/s
contraste
16/9/15 12:00
MG
CIRUGIA
CIRUGIA
1. Hematoma en pierna
derecha
2.Sd. Abúlico D/C
Demencia
MV disminuído en bases
17-18/9/15 08:00
CG
CIRUGIA
1. Hematoma drenado
en pierna derecha.
2. D/C NIH
Tumoración fluctuante
1/3 inferior de pierna
derecha con herida de
1cm efusión hemática
 RQx Cardiología
 RX de tórax PA
20-21/9/15 07:50
CIRUGIA
RX de tórax (opacidad
base hemitórax
zquierdo)Oxacilina suspendido
Ceftazidima 2g EV c/8h
Lactulosa 15cc vo
c/noche
Fisioterapia respiratoria
19/9/15 07:50
CG
CIRUGIA
1. Hematoma drenado en
pierna derecha.
2. NIH
Oxigeno CBN SAT O2
>=85%
22/9/15 07:50
CG
CIRUGIA
I/C Med Int para
transferencia
23/9/15 hora ?
NEUMOLOGIA
CIRUGIA
Completar 10 días de
antibiótico.
Tomar AGA s/O2 para decidir
si usara O2 domiciliario.
NIH basal izquierda
Todo es textual de la historia clínica)
MG: Médico general
CG: Cirujano general
CG

24/9/15 11:00
MI
CIRUGIA
De acuerdo con
sugerencias indicadas.
24/9/15 11:00
Completar terapia ATB C
Hemograma, PCR
Resolver cuadro de
hematoma
MI
TyP: MV pasa ACP ------
en bases
25/9/15 08:00
CG
CIRUGIA
Amoxicilina +ac clavulamico
2tb vo c/12h
Clidamicina 1tb c/8h
Paracetamol 1tb c/8h
Omeprazole 1tb c/d vo.
26/9/15 08:00
Edema ++/+++ MI
1. Hematoma drenado
en pierna derecha.
2. NIH en resolución
3. Sd edematoso.
Albumina 26mg/dl
Proteinas totales
48.9mg/dl
Albumina 20% 1FC c/12h
EV.
Furosemida 20mg 1amp
CG
CIRUGIA
27/9/15 08:00
1. Hematoma drenado
en pierna derecha.
2. NIH en resuelta
3. Sd edematoso por
hipoalbuminemia.
MG
CIRUGIA
28/9/15 07:22
?
CIRUGIA
MV pasa disminuido
bases ACP, MI edemas
(++/+++)solución de
continuidad +/-4cm en
pierna derecha, efusión
hemática.
4. D/C Insuficiencia
respiratoria cronica O2
dependiente
MI: Médico Internista
CG: CIRUJANO GENERAL
MG: MÉDICO GENERAL
Todo es textual de la historia
clínica)

29/9/15 07:25
?
CIRUGIA
MI edemas (+++/+++).
A
L
T
A

H
O
S
P
I
T
A
L
A
RI
A
Alta hospitalaria.
Claritromicina 500 v c/12h
Ranitidina 300 vo c/8h
Control x CE de cirugía y
Medicina interna.
* (Todo es textual de la historia clínica)
PLAN DE AUDITORÍA
Objetivo:
Auditar el proceso de atención en el servicio de
cirugía, identificando las no conformidades del
proceso de atención.
Alcance de la auditoría:
A solicitud del profesor responsable del
diplomado de Auditoria Médica, en la
hospitalización (III – 1) del 11 al 29 de
setiembre del 2015, de acuerdo a normas y
dispositivos legales vigentes.

 Contraste de lo escrito en historia clínica con el Manual de
Normas y Procedimientos de Emergencia, Guías de atención de
Pacientes en cirugía general correspondiente al III Nivel de
atención, Manual de Organización y Funciones del Servicio de
Emergencia y Reglamento de Guardia Hospitalaria.
 Contraste de Guías de práctica clínicas nacionales e
internacionales validadas por instrumento AGREE
METODOLOGÍA

NO conformidades mayores
o
 No concordancia en manejo de hematoma: se usan antibióticos
intravenosos.
 No se realiza consentimiento informado para drenaje de la lesión.
 No se realizó cultivo de la lesión de miembro inferior previo al uso de
antibióticos.
 Se administra alprazolan 0.5mg VO por personal de enfermería sin
autorización del médico tratante.
 No se aplica el “score clinical pulmonary infection”, para el
diagnóstico de neumonía intrahospitalaria.

No conformidades mayores
 No se realizan procedimientos de ayuda al diagnóstico de neumonía
intrahospitalaria (Hemograma, PCR, cultivos de secreción de vía
respiratoria, hemocultivos).
 Uso de antibióticos inadecuados para neumonía intrahospitalaria.
 No se corrige dosis de antibióticos de acuerdo a la depuración de
creatinina.
 No se realiza AGA y electrolitos para determinación de posibilidad de uso
de oxigeno domiciliario, por insuficiencia respiratoria.

No conformidad mayor 1
No se realiza cultivo de drenaje de la lesión

No se considera lo señalado en guías

Factor de riesgo para Neumonía
Intrahospitalaria (NIH)

No se realizan medidas de prevención para NIH

No se aplica el “SCORE” de NIH

 No se realiza:
Hemocultivo
Aspirado traqueal
Examen microbiológico
de muestras
respiratorias
 No se solicitó
biomarcadores( PCR)

Uso excesivo de antibióticos para NIH.
Ceftazidima + clindamicina

No se realiza atención integral del adulto mayor

NO CONFORMIDADES MENORES
1. Letra ilegible
2. Uso de abreviaturas
3. Sin CIE 10
4. No registra número de historia clínica, ni nombre, ni seguro social
5. Funciones vitales incompletos
6. Llenado incompleto de antecedentes
7. No registra el servicio tratante
8. Evolución incompleta
9. No registra hora
10.No registra consentimiento informado

OBSERVACION 1
SUMILLA HISTORIA CLINICA CON LETRA ILEGIBLE
CONDICION Verificado en historia clínica (folios 4, 7,
9, 15 18, 25
CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA
TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE
LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA
TECNICA
EFECTO PACIENTE EXPUESTO A
INTERPRETACION DE TEXTO Y
RIESGO DE MANEJO INADECUADO

SUMILLA USO DE ABREVIATURAS
CONDICIÓN Folios 5, 8, 9, 18, 22
CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA
TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE
LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA
TECNICA
EFECTO PACIENTE EXPUESTA A
INTERPRETACION DE TEXTO Y
RIESGO DE MANEJO INADECUADO
OBSERVACIÓN 2

OBSERVACIÓN 3
SUMILLA CODIGO CIE 10
CONDICIÓN No inserto en historia
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA TECNICA
DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR
PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022
EFECTO REGISTRO INADECUADO

OBSERVACIÓN 4
SUMILLA REGISTRO INCOMPLETO DE
FUNCIONES VITALES
CONDICIÓN
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02
NORMA TECNICA DE LA HISTORIA
CLINICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO

OBSERVACIÓN 5
SUMILLA LLENADO INCOMPLETO DE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIÓN
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA
TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL
SECTOR PUBLICO Y PRIVADO

OBSERVACIÓN 6
SUMILLA EVOLUCION INCOMPLETA
CONDICIÓN Folios 24, 25, 16, 17
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA
TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL
SECTOR PUBLICO Y PRIVADO

Criterios de evaluación:
1) “Guía de Neumonía nosocomial”, Sociedad española de Neumología
y Cirugía de tórax, 2011;47(10):510–520
2) Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital Acquired and
Ventilator-Associated Pneumonia, 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America.
3) Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and
Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society
of America.
4) Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica
preparada en común por diferentes especialistas, Archivos de
Bronconeumología. 2005;41(8):439-5
5) Guía de antibioticoterapia Stanford 2015

Auditoría de calidad

Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE
SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE
3. SEGURIDAD DEL PACIENTE
4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN
5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD
6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme

¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DE UN
SISTEMA DE SALUD?*
 Evaluación y monitoreo de cumplimiento de
estándares
 Enfoque cualitativo y cuantitativo de datos
 Historia clínica, recetas, procedimientos,
utilización servicios ayuda diagnóstica, etc.
 Auditoría Médica, en Salud, Acreditación,
Certificación establecimientos de salud.
* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.

WHY IS THE ERROR RATE IN THE
PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

Mejorar la calidad y reducir los costos mediante la
participación de todos en la mejora

Hospital Líquido *
www.hsjdbcn.org/portal/es/web/hospital_liquid
 Cambio de paradigma:
Administrativo
Asistencial
Pacientes
Familias
 Proyectos centrados en pacientes
Portal del paciente
Guía metabólica
Medical Guard
Funny Friends

Auditoría Médica – Características *
 Objetiva
 Documentada
 Planeada
 Confidencial
 Permanente
 Participativa
 Flexible
* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002

¿Qué auditar?
 Todas las muertes
 Pacientes internados más de 13 días
 Todas las transfusiones
 Todas las infecciones intrahospitalarias
 Todas las cesáreas
Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978

¿Qué auditar?*
Donabedian: tres preguntas sobre salud:
¿Cuáles son las instalaciones?
(Estructura)
¿Qué se hizo con el paciente? (Proceso)
¿Cuál es el resultado para el paciente?
(Resultado)
* Crombie IK, Davies HTO, Abraham SCS, Florey CDV. The Audit Handbook. John Wiley & Sons England 1993
* Waine C. Clinical Audit. Martin Dunitz Ltd. UK 1995

Estructura
 Infraestructura
 Mobiliario
 Equipamiento diagnóstico
 Laboratorio

Proceso
 Referencias
 Hospitalización
 Exámenes auxiliares
 Diagnóstico
 Medicación
 Despistaje
 Prevención

Resultado
 Mortalidad
 Control de síntomas
 Resultado de exámenes
 Efectos adversos – complicaciones
 Medidas indirectas (cirugías no programadas,
reingresos, pérdida de horas-hombre)
 Satisfacción del paciente

Auditoría cuantitativa vs. cualitativa
 Cuantitativa: Recolección y análisis de datos de
pacientes o eventos
 Cualitativa: revisión de un evento crítico,
muerte inesperada, admisión a emergencia,
cáncer
* Marinker M. Medical audit and general practice 2nd
ed. BMJ 1995

La Historia Clínica . Bases Legales
 Constitución Política del Perú.
 Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
 Ley Nº 27604 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los
Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.
 Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
 Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico.
 Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de
Salud.
 Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Categorías
de Establecimientos del Sector Salud.
 Resolución Ministerial N° 597-2006-MINSA que aprobó la Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica
 Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.

Historia Clínica

HC – Características *
 Clara y precisa, ha de servir a otros
profesionales de la salud.
 Completa y metódicamente realizada. Es
necesario seguir un plan en el examen de
los enfermos. La mayoría de los errores
diagnósticos no derivan de la ignorancia,
sino de lo apresurado de una actuación.
 Realizada de manera sistemática, sin caer
en una abstracción que impida ver la
realidad.
* Panacea 2002;3(8):36-9

HC – Contenido Básico *
 Estado subjetivo del paciente y los hallazgos
objetivos del médico
 Diagnóstico presuntivo
 Elementos de ayuda diagnóstica solicitados
y su resultado
 Tratamiento
 Evaluación
 Duración del proceso
 Diagnóstico definitivo

HC – Evaluación cuantitativa *
 Evalúa aspectos de la calidad de la atención a través del
contenido y racionalidad técnico-científica en el
diligenciamiento de la HC.
 El registro es la HC que cumple atributos de calidad y
consigna datos necesarios de acuerdo a la normatividad
 Se le considera inaceptable si obtiene un registro de
calidad menor al 80%, aceptable hasta 90% y buena si más
de 90%

HC – Evaluación cuantitativa *
 Análisis rutinario para determinar si HC está
completa en lo referente a registros de datos
 Debe tener: epicrisis, informe de intervenciones,
identificación de los formularios, ajuste de la
terminología de los diagnósticos (CIE), firmas y
fechas, orden de alta, anamnesis, examen físico,
resultados de exámenes auxiliares,
consentimiento, notas de enfermería
* Bello F, Gómez D, Gordon PO, et al. Evaluación de la Atención Médica
Ambulatoria y Hospitalaria. Federación Médica Venezolana 1986

Evaluación cuantitativa – instrumentos *
 Intento de cuantificar factores descriptivos
 Puntuación potencial de acuerdo al contenido
 Valoración es subjetiva
 Topes numéricos para cada rubro también
 Modelo es un ejemplo operativo
 Puede calificarse como mala (0-39), mediana
(40-59), aceptable (60-79), buena (80-95) y
excelente (96-100)
* Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978

Evaluación cuantitativa – criterios *
 Administrativos:
Formatos
Identificación
evolución
 Orden de la HC
 Clínicos:
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes…

Instrumentos básicos para la gestión clínica

¿HISTORIA CLÍNICA ÚNICA?

60

61

Auditoría Médica
es Educación
Médica Continua

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
jlpiscoya@gmail.com
pejpisco@upc.edu.pe
Móvil Movistar: 999 920 948

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
 1750 A.C. : Código de Hammurabi.
 460 A.C. : Primum non nocere.
 1848 : Muerte por cloroformo.
 1854 : Florence Nightingale en Guerra de Crimea.
 1864 : Primera Comisión Investigadora sobre
uso de cloroformo (Reino Unido).

Código de Hammurabi
– es uno de los primeros
intentos legislativos del
ser humano

Evolución Histórica de la Auditoría Médica
 1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica (ISQua)
 1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital
Almenara.
 1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of
Health Care Organizations).
 1989 : White Paper “Working for Patients”.

Desarrollo de la Auditoría :
Hitos Históricos en el Perú
 1968-71 : Hospital General de Tacna.
 1971 : Hospital General Base de Abancay.
 1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).
 1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.
 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara.
 1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara
 1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM

It's ranining cataracts. Hallelujah!
thehealthcareblog.com/blog/2014/04/13/its-raining-cataracts-hallelujah/ …
 Oftalmólogo de Florida, cobró 21 millones $
 Dr. Jha (U. Pensylvania): 5.600 millones $
Medicare (≥ PBI de Burundi) sólo público
 ¿Cirugías necesarias?
 Única indicación permitida para el tratamiento
de la degeneración macular es ranibizumab
(2.000$) producto competitivo es bevacizumab
(50$), pero es “off-label”.

Jerarquía de un sistema
documentado de calidad – José Piscoya
Guías de Práctica
Clínica
Historia Clínica
Organización y
funciones,
Normas y
Procedimientos
Documentos de Calidad
Manual
de Calidad
Procedimientos
del Sistema de Calidad

La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y
la segmentación del conocimiento

ESTRATEGIAS
INNOVADORAS
ESTRATEGIAS
TRADICIONALES
Student - centred Centrada en el Profesor
Problem – based Basada en la información
Integrated Basada en disciplinas
Community - based Basada en el hospital
Electives Programa estándar
Systematic Basada en el aprendizaje
Modelo SPICES (Harden)

ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS
• Contexto de aprendizaje colectivo
• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad
• Permite muchos rangos y puntos de vista
• Desarrolla habilidades para reaccionar
• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado

¿Quo vadis? EDUCACIÓN MÉDICA
1910¿muchas escuelas de
medicina?
1943 LCME
2015 Harvard modifica currículo
1999 ¿↑ errores ?
Primum non nocere
¿ Sistema de salud?
2016 ¿ cambios o
innovación en
educación médica?

Activo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje
en Ciencias de la Salud
El Cono del Aprendizaje
de Edgar Dale
El 90% de lo que
decimos y
hacemos
Realizar una representación teatral
Simular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender
Actividad
pura
Pasivo
El 70% de lo
que decimos
Participar en un debate
Tener una conversación
Actividad receptiva y
participativa
El 50% de lo que
oímos y vemos
Mirar una película
Ir a una exhibición
Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad
Actividad
visual
El 30% de lo que vemos Dibujos observados
El 20% de lo que oímos Palabras oídas
El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal
Después de 2 semanas
tendemos a recordar
Naturaleza de la
Actividad involucrada

¿Innovamos?
 Lo oí y lo olvidé
 Lo ví y lo entendí
 Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)
我聽到了
我忘了
我看到的
我記得我做
我明白了

Somerset Maugham …dixit
 Teoría del aprendizaje, enfoques
conductual, cognitivo, social
 Astucia y sabiduría clínica,
adaptar enseñanza y sintonía con
aprendizaje, involucrar
estudiantes y metas, proveer
realimentación, ser modelo a
seguir, organizado y preparado,
improvisar, ser efectivo, aspirar
a ser grande

1. Motivación, Visualización,
Anticipación, Selección útil
en múltiples ambientes
2. Errores, “sin culpa”,
líneas de comunicación
3. Realimentación
4. Rondas: orden, contenido
5. Habilidades no clínicas:
manejo del tiempo, priorización,
ventanas de oportunidad
6. Cultura de mejora: RIME
Profesor clínicamente efectivo

¿Por qué se debe priorizar la atención
primaria por encima de la especializada?
Médico General como motor de
la atención más rentable y eficaz
Un año de la atención
por un médico general
cuesta 10% del precio
de un día de trabajo en
el hospital
El médico general
ofrece el 90% de los
contactos de pacientes
en el NHS para el 10%
del presupuesto total de
salud
Un incremento de sólo
un Médico General por
10.000 habitantes se
asocia con una  6%
en la mortalidad
Más médicos por
habitante se asocia con
menor mortalidad total

BASES CONCEPTUALES DE LA GESTIÓN CLÍNICA MODERNA
(Jordi Varela)
 Porter: a) objetivos de salud valiosos p. paciente,
b) cómo medir el valor salud que aporta cada
actividad clínica y c) reordenar los servicios
asistenciales..
 Brownlee: sobrediagnóstico, decisión clínica
compartida, transparencia de la investigación,
aparición de nuevas enfermedades bajo la presión
del consumismo, tecnificación inapropiada del final
de vida, etc.
 Berwick a) ¿se espera que el nuevo proyecto
mejore la efectividad clínica? b) ¿será bueno
también para la experiencia del paciente? c) ¿será
eficiente?
 Bohmer: a) aplicar de manera rigurosa las mejores
prácticas, b) abordar los procesos complejos con
mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la
actividad diaria.

NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA
CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
Fortalecer la función gerencial de control
interno institucional promoviendo la calidad y
la mejora continua en las prestaciones de los
servicios de salud.

OBJETIVO
Establecer los principios, normas,
metodologías y procesos para la realización
de la auditoría de la calidad de atención en
salud, orientados a estandarizar el trabajo de
los auditores en salud y a obtener resultados
para la mejora de la calidad de atención en
los servicios de salud.

DEFINICIONES
 Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en
salud: profesionales de la salud quienes cumplen
con el perfil de auditor
 Auditoría de oficio
 Ámbito de aplicación

Organización
 En las organizaciones de Salud que cuenten con
una Oficina de Calidad: Comité de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud.
 Perfil Coordinador e integrantes
 Tiempo promedio dedicado a la Auditoría :
2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III

Proceso de la Auditoría
Planeamiento
Ejecución
Elaboración del Reporte / Informe
Final

Auditoría de Caso
 La autoridad del establecimiento una vez
recibido el caso, procede a convocar al
responsable de la Oficina de Calidad, o
quien haga sus veces para que programe
la realización de la auditoría del caso.
 El responsable de la Oficina de Calidad
dispone la investigación correspondiente a
cargo del Coordinador de Auditoría, quien
conforma y convoca al comité auditor de
acuerdo a las necesidades.

Estructura del Informe
Sumilla: Título que utiliza el hecho observado.
 Condición: Descripción de la situación
irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de
desviación debe ser evidenciado.
Criterio: Norma de carácter general o
específico que regula el accionar de la entidad
auditada.

Estructura del Informe
Causa: Razón fundamental por la cual ocurrió
la condición, o el motivo por el que no se
cumplió el criterio o norma.
Efecto: Consecuencia real o potencial,
cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el
evento hallado.

Ejemplo
Observación 1:
Sumilla: Deficiencia en el Proceso de
Evaluación Pre- Quirúrgica y en la evaluación de
documentación para Riesgo Quirúrgico.
Condición: El Establecimiento de salud no
cuenta con una Guía de Procedimientos Pre-
Quirúrgicos ni Guía Clínica para Riesgo
Quirúrgico aprobadas con Resolución Directoral
que indique la obligatoriedad de los análisis a
observar antes de la cirugía.

Ejemplo
Criterio: R.M. N° 826-2005-MINSA que
aprueba las “Normas para la Elaboración
de Documentos Normativos del Ministerio
de Salud” y la R.M. 422-2005/MINSA que
aprueba la N.T. 027-MINSA/DGSP “Norma
Técnica para la elaboración de Guías de
Práctica Clínica”

Auditoría de la Calidad de los
Registros Asistenciales
 Para la realización de las Auditorías de los
Registros Asistenciales consideradas en el
Plan de Auditoría de la Calidad de Atención,
se tomarán en cuenta principalmente los
servicios de mayor riesgo, los servicios de
mayor producción o los que tuvieran como
antecedentes mayor número de quejas,
reclamos o denuncias.
 Se puede decidir trabajar sobre el total de
registros o trabajar en base a una muestra
seleccionada estadísticamente.

Fichas en la Norma
 Calidad de los Registros de Consulta Externa
 Calidad de Consulta Externa
 Calidad de Atención de Hospitalización
 Paciente Fallecido
 Calidad de Atención de Emergencia

Auditoría Médica es
Educación Médica
Continua

“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”

“No hay nada más difícil de planear,
más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación
de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli
“El Principe”

¿Qué es una GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
- GPC?
Declaraciones sistemáticamente desarrolladas
para ayudar al prestador y al paciente en la toma
de decisiones acerca de la prestación de salud
adecuada para circunstancias clínicas
específicas.

PROCESO DE ELABORACIÓN DE UNA GPC
Evidencia
Científica
Redacción
Recomen-
daciones
Validación y
Aprobación
Planificación Implementación
Preguntas
Selección y
Evaluación de
Evidencia
Establecer nivel
de evidencia
Establecer grado
de
recomendación

EL ROL DE LOS PACIENTES
Involucramiento de los pacientes
 El profesional de salud ve las cosas y entiende
la salud de diferente manera que los pacientes.
 Se puede incluir 1 ó 2 representantes de los
pacientes en el equipo que desarrolla la guía.

¿DÓNDE HALLAR GPC?

VENTAJAS DE LAS GPC

APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO AGREE
Estudios recientes demuestran la disminución
de la calidad de las guías de práctica clínica
publicadas
Las guías deben ser válidas, usables y
confiables.
Necesidad de tener criterios estandarizados
que puedan ser aplicados en diferentes países

INTRODUCCIÓN
El instrumento AGREE, elaborado por
investigadores de 13 países.
Diseñado para la evaluación del proceso de
desarrollo de la guía y de la calidad de cómo se
reporta este proceso.
No valora el contenido de la guía o la calidad
de la evidencia que soporta la recomendación

Inicialmente se definieron 5 dominios (El
instrumento final posee 6 dominios):
 Objetivo y propósito
 Involucramiento de los grupos de interés
 Rigor del desarrollo
 Claridad de la presentación
 Aplicabilidad
AGREE: DOMINIOS

EL INSTRUMENTO AGREE
Proporciona una metodología de trabajo para
evaluar la calidad de las GPC.
Evalúa la calidad del reporte y del proceso de
desarrollo de las recomendaciones.
Evalúa la validez predecible de la GPC.

AGREE: ESTRUCTURA
 6 dominios y 23 items:
 Alcance y objetivo (3 items)
 Participación de las partes interesadas (4
items)
 Rigor en la elaboración (7 items)
 Claridad y presentación (4 items)
 Aplicabilidad (3 items)
 Independencia editorial (2 items)

CÁLCULO DE LA PUNTUACIÓN
Item 1 Item 2 Item 3 Total
Evaluador 1 3 2 4 9
Evaluador 2 3 1 2 6
Evaluador 3 4 1 4 9
Total 10 4 10 24

Evaluación Global
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Alcance y
Objetivo
Participación de
partes
interesadas
Rigor en la
elaboración
Claridad y
presentación
Aplicabilidad Independencia
editorial
Dominios
Puntaje

AGREE: PRECISIONES
La puntuación de los 6 dominios son
independientes entre sí.
No se establece un valor límite que diferencie
una guía “mala” de una “buena”.
La calificación final se hace teniendo en cuenta
la calificación de cada dominio en forma
independiente.

Caso Clínico: Enfermería
Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1
el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.
18/09/07 Enfermera anónima escribe:
“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero
para “pagar cuenta”, luego tto, durmió
relativamente bien, se adm tto indicado …..”

 19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´.
 Enfermera reporta que pasa la noche con agitación
psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción mecánica
sufre caída y luego otorragía ”
 “Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal.
 Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq,
hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “
“IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo.
Plan: I/C a Neurocirugía.”
Evolución de Neurología:

TAC de cráneo simple luego de caída.
19 sep 2007
: 16:03 hrs.

 “19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no
operación de su padre, por ser este añoso.
 20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco:
contusión intraparenquimal temporoparietal derecho,
Se evacua hematoma intraparenquimal, 200cc,
 20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post
operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3
(V1 TET, Motora 1, ocular 1)”
Evolución desfavorable falleciendo
el 22 Set, 07. 18 hrs.
Evolución

José Piscoya Avedis Donabedian

Auditoría Médica

Ley N° 30224: SNC / INACAL (080714)
Sistema Nacional para la
Calidad (SNC)
 Promueve y asegura
cumplimiento de la Política
Nacional de Calidad
 Orienta y articula actividades
normalización, acreditación,
metrología y evaluación de la
conformidad,
Instituto Nacional de Calidad
( INACAL).
 Consejo Nacional para la
Calidad (CONACAL)
 Manual de Organización y
funciones
 Régimen de infracciones y
sanciones

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN
SALUD

Documento Técnico: Política Nacional de Calidad
en Salud RM Nº 727-2009/MINSA
FINALIDAD
 Contribuir a la mejora de
la calidad de la atención
de salud en las
organizaciones
proveedoras de servicios
de salud mediante la
implementación de
directrices emanadas de
la Autoridad Sanitaria
Nacional.
OBJETIVO
 Establecer las directrices
que orienten el
desarrollo de las
intervenciones
destinadas a mejorar la
calidad de la atención de
salud en el sistema de
salud del Perú.

CESÁREA COMO BIEN DE CONSUMO
 Brasil, 90% nacimientos.
 EEUU: 7 al 70%
 Europa: evolución
ascendente
 Consumismo /intereses
ilícitos/ prácticas
excesivas/complicaciones
evitables / malos resultados

Healthcare’s digital future / July 2014
byStefan Biesdorf and Florian Niedermann
HITOS
 1950 Tecnología/automatizar
 RM 576/2011 – MINSA
 DS 039 – 2015 Rgto Ley 30024
RENHICE
 ¿Cómo será la tercera ola de
adopción para la asistencia
sanitaria?
 sitios web de éxito Dred,
PatientsLikeMe y ZocDoc son sólo
tres ejemplos de esta tendencia
MITOS
1) La gente no quiere utilizar los
servicios digitales para el cuidado
de la salud
2) Sólo los jóvenes quieren utilizar
los servicios digitales
3) Se requiere Iphone
4) Pacientes quieren innovar las
apps
5) Se requiere plataforma compleja
para crear valor

“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”
 Otra ronda de quimioterapia ó
cirugía heroica
 Alargar la vida como único
objetivo
 “Paternalismo” ó “Delegación de
responsabilidades”
 “Decisiones clínicas compartidas”

"Risk Savvy" o la comprensión del riesgo, según
Gerd Gigerenzer
Se trata de obra que aborda las dificultades de
tomar decisiones en entornos inciertos y la
necesidad de saber comunicar los riesgos de
manera comprensible. Según el autor, de
acuerdo con su propia experiencia, un 80% de
médicos no entienden el significado de un
resultado positivo en una prueba diagnóstica y,
siguiendo en esta línea, en un estudio
australiano, de 50 médicos consultados, sólo 13
respondieron que entendían el concepto del
"valor predictivo positivo" (que es la probabilidad
de tener una enfermedad si una prueba
específica sale positiva), pero finalmente sólo
uno de ellos fue capaz de explicarlo
correctamente. JORDI VARELA

INCENTIVOS POR RENDIMIENTO: ¿MEJORA LA CALIDAD DE
ATENCIÓN? *
 Compara datos de 252 hospitales
 Mortalidad a 30 días de 6 millones de pacientes
 No evidencia de disminución de mortalidad por
incentivos
 Otros estudios lo confirman
 ¿Seguir financiando proveedores?
* N Engl J Med 2012;366:1606-15

¿QUÉ PASARÍA SI DECIDO NO HACER NADA?*
 Mortalidad de carcinoma ductal in
situ, similar a población general
 Revisar criterios de selección
poblacional
 Programas preventivos incentivan
sobrediagnóstico
* JAMA Intern Med. 2015;175(9):1483-1489.

¿CÓMO REDUCIR LA CARGA GLOBAL DE
ENFERMEDAD? *
La tasa de mortalidad de menores de 5
mundial ha caído de 90 · 6 muertes por
cada 1.000 nacidos vivos (intervalo de
incertidumbre del 90% 89 · 3-92 · 2) en
1990 a 42 · 5 (40 · 9-45 · 6) en 2015
mortalidad de menores de 5 años entre
1990 y 2015, con proyecciones a 2030:
un análisis sistemático OMS
 A pesar del progreso sustancial en la
reducción de la mortalidad infantil/
esfuerzos concertados para evitar
muertes prevenibles
 Se necesitan medidas urgentes más
en las regiones y los países con altas
tasas de mortalidad de menores de 5,
en particular los de África
subsahariana y Asia meridional.
* www.thelancet.com Vol 386 December 5, 2015
.

LA NUEVA GESTIÓN PÚBLICA
 Los charlatanes que amenazan el
bien común y los profesionales que
pueden salvarnos
 ¿Por qué los ciudadanos de
algunos países sufren de forma
sistemática políticas ineficientes,
ineficaces e inequitativas mientras
que, por el contrario, en otros
lugares del mundo la política se
acerca a su definición más
conocida, la de ser el arte de hacer
feliz al ser humano?

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

SINOPSIS DE ESTUDIOS

SÍNTESIS

SINOPSIS DE SÍNTESIS

SUMARIOS

ESTRATEGIA “6S”
Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6):JC3-2, JC3-3.

Auditoría de la
Prescripcióna

“C’est pire qu’un crime; c’est
une faute”
(es peor que un crimen, es un error)
Marqués de Talleyrand

Error en medicina *
‘Señoras y señores, bienvenidos al vuelo 743 de Sterling
Airlines con destino a Edinburgo. Los saluda el capitán.
Nuestro tiempo de vuelo aproximado es de dos horas y me
complace informarles que tienen una chance de 97% de
llegar a su destino sin tener un daño severo en este vuelo y
que nuestra chance de cometer un error serio durante el
vuelo, causándole daño o no, es sólo 6.7%. Mantenga su
cinturón ajustado y disfrute el vuelo. El tiempo en
Edinburgo está despejado’
a
* Donald Berwick(BMJ 1999)

http://blogcomb.cat/ #145 Octubre 2015
publicidad
Información
médica

HITOS EN TERAPÉUTICA CON MEDICAMENTOS *
 1941 Penicilina
 1949 Cortisona
 1950 Estreptomicina
 1952 Clorpromazina
 1960 Propiónicos
 1990 Coxibs
 1999 Factor Necrosis Tumoral alfa
* James Le Fanu, The Rise and Fall of Modern Medicine

Número acumulado de publicaciones (acumulado) en MEDLINE sobre
efectos adversos* .
* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el
uso de medicamentos.
Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica
 Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5

Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005

ERRORES POR MEDICACIÓN EN USA *
 Institute of Medicine’s (IOM): 44,000 -
98,000 muertes cada año.
 Octava causa de muerte.
 17 billones - 529 billones de dólares
anualmente.
 3 - 6.9% errores en hospitalizados.
* Pharmacotherapy 21(9):1023-1036, 2001

HITOS RECIENTES *
 1999 Rofecoxib, “alternativa segura”
 2000 Toxicidad cardiovascular potencial
 2001 FDA incluir en inserto
 2004 retirado del mercado, 80' pacientes,
$2.5 billones de ventas.
 2007 New York Times y Etoricoxib
* Annals of Internal Medicine Vol 142 N° 7 - 2005

¿Dónde ocurren los errores? *
Prescripción 39%
Transcripción 11%
Dispensación 12%
Administración 38%
* Leape JAMA 1995

Most Frequently Reported Types of Medication Errors:
Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage of Reports with an Error Type)
5
6
7
11
21
23
24
0 10 20 30 40
Wrong patient
Extra dose
Wrong time
Unauthorized or
wrong drug
Prescribing error
Improper dose
or quantity
Omission error*
Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance-
ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.
All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.

Types of Reported Medication Errors That Most Frequently
Caused Harm: Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage That Involved Patient Harm)
1.6
1.7
1.9
1.9
2.0
2.2
6.3
0 2 4 6 8 10
Drug prepared incorrectly
Extra dose
Omission error*
Unauthorized or wrong drug
Improper dose or quantity
Wrong administration route
Wrong administration technique
ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.
All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.
Overall, about 1.7
percent of reported
errors involved
patient harm.

Most Frequently Reported Causes of Medication Errors:
Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage of Reports with a Cited Cause)
9
10
12
12
13
17
38
0 10 20 30 40
Communication
Knowledge deficit
Documentation
lacking/inaccurate
Computer entry
Transcription
inaccurate/omitted
Procedure/protocol
not followed
Performance
deficit*
ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.
All rights reserved. *Failure to act in accordance with education and training.

NHS 2004

Error en medicaciónb: James Reason

PERLAS EN PRESCRIPCIÓN
 ¿Abreviaturas, Acrónimos y Símbolos?
 Institute For Safe Medication Practices
(ISMP). Sólo estandarizadas.
 “U, O, 4” .
 D = dosis ó día
 Decimales o ceros

¿Son distintos?

ERRORES EN DOSIFICACIÓN DE MEDICACIÓN LÍQUIDA

Error de prescripción
Amoxil -
Daonil
legibilidad

IsordilvsPlendil

Error de prescripción

Computerized prescribing
Photograph of prescriber order entry computer
screen courtesy of AllScripts Healthcare
Solutions

PRESCRIPCIÓN DE ESPECIALIDADES
FARMACÉUTICAS GENÉRICAS (EFG) *
 EFG: Especialidad con la misma forma
farmacéutica e igual composición cualitativa y
cuantitativa en sustancias medicinales que otra
especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia
y seguridad este suficientemente establecida por
su continuado uso clínico.
 Repercusión en el gasto estatal y privado.
 Uso infrecuente por los médicos.
 En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan
genéricos.
 Reflexión sobre medidas a tomar.
*Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417

Theeffectsofpharmaceuticalfirmenticementsonphysicianprescribing
patterns.There'snosuchthingasafreelunch.OrlowskiJP,WateskaL.
Chest.1992Jul;102(1):270-3.

LA PRESCRIPCIÓN RACIONAL *
 Efectividad.
 Seguridad.
 Conveniencia (relativo a otras drogas u
otras formas de tratamiento).
 Costos.
* Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995

Currículo básico para prescribir
UK, 2007

EL MÉDICO A PALOS *
Ellos prescriben
medicamentos
de los que saben
poco
a pacientes de
los que no saben
nada”

Moliére

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’
1999: ‘The future is the Web’
2009: ‘The future is smart
mobile’hof.povray.org
SteveWheeler,PlymouthUniversity,2014

The Future...?
 1989: ‘The future is multi-media’
 1999: ‘The future is the Web’
 2009: ‘The future is smart mobile’
 2012: ‘The future is pervasive tech’
hof.povray.org
SteveWheeler,UniversityofPlymouth,2014

http://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-

Dr. José L. Piscoya ArbañilStudents taking notes
Photo: Lori Cullen

Learning 3.0
Distributed (Cloud) computing
Extended smart mobile technology
Collaborative intelligent filtering
3D visualisation and interaction

FUTURO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
ELECTRÓNICAS (Healthcare’s digital future)

Future Learning
Topology
Distributed (Cloud) Computing
3D Visualisation and Interaction
Smart Mobile Technology
Collaborative
Intelligent
Filtering
Infrastructure
Interface
Tools
Interaction
Graphic by Steve Wheeler

SIN AVANCE PARA OBESIDAD /DIABETES Y ENF. CRÓNICAS..
ECOSISTEMA DE SALUD DIGITAL ES FUNDAMENTAL EN ECONOMÍA DE LA
SALUD

2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *
1. La segunda ola de disrupciones en salud digital
2. Repensar asistencia sanitaria: salud y bienestar
3. El movimiento “Maker” personalizará la salud
4. El “efecto salto” para mercados desatendidos
5. Inteligencia artificial de laboratorios a la práctica
6. Salud digital = Salud
7. La creciente experimentación con 'Healthbots‘
• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015

2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *
8. De innovación a corto plazo a maratones de
salud
9. Los matrimonios inverosímiles se cristalizan
10.Los nuevos participantes
11.Sillicon Valley respecto de la FDA
12.Los consumidores serán los nuevos inversores
13.La salud digital pasa a ser la corriente principal
• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015

La ciencia médica ha avanzado tanto, que ya casi
no queda nadie completamente sano
Aldous Huxley

GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE
INTERESES *
 “care”, buscar lo mejor para su paciente
 “manager”, gestor recursos / control de gasto
 De Hipócrates a “A la hora de establecer
prioridades, las preferencias del paciente son la
categoría ética de más peso en el encuentro
entre el médico y el paciente”.
 ¿Economía de la salud?
* Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier

INTERESES EN EL SIGLO XXI *
 ¿Cómo afrontar el reto de mejorar sin renunciar
a lo que hemos conseguido?
 ¿Cómo debe evolucionar la profesión médica
para sobrevivir y para que contribuya a la
sostenibilidad de los logros alcanzados
haciendo posibles nuevos hitos?
 ¿Cómo construir las visiones de futuro
deseables y también posibles?

INTERESES EN EL SIGLO XXI *
 El bioeticista Daniel Callahan propone llevar a
cabo un replanteamiento más radical,
formulando nuevos ideales y direcciones. Si no
se hace esto último, la medicina será:
“económicamente insostenible, clínicamente
confusa, socialmente frustrante y carente de
dirección y propósito coherentes”.
 Hastings Center : Goals of Medicine

Errar es humano.
Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdón.
Sir Liam Donaldson
Presidente de la Alianza OMS Washington 27 octubre 2004

jlpiscoya@gmail.com
99992-0948
"No hay mayor signo de demencia que hacer la
misma cosa una y otra vez y esperar que los
resultados sean distintos"
(Albert Einstein)

080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a 080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud

Similar a 080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud (20)

Más de José Piscoya

Más de José Piscoya (19)

Último

Último (20)

080116 gestión estratégica de la calidad y auditoria en salud