010416 auditoría de la prescripción - final unmsm

José L. Piscoya Arbañil
Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Director 63 Diplomados de Auditoría Médica en el Perú
Lima, 02 de abril de 2016
AUDITORÍA DE LA
PRESCRIPCIÓN

UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD: Rev Esp Salud Pública 2003, Vol 77, N° 5

IMPORTANCIA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DEL ERROR POR
MEDICACIÓN *
Preventing Medication Errors (IOM - 2006):
 51.5 millones de errores por 3 billones prescripciones /año
 4 errores por 250 prescripciones por día
 6.5% de estos errores CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS
 UN ERROR SIGNIFICATIVO POR c/ 962 PRESCRIPCIONES
 Conclusión: 2000 prescripciones por semana generan más de dos
errores clínicamente significativos por semana

CONSUMO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICOS *
10 ensayos clínicos aleatorizados = 492,000 pacientes
Formación de médicos de familia en habilidades
comunicativas para decisiones compartidas e información
escrita para pacientes.
Resultados positivos: 47% de infecciones respiratorias
agudas de grupo de control salen con una receta de
antibiótico; en el grupo de intervención 29%.

ESTRATEGIA DEL SERVICIO DE SALUD INGLÉS
 Meta: reducir al 40% los errores
 Identifica modelos de buena
práctica
 Reacciones adversas previsibles
 Errores evitables

5 DIFERENTES FORMAS DE
CARBAMAZEPINA EN ENVASE
SIMILAR

¿Deben las revistas dejar de publicar investigación de la
industria de medicamentos?*
 BMJ no publica investigaciones de tabacaleras.
 Ensayos cuestionados inh. Cox-2/inh recaptación selectiva de
serotonina.
 El gigante farmacéutico Pfizer acordó pagar una multa récord de
US$2.300 millones en un arreglo extrajudicial para cerrar un caso
sobre sus prácticas comerciales fraudulentas para la venta de
algunos medicamentos en Estados Unidos
 Olanzapina ha causado probablemente 200000 muertes
 NUEVO MODELO
* BMJ 2014;348:g171

Hitos en Terapéutica con
Medicamentos *
 1941 Penicilina
 1949 Cortisona
 1950 Estreptomicina
 1952 Clorpromazina
 1960 Propiónicos
 1990 Coxibs
 1999 Factor Necrosis Tumoral alfa
* James Le Fanu, The Rise and Fall of Modern Medicine

Medication Errors in an Emergency Department in a Large
Teaching Hospital in Tehran *
 203 errores de medicación en 180 horas
 50.5% en el departamento de emergencia
 74.9% de errores confirmados
 44.5% responsables: enfermeras
 63.6% por administración equivocada
 PROPONEN FARMACÓLOGO CLÍNICO
* Iranian Journal of Pharmaceutical Research (2013), 12(4):937-942
*

Hitos recientes *
 1999 Rofecoxib, “alternativa segura”
 2000 Toxicidad cardiovascular potencial
 2001 FDA incluir en inserto
 2004 retirado del mercado, 80' pacientes,
$2.5 billones de ventas.
 2007 New York Times y Etoricoxib
* Annals of Internal Medicine Vol 142 N° 7 - 2005

Errores por Medicación:problema en
niños y adultos mayores*
.
* Upsala Journal of Medical Sciences. 2012; 117:309-317

Errores dependiendo de dosis *
.

Síntomas al momento de detección de
error *
.

Building a Safer NHS for Patients *
* IMPROVING MEDICATION SAFETY

Prescripción innecesaria en un mes de tratamientos *
* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.
* SWISS MED WKLY 2009; 139(29-30):430-435. www.smw.ch

*Maillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005
El crecimiento de citación en MEDLINE en términos de “seguridad de
los pacientes”, “calidad en la atención de
la salud” y “errores de médicos/medicación” de 1966 - 2005

04/27/2007: FDA Rejects Approval of
Arcoxia
04/27/2007, According to Merck, the maker of
Arcoxia, the FDA issued a non-approvable letter in
response to a New Drug Application for treating
osteoarthritis.
To gain approval, the FDA indicated that Merck
would need to provide additional data in support
of the benefit-to-risk profile for Arcoxia

http://www.osanet.euskadi.net
 Una vez realizada la evaluación de ETORICOXIB de acuerdo
con la evidencia científica disponible en este momento, el
Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM)
recomienda:
 Seguir utilizando los AINE clásicos con mayor experiencia
clínica (diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno) ya que
ETORICOXIB no ha demostrado que su eficacia sea superior
y su seguridad es semejante a la del resto de los nuevos
coxib. Tiene una dosificación más cómoda pero a costa de
un precio muy superior.

Ley General de Salud 26842
(15 de Julio de 1997)
Título II Capítulo I.
De los productos farmacéuticos y galénicos, y
de los recursos terapéuticos naturales.
Art. 26: sólo los médicos, y con denominación
común internacional (DCI).
Art. 33: los Químico-farmacéuticos dispensan.
Art. 34: deben comunicarse las reacciones
adversas a medicamentos (RAM).

Ley General de Salud 26842
(15 de Julio de 1997)
Título II Capítulo III.
 Art. 49: la Autoridad de Salud es responsable.
 Art. 50: todos deben tener registro sanitario y
basarse en farmacopeas autorizadas.
 Art. 51: Formulario Nacional de Medicamentos.
 Art. 59: Control de Calidad.
 Art. 70 y 71: regulan publicidad.
 Art. 75: Uso racional y provisión de medicamentos
esenciales.

EL ICEBERG DE ERROR EN MEDICACIÓN *
.
* Building a safer NHS for patients – IMPROVING MEDICATION SAFETY

Categorización de Gravedad del Error (I)
Error potencial: A
Error sin daño: B-C-D
Error con daño:
o Categoría E: causó daño temporal
precisó intervención
o Categoría F: causó daño temporal y
precisó o prolongó la hospitalización
o Categoría G: causó daño permanente
* Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Categorización de Gravedad del Error (II)
Categoría H: comprometió la vida del paciente y
requirió intervención para evitar la muerte. Error
mortal.
Categoría I: contribuyó o causó la muerte
28/03/2009 * Institute for Safe Medication Practices( ISMP)

Medicamentos Genéricos
“Es el producto farmacéutico cuyo nombre corresponde a
la DCI del principio activo, recomendada por la OMS y no
es identificado con nombre de marca”.
Falta de educación económica y/ó desprestigio
intencional.
Carencia de estudios de bioequivalencia y campaña
educativa.

Reacciones Adversas
Efecto no deseado (nocivo) de medicamento
prescrito con fin terapéutico, profiláctico o de
diagnóstico.
Leve: no necesita antídoto, ni tratamiento.
Moderada: requiere de cambio de tratamiento
farmacológico, no necesariamente suspensión.
Grave: amenaza de la vida del paciente.
Letal: contribuye directa o indirectamente a la
muerte del paciente.

Farmacovigilancia
 Recolección, registro y evaluación sistemática de la
información concerniente a las reacciones adversas a los
medicamentos.
 Establece: frecuencia de efectos adversos, factores
asociados, edad, sexo, otros factores.
 Evalúa causalidad: probada, probable, posible, dudosa.
 Métodos: entrevistas estructuradas y no estructuradas,
comunicaciones espontáneas, estudios de cohorte, estudios
caso - control.

Error de medicación por envase
confuso * *
Mujer de 71 años con insuficiencia renal crónica,
admitida por insuficiencia cardíaca y fibrilación atrial.
48 horas después hipotensión y bradicardia, recibió
acebutolol en lugar de amiodarona.
Los envases genéricos son exactamente iguales en los
dos productos y la letra es muy pequeña y con mal
contraste con el papel plateado.
* The Lancet Vol. 363 June 26, 2004

Error en MEDICINA INTERNA **
*

Error en ANESTESIOLOGÍA **
* Nigerian Journal of Clinical Practice * Mar-Apr 2014 * vol 17 Issue 2

Error en ANESTESIOLOGÍA**
* Nigerian Journal of Clinical Practice * Mar-Apr 2014 * vol 17 Issue 2

Causas de Errores en Medicación Intravenosa *
1. 265 errores en 483 procedimientos auditados.
2. Casi la mitad de todas las administraciones.
3. 1% severo y 58% moderado.
4. Problemas detectados: no equipos, problemas
de comunicación, falta de: entrenamiento,
experiencia y conocimiento.
5. Problemas personales.
* Quality Saf Health Care 2003;12: 343-348

AMBIENTE DE DISPENSACIÓN

GPC USO CORRECTO DE INHIBIDOR
BOMBA PROTONES INTRAVENOSO*
* Lai et al. (2014), PeerJ, DOI 10.7717/peerj.451

GPC : OPORTUNIDAD DE USO BOMBA
PROTONES INTRAVENOSO*
* Lai et al. (2014), PeerJ, DOI 10.7717/peerj.451

Perlas en Prescripción
¿Abreviaturas, Acrónimos y Símbolos?
Institute For Safe Medication Practices (ISMP).
Sólo estandarizadas.
“U, O, 4” .
D = dosis ó día
Decimales o ceros

ERRORES POR ILEGIBILIDAD *
*

Listado de Abreviaturas, Símbolos y Expresiones de Dosis,
Asociados a Errores de Medicación *
* Seguridad de Medicamentos. Farm Hosp (Madrid) 2004;28(2):141-144

Listado de Abreviaturas, Símbolos y Expresiones de
Dosis, Asociados a Errores de Medicación *
• Seguridad de Medicamentos. Farm Hosp (Madrid) 2004;28(2):141-144

Errores en Dosificación de Medicación Líquida

LA CONFUSIÓN PUEDE SER LETAL

¿Dónde ocurren los errores? *
Prescripción 39%
Transcripción 11%
Dispensación 12%
Administración 38%
* Leape JAMA 1995

Uso de medicación bajo 65 años,
pero consumo per cápita

nuevos medicamentos oncológicos

9 COMPETENCIAS PARA
PRESCRIPTORES
NHS/NPC provided by NICE – may 2014

A propósito de los genéricos *
.
* Rosa Buitrago
28/03/2009

RELACIÓN ENTRE EROR y RAM*
.

EL MODELO DEL QUESO SUIZO – James Reason*
.
28/03/2009

ENFOQUE DE LAS PERSONAS Y LOS SISTEMAS
FRENTE AL ERROR POR MEDICACIÓN*
.

MUERTE DE PREMATURO POR SOBREDOSIS DE MORFINA *
.

PARES DE DROGAS DE FRECUENTE CONFUSIÓN *
.

DETERIORO RENAL POR CONFUSIÓN DOSIS *
.

H E L P*
.

ALMACENAMIENTO INADECUADO *
.

MÚLTIPLES OPCIONES DE ADMINISTRACIÓN *
.

EMPAQUE SIMILAR PARA DOS PRODUCTOS DIFERENTES*
.

Mejorando la seguridad en la medicación *
¿Qué necesita SABER el estudiante?
Entender
 la magnitud del error
 que la medicación tiene riesgos asociados
 las causas comunes de error
 en que procesos ocurre el error
 las maneras de uso seguro de medicación
 la necesidad de equipo multidisciplinario
* WHO – Topic 11

Mejorando la seguridad en la medicación *
¿Qué necesita HACER el estudiante?
 Usar nombres genéricos
 Adecuar prescripción para cada paciente
 Saber altos riesgos medicación
 Estar familiarizado con lo que prescribe
 Usar ayudas memorias
 Comunicarse claramente
 Asegurar comprensión del paciente
 Reportar y aprender de errores
 Aprender y calcular dosis de medicamentos
* WHO – Topic 11

ISMP: GUIDELINES * *
* Institute for Safe Medication Practices

MEJORANDO CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN *
 Auditorías simples de las prescripciones escritas identifican
la cantidad de deficiencias.
 Facilitan el desarrollo e implementación de acciones para
reducir estas deficiencias.
 Auditorías en serie hacen seguimiento de la respuestas de
estas intervenciones facilitando la planificación de acciones
futuras de mejoramiento de la prescripción.
 Auditorías anuales y mejora de recursos en todos los
hospitales facilitarán una mejora en las actividades de
calidad.
* Internal Medicine Journal 38 (2008) 243–248

Clasificación de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada

U.S. Food and Drug Administation. Safety Alerts: Non-aspirin nonsteroidal
antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication –
FDA strengthens warning of increased change of heart attack or stroke. 2015 july 9.
 Alertar IM /ACV
  riesgo uso prolongado
 ¿Cuál AINE es más riesgoso?
 IM o ACV previo más riesgo
 Uso de AINE, aumenta riesgo de IC
 En evaluación todos los AINE de
venta sin receta en USA.
 AINEs, excepto naproxeno
 riesgo de mortalidad
por afectación cardiovascular
Pharmacotherapy 2015;35(5):520–535

FDA Strengthens Warning
of Heart Attack and Stroke
Risk for Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drugs

Historia del Dolor *
Medicina Tradicional china: disbalance térmico
Galeno: el corazón es el centro
Siglo XIX: neurología y neuroanatomía
¿Es el dolor una respuesta inmune?
o inhibición TNFα
o niveles de citocinas en ciático, médula, etc.
o respuestas funcionales de células inmunes
* The Rheumatologist: march 15, 2016

¿Cual es el Riesgo? *
*

AINEs, Inh. Bomba protons (PPIs): daño gástrico e intestinal
(metanálisis 31 ensayos, 116,429 pacientes)*
* Mayo Clin Proc. n December 2014;89(12):1699-1709
AINEs/+PPIs
Alteración Microbioma
Daño de Mucosa
Exotoxemia Metabólica
Enf. Hígado y corazón
Enf. Crónica riñón
Aterosclerosis
Función del SNC y
percepción de dolor
Sindrome metabólico
Cáncer y respuesta a
quimioterapia
IBS y IDB
IBD= enfermedad inflamatoria ósea, IBS=síndrome de irritabilidad ósea

Yin y Yang de la
Terapia con PPI
Tto crónico con AINEs Tto crónico con AINEs + PPIs

Ética de la Prescripción * *
 Médico-paciente (“Ausentes: familia, sociedad, entidad
gestora, industria farmacéutica”).
 Principios de no maleficencia y beneficencia: relación riesgo-
beneficio adecuada, ¿se ajusta al estado del arte?. Medicina
Basada en Evidencia.
 Principio de autonomía: propuesta al paciente en búsqueda de
su aceptación.
 Simbología de la prescripción: un medicamento para un
síntoma.
 Ética del uso del placebo.
 Relación médico-industria.
* Martin, S. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306

Prescripción racional y por escrito
DOCTOR EN MEDICINA
MÉDICO - REUMATÓLOGO
Profesor Principal de Reumatología de la U.N.M.S.M
Emeritus American College of Rheumatology Nº 151432
Fellow American College of Physicians Nº 046247
Consultorio
Av. Arequipa 2450 of. 1509
Edificio El Dorado - LINCE
Citas
Teléfono 999920948
Correo Electrónico jlpiscoya@gmail.com
Colegio Médico 0601
Registro de Especialista en:
Reumatología 3416
Medicina Interna 1648
Rp.
Sr. Juan Pérez
Paracetamol, tabletas por 500 mg. (Panadol)
20 tabletas
Diagnóstico : Ostéoartritis Fecha: 24 de Enero del 2008
Dr. José L. Piscoya Arbañil

Dr. José L. Piscoya Arbañil
DOCTOR EN MEDICINA
MÉDICO - REUMATÓLOGO
Profesor Principal de Reumatología de la U.N.M.S.M
Emeritus American College of Rheumatology Nº 151432
Fellow American College of Physicians Nº 046247 Citas
Teléfonos 440 4666
9 992 0948
Domicilio 225 9118
Correo Electrónico jlpiscoya@gmail.com
Colegio Médico 0601
Registro de Especialista en:
Reumatología 3416
Medicina Interna 1648
Sr. Juan Pérez
1) Dieta:
Ejercicios: actividades de la vida diaria, sin sobreesfuerzo.
Protección articular: uso de soporte tipo canadiense en brazo derecho permanente.
Termoterapia: no
2) Medicamentos:
a.- Paracetamol 01 tableta de 500 mg. después de un alimento, condicional a dolor intenso,
puede repetirse cada 12 horas. Si no cede el dolor, requiere evaluación médica.
b.- ---
c.- ---
3) Próxima cita: fecha abierta Fecha: 24 de Enero del 2008
Consultorio
Av. Arequipa 2450 of. 1509
Edificio El Dorado - LINCE
Prescripción racional y por escrito

RM 1753-2002-SA-DM (10/11/02). Aprueban Directiva del Sistema Integrado de
Suministro de Medicamentos e Insumos Médico-Quirúrgicos – SISMED. Art. 7.8. del uso

Error de prescripción
Amoxil -
Daonil
legibilidad

IsordilvsPlendil

Error de prescripción

Computerized prescribing
Photograph of prescriber order entry computer
screen courtesy of AllScripts Healthcare
Solutions

PloS ONE 9(8):E106080. doi:10.1371/journal.pone.0106080
Hospital
A
Hospital
B
Receta Manual Receta Electrónica
Capacidad 150 camas 1096 camas
Atenciones Diarias
Consultorio
externo
1610 1504
Emergencia 1209 1452
ERRORES DE
MEDICACIÓN

La prescripción electrónica reduce los errores hasta cero % en
algunos casos.

El sistema electrónico reduce el error a comparación del sistema
manual.

El sistema electrónico no mencionó la vía de
administración.
 Reduce los errores por ILEGIBILIDAD hasta en 97%
 Reduce los errores por ABREVIATURAS hasta en 94%
 Reduce errores por falta de información hasta en 85%
Cada vez más sistemas de salud, adquieren
sistemas electrónicos para reducir error en
medicina

RESULTADOS
 Se evaluó a 177 pacientes
procedentes del servicio de
urgencias.
 50 pacientes presentaron
algún error de medicación
de acuerdo a las variables
 Según primera variable: 141
errores encontrados, 2 por
paciente.

Segunda variable, gravedad de errores de
prescripción
Las principales causas de error fueron:
• La ausencia de tratamiento necesario (42%)
• Incumplimiento de protocolos hospitalarios (18%)
• Dosificación inapropiada (12 %)

Tercera variable, morbilidad
fármacoterapéutica potencial.
• En caso de no haber
interceptado los errores de
prescripción hubiéremos
tenido:

Variable cuatro, descripción de la
actuación farmaceutica
Un 56,8 % influye en la
efectividad del
tratamiento.
Un 43,2 % influye sobre
la toxicidad.
 Las tres actuaciones más
frecuentes fueron:

CONCLUSIÓN
 Comparado con otros estudios muestra resultados similares
 70 % de los errores pudieron ser evitados
 Los problemas comunes fueron
o No conocimiento de las características de los medicamentos.
o Falta del conocimiento completo de los pacientes
RECOMENDACIONES
 Existencia de un sistema informático
 Incorporación de farmacéuticos facultativos
 Intentar realizar una anamnesis completa
 Disponer de Historias Clínicas en el servicio de
emergencias

Un enfoque teórico para la receta electrónica:
lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y
renovación

Un enfoque teórico para la receta electrónica:
lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y
renovación
• Recordatorios al paciente
online
• Peticiones del paciente
online
• Solicitud de renovación
para personal médicos
• Educación del paciente
• Alertas de no adherencia
médico/paciente
• Consultas electrónicas
de pacientes
• Eliminar transcripción
• Enrutamiento
automático
• Generado por un
ordenador
• Revisión de
interacciones
• Verificación de
dosis
• Soporte de
decisión disponible
• Formulario

“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”
Otra ronda de quimioterapia ó
cirugía heroica
Alargar la vida como único objetivo
“Paternalismo” ó “Delegación de
responsabilidades”
“Decisiones clínicas compartidas”

USO DE MEDIO ELECTRÓNICO INDUDABLE

Prescripción suplementaria:
evidencia del Reino Unido *
* Rev Adm Sanit 2005;3(3):487-93
La prescripción Suplementaria:
Garantizar el acceso de los pacientes al tratamiento
Eficiencia en el sistema
como resultado de escasez
de profesiones habilitados en el
Desarrollo de PS en Centros
Ambulatorios

8 recomendaciones *
*

EL MÉDICO A PALOS *
Ellos prescriben
medicamentos
de los que saben poco
a pacientes de los
que no saben nada”
Moliére

Fuentes sobre prevención de errores *
 American Society of Health-System Pharmacis (www.ashp.org)
 American Society for Healthcare Risk Management
(www.ashrm.org)
 Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org)
 Institute of Medicine (www.national-academies.org)
 Institute for Safe Medication Practices (www.ismp.org)
 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(www.jcaho.org)
 Massachusetts Hospital Association (www.mhalink.org)
 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors
(www.macoalition.org)
 National Coordinating Council on Medication Error Reporting and
Prevention (www.nccmerp.org)
 National Patient Safety Foundation (www.npsf.org)
 U.S. Pharmacopeia (www.usp.org)

Medicina Basada en la Evidencia Pruebas
"Proclamo en voz alta la
libertad de pensamiento
y muera el que no piense
como yo"
Voltaire
“Me llamaron loco y
yo los llamé locos. Y
maldita sea, me
ganaron por
mayoría de votos.”
(Nathaniel Lee, al ser
enviado a una institución
mental en el siglo XVII)

José Leonardo Piscoya Arbañil y Avedis Donabedian *
* ISQUA 1997

Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
jlpiscoya@gmail.com
jpiscoyaa@unmsm.edu.pe
Celular movistar 999 920 948

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