101117 la auditoría médica y la práctica clínica

José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya Arbañil
Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Individual Member International Society for Quality in Health Care N° 1000149
Desarrolló el primer servicio público de AUDITORÍA MÉDICA en el Perú en 1991 (26 años)
Inició el primer Diplomado de Auditoría Médica en el Perú en 1999 (67 Diplomados a la fecha)
Lima, 10 de noviembre del 2017
LA AUDITORÍA
MÉDICA Y LA
PRÁCTICA CLÍNICA WiseGeek clear answers for common questions

31/10/2011 – 15:56
Emergencia - Medicina
31/10/2011 – 17:50 31/10/2011- 23:00
“Síndrome Emético”
Deshidratación Moderada.
D/C Colecistitis Aguda.
“Observación, NPO, SPE a 30
gotas, S/S: Ecografía
Abdominal, Hma, G;UC, Sed.
Urinario, CFV, BHE.
Añade: Ceftriaxona 2gr c/24EV
Metronidazol 500mg c/8hr EV
Metamizol 1.5 gr c/8 hr EV
Sonda Foley
Hidratación.
I/C Cirugía para manejo por
especialidad.
Abdomen Blumberg (+),.
Neurológico: poco
comunicativo.
Leucocitosis 13 200 x/c
U: 117mg/dl, Cr 4.8mg/dl
Hto: 45%
Signos, síntomas. Lab.
Diagnóstico
Tratamiento
Plan de Trabajo
Emergencia - Cirugía
MI: Médico Internista
MG: Médico General
Med: Medicina
“AREG, REN, MEH, mucosas
ligeramente húmedas,
llenado capilar 2 seg.
Abdomen B/D, doloroso en
hipocondrio y flanco
derecho, Murphy (+).
PA: 90/60 FC: 110x´ FR: 22x´
T°36.3°C SatO2: 84%
Ecografía Abdominal:
Colecistitis Aguda
Calculosa.
Colecistitis Aguda
Calculosa.
Abdomen Agudo Quirúrgico?
Colecistitis Aguda:
“Perforación v…” IRA.
Mejorar estado general por
Medicina.
31/10/2011 – 20:00
Colecistitis Aguda Calculosa.
NPO, SPE a 30 gotas,
Dx 5% 1000cc + NaCl 20% a
30 gotas
S/S: Amilasa, EKG.
Náuseas malestar general.
Pasa a cirugía para manejo.
PA: 90/60 FC: 110x´ FR: 22x´
SatO2: 86%
NPO: nada por via oral
SPE: solución polielectrolítica
Dx: Dextrosa
MG 1 MG 1 MG 2MI 1
Paciente♂ de 87 años en Hospital público III-1: dolor abdominal, náuseas, vómitos e intolerancia a líquidos.
Un día antes por el mismo motivo recibió analgésicos inyectables. (todo es textual de historia clínica)

Pasa a UCI
No indica
31/10/2011 – 23:50
Emergencia - Medicina
01/11/2011 – 02:20
S/S: Radiografía de tórax
AGA y electrolitos.
Identificación? MI 1
Mal estado general,
polipneico
Leucocitosis 13 200 x/c
U: 117mg/dl, Cr 4.8mg/dl
Hto: 45%
Paro Cardiorespiratorio
Reanimación x 10min
AGA: pH 7.01,
PCO2: 48, PO2: 67,
Na 133mEq/dl, K: 5.3,
HCO3: 11.5
Dx 5% + ClNa 20% → 30
gotas
ClNa 20% 100cc → retos
Furosemida 20mg c/8h EV
Bicarbonato Na 20ml
Dopamina → 18ug/min.
O2 TET VM.
Gluconato de Calcio 10% por
volutrol
No indica
01/11/2011 03:15 – 3:28
UCI
MI 1
-Hipotermia, palidez,
frialdad y lividez.
-Rx Abdomen: edema en
asas intestinales
-Amilasa 239U/L
-EKG: Fibrilación
Continuar terapia
Ventilación Mecánica
asistida controlada
Shock Séptico: foco
Abdominal
Abd Ag: Colecistitis Aguda.
Disfunción Renal.
Sd. Pos Resucitación
Trast. Hidroelectrolítico.
Cardiopatía isquémica
ClNa 9‰ → 45 gotas
VM FiO2 60%
s/s: AGA control
TET: tubo endotraqueal
VM: ventilación mecánica
Dx: Dextrosa
01/11/2011 04:02 – 6:09
Identificación?
Paciente en mayor
deterioro de conciencia
ClNa 9‰ 1000 cc→ 60
gotas
“Polygelina” retos 50 cc
para PA>90/60
“Polygelina” → 45 gotas
No indica
Diagnóstico
Tratamiento
Plan de Trabajo

01/11/2011 06:50 01/11/2011 12:45
-PAM 39, FC 78x´FR 17 FiO2: 86%
-Anuria
-Secreción Porrácea por SNG
Reto de fluidos
Bradicardia severa Paro
Cardio respiratorio que
responde a Epinefrina
UCI
MI 2 MI 2
Monitoreo Permanente
MG 3
MI: Médico Internista.
MG: Médico General.
Paro
Cardiorespiratorio
No indica
01/11/2011 08:40
Monitoreo Permanente
No indica
Dopamina a mayor dosis.
01:10 pm: Paciente fallecido
Informe de Defunción
PAM: presión arterial media
SNG: sonda naso gástrica
Diagnóstico
Tratamiento
Plan de Trabajo

José L. Piscoya Arbañil
No figura registro de especialidad
del médico tratante
Uso de siglas
No hay signos vitales
No hay identificación del paciente
No hay interpretación
de exámenes auxiliares.
No hay signos
vitales
Letra poco
legible

Letra
poco
legible
No figura número
de especialidad del
médico tratante
Uso de antibióticos
no acorde con guías
No hay
identificación
del paciente.
No existe
diagnóstico
No indica que pasos y
que RCP se realizó
Terapia
tachada

No hay
signos
vitales
No hay identificación del paciente.
No hay diagnóstico, ni
apreciación subjetiva,
objetiva en la evolución
No registra motivo
de consulta
No hay datos como teléfono,
DNI, responsable, etc.
Antecedentes
incompletos
No figura servicio, N° de Historia Clínica

No uso de CIE 10
Ausencia de datos del médico tratante
Uso de siglas No hay identificación del paciente.
Datos incompletos
No hay signos vitales,
antropometría

Uso de siglas
No indica vía de
administración
No hay identificación del paciente.
No hay identificación
del paciente en el ECG
No hay fecha, ni
hora de exámenes
de laboratorio

No consta fecha y hora de
la respuesta de
interconsulta
No se registra
sello de médico
No figura: Servicio,
número de historia,
egresos, total de
balance hídrico.

Fecha de ingreso distinta
a la hoja de emergencia
Edad distinta a las
registradas antes
Letra poco legible
No hay datos de
días de evolución,
ni relato de
enfermedad
No uso de CIE10
No indica a
los cuantos
días falleció

OBSERVACIÓN Nº 01
SUMILLA
PACIENTE ES EVALUADO EN LOS
SERVICIOS DE EMERGENCIA Y UCI POR
MEDICO GENERAL, NO ESPECIALISTA.
CONDICION
Atención del paciente en el servicio de
Emergencia de un Hospital III-1 (folio 1, 2 , 3)
realizada por médico general.
Atención del paciente en el servicio de UCI
de un Hospital III-1 (folio 13, 14, 16) realizada
por médico general.

OBSERVACIÓN Nº 01
CRITERIO
NT N° 021-MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica De Categorías
De Establecimientos Del Sector Salud”.
NT N° 031 -MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de los
servicios de Cuidados Intensivos”
CAUSA
Designación de recurso humano no acorde a Norma Técnica
de Categorías de Establecimientos.
EFECTO
Incumplimiento de la Norma Técnica de Categorías de
Establecimientos.

OBSERVACIÓN Nº 02
SUMILLA
NO SE CONSIDERAN EN DIAGNÓSTICOS DE
INGRESO : ABDOMEN AGUDO Y SIRS
CONDICIÓN
Paciente que ingresa con dolor abdominal, de
2 días de evolución, náuseas y vómitos, no
cesa con analgésicos parenterales, abdomen
doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho, Murphy positivo. *
Pulso: 110 por minuto y frecuencia
respiratoria: 22 por minuto (folio 1). **
* Abdomen Agudo
** SIRS (Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistemica)

OBSERVACIÓN Nº 02
CRITERIO
German Medical Science, Prevention, Diagnosis, Therapy And
Follow-Up Care Of Sepsis, 2010.
UpToDate: Evaluation of the adult with abdominal pain in the
emergency department .19.1. January 2011.
CAUSA
Falta de implementación de Guías de Practica Clínica de Abdomen
Agudo y SIRS/Sepsis en el servicio de Emergencia de este
Hospital.
EFECTO
Diagnóstico y valoración clínica no acorde a Recomendaciones de
GPC.

OBSERVACIÓN Nº 03
SUMILLA
MANEJO INICIAL Y DURANTE LA EVOLUCION NO ACORDE A
LAS RECOMENDACIONES DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA.
CONDICION
Folio 1, 2, 3 no indica medidas de soporte (oxigenoterapia),
fluidoterapia no acorde a las recomendaciones, inicio de
antibioticoterapia a las 7 horas, no solicita exámenes
auxiliares (AGA, amilasa, plaquetas, PCR, transaminasas),
según las recomendaciones para Colecistitis aguda,
Abdomen agudo, SIRS.
Folio 4, no indicación de catéter venoso central, indicacion
de vasopresores, inotrópicos, diuréticos y metamizol, no
acorde con las recomendaciones; indica antibioticoterapia a
dosis plena.

OBSERVACIÓN Nº 03
CRITERIO
Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS 237-09.
2009. México.
German Medical Science, Prevention, Diagnosis, Therapy And
Follow-Up Care Of Sepsis, 2010.
UpToDate: Evaluation of the adult with abdominal pain in the
emergency department, 19.1. January 2011.
UpToDate: Management of severe sepsis and septic shock in
adults 19.1. January 2011.
CAUSA
Falta de implementación de Guías de Practica Clínica de
Colecistitis aguda, Abdomen Agudo y SIRS/Sepsis en el servicio de
Emergencia y UCI de este Hospital.
EFECTO Manejo no acorde a Recomendaciones de GPC.

OBSERVACIÓN Nº 04
SUMILLA
REANIMACION CARDIOPULMONAR
AVANZADA NO REALIZADA POR MÉDICO
CONDICION
En el folio 31, el reporte de enfermería
registra 8.35hrs “se realiza RCP, se administra
epinefrina 1 amp VEV, luego se llama a
médico de guardia”.

OBSERVACIÓN Nº 04
CRITERIO
Manual de Organización y funciones Hospital TTH.
CAUSA
No se precisa, se pedirá informes, entrevistas a los que
participaron directamente en el proceso.
EFECTO
Incumplimiento de la Norma Técnica para la Gestión de la
Historia Clínica y Ley General de Salud

OBSERVACIÓN Nº 05
SUMILLA
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS NO
CONCORDANTES CON DIAGNÓSTICO,
REALIZADO POR MÉDICO GENERAL EN
ESTABLECIMIENTO EXTRAHOSPITALARIO
CONDICIÓN
Folio 21 muestra informe ecográfico
extrahospitalario realizado por médico sin
registro Nacional de especialidad, donde
describe hallazgos no concordantes con
Colecistitis Aguda.

OBSERVACIÓN Nº 05
CRITERIO
Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS.
2009. México.
UpToDate: Clinical features and diagnosis of acute
cholecystitis19.1. January 2011.
CAUSA
Profesional que realiza la ecografía no acreditado como
especialista.
EFECTO
Examen auxiliar no contribuye al diagnóstico y manejo del
paciente

OBSERVACIÓN Nº 06
SUMILLA
PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA CON INDICACION DE DOSIS PLENA
DE ANTIBIOTICO.
CONDICION
Paciente con depuración de creatinina < 10ml/
kg/hr, con dosis plena de metronidazol.
(folio 3, 4, 15).

OBSERVACIÓN Nº 06
CRITERIO
Guía de Práctica Clínica de Colecistitis y Colelitiasis IMSS. 2009.
México. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy, 2010.
UpToDate Definition of acute kidney injury (acute renal failure).19.1.
January 2011.
CAUSA
Falta de implementación de Guías de Práctica Clínica de Dosificación
de Fármacos en IRA en este Hospital.
EFECTO Manejo farmacológico no acorde a Recomendaciones de GPC.

OBSERVACIÓN Nº 07
SUMILLA
RESPUESTA A LA INTERCONSULTA 5
HORAS DESPUES DE SU SOLICITUD EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA.
CONDICION
De acuerdo al registro de la Historia Clínica de
Emergencia” (folio 2) en nota de evolución se aprecia
indicación de Interconsulta a Cirugía a Horas 5:50 pm,
con respuesta a las 23:00 hrs. con una demora de 5
horas 10 minutos.

OBSERVACIÓN Nº 07
CRITERIO
Norma Técnica de Salud NTS 042-MINSA/DGSP-V.01
“Norma Técnica De Salud De Los Servicios De Emergencia”
CAUSA
No cumplimiento de la Norma Técnica de los Servicios de
Emergencia.
EFECTO
Demora en la formulación de recomendaciones por la
especialidad

OBSERVACIÓN Nº 08
SUMILLA
EL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA NO
CUMPLE CON LO ESTABLECIDO POR LA
NORMA TÉCNICA.
CONDICION
No se registra número de historia clínica,
numero de cama, nombre del paciente,
servicio (folio 3, 5, 7, 12, 14, 15, 27, 29, 33, 35),
identificación de médico tratante (folio 4, 9, 11,
13), funciones vitales en evoluciones (folio 3,
4, 11, 13, 14), fecha y hora (folio 13, 16, 17, 18, 19,
21, 23), codificación CIE 10 (folio 1, 2, 3, 9, 11, 12,
13), Informe de fallecimiento no cuenta con
diagnósticos (folio 14)

OBSERVACIÓN Nº 08
CRITERIO
NT Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-
2006/MINSA.
CAUSA
Desconocimiento de Norma Técnica para la Gestión de la
Historia Clínica.
EFECTO Incumplimiento de la Norma Técnica.

OBSERVACIÓN Nº 09
SUMILLA
NO EXISTE CONCORDANCIA EN EL
REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LA
HISTORIA CLINICA
CONDICION
El registro Sumario (folio 43) se consigna
como fecha de ingreso el 01/11/2011, en el
registro de la Hoja de Atención de
Emergencia (folio 1) indica 31/10/2011.
El registro Sumario (folio 43) señala como
fecha de nacimiento el 24/01/1923 siendo la
edad real 88 años y 9 meses.

OBSERVACIÓN Nº 09
CRITERIO
NT Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-
2006/MINSA.
CAUSA
No se precisa, se pedirá informes, entrevistas a los que
participaron directamente en el proceso.
EFECTO
Incumplimiento de la Norma Técnica para la Gestión de la
Historia Clínica y Ley General de Salud

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
PRIMERO: Diagnóstico y manejo no
acorde a las recomendaciones de
guías de practica clínica (Referencia:
Observación 2, 3 y 6).
PRIMERO: A los jefes de los Servicios
de Emergencia y UCI se recomienda
la adaptación de GPC en Abdomen
Agudo, Colecistitis Aguda, Sepsis,
Insuficiencia Renal Aguda en un plazo
de 6 meses (Referencia: Conclusión 1)
SEGUNDO: El personal del
establecimiento III-1 no cumple con
Normas Técnicas 022, 021, 029, 031 y
MOF
(Referencia: Observación 1, 5, 7, 8 y 9).
TERCERO: La reanimación cardio-
pulmonar avanzada no fue realizada
por personal médico. (Referencia:
Observación 4).
TERCERO: Al jefe de la Unidad de
Gestión de Calidad se recomienda
incrementar la programación de
Auditorías de oficio a modalidad
trimestral por modalidad anual
existente (Referencia: Conclusiones
1,2 y 3).
SEGUNDO: Al director y jefes de
servicio del Hospital TTH se
recomienda exigir el cumplimiento
inmediato de las NT 021, 022, 029,
042, 031 y MOF (Referencia:
Conclusión 2 y 3).

 CUENTE BIEN SU HISTORIA
 ARCHIVE BIEN SUS REGISTROS
 SEA UN CONSUMIDOR BIEN
INFORMADO
 CONOZCA LOS RESULTADOS DE
SUS EXÁMENES
 ASEGÚRESE QUE SEA EL
DIAGNÓSTICO CORRECTO
 DEJE REGISTRADA LA
INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD
Y CONTROLE SU PROGRESO

Gestante (8 meses) de 29 años, ingresa a hospital público III-1 con dolor abdominal tipo contracción,
escotomas, cefalea, aumento de volumen de miembros inferiores, evolución 24 horas.
25/10/2012 – 22:30
Emergencia - MG
26/10/2012 – 7:00 28/10/2012- 23:00
Multigesta de 35 sem por FUR
y 34.1 por ecografía.
Amenaza de parto pretérmino,
HIG, D/C preeclampsia
DB, CLNA, nifedipino,
betametasona IM, Hma, G, U,
C, AU, Proteinuria, H, TS, TC,
Grupo y factor RH, recuento de
plaquetas.
NPO, CFV, CSV, BH, ceftriaxona
EV, metamizol, dextrosa 5%,
hiperNA, NACL9%, kalium, aseo
perineal, lactancia materna
exclusiva, oxitocina.
DC, CFV, betametasona IM,
monitoreo obstétrico,
proteinuria 24hrs, nifedipino,
ecografía
Dolor abdominal tipo contracción,
Tb??? hipocondrio derecho,
epigastrio tipo cólico, nauseas.
Signos, síntomas. Ex auxiliares.
Diagnóstico
Tratamiento
Plan de Trabajo
Emergencia- GO
GO-MG GO
Emergencia - GO
GO
MG: Médico General
GO: Gineco Obstetra
Hace 24 hrs. dolor abdominal
tipo contracción, cefalea,
escotomas, aumento de
volumen en miembros
inferiores, contracciones
esporádicas.
PA: 140/80 FC:82 FR: 20
T:36.7°C
Persiste cefalea, despierta
REG, LOTEP, piel tibia
elástica, mucosas húmedas,
tórax MV audible ACP, RCRN,
Mamas hiperpigment. AU:30,
LCD, FCF:142, Evolución
estacionaria.
Idem Idem
NOTA PREOPERATORIA:
Colecistitis crónica calculosa
reagudizada.
27/10/2012 – 7:05
Emergencia
Idem
Idem
Pendiente proteinuria 24 hrs
GO
Dolor abdominal. Contracciones
esporádicas Resto Idem al día
anterior.
NPO: Nada por via oral
TODO ES TEXTUAL DE
HISTORIA CLÍNICA

29/10/2012 – 01:00
GO
29/11/2012 - 2:00 ???
Lisalgil, ketorolaco
GO GO
Exitacion, dolor intenso en
herida operatoria cesarea,
PA:80/50pulso filiforme,
aposito de herida seco.
Shock, no responde a
estímulos, intubada por
anestesiologo, RCP, traslado a
unidad de trauma shok
emergencia con O2.
GO
Sindrome HELLP.
I/C a Medicina y Cirugía
Gestante (8 meses) de 29 años, ingresa a hospital público III-1 con dolor abdominal tipo contracción,
escotomas, cefalea, aumento de volumen de miembros inferiores, evolución 24 horas.
Signos, síntomas. Laboratorio
Diagnóstico
Tratamiento
Plan de Trabajo
NOTA: La Historia Clínica, hasta esta fecha,
existe una hoja adicional de Acta de
Incautación por el Fiscal de Turno donde indica
que el fallecimiento de la paciente fue el 01-12-
2012 a las 11 a.m.
TODO ES TEXTUAL DE HISTORIA CLÍNICA

¿por qué el número de discapacitados mentales en los
Estados Unidos se ha triplicado en las últimas dos
décadas?
Todos los días, 1,100 adultos y niños se agregan a las listas
de discapacidad del gobierno porque se han vuelto
recientemente discapacitados debido a una enfermedad
mental, y esta epidemia se propaga más rápidamente
entre los niños. ¿Qué está pasando?
¿Los medicamentos psiquiátricos solucionan los
"desequilibrios químicos" en el cerebro o, de hecho, los
crean?

A 62-Year-Old Woman With Skin Cancer Who Experienced
Wrong-Site Surgery Review of Medical Error*
 ♀de 62 años: cirugía errónea de lesión en cara; carcinoma
escamoso de 0,5 cm2.
 Al retirar vendas se descubrió que la cirugía había sido
realizada en una zona más alta de la lesión, cursa con dolor y
discapacidad. Varias semanas después fue reoperada
 Tuvo un evento adverso diez años antes, por un neumotórax
después de una inyección de punto gatillo en el músculo
trapecio, requirió cirugía y fue compensada por el hospital
 Ella tiene seguro de salud privado
¿ CUÁLES SON LAS LECCIONES APRENDIDAS?
* JAMA, August 12, 2009—Vol 302, No. 6

Wrong-Site Surgery Review of Medical Error *
¿Qué es un error médico? ¿Cómo se diferencia de un evento adverso?
"El fracaso de una acción planeada o el uso de un plan erróneo para lograrlo"
“El error está en el foco del proceso, el evento adverso es el resultado inesperado”
¿Cuán comunes son los errores médicos? ¿Qué proporción de errores médicos
causan daño?
34% en cirugías mayores u hospitalizados /3.13 por mil prescripciones en un
hospital docente, más altos en intensivos/ 6.5por 100 ingresos no obstétricos
28% prevenibles. Entre el 4% y 14% de eventos, el 50% al 70% por error
En caso de cirugía, de 2´826,387 en USA, 25 cirugías en lugar equivocado,
promedio 1 por 112,994 cirugías no espinales.

¿Cuáles son las expectativas del paciente tras los errores
médicos? ¿Qué barreras impiden la divulgación de errores?
Información, Soporte emocional, Apología, seguimiento
Múltiples barreras, a nivel individual, institucional, pueden
inhibir la divulgación. “atención centrada en el paciente.”
¿por qué los médicos no hablan francamente? Se requiere un
enfoque multifactorial, proceso de divulgación.

¿Cómo pueden ser superados? ¿Cómo se relacionan la
divulgación y el litigio?
La relación entre la revelación y el litigio es tema de
controversia. La ausencia de divulgación motiva muchos
juicios por negligencia médica. La divulgación puede causar
una reducción de la incidencia. Además, las instituciones
afirman que sus políticas de divulgación completa conducen a
un menor número de demandas y menores gastos legales.

¿Qué pasa si no hago nada?
JAMA: “Breast cáncer screening, incidence and mortality across US countries”
❖ 16 millones de mujeres de 547
condados norteamericanos, 53,207
diagnosticadas de cáncer de mama en
el año 2000, qué les había pasado 15
años después.
❖ Incremento de la incidencia del cáncer
de acuerdo con la implantación de los
programas de cribaje.
❖ la mayor incidencia no va acompañada
de ninguna reducción en la mortalidad
específica.
❖ ¿Qué pasó? SOBREDIAGNÓSTICO
* JAMA Internal Medicine September 2015 Volume175,Number 9

My Own Life
Oliver Sacks on Learning He Has Terminal Cancer *
Las muertes inevitables y esperadas
Valorar la posición del hospital ante
los procesos de fin de vida.
Las muertes inevitables pero no
esperadas
Valorar la calidad organizativa
interna
Las muertes evitables e inesperadas
Valorar desfases de práctica clínica
.
* Jordi Varela

Update on Medical Practices That Should Be
Questioned in 2015*
1) Los cribajes de estenosis de carótidas en personas
asintomáticas no aportan beneficios.
2) Las exploraciones bimanuales de pelvis en mujeres
asintomáticas tienen más consecuencias negativas que
positivas.
3) TAC craneales son una prescripción muy común que
raramente es útil.
* JAMA Intern Med. 2015;175(12):1960-1964

Update on Medical Practices That Should Be
Questioned in 2015*
4) La experiencia de Corea del Sur enseña que el cribaje del
cáncer de tiroides induce al sobrediagnóstico y a las
complicaciones específicas del tratamiento: necesidad
permanente de tiroxina sustitutiva, paratiroidismo e
incapacidad del habla por lesiones quirúrgicas de los
nervios recurrentes.
5) El paracetamol no aporta beneficios en los casos de dolor
lumbar agudo.
6) El uso de opioides en los postoperatorios conlleva riesgos
de adicción.
* JAMA Intern Med. 2015;175(12):1960-1964

THE NHS IN 2017
Next year the National Health Service (NHS) will be 70
years old.
3 millones de accidentes y emergencias pueden ser
major tratados en otro lugar
Hospitales coordinan para tener 2000 – 3000
camas disponibles
Más fondos para Atención Primaria
En los próximos 2 años: 3,250 nuevos médicos
1.300 farmacéuticos clínicos, un adicional de 1.500
terapeutas de salud mental que trabajan junto a
los médicos de familia.
Citas GP disponible en las tardes y fines de semana
cubriendo la mitad del país en marzo de 2018.
a

Why Health Care Is Stuck — And How to Fix It
Michael E. Porter and Thomas H. Lee
¿Gestión en salud por décadas, con cambios?
Costos insostenibles, Envejecimiento de la
población, Avances en medicina.
Solución real: aumentar dramáticamente el
valor de la atención de la salud.
Valor es el resultado obtenido para los
pacientes en relación con el dinero gastado.
Sin grandes mejoras en el valor, los servicios
tendrán que ser restringidos, los ingresos de
los profesionales de la salud caerán y a los
pacientes se les pedirá que paguen aún más.
¿Identificación con la organización?

El costo astronómico de la atención de la salud está en las
noticias todos los días: 2,7 billones de dólares gastados en
atención de salud, 18 centavos de cada dólar, hasta un tercio
de los costos médicos desperdiciados.
Proporciona una guía práctica para
evitar errores de diagnóstico y pruebas
innecesarias.
“El libro aboga poderosamente por el
paciente desprotegido. Debe ser leído
tanto porque la mayoría de nosotros,
tarde o temprano, estamos obligados a
buscar atención médica y porque los
autores proporcionan un punto de vista
importante para el intenso debate
sobre el cuidado de la salud a nivel
nacional ” B. Lown

 Se puede ganar mucho dinero de personas sanas
que creen que están enfermas.
 “Enfermedad mongering" ¿Se puede prevenir?
 La construcción social de la enfermedad está siendo
reemplazada por la construcción corporativa de la
enfermedad.
 La mecánica del fomento de la enfermedad
respaldada por las empresas y su impacto en la
conciencia pública, la práctica médica, la salud
humana y los presupuestos nacionales han atraído
un limitado escrutinio crítico.

Hombre de 61 años con hematuria macroscópica
de inicio súbito: Reporte de un caso*
 ♂ 61 años, con historia de reflujo gastroesofágico, acude a
emergencia por dos días con hematuria total y epistaxis
occasional por una semana.
 Sólo tomaba ranitidina
 Análisis mostraron significativa elevación del tiempo de
protrombina, función hepática normal
 Al revisar el frasco de ranitidina que le habían entregado 20
días antes, este contenía tabletas de 5 mg de warfarina
 Se manejó con vitamina K y Factor de coagulación VII alfa
recombinante
* American Journal of Therapeutics 21, e7–e8 (2014)

RECONCILIACIÓN DE MEDICACIÓN*
Promoción de medicamentos:
1. LISTADO DE MEDICACIÓN HABITUAL
2. LISTA DE MEDICAMENTOS A PRESCRIBIR
3. COMPARAR MEDICACIÓN DE LAS DOS LISTAS
4. TOMAR DECISIONES EN BASE A COMPARACIÓN
5. COMUNICAR A CUIDADORES Y AL PACIENTE
* Institute for Healthcare Improvement - http://www.ihi.org/

Hitos
LINEA DE TIEMPO: Hitos
3-1-17 INGRESA A EMERGENCIA: SD
DOLOROSO ABDOMINAL ABDOMEN
QUIRUGICO
5-1-16 PRIMERA OPERACIÓN COLELAP:
DX COLECISTITIS AGUDA. NO SE REALIZA
ESTADIFICACION PARA
COLEDOCOLITIASIS, NO SE REALIZA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR
RESONANCIA MAGNÉTICA, NO SE
REALIZA COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATORIA. COLECISTECTOMIA
MIXTA
11-1-17 SEGUNDA OPERACIÓN:
LE+EVB+BILIOPERITONEO
18-1-17 INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
DIA 1 DIA 3 DIA 9 DIA 16

.
Un día Dolor abdominal, naúseas y
vómitos
Ecografía del 02/01/17: Litiasis
vesicular.
03/01/2017 – 20:00 horas
Emergencia
Día 3 -7
1.-Sindrome doloroso abdominal.
2.- D/C Colecistitis aguda.
3.- D/C Pancreatitis aguda.
No hay plan de trabajo
Clínica Diagnóstico Plan de trabajo Tratamiento
Dolor a la palpación en mesogastrio
y epigastrio tipo cólico, naúseas,
ausencia de deposiciones. Escleras
con tinte ictérico.
PO1-5 COLELAP + DRENAJE
s/s perfil hepático
Dieta blanda hipograsa
CIRUJANO GENERAL CIRUJANO GENERAL
Paciente refiere disminución del dolor
abdominal, Murphy (++).
Día 2 – 14:10 a 15:07
Pre operatorio: Colecistitis aguda .
No hay diagnóstico post operatorio
No se solicitó colangiografia
No hay col angiografía
intraoperatoria.
Hallazgos: vesícula biliar de 10x4cm
paredes delgadas cístico poco ancho.
COLELAP + DRENAJE.
CIRUJANO GENERAL
♀ 27 años emergencia de hospital III –I por dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio
derecho, vómitos biliosos
SOP -1
USO DE ABREVIATURAS
SOP Sala de Operaciones.
S/S Se Solicita.
COLELAP Colecistectomía Laparoscópica.
LE Laparoscopia Exploratoria.
EVB Exploración de Vías Biliares.
NPO Nada por Vía Oral.
TEXTUAL DE LA HISTORIA CLINICA

CIRUJANO GENERAL
2
SOP-2
DIA 8 – 10:30 a 12:35
Distensión abdominal, vómitos biliosos
Liquido bilioso por dren 950cc
Evolución desfavorable
1.-Pre operatorio: Abdomen agudo
quirúrgico, Bilioperitoneo
2.-Post operatorio: Bilioperitoneo,
Luscka, pancreatitis aguda biliar
Cirugía de Emergencia laparotomía.
: LE+LEV+Rafia de Luscka+ dren
kher + apendicectomia+ lavado.
DIA 9-13
CIRUJANO
GENERAL - 1
HOSPITALIZADO
Dolor abdominal,
No deposiciones 10 días
Dren tubular en flanco derecho e
izquierdo con secreción serohematica
Dren kher secreción serohematica biliar,
afebril
1.-PO 1-5 LE+EVB (Bilioperitoneo)
2.-PO 7-11 Colelap + derange
Solicita: colangiografía trans Kher
Antibióticos, Antiemético
Protección gástrica
Curación
DIA 14-16
CIRUJANO GENERAL
3
Dolor herida operatoria
Apósito con secreción serohemática
y purulenta, febril
Eliminación de flato y deposiciones
1.-PO 6-9 LE+EVB (Bilioperitoneo)
2.-PO 12-115 Colelap + derange
3.-Infeccion de herida operatoria.
Clampaje de Kher permanente.
Solicita: ecografía abdominal.-
No se define liquido libre en cavidad
peritoneal, colecistectomía.
Antibióticos, antiemético
Protección gástrica , curación
TEXTUAL DE LA HISTORIA CLINICA
♀ 27 años emergencia de hospital III –I por dolor abdominal tipo cólico en
hipocondrio derecho, vómitos biliosos
Clínica Diagnóstico Plan de trabajo Tratamiento
HOSPITALIZADO

CONSUMO INAPROPIADO DE ANTIBIÓTICOS *
10 ensayos clínicos aleatorizados = 492,000 pacientes
Formación de médicos de familia en habilidades
comunicativas para decisiones compartidas e información
escrita para pacientes.
Resultados positivos: 47% de infecciones respiratorias
agudas de grupo de control salen con una receta de
antibiótico; en el grupo de intervención 29%.

Error de medicación por envase
confuso * *
Mujer de 71 años con insuficiencia renal crónica,
admitida por insuficiencia cardíaca y fibrilación atrial.
48 horas después hipotensión y bradicardia, recibió
acebutolol en lugar de amiodarona.
Los envases genéricos son exactamente iguales en los
dos productos y la letra es muy pequeña y con mal
contraste con el papel plateado.
* The Lancet Vol. 363 June 26, 2004

ERRORES POR ILEGIBILIDAD *
*

Errores en Dosificación de Medicación Líquida

LA CONFUSIÓN PUEDE SER LETAL

MÚLTIPLES OPCIONES DE ADMINISTRACIÓN *
.
* Building a safer NHS for patients – IMPROVING MEDICATION SAFETY

¿Cual es el Riesgo? *
*

www.ismp.org/tools/abbreviations
www.fda.gov/cder/drug/MedErrors
44
0.4
Intended recommendation of “less than 10” was interpreted as 4.
“<” should be written out as “less than.”

Error de prescripción

Computerized prescribing
Photograph of prescriber order entry computer
screen courtesy of AllScripts Healthcare
Solutions

José Leonardo Piscoya Arbañil y Avedis Donabedian *
* ISQUA 1997

jlpiscoya@gmail.com
pejpisco@upc.edu.pe
Celular movistar 999 920 948
“El único hombre que no se equivoca es
el que nunca hace nada.” Goethe

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