1. El documento presenta 10 recomendaciones de "no hacer" en urgencias, centrándose en la patología urgente. Algunas de las recomendaciones incluyen no disminuir rápidamente la presión arterial en urgencias hipertensivas, no administrar oxígeno a pacientes con sospecha de infarto con saturación normal, y no prescribir antibióticos de forma indiscriminada en exacerbaciones de EPOC.

1. M A R Í A A L I AGA TO L E D O
R 1 M E D I C I NA FA M I L I A R Y CO M U N I TA R I A
C o n s u l to r i o Au x i l i a r d e A l g e m e s í
Tu to r : C a rl o s S a n c h í s D o m é n e c h
10 RECOMENDACIONES
DE «NO HACER»
EN URGENCIAS

2. PRIMUM NON NOCERE
«Lo primero es no hacer daño»
• Supone una máxima en el campo de la medicina, que
implica «NO HACER» aquello que pudiese ser
perjudicial para nuestros pacientes.
• Se espera de nosotros como médicos, que seamos
EFICACES y EFICIENTES en nuestra praxis médica.

3. PRIMUM NON NOCERE
 Ser críticos con aquellas actuaciones médicas que llevamos a
cabo «porque siempre se han hecho así» a pesar de su poca
evidencia científica, e incluso con evidencia en contra.
 Si no hacer daño es un requisito esencial, lo es mucho más en
la atención urgente, donde en muchas ocasiones se deben
tomar decisiones rápidas, en pacientes con elevado grado de
complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo
de secuelas graves permanentes.

4. Nueva edición de recomendaciones de
«NO HACER» poniendo el foco de interés
en la patología urgente

5. 1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de
forma rápida ni excesiva las cifras de PA
Dentro del concepto de CRISIS HIPERTENSIVA (PAS >180mmHg y PAD > 120mmHg)
 URGENCIA HIPERTENSIVA: aquella situación en la que la PA elevada no
se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital
inmediato.
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situación en la que la elevación de la PA se
acompaña de una afectación concomitante de órganos diana y exige un
tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o
consecuencias irreversibles.
En nuestro medio, la URGENCIA HIPERTENSIVA representa el 0’5% del
total de urgencias atendidas en un hospital.

6. 1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma
rápida ni excesiva las cifras de PA
 La URGENCIA HIPERTENSIVA requiere un tratamiento menos inmediato
(24-48 horas) y permite utilizar medicación oral y un abordaje inicial
extrahospitalario.
 OBJETIVO INICIAL: disminuir la PA media en no más del 25% en un
período entre pocos minutos a 1 hora.
 Posteriormente, si el paciente está estable, se intentará disminuir la PAS a
160mmHg y la PAD a 100-110mmHg dentro de las 2-6 horas siguientes.
 Se deben evitar las disminuciones excesivas de la PA, las cuales pueden
precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.

7. 2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de
síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal
 La administración de oxígeno suplementario (O2) se basa en que
puede mejorar la oxigenación del tejido miocárdico isquémico y reducir
los síntomas isquémicos (dolor), el tamaño del infarto y la morbilidad y
mortalidad consiguientes.
A pesar de las recomendaciones para su uso en las guías de práctica
clínica, no existen estudios concluyentes para apoyar el uso sistemático
del O2 en pacientes con SCA.

8. 2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de
síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal
 Aplicando la metodología GRADE, la American Heart Association en sus
recomendaciones de 2015 da más valor a evitar los posibles daños
(reacciones adversas fisiológicas y de daño celular) derivados de la
administración de O2.
 Por ello aconseja NO administrar O2 a los pacientes adultos con
sospecha de SCA con saturación de oxígeno normal en cualquier
contexto (prehospitalario, urgencias o en el hospital)

9. 3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de
exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 El uso de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC es un tema
controvertido.
 El tratamiento antibiótico se apoya en la suposición de que la causa de
la infección es bacteriana (se estima que ocurre en el 56% de las
reagudizaciones) y que el tratamiento evita las complicaciones derivadas
de la infección.
PERO NO TODOS LOS PACIENTES SE BENEFICIAN DEL USO SISTEMÁTICO
DE ANTIBIÓTICOS

10. 3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Diversos metanálisis y una revisión sistemática Cochrane muestran
que la terapia con antibióticos reduce eficazmente el fracaso del
tratamiento y las tasas de mortalidad en los pacientes con EPOC con
exacerbaciones graves que están ingresados en cuidados intensivos.
 Sin embargo, en pacientes ambulatorios y hospitalizados fuera de
cuidados intensivos, el tratamiento antibiótico sigue siendo un tema en
discusión.
La mayoría de guías de práctica clínica, incluida la GOLD (actualización de 2016) y
la GesEPOC (actualizción de 2014), no recomiendan prescribir antibióticos en las
exacerbaciones de la EPOC de forma indiscriminada.

11. 3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Aconsejan administrar antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC que
presenten estos 3 síntomas (Criterios de Anthonisen REAGUDIZACIÓN BACTERIANA):
 Incremento de la disnea
 Incremento del volumen del esputo
 Incremento de la purulencia del esputo

12. 4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
 En aproximadamente un 10% de pacientes sondados aparece
bacteriuria asintomática:
 10-25% Síntomas locales de infección del tracto urinario
 3% Sepsis
 El factor de riesgo de infección urinaria más importante es la duración del
sondaje.
 El 100% de pacientes con cateterismos > 30 días presenta bacteriuria
 En pacientes que precisan sondaje prolongado de 14 días
o más, el cambio de sonda aséptico es la medida de
prevención más importante.

13. 4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
 El diagnóstico de ITU se apoya principalmente en la presencia síntomas y signos,
como fiebre, dolor y tenesmo vesical, en cuyo caso se requiere tratamiento
antibiótico.
 La tira reactiva de orina no es un método eficaz para la detección de ITU en
adultos con sonda permanente, ya que no existe relación entre el nivel del
piuria e infección, y la sonda invariablemente induce piuria sin la presencia de
infección.
Para asegurarse de que las ITU se
diagnostican con precisión, antes de
iniciar tratamiento empírico, se debe
realizar un cultivo de orina siempre que
sea posible.

14. 5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo,
salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación
 Ante la sospecha de patología grave, es mejor optar por pruebas de
imagen más resolutivas (ecografía, TAC, etc.) que la radiografía simple de
abdomen.
 La radiografía simple de abdomen aporta poca información relevante y
pocas veces modifica la actuación clínica.
 Por otro lado, la no realización de radiografía
 Minimiza la exposición a radiaciones innecesarias
 Reduce costes
 Aumenta la eficiencia de los servicios de urgencias.

15. 5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo
que exista sospecha de obstrucción o perforación
 La radiografía simple de abdomen está indicada ante:
 Sospecha de obstrucción o perforación intestinal
 Ingesta de cuerpos extraños radiopacos
 Cólicos renales (litiasis), aunque no de forma sistemática

16. 6. No realizar radiografía de tórax sistemática en las
agudizaciones asmáticas
 La radiografía de tórax no es un examen de rutina en la evaluación de un
paciente con crisis de asma.
 Los hallazgos radiográficos más frecuentes son hiperinsuflación pulmonar bilateral y
engrosamiento de las paredes bronquiales.
 En caso de agudización asmática, la radiografía de tórax rara vez hace
cambiar la conducta clínica.
 Se aconseja solicitar una radiografía de tórax ante:
 Crisis grave que no responde al tratamiento estándar
 Crisis asmática sin evaluación radiológica previa
 Sospecha de cuerpo extraño
 Sospecha de complicaciones
 ATELECTASIA
 NEUMONÍA
 NEUMOTÓRAX

17. 7. No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de
tobillo (REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
 Las consultas por lesiones de tobillo son muy frecuentes en los servicios de
urgencias.
 Se estima que el 15% de los paciente que acuden a urgencias con esguince agudo
de tobillo presentan una fractura ósea.
 Las reglas de Ottawa para tobillo y pie hacen referencia a una serie de pasos que
se dan en la exploración de las lesiones de estas zonas para determinar el mejor
tratamiento, la gravedad de la lesión y, sobre todo, la necesidad de tomar
medidas de diagnóstico por la imagen como la radiografía en las lesiones de
tobillo y pie.

18. REGLAS DE OTTAWA

19. 7. No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo
(REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
 Estas reglas limitan el daño potencial por exposición a la radiación y
disminuyen los costes y tiempos de espera; todo ello sin omitir
fracturas importantes y garantizando la calidad de la atención médica.
 Son reglas simples y fáciles de emplear y han sido validadas en varios estudios.
 La exploración del tobillo se debe realizar lo más precozmente posible,
pues a las pocas horas de la lesión puede aparecer edema y contractura
antiálgica que pueden dificultar la exploración.

20. 8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos
de forma rutinaria
 La utilización de la vía intramuscular está muy extendida en el manejo de
los pacientes en los servicios de urgencia. Los fármacos se absorben con gran
rapidez, sobre todo aquellos que están en solución acuosa.
 Sin embargo, con pocas excepciones, no hay estudios que avalen que la
vía intramuscular es mejor que la oral.
 En un artículo publicado en la revista de la American Academy of Family
Physicians se hace una revisión no sistemática que se centra en las
indicaciones de la vía intramuscular.
 La revisión concluye que la vía oral ha demostrado ser tan eficaz como la
intramuscular, y se considera de primera elección en los siguientes
casos:
 Antibióticos en el tratamiento ambulatorio de la neumonía y de la mayoría de otras
infecciones bacterianas.
 Corticosteroides
 Altas dosis diarias orales de vitamina B
 Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

21. 8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos
de forma rutinaria

22. 8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos
de forma rutinaria
 De forma específica, se recomienda la vía intramuscular:
 La administración de antibióticos frente a Neisseria gonorrhoeae y
Treponema pallidum
 La faringoamigdalitis producida por el estreptococo A beta hemolítico
cuando la vía oral no puede utilizarse
 La adrenalina en caso de reacción anafiláctica.

23. 9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el
tratamiento de los CÓLICOS RENALES
 El butilbromuro de escopolamina o butilbromuro de hioscina
(Buscapina®) es un fármaco anticolinérgico empleado en el tratamiento
de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías
biliares.
 Durante décadas ha sido ampliamente utilizado para tratar el dolor del
cólico nefrítico, en base a recomendaciones empíricas.
 Los estudios que han evaluado el efecto farmacológico
del butil- bromuro en el tracto urinario, ya sea con
monoterapia o en combinación, muestran resultados
controvertidos.

24. 9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el
tratamiento de los cólicos renales
 Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son más eficaces en el alivio
del dolor que el butilbromuro y siempre deben administrarse en ausencia
de contraindicaciones.
 Actúan directamente en el mecanismo fisiopatológico del dolor
(inhibiendo los efectos producidos por las prostaglandinas),
disminuyendo el tono del músculo liso ureteral y el edema local.
El tratamiento con AINE ha demostrado
que reduce los nuevos cólicos
y también el número de visitas a urgencias.

25. 9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el
tratamiento de los cólicos renales
 El butilbromuro asociado a los AINE no ofrece ningún beneficio
adicional en el control del dolor y presenta efectos secundarios
significativos que desaconsejan su uso:
 Sequedad de boca
 Estreñimiento
 Pérdida de acomodación visual

26. 10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve
(Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
 El traumatismo craneoencefálico (TCE) secundario a síncope (pérdida
de conciencia de breve duración) es un motivo de consulta frecuente en
los servicios de urgencias.
 En los pacientes con TCE secundario a síncope, el riesgo de lesión
intracraneal es bajo cuando los valores de la escala de Glasgow se sitúan
entre 14 y 15, la exploración neurológica es normal, los pacientes
presentan una cefalea leve o dolor en la zona del impacto, mareo y/o
vértigo y una laceración o hematoma en el cuello cabelludo.
 En esta situación no se ha demostrado el beneficio de realizar una
tomografía computarizada (TC) craneal.
¡¡¡Se excluyen de estos criterios los pacientes anticoagulados!!!

27. 10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve
(Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
 Existen dos escalas validadas para identificar a los pacientes con
TCE leve y bajo riesgo de lesiones intracraneales graves que sí
se podrían beneficiar de una TC craneal: la escala canadiense y los
criterios de Nueva Orleans.
 Los factores de riesgo que indicarían recomendación de TC craneal
según las reglas canadienses son:
 Glasgow < 15, a las 2 horas después del TCE.
 Sospecha de fractura craneal abierta/deprimida.
 Signos de fractura de base de cráneo.
 Vómitos ≥ 2 episodios.
 Edad ≥ 65 años.
 Amnesia anterógrada ≥ 30 min.
 Mecanismo de alta energía.

28. MUCHAS GRACIAS