Este documento presenta una metodología para investigar incidentes y accidentes que consiste en 7 pasos. El objetivo es describir qué sucedió, identificar las causas y determinar acciones para prevenir repeticiones. Se analizan factores organizacionales, condiciones del entorno, acciones individuales, defensas ausentes o fallidas que contribuyeron al incidente. Se provee una lista de categorías y factores como herramientas para guiar el análisis de las causas profundas.

2. Sesión 2
METODOLOGÍA

3. ¿Qué buscamos?
.
en simples palabras ...

4. Pregunta Respuesta esperada
¿Qué pasó? ▪ Descripción del incidente
¿Por qué pasó?
▪ Identificación clara de los hechos que no debieron
suceder
▪ Identificación clara respecto a que falló en las
herramientas de control de riesgos definidas en nuestro
modelo estratégico SSO
▪ Causas: Humanas y materiales, del entorno y
organizacionales (ordenadas en un diagrama en base al
modelo de Reason)
¿Qué vamos a hacer
para evitar la
repetición?
▪ Acciones preventivas y correctivas
▪ Gestión de hallazgos
▪ Recomendaciones al dueño de los riesgos
▪ Aprendizaje organizacional

5. • Los incidentes y accidentes son eventos de extrema importancia en la
vida de una empresa.
• Sólo una ajustada investigación de cómo se desarrollaron los sucesos
y cuáles son las causas subyacentes permitirá responder a la pregunta
clave: “¿Qué deberíamos hacer o cambiar para que algo así no
vuelva a repetirse?”.

6. Los 7 pasos de una Investigación:
METODOLOGÍA ICAM

7. METODOLOGÍA ICAM
Factores
Organizacionales
FO01:Liderazgo y
responsabilidad
FO02:Requisitos legales y
otros
FO03:Peligros y riesgos
SSOMAC
FO04:Planificación,
objetivos y metas
FO05:Conciencia,
competencia y
comportamiento
FO06:Comunicación y
consulta
FO07:Diseño, construcción
y puesta en marcha
FO08:Operaciones y
mantenimiento
FO09:Documentos y
registros
FO10:Proveedores,
contratistas y socios
FO11:Incidentes y
emergencias
FO12:Gestión del cambio
FO13:Monitoreo, auditoria y
revisión
Condiciones de Entorno / Área
Factores del lugar del trabajo
FT01: Planificación / preparación / dotación de la tarea
FT02: Análisis de Peligro o Trabajo Seguro (ATS)
FT03: Procedimiento de Trabajo – disponibilidad y
conformidad
FT04: Permiso de trabajo – disponibilidad y conformidad
FT05: Situación o condición operación anormal
FT06: Herramientas / equipo / materiales (condición /
disponibilidad / conformidad)
FT07: Integridad del equipo
FT08: Orden y limpieza
FT09: Condiciones del clima
FT10: Congestión / restricción / acceso
FT11: Tarea rutinaria / no rutinaria
FT12: Peligro de incendio y/o explosión
FT13: Iluminación
FT14: Temperatura
FT15: Ruido
FT16: Ventilación
FT17: Presión
FT18: Gas, polvo o humos
FT19: Radiación
FT20: Químico
FT21: Entrenamiento
FT22: Vida silvestre
FT23: Pendiente / condiciones de la superficie
Factores humanos
FH01: Complacencia / motivación / actitud
FH02: Influencia de alcohol / drogas
FH03: Fatiga
FH04: Presiones en tiempo / productividad
FH05: Presión de pares / ejemplo de la supervisión
FH06: Capacidades físicas / mentales
FH07: Estrés físico / mental
FH08: Problemas personales
FH09: Distracción / preocupación
FH10: Competencia / experiencia / habilidad para la tarea
FH11: Comunicaciones pobres / inadecuadas
FH12: Tolerancia de violaciones
FH13: Cambio de rutina
Acciones individuales
o de equipo
AI01: Supervisión
AI02: Autoridad de
operación
AI03: Velocidad de
operación
AI04: Uso de equipo
AI05: Equipo de
protección
AI06: Cumplimiento del
procedimiento
AI07: Manejo del cambio
AI08: Manejo de equipo /
materiales
AI09: Mala conducta
AI10: Método de trabajo
AI11: Prácticas de higiene
ocupacional
AI12: Reconocimiento del
peligro
AI13: Manejo del Riesgo
Defensas Ausentes o
Fallidas
DA01:Sistemas de
detección
DA02:Sistemas de
protección
DA03:Sistemas de
advertencia
DA04:Guardas o barreras
DA05:Recuperación
DA06:Escape
DA07:Rescate
DA08:Operación de
dispositivos de
seguridad
DA09:Equipos de
protección personal
DA10:Conciencia del
peligro
DA11:Sistemas de control

8. CATEGORÍAS Y FACTORES ICAM
FACTORES
ORGANIZACIONAL
ES
CONDICIONES DE
ENTORNO / ÁREA
ACCIONES
INDIVIDUALES / DE
EQUIPO
DEFENSAS
AUSENTES /
FALLIDAS
INCIDENTE /
ACCIDENTE
Volcadura de
vehículo
No existe
advertencia de curva
cerrada
No existen barreras
de seguridad en la
vía
El conductor giró con
exceso de confianza
El conductor no
consideró el peso de
la carga al momento
de girar
La vías de la
carretera , se
presencia inclinación
(muy inclinado)
No se podía prevenir
que el suelo iba a
ceder
El conductor no
identificó el peligro
oportunamente
La curva era cerrada
para la maniobra
Los bordes del
camino afirmado no
muestran estabilidad
Falla en diseño y
construcción de la
vía
Falta de supervisión
y mantenimiento en
la ruta
Necesidad de
realizar el servicio

9. Gracias