(2018 11-27) ANTIBIOTERAPIA EN ITU.DOC

Unidad Docente Multiprofesional de Familia y
Comunitaria
Antibioterapia en infecciones genitourinarias
ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo
GUILLÉN BOBÉ, Alberto
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden clasificarse de varias formas.
Se puede hacer una división anatómica entre las ITU altas (infecciones
renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificación
puede basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU no
complicada es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de escozor
miccional, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hematuria terminal,
dolor hipogástrico y, más raramente, febrícula. Dentro de este grupo se
podrían incluir las pielonefritis no complicadas, que se presentan como
cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o
vómitos. Los factores que convierten la ITU en complicada son: presencia de
catéteres, uropatía obstructiva, reflejo vesicoureteral, anomalías anatómicas,
insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón debe considerarse
esencialmente complicada de entrada.
Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcanzar el
tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La vía linfática carece de
importancia real. La diseminación hematógena tampoco es frecuente. La más
común es la ascendente iniciada en la uretra. Probablemente por esta razón
es mucho más habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y
ancha, y por ello favorece el paso de microorganismos hacia niveles más altos
del tracto genitourinario. Otro dato que apoya la importancia de la vía
ascendente es la frecuencia de infección tras el cateterismo uretra, que es del
1% en los pacientes ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza la totalidad
de los pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes
hospitalizados, el riesgo de infección se incrementa un 5% por cada día de
sondase, incluso con sistemas cerrados.

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Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores
determinan el desarrollo de la infección: virulencia del microorganismo,
tamaño del inoculo y mecanismos de defensa del huésped.
La mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad están producidas
por microorganismos gramnegativos, principalmente Escherichia coli,
responsable del 85% de estas infecciones y, en menor proporción, Proteus,
Klebsiella y Pseudomonas. Entre los grampositivos, únicamente
Staphylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10-15% de las
ITU en mujeres jóvenes (segunda etiología más frecuente en esta población).
Alrededor del 30% de las mujeres con clínica micciones presentan recuentos
menores de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL);
de estas, tres cuartas partes presentan. Piaría; en el resto, existen pocos datos
que demuestren infección, y en general se tratan según la clínica. EN la orina
de las pacientes sintomáticas con piaría se pueden encontrar (considerándose
infección activa) recuentos más bajos (102-104) de los patógenos habituales.
En otras ocasiones, el cuadro se justifica por la presencia de uretritis causada
por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.
El papel patógeno de gérmenes como Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma
hominis está mal definido, ya que se desconoce su papel como uropatógenos
aislados.
En las infecciones nosocomiales, las bacterias, gramnegativas continúan
siendo las más frecuentes. Si bien E. Coli es el más habitual, su frecuencia
desciende hasta el 50%, y adquieren mayor importancia Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Enterobacter y Serratia. El 25% restante está producido por
grampositivos como estreptococos y estafilococo. Candida albicans puede

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aparecer principalmente en pacientes diabéticos, con catéteres o tratamientos
antibióticos prolongados.
La afectación del tracto urinario superior parece también producirse por
ascenso de las bacterias a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque poco
específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar,
escalofríos) y analítica elemental (leucocitos, velocidad de sedimentación
alta).

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1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/mL) en al menos dos
urocultivos con el mismo microorganismo, tomados con una semana de
diferencia, en ausencia de síntomas. La bacteriuria no debe tratarse salvo en
los casos en los que conlleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico:
a) Embarazadas;
b) Pacientes inmunodeprimidos;
c) Profilaxis previa a cirugía urológica;
d) Infección por Proteus spp.
En el caso de los pacientes sondados permanente, la presencia de bacteriuria
asintomática no es una indicación de tratamiento y, actualmente, incluso es
dudosa la recomendación clásica de empleo profiláctico de algún antibiótico,
previo a la sustitución del catéter, a fin de contrarrestar la posible
diseminación hematógena del germen producida por la manipulación (las
guías clínicas ya no lo recomiendan). Sin embargo, sí es indicación de
tratamiento la bacteriuria persistente a los 3-5 días de haber retirado una
sonda vesical. En aquellos pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada,
el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no suele ser efectivo, y puede
dar lugar a selección de cepas resistentes. En estos pacientes sólo se debe
iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia o si la
bacteriuria se hace sintomática.

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2. CISTITIS AGUDA
El origen de la ITU en la mujer es la inoculación en la vejiga de los
uropatógenos procedentes del reservorio perirrectal, que colonizan el introito
vaginal y el meato uretral y producen, al ascender por una uretra de corta
longitud (entre 3-4 cm), infecciones que pueden afectar desde la uretra hasta
el riñón.
Pese a lo que se cree popularmente, ni el uso de anticonceptivos orales, de
condones, de determinados tipos de prendas, ni el valor del índice de masa
corporal (IMC), ni la práctica de determinados hábitos de higiene (limpieza
perirrectal, baños en lugar de duchas) o el retrasar la micción han demostrado
una asociación significativa con las ITU.
En las mujeres jóvenes un 75-90% de las ITU son atribuibles a las relaciones
sexuales que introducen uropatógenos en la vejiga a través de la penetración.
Los factores de riesgo para ITU esporádicas en este colectivo son los mismos
que se encontrarán en las recurrencias10.
Estos datos se deben tener en cuenta como parte de la anamnesis.
En mujeres jóvenes con actividad sexual, sobre todo si practican natación o
usan espermicidas, durante la época de verano, se debe sospechar de S.
saprophyticus. Este dato será útil para la elección del tratamiento antibiótico.
En la menopausia, la supresión estrogénica supone la destrucción
de lactobacillus y favorece la colonización vaginal por enterobacterias, sobre
todo por E. coli. Los trastornos urológicos son más frecuentes en este grupo.
Ambos factores favorecen las recurrencias.

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Los síntomas de presentación de la cistitis aguda son: disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical, urgencia miccional, molestias suprapúbicas, ausencia de
secreción vaginal e incluso hematuria microscópica o macroscópica. No suele
cursar con fiebre, aunque puede encontrarse febrícula.
Un síntoma aislado por sí solo no es suficiente para realizar el diagnóstico. La
combinación de signos y síntomas eleva la probabilidad del diagnóstico
certero en más de un 90%4, por lo que se considera que la anamnesis en el
diagnóstico de la cistitis aguda es fundamental. La existencia de disuria por
sí sola supone un 25% de probabilidades de ITU; si se le asocia polaquiuria o
urgencia, la probabilidad aumenta hasta el 50% y hasta un 80% en ausencia
de síntomas de vaginitis10.
La exploración física resulta de utilidad en casos de duda diagnóstica: puño
percusión lumbar bilateral, medición de constantes (temperatura, presión
arterial), palpación abdominal, exploración vaginal.
[Tratamiento detallado en la adenda de este documento.]

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3. PIELONEFRITIS
La pielonefritis supone cerca del 3% de las consultas en los servicios de
Urgencias, sin embargo a pesar de ser una enfermedad potencialmente grave,
es potencialmente asumible en las consultas de Atención Primaria. Se trata
de una infección urinaria que afecta al parénquima y a la pelvis renal. Más
del 80% de las pielonefritis están causadas por Escherichia coli, que es el
microorganismo responsable de la mayor parte de las pielonefritis, siendo
P.mirabilis, Klebsiella y Pseudomona otras bacterias causantes en menor
medida. La infección del parénquima renal puede originarse
fundamentalmente por 3 vías;
-Ascendente: Vía más frecuente y aceptada en la actualidad.
-Hematógena: Excepcional, sospenchándola si el paciente presenta una
nefritis intersticial.
-Linfática: Infrecuente
El diagnóstico se realiza con la clínica que presenta el paciente, caracterizado
por dolor intenso en el flanco o la espalda, o sensibilidad en el ángulo
costovertebral (86%), fiebre de aparición brusca (77%), escalofríos, náusea o
vómito y síndrome miccional, puede ser confirmado mediante sedimento
urinario y urocultivo, salvo en las raras ocasiones en las que la infección,
adquirida por vía hematógena, se encuentrre exclusivamente ceñida al
parénquima renal. En este caso tampoco existiría síndrome miccional
En los pacientes con un cuadro clínico evidente es suficiente hallar 10.000
unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) para la confirmación
diagnóstica de pielonefritis, a diferencia de otras infecciones en las que la cifra
ha de ser de 100.000 o más.
Las pruebas de imagen como la ecografía generalmente no son precisas para
el diagnóstico, reservando su uso únicamente para aquellos sujetos que no

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responden al tratamiento antimicrobiano y cuya fiebre se mantiene más allá
de las 72 horas, en busca de complicaciones anatómicas.
Los criterios de derivación a Urgencias hospitalarias son los siguientes:
• Embarazo
• Afectación severa/signos de sepsis
• Inmunodeprimidos/ múltiples comorbilidades.
• Fiebre superior a 39ºC
• Vómitos o cualquier circunstancia que le impida hidratarse o tomar
fármacos.
• Sospecha de pielonefritis crónica.
El mero diagnóstico clínico, aun careciendo de confirmación analítica, exige
la prescripción de antibioterapia. El riesgo de no tratar a un paciente con
síntomas de sospecha supera con mucho el de prescribir antibioterapia si
resultara no tener pielonefritis. Aunque en algunas publicaciones se
recomienda una dosis inicial de antibiótico por vía parenteral, para continuar
por vía oral, la mayoría de las guías recomiendan desde el inicio la vía oral,
en caso de no existir vómitos o cualquier otra circunstancia que lo
contraindique. Los estudios demuestran que el tratamiento con
fluoroquinolonas o cefalosporinas por vía oral es igual de eficaz que por vía
parenteral
Existen diferentes pautas validas entre las que se encuentran:
- amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8,
- cefuroxima 500 mg/12 h,
- ciprofloxacino 500 mg/12 h.
En España existen tasas demasiado elevadas de resistencia a amoxicilina,
amoxicilina-clavulánico, cotrimoxazol y quinolonas como para poder ser
recomendados de forma empírica antes de disponer del antibiograma, por lo

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que el tratamiento empírico debería iniciarse con cefalosporinas, fármacos
eficaces, con pocos efectos adversos y de fácil cumplimiento como cefixima 400
mg/24 h o cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h, ambas durante 14 días) . Una vez
conocido el antibiograma, si el germen resultara sensible a fluoroquinolonas
o cotrimoxazol se suprimiría el antibiótico anterior dando preferencia a éstos,
dado que disminuyen
el número de recurrencias por una doble vía: erradican el germen de los
reservorios (intestino, vagina y uretra) preservando, al mismo tiempo, la flora
anaerobia fecal y los lactobacilos genitales que dificultan competitivamente,
a su vez, la colonización por enterobacterias que podrían ser causa de
recurrencias
Se debe comprobar la mejoría clínica y la ausencia de fiebre a las 48-72 horas.
Si la evolución es favorable no requiere ninguna otra intervención ni estudio,
excepto en mujeres con un segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera así ,
se indica derivación hospitalaria

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4. PROSTATITIS
La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática generalmente en el
contexto de una infección de tipo bacteriano. Sin embargo las distintas formas
de presentación que puede presentar este cuadro y la presencia o no de
gérmenes en los cultivos realizados han llevado a varias clasificaciones
-Prostatitis bacteriana aguda
La prostatitis aguda bacteriana, aunque es la forma de presentación más
expresiva, supone menos del 1% de todos los casos de prostatitis. Los síntomas
más representativos son hipertermia, malestar general, postración, síndrome
miccional e intenso dolor perineal, suprapúbico, pélvico y genital. El tacto
rectal debe ser evitado si se sospecha clínicamente, debido al riesgo de
diseminación bacteriana.
Los gérmenes causales más frecuentemente aislados son enterobacterias (E.
coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) y cocos
grampositivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus). La vía de
contaminación más frecuente es la uretra, por infecciones urinarias
preexistentes, algo muchas veces facilitado por el reflujo uretroprostático,
siendo más improbable la contaminación por vía hematógena, linfática o por
continuidad directa en procesos infecciosos de vecindad. En la actualidad, una
causa frecuente de prostatitis aguda es secundaria a punción prostática para
biopsia, que aparece en el 1-2% de todos los pacientes biopsiados.
Como pruebas complementarias se debe solicitar una analítica de sangre con
PSA, analítica de orina, un urocultivo y un hemocultivo si existe persistencia
de la fiebre.
Podemos realizar tratamiento inicial desde Atención Primaria siempre que
se trata de un paciente relativamente joven, sin riesgo, con buen estado

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general, que tolera la vía oral y se compromete a realizar el tratamiento y
seguimiento de forma adecuada.
El tratamiento de elección para la prostatitis aguda es el Ciprofloxacino 250-
500 mg VO cada 12 horas durante 21 días o Amoxicilina/Ac. Clavulánico
875/125 mg VO cada 8 horas durante 21 días.
Además del tratamiento antibiótico , se debe aconsejar tratamiento con
hidratación adecuada, analgesia y antiinflamatorios. En caso de retención
aguda de orina, se debe realizar sondaje uretral con máximo cuidado.
Si el paciente no mejora con el antibiótico administrado por vía parenteral, se
realizará ecografía o TC para descartar la presencia de un absceso prostático
que precisará de su drenaje por cirugía en caso de confirmarse.
-Prostatitis crónica bacteriana
La prostatitis crónica bacteriana supone el 5-10% de todos los casos y esta
definida por la infección recurrente de un mismo germen. Los síntomas más
característicos son síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y genital.
También son frecuentes la hemospermia y el dolor durante la eyaculación.
Para validar su diagnóstico, esta sintomatología deberá estar expresada
durante más de 3 meses.
Debemos sospechar una Prostatitis crónica en l
En 1968, Meares y Stamey propusieron la prueba de «los cuatro vasos», que
permitió hacer el diagnóstico de los diferentes tipos de prostatitis, y fue la
base de la clasificación clínica actual. La prueba se basa en la toma de cuatro
muestras: orina del primer tercio de la micción, orina de micción intermedia,
secreción
prostática tras masaje prostático y orina postmasaje. La primera y segunda
muestra valoran el posible origen infeccioso de uretra y vejiga, mientras que
la segunda y tercera muestra indican un posible origen prostático. En cada

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uno de estos vasos se determina el recuento leucocitario y se procede al cultivo
de la muestra. A pesar de su utilidad para el diagnóstico, esta prueba no se
popularizó demasiado debido a la dificultad de su realización. En 1997, Nickel
propuso una simplificación del estudio, consistente en la recogida de la orina
previa al masaje prostático y la orina postmasaje (prueba de «los dos vasos»),
que ofrecía resultados diagnósticos superponibles a la prueba de Meares-
Stamey, por lo que fue más rápidamente aceptada debido a su mayor
sencillez.
El tratamiento de elección de la prostatitis crónica bacteriana es la
administración de Ciprofloxacino 250-500mg VO cada 12 horas durante 2-3
meses. Si no se consigue mejoría se puede recurrir al tratamiento combinado
de antibióticos con alfa-bloqueantes o asociado al masaje prostático. Otra
opción es la inyección de antibioterapia intraprostática.
-Prostatitis crónica abacteriana
También conocida como «síndrome de dolor pelviano crónico», es con
diferencia el más frecuente de todos los tipos de prostatitis, ya que representa
el 90-95% de todos los casos. Los síntomas, que deben tener una duración
superior a 3 meses, consisten en un síndrome miccional y dolor perineal,
pélvico y genital.En la prueba de 4/2 vasos y en semen hay ausencia de
gérmenes. El tacto rectal y la ecografía son generalmente normales. El PSA
no se modifica. El origen de esta prostatitis no está aclarado, habiéndose
propuesto varias posibilidades, como infecciones ocultas o atenuadas por
antibioterapia y alteración genéticas.
En la prostatitis crónica abacteriana los antibióticos producen mejoría en el
40% de estos pacientes, sin que se conozca la causa, recomendando las
quinolonas por vía oral durante 4-6 semanas como primera línea de
tratamiento. Se utilizan habitualmente alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5-

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alfa-reductasa o fitoterapia, realizando masaje prostático en aquellos que
presenten una próstata congestiva. En casos extremos se puede recurrir a la
cirugía mediante RTU.
¿Cuándo pensar en una prostatitis crónica?
Debemos sospechar postatitis crónica ante un varón de mediana edad con
infecciones urinarias de repetición (posibilidad de prostatitis bacteriana
crónica) o si presenta dolor pélvico crónico y molestias genitourinarias
recurrentes de tipo obstructivo o irritativo (posibilidad de prostatitis crónica
no bacteriana). Las más frecuentes son estas últimas, muy difíciles de
diferenciar de los síntomas producidos
por la hiperplasia benigna de próstata, dada la similitud clínica y la larga
duración de los síntomas.
El diagnóstico lo suele realizar el Urólogo y ante una sospecha en nuestra
consulta de Atención Primaria debemos realizar derivación a Urólogo de área
para valoración.

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5. ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA
Síndrome clínico de menos de seis semanas de duración caracterizado por
inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo consecuencia de la
propagación de la infección desde uretra o vejiga. Por lo general la inflamación
del epidídimo y del testículo se presenta conjuntamente. Constituye la causa
más frecuente de escroto agudo en mayores de 18 años (80-90%).
Se pueden diferencias dos etapas etiológicas, por un lado los niños y adultos
mayores de 35-40 años en lo que las causa más frecuentes son gérmenes de
tipo E.coli, Klebsiella, P.mirabilis y Pseudomonas, y por otro lado adultos
menores de 35 años cuya causa más frecuentes son microorganismos de
transmisión sexual como Neisseria Gonorrhae, Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Gardenerella vaginallis y Tricomonas.
Se caracteriza por dolor escrotal intenso de instauración gradual con signos
de inflamación en el hemiescroto afectado. Suele acompañarse de afectación
del estado general con fiebre (en más del 50% de los casos fiebre mayor de 38º
C) y síntomas urinarios. La inflamación comienza en la cola del epidídimo y
se extiende hacia el testículo. El cordón espermático está engrosado y
tumefacto y es frecuente la existencia de hidrocele reactivo. La elevación del
testículo produce disminución del dolor (Signo de Prehn positivo).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Debemos realizar un
hemograma en el que se encontrará leucocitosis y neutrofilia, un sedimento
de orina que puede ser patológico con piuria y/o bacteriuria y un urocultivo.
En caso de duda diagnóstica podemos recurrir a la ecografía doppler que
detectará un flujo testicular conservado o aumentado y signos sugestivos de
orquiepididimitis como acentuación de septos, existencia de focos
hiperecogénicos y epidídimo aumentado de tamaño.

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Tras un correcto diagnóstico debe instaurarse un tratamiento empírico sin
esperar a los resultados del cultivo:
-En caso de sospecha de infección de transmisión sexual se deberá iniciar
tratamiento con Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única asociado a Doxiciclina
100 mg oral cada 12 horas durante 7-10 días. Debe tratarse a los compañeros
sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente
y sus contactos hayan finalizado el tratamiento.
-Si sospecha de infección bacteriana inespecífica la pauta de elección es
Ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas durante 10 días o Amoxicilina/Ac.
Clavulánico 500/125 mg/8 horas durante 10 días.
Además del tratamiento antibiótico existen una serie de normas generales
que favorecen el alivio de los síntomas como la actividad física limitada con
reposo relativo o la aplicación de frío local. Para el control del dolor se
recomienda el uso de AINEs que además favorecen la disminución del proceso
inflamatorio.
Diagnóstico diferencial del escroto agudo
El escroto agudo constituye una situación clínica de urgencia caracterizada
por la aparición más o menos súbita de dolor intenso y, en ocasiones, signos
inflamatorios en el escroto o en su contenido. Debemos realizar un diagnóstico
diferencial y tratamiento rápidos a fin de conservar la viabilidad del testículo
afectado. La etiología es variada aunque las más frecuentes, en un 95% de los
casos, son la torsión del cordón espermático, la orquiepididimitis y la torsión
de los apéndices testiculares (sobre todo la torsión de la hidátide de
Morgagni).

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6. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
URETRITIS Y CERVICITIS
La uretritis es un síndrome caracterizado por la inflamación del epitelio
columnar de la uretra, que puede cursar con secreción uretral mucoide o
mucopurulenta con disuria, prurito uretral o eritema del meato, aunque
puede ser asintomática en algunas ocasiones. Es la enfermedad de
transmisión sexual más frecuente en el varón siendo 3 veces más frecuente
que en la mujer, sobre todo entre los varones homosexuales La transmisión
sexual es mediante inoculación directa por secreción de mucosa infectada
En la mujer, la cervicitis es el equivalente, y hasta un 80% pueden ser
asintomáticas o cursar con molestias leves e inespecíficas, sobre todo la
infección por Chlamydia, por lo que el diagnóstico clínico es difícil. Pueden
presentar, además, flujo vaginal mucopurulento, dispareunia y, a veces, dolor
en hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital, debiéndose
realizar diagnóstico diferencial con cistitis y vulvovaginitis. En ausencia de
tratamiento, las cervicitis pueden complicarse en forma de Enfermedad
Pélvica Inflamatoria, siendo ésta una de las causas más frecuentes de
infertilidad.
Se clasifican en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG),
según se aísle o no Neisseria gonorrhoeae, aunque también puede tener
etiología no infecciosa.
Los microorganismos causantes de la infección son los siguientes:
• Neisseria gonorrhoeae (25%).
• Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%).
• Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum, mycoplasma
hominis (10%)

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• Otros microorganismos(Trichomonas vaginalis (4%), Herpes simplex,
tipos 1 y 2 (2-3%), Hongo(candida albicans), Adenovirus (2-4%).
Diagnóstico:
-Clínica: La micción dolorosa acompañada de secreción purulenta por meato
uretral, es la forma típica de presentación. El aspecto de la secreción puede
orientar en el diagnóstico, así una secreción espesa blanco-amarillenta
sugiere etiología gonocócica mientras que si esta es más trasparente suele ser
no gonocócica.
-Laboratorio: El hallazgo de más de 14 leucocitos/campo en chorro inicial
junto con la clínica confirmaría el diagnóstico. La tinción de Gram del
exudado puede mostrar diplococos intraleucocitarios lo que sería diagnóstico
de uretritis gonocócica. El diagnóstico de certeza lo dará el cultivo en medios
adecuados.
El tratamiento debe cubrir, de forma empírica y simultánea, gonococo
y Chlamydia, previa recogida de muestras microbiológicas, teniendo en
cuenta que en el momento de la consulta no tendremos diagnóstico de certeza
de si la uretritis es gonocócica, no gonocócica o mixta, por lo que el tratamiento
de elección será la siguiente
-Asociar Ceftriaxona 250 IM en dosis única y Doxiciclina 100 mg cada 12
horas durante 7 días por vía oral.
Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el
tratamiento, siendo preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de elección,
aunque no presenten sintomatología, a todas las personas que en los 60 días
previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado.

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SÍFILIS
Infección por la espiroqueta Treponema Pallidum. Se trata de una infección
sistémica de transmisión sexual o por contacto íntimo, aunque también
transmisible por vía trasplacentaria.
Tiene un periodo de incubación de 18-30 días. Tras este periodo aparece la
enfermedad primaria con el característico chancro duro, indoloro que se suele
acompañar de adenopatías inguinales , múltiples y no dolorosas. Si no se trata
en 4-10 semanas tras la aparición de chancro aparece la sífilis secundaria
caracterizada por la erupción cutánea maculopapulosa que puede afectar a
cualquier parte del cuerpo, acompañándose de adenopatías y afectación de
mucosas.
El diagnóstico se puede realizar mediante técnicas directas como la
identificación directa en microscopio de campo oscuro y la PCR o más
usualmente mediante técnicas indirectas como la serología como es el caso de
Atención Primaria:
-Las pruebas no treponémicas (reagínicas): suelen emplearse como técnicas
de selección inicial (cribado poblacional) y siendo de tipos cuantitativa
(titulación de la reagina sérica) son utilizadas en el control del tratamiento.
Sobre las pruebas no treponémicas hay que tener en cuenta:
• Falsos negativos: estas pruebas suelen positivizarse entre l y 6
semanas después de la aparición del chancro (un resultado negativo no
treponémicas en el momento que el paciente presenta una lesión no
descarta el diagnóstico de la sífilis primaria y hasta el 40 por ciento de
los pacientes pueden tener una prueba no treponémica negativa en el
momento de la presentación).

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• Falsos positivos: por tratarse de pruebas inespecíficas, suelen darse
falsos positivos (que en la gestante pueden alcanzar hasta el 25%), con
títulos inferiores en general a 1/8.
Las pruebas treponémicas: sirven para confirmar la positividad de las
pruebas reagínicas, calificándose como reactivas (positivas) o no reactivas
(negativas); los resultados positivos de estas pruebas se mantienen de forma
indefinida incluso después del tratamiento por lo que estas pruebas no son
útiles para seguir la evolución terapéutica.
El tratamiento de elección es la Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM en
dosis única, siendo la Doxiciclina el tratamiento alternativo en caso de
pacientes alérgicos a penicilinas.
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Infección causada por el bacilo Gram - Haemophilus Ducreyi. Infrecuente en
nuestro medio, pero típica de países tropicales. El mecanismo de transmisión
es el contacto con los exudados de las lesiones durante la relación sexual.
Tras un periodo de incubación de 5-15 días aparece una pápulo-vesícula que
se rompe y evoluciona a úlceras múltiples, blandas, dolorosas y de bordes
irregulares, que sangran fácilmente y tienen mal olor. Se acompaña de un
aumento de los ganglios linfáticos homolaterales, dolorosos, que pueden
supurar fistulizandose. Generalmente no se produce afectación del estado
general.
El diagnóstico se basa en la obtención de cultivos positivos para H.Ducreyi en
la secreción de las lesiones.

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Existen múltiples pautas de tratamiento correctas, entre las que destacan:
Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única o Azitromicina 1 gr VO en dosis única.
HERPES SIMPLE.
El agente causal es el Virus Herpes Simple, concretamente los serotipos
VHS1 y VHS2, siendo este último el más frecuente (90%). Se tara de una
infección transmitida sexualmente con recurrencia neurocutánea que se
transmite por contacto directo con la secreción de las lesiones durante la
relación íntima.
Tras 6-8 días del contacto aparecen múltiples vesículas en genitales que son
dolorosas. La primoinfección se caracteriza por tener una clínica más florida
y cierta repercusión en el estado general con fiebre malestar y mialgias. En
el curso de la enfermedad aparecen adenopatías inguinales, múltiples no
fluctuantes.
El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, quedando los cultivos
reservados para ocasiones en los que el diagnóstico clínico este en duda.
El tratamiento de elección es el Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas, siendo
otras pautas aceptadas el Valaciclovir 1g/12 horas y Famciclovir 250 mg/ 8
horas.. El tratamiento se prolonga durante 7-10 días en la primoinfección, y
solo durante 5 días en las recurrencias. Si el paciente tiene más de 6
recurrencias al año, durante 6 mese se puede dar un tratamiento supresor
con1 toma al día de Valaciclovir o 2 de Aciclovir.

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HERPES SÍFILIS CHANCROI
DE
LINFOGRANULO
MA VENÉREO
GRANULO
MA
INGUINAL
VHS 1 y 2 T.
pallidum
H.ducreyi C. trachomatis K.
granulomato
sis
Ulceras
múltiples,
pequeñas
y
agrupadas
.
Dolorosa
Ulcera
única,
indurada
con bordes
elevados.
Indolora.
Una o varias
úlceras con
exudado
purulento.
Dolorosa
Única, en lugar de
inoculación, a
veces ausente.
Dolor variable
Úlceras muy
vascularizad
as, facilemte
sangrantes.
Indoloras
Adenopatí
as
bilaterales
.
Dolorosas.
Adenopatí
as
bilaterales
.
Indoloras
Adenopatías
unilaterales
o bilaterales
supurativas.
Dolorosas.
Adenopatía
unilateral más
frecuente, a veces
bilaterales.
Abscesifican.
Dolorosas
No
adenopatías.
Aciclovir Penicilina Azitromicina Doxiciclina Doxiciclina
INFECCIÓN POR PAPILOMAVIRUS (VPH)
El agente causal es el Virus del Papiloma Humano. Se trata de un adenovirus
del que se conoce más de 100 serotipos, los tipos 16 y 18 son de alto riesgo
oncológico y se asocian a lesiones displásicas y cáncer de cuello de útero. Los
de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables de verrugas
genitales (condilomas acuminados). La infección se produce por contacto

Comunitaria
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sexual directo con personas infectadas, tanto si tienes lesiones evidentes como
si no las tienen.
El periodo de incubación es muy variable, entre las 4 semanas y los 24 meses,
existiendo 3 formas de presentación:
-Formas aparentes: La manifestación más evidente es el condiloma
acuminado. Se trata de una verruga del mismo color del tejido sobre el que
asientan, indoloras, que en hombres suelen darse en el glande, prepucio,
cuerpo del pene y área púbica. En la mujer suelen asentar en introito vaginal,
labios menores y cérvix. Es recomendable examinar el cuello de útero de todas
las pacientes con ITS y recoger una muestra citológica. En la mujer con
infección por VIH es especialmente importante el cribado de VPH cervical, ya
que la prevalencia de cáncer de útero es mayor. Pueden aparecer en la boca y
en la mucosa rectal.
-Formas subclínicas: Son lesiones no visibles a simple vista y que requieren
técnicas especiales para descubrirlas como el empleo de
-Formas latentes: En estos casos no hay lesiones visibles y demostrables con
ninguna técnica, pero es posible la demostrar en la biopsia la existencia de
VPH mediante hibridación de ADN.
Para el diagnóstico es suficiente con reconocer el aspecto clínico en la mayoría
de los casos. Las lesiones más difíciles se pueden poner de manifiesto
mediante la aplicación de ácido acético y magnificación. La biopsia se puede
utilizar en los casos que generen dudas.
No existe tratamiento específico contra el VPH. El de los condilomas no
erradica la infección, ni consigue la eliminación del virus, sólo las lesiones
exofíticas, y puede realizarse mediante crioterapia, o aplicación por el propio
paciente de podofilotoxina 0,5% (pincelar lesiones dos veces/día, 3 días, y

Comunitaria
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repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%, una aplicación
nocturna en días alternos hasta que desaparezcan.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Causado por Poxvirus. La transmisión es por contacto con las lesiones de la
persona enferma. Si estas lesiones están en el área genital, la transmisión
puede haber sido durante la relación sexual, pero puede aparecer en cualquier
lugar del cuerpo , y por tanto, transmitirse por otro tipo de contacto.
Tras un periodo de incubación de unas 6 semanas, aparecen pequeñas
pápulas, esféricas , umbilicadas de 2-5 mm de diámetro con tapón
queratinizado en el núcleo central.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y el tratamiento es la eliminación
de las lesiones mediante curetaje, electrocoagulación o crioterapia.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
-Pediculosis púbica: El agente etiológico es el Pthirus pubis (ladilla). Los
pacientes infectados pueden ser asintomáticos, aunque la mayoría de las
veces presenta clínica de prurito púbico. La forma adulta se puede ver con
lupa. El tratamiento se realiza con permetrina al 5% en crema o lindano al
1%.
-Sarna: El agente etiológico es el artrópodo Sarcoptes scabiei. Las hembras
excavan en la epidermis produciendo unas lesiones lineales o surcos, en el
extremo de las cuales está el artrópodo. Producen un prurito intenso que
aumenta por la noche de forma característica, y se debe a una reacción de

Comunitaria
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hipersensibilidad. El diagnóstico se basa en la identificación del parásito en
el surco y su identificación. EL tratamiento es permetrina al 5% en crema o
lindano al 1%en champú o loción.
PUNTOS CLAVE ITS

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1. En cualquier diagnóstico de ITS se debe realizar un cribado del resto
de ITS, valoración y tratamientos de las parejas.
2. Realizar detección de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y
Trichomonas vaginalis en todas las localizaciones susceptibles en
función del tipo de prácticas sexuales. Toma de muestras según el
manual de toma de muestras de microbiología. Enlace
3. Serología de VIH, lúes, VHB y VHC a todos los pacientes y del VHA a
HSH o pacientes con prácticas de riesgo.  Debe repetirse a las seis
semanas en caso de negatividad para descartar periodo ventana (el
hospital realiza serología de cuarta generación)
4. Los pacientes con ITS deben ser informados sobre el agente causal, su
transmisión y el tratamiento que va tomar. Puede ser útil suministrar
información escrita con folletos disponibles en páginas web
(https://www.cdc.gov/std/healthcomm/fact_sheets.htm.) 
5. Abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta la finalización del
tratamiento y desaparición de los síntomas, y en su caso hasta que el
contacto haya sido estudiado y tratado.
6. Estudio de contactos: tener en cuenta un periodo según enfermedad y
clínica. El tratamiento epidemiológico de las parejas (tratamiento sin
los resultados microbiológicos) indicado en chlamydia, gonococo, lues,
enfermedad inflamatoria pélvica, trichomoniasis y pediculosis,
particularmente si no se puede garantizar el seguimiento del contacto.
(pag 16-18 guía SEIMC)
RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS

Comunitaria
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En nuestro medio la tasa de resistencia para E. coli en quinolonas y
cotrimoxazol es superior al 20%, por lo que no se deben utilizar como
tratamiento empírico.
Siempre que se disponga de antibiograma, en el tratamiento dirigido se
recomienda dar preferencia a fosfomicina, nitrofurantoína, quinolonas y
cotrimoxazol por delante de betalactámicos por su espectro antibacteriano
más selectivo. Por otra parte, se han publicado alertas de organismos
reguladores que hacen referencia a efectos secundarios discapacitantes
asociados al uso de quinolonas para ciertas infecciones sin complicaciones y
sugieren utilizar otras alternativas.
Fosfomicina y nitrofurantoína vía oral no son tratamientos indicados para
infecciones parenquimatosas (pielonefritis, próstatas y orquitis).
En el tratamiento de las cistitis, la amoxicilina/ácido clavulánico se asocia con
una frecuencia de reinserciones superior a la observada con cotrimoxazol o
quinolonas. Su mayor espectro facilita la persistencia de E. coli y otras
enterobacterias.
Criterios de riesgo BLEE: sepsis grave/shock séptico uso previo de quinolonas
o cefalosporinas, ITU de repetición, portador de sondase urinario, diabetes
mellitus, paciente institucionalizado dependiente para ABVD.
BLEE (E. coli resistente en más del 50 % a piperacilina/tazobactam o
amoxicilina/ácido clavulánico; y valores relativos superiores para Klebsiella).

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BIBLIOGRAFÍA
1. Pickar R, et al. EAU (European Association of Urology) Guidelines on
Urological Infections.Disponible en:
https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological-
Infections-2016-1.pdf
2. Guías Hospital Universitario Virgen del Rocío Prioam. Disponibles en
http://guiaprioam.com/
3. Cueto M, Aliaga L, Alos JI, Canut A, Los-Arcos I, Martinez JA, Mensa J,
Pintado V, Rodriguez-Pardo D, Yuste JR, Pigrau C. Executive summary
of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the
Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC).
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(5):314–320.
4. Mensa J. Et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2017.
5. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones
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GEITS, SEIP).
http://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/gesida/dcientificos/docu
mentos/2017/gesida- guiasclinicas-ITS-201703.pdf
6. Documento de consenso sobre profilaxis ocupacional y no ocupacional en
relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Grupo GESIDA de
SEIMC. http://www.gesida-
seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015-
Profilaxispostexposicion-VIH- VHC-VHB.pdf
7. WHO guidelines
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/antibiotics-sexual-
infections/en/

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