Este documento define una herida y describe su clasificación y el proceso de cicatrización. Una herida es cualquier interrupción de la piel o mucosas que puede causar pérdida de tejido. Se clasifican según su mecanismo, profundidad, grado de contaminación y si son quirúrgicas o no. La cicatrización implica inflamación, proliferación de fibroblastos, y remodelación del tejido cicatricial a lo largo de varios meses. Factores como la diabetes y la nutrición pueden afectar neg

2. DEFINICIÓN -
Es toda solución de continuidad producida
en los tegumentos como la pie y mucosas,
en la que con frecuencia se produce una
simultanea o diferida pérdida de
sustancias, por la acción de diversos
agentes causantes y que puede extenderse
a los tejidos y órganos subyacente .
Una herida puede conllevar la pérdida o no de tejido que puede ser en el acto de
producida la herida o puede ser después, si no se cura bien una herida, se mete
un germen anaerobio y se necrosa.

3. CLÍNICA
. Dolor: Producto del traumatismo y la inervación de la región
Afectada, varía de intensidad y duración de acuerdo a los
siguiente factores :
a. Riqueza de la inervación en la zona traumatizada .
b.Naturaleza de la herida .Las incisas son menos dolorosas
que las contusas .
c. Velocidad en función de la fuerza viva herida por
proyectiles .
d. Estado psíquico y umbral del dolor de herida .
Clínicamente el síntoma cardinal de una herida es el dolor, depende: del grado de
inervación, el tipo de herida, la velocidad ( determinar orificios de entrada y de salida
si es por proyectiles), y por ultimo el umbral del dolor que en algunas personas es mas
alto.

4. ¿Qué más tenemos que evaluar en una herida? Tenemos que ver la solución de continuidad: cuan
separados están los bordes. En una herida cortante los bordes están casi juntos, en una herida
lacerante los bordes están muy separados ¿para qué tenemos que evaluar la separación de los
bordes? Para darle el tratamiento más adecuado. Si los bordes están muy separados, no voy a hacer
puntos a la fuerza, hare un injerto, implante, colgajo por eso esta evaluación es importante. También
hay que ver la profundidad de la herida. Si ha comprometido tendón, musculo entonces si hay
compromiso de plano profundo (vasos nervios etc) tenemos que recurrir a un tto integral, no lo
maneja solo el cirujano sino también el traumatólogo o el neurocirujano o el cirujano vascular,
entonces el manejo puede ser multidisciplinario. Eso depende de la evaluación que haga el cirujano.
Y la hemorragia, el grado de sangrado es importante para poder hacer la hemostasia respectiva , los
sangrados capilares son superficiales en capa, mientras que los arteriales necesitan de suturar.

5. CLASIFICACIÓN
TRAUMÁTICA
QUIRURGICA

6. Este cuadrito presenta, de acuerdo al tiempo de evolución, la agudeza o la
cronicidad de las heridas. Pueden haber heridas quirúrgicas agudas y crónicas, o no
quirúrgicas agudas y crónicas, por ejemplo :
Herida quirúrgica aguda son las incisiones que hace el cirujano
Herida quirúrgica crónicas son las heridas que han sufrido ISO (infección de sitio
operatorio) y se han abierto, han tenido dehiscencia.
Las heridas no quirúrgicas, en agudas tenemos a las quemaduras
Las heridas no quirúrgicas crónicas están las UPP (úlcera por presión) o escara.
También es importante ver la profundidad de la herida, se cataloga como
herida superficial cuando ha comprometido solamente la epidermis
herida profunda o de grosor parcial cuando ha comprometido planos más
profundos epidermis, dermis : como en el caso de las úlceras por presión grado II,
quemaduras de segundo grado y también hay heridas de grosor total cuando ya
prácticamente están en el hueso( Epidermis + dermis + TCSC + fascia + musculo,
como UPP grado 3 y 4, las heridas crónicas infectadas).

7. Estas son de grosor total, las escaras, las
heridas quirúrgicas dehiscentes, son
ejemplos de herida de grosor total
Aquí tienen heridas de grosor parcial, las
quemaduras, las escoriaciones
pertenecen a este tipo de heridas

8. También tenemos la
clasificación ISO: solamente
para heridas quirúrgicas.
Hay ISO superficial,
profundo y órgano-espacio.
La superficial solo piel y
TCSC
la profunda abarca fascia y
aponeurosis, y
la más profunda, o sea
órgano-espacio, llega hasta
cavidad, atraviesa el
peritoneo.

9. De acuerdo al
mecanismo de
producción hay heridas
incisas o cortantes,
producidas por objetos
punzocortantes; heridas
contusas; heridas
contuso cortantes, o sea
que tienen las dos cosas
anteriores a la vez y
heridas perforantes
como en el caso de los
proyectiles

10. Heridas Cortantes
herida contusa,
suelen
producir
hematomas
Estas son las contuso-cortantes, por ejemplo,
las heridas de cuero cabelludo, porque se
suelen hacer con brusquedad, con violencia,
o por caída muchas veces en el caso de los
viejitos. Arriba se puede ver una imagen de
herida perforante (imagen A).

11. HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN
Las limpias contaminadas también se hacen en
un quirófano sin embargo hubo
contaminación: en una colecistectomía se abre
la vesícula y cae todo el jugo biliar a la cavidad

12. Una herida contaminada es por ejemplo
cuando se pisa un clavo con el pie descalzo
Por ejemplo
trabajadores de
construcción civil
mutilados por el uso
de moladoras son
heridas traumáticas y a
las sucias

13. El riesgo de infección es mayor
cuando es una herida sucia
Solo hay que suturar
Sobre todo cuando
son en cara se debe
intervenir junto con el
cirujano plástico para
el uso de colgajos o
injertos

14. Pasó Diapositiva

15. Clasificación Anátomo – Patológica y Formas
Clínicas :

18. Producción de un tejido que va a
complementar o reponerse en la
zona de la herida, pero sin la función
inicial. Esto lo diferencia de la
regeneración. Hay heridas que son
regenerativas como las del tejido
sanguíneo que se recomponen con
su mismo tejido, sangre.
Es importante diferenciarlo
de la regeneración. En la
cicatrización, se reemplaza
el tejido perdido con un
tejido fibroso conectivo.
Por ejemplo la transfusión
de sangre es un proceso de
regeneración por que
estamos administrando el
mismo tejido

19. Normalmente las heridas
superficiales son heridas que
cicatrizan y no se regeneran
Fases de cicatrización:
1. Hemostasis e inflamación: inmediatamente
después de que se produce la herida, hay
migración celular a la zona de la lesión
2. Fibroplasia o proliferativa: 24hrs después de
producida la herida
3. Maduración y Remodelación: 48 hrs después de
producida la herida

20. Fase Inflamatoria o de
Hemostasis
Se inicia con la agregación y de
granulación plaquetaria
activándose la cascada de
coagulación. Los mediadores
químicos facilitan la diapédesis
de células intravascular.
Se caracteriza por la migración primero lo
hacen las plaquetas para detener el
sangrado mediante la formación del
coagulo o trombo
Luego de las plaquetas y a producción de
fibrina migran los leucocitos, neutrófilos,
macrófagos y linfocitos. Los neutrófilos y
macrófagos producen la limpieza de la
herida son los “basureros de la herida” ,
fagocitan tejido necrótico que ya no le va a
servir a la célula; luego viene los linfocitos
que le dan la inmunidad al tejido nuevo.
Paralelamente a este proceso se va
produciendo la formación de neovasos
1
2
3

21. La etapa de remodelación se caracteriza
por la proliferación de fibroblastos que
producen colágeno, el cual se deposita
en el lecho de la herida para rellenar la
zona donde falta tejido y esta última
etapa puede demorar entre 6 meses a 3
años. Y en la ultima etapa se produce la
contracción es decir la cicatriz
disminuye de tamaño.
4

22. CICATRIZACIÓN
Deposición de colágeno y formación de T.
Granular
Fibroblasto: es la célula mas común del tejido
conjuntivo. Se deriva de células primitivas
mesenquimales y pluripotenciales. Y juegan
un papel crucial en la curación de heridas, su
principal función es de aumentar la cantidad
de proteínas dérmicas y matriz extracelular
así como la producción de colágeno.

23. Puede durar hasta 3 años, en
desbridar la herida ósea
limpiar el colágeno excedente.
Reabsorber el tejido fibroso. Y
con esta fase de remodelación,
la cicatriz se retrae. Por eso
que cuando ven una herida, se
hace una cicatrización grande
pero después de años ven que
se retrae se hace pequeña
gracias a la fase de
remodelación y contracción
final.
Es la diminución del
tamaño de la herida,
sin embargo en
algunas personas
desarrollan cicatrices
hipertróficas

24. En la desnutrición, diabéticos
mal controlados y cáncer no
cicatrizan las heridas .
La limpieza de la herida es
producida por los macrófagos y
neutrófilos

25. Hay factores que alteran la cicatrización. La edad del paciente ya que no es lo mismo la
cicatrización del paciente que la de un anciano. Estado nutricional, alteración
hematológicas, alteración hemorrágicas, trastornos metabólicos. Acá es importante
considerar la diabetes y otros trastornos menos frecuentes.

27. La DM de tipo 2 está
asociada con
complicaciones
microvasculares
(retinopatía,
glaucoma o
catarata)y
macrovasculares
(Enfermedad
cerebrovasculares,
enfermedad de las
coronarias y vascular
periférica)
ENFERMEDAD
MACROVASCULAR

28. COMPLICACIONESVASCULARES DE LA DIABETES
La microangiopatía diabética es una de las complicaciones que
presentan los diabéticos y se trata de una alteración de los
capilares,arteriolas y vénulas de todo el organismo.
Es una alteración específica
de la diabetes y se caracteriza
por un engrosamiento de la
membrana capilar con
depósito de sustancia hialina.
Lo más importante es que no
hay un
estrechamiento de la luz
capilar.
Hay que hacer una evaluación de las arterias de todos los pacientes diabéticos
para eso sirve el angiotem,ecodoppler

29. Evitar que el pie llegue a estados con heridas que nunca cicatrizarán

30. COMPLICACIONES
Granulación exuberante Queloides – Hipertrofia –
Plastomas – Ulceraciones de la cicatriz
Alteraciones en vecindad :
Sinequias Anquilosis – Adherencias Viscerales
postoperatorias

32. ÚLCERAS POR PRESIÓN Ó ESCARAS (UPP)
Estadio I
Piel intacta con un enrojecimiento que no se puede empalidecer,en un
área localizada,usualmente sobre una prominencia ósea.La piel con
pigmento oscuro.
Estadío II
Pérdida parcial del grosor de la dermis que se presenta como una
úlcera abierta poco profunda,con un lecho rosáceo de la
herida,sin secreción.También se puede presentar como una
vesícula intacta o abierta /rota y llena de sangre.
Estadio III
Pérdida del grosor total del tejido.La grasa subcutánea puede
ser visible pero el hueso,tendones o músculo no están
expuestos.Puede incluir cavitación y tunelización.
Estadio IV
Pérdida del grosor total del tejido con exposición de hueso,tendón
o músculo.Puede estar presente esfacelo o necrosis seca,en
algunas partes del lecho de la herida.A menudo incluyen cavitación
y tunelización.

33. Todas las escaras
tienen una
clasificación,
mientras que en
estadio 3 y 4
podemos observar
compromiso de los
planos mas
profundos (plano
muscular, plano
óseo, plano
aponeurótico) de tal
manera que estas
escaras ameritan ya
un tratamiento
integral con otra
especialidad que se
le llama cirugía
plástica para
hacerles un colgajo
o un injerto para
cubrir esas zonas
.

34. Solo heridas limpias
y son las que
comúnmente se
reciben en los
tópicos de
emergencia, por el
tiempo corto de
evolución ameritan
sutura .
Sutura con puntos simples Sutura subdérmica

35. Son heridas contaminadas, el cirujano deja
abierta la piel y el TCSC de tal manera que en
unos días granula, para ello se deben hacer
curaciones diarias

36. También son heridas contaminadas que
se dejan granular pero al cabo de un
tiempo se procede a suturar
Desbridar: limpiar la herida
Para una herida sucia hay que contemplar el
tiempo de evolución , no puedo cerrar
inmediatamente una herida que tiene mas de 6h
de evolución por mas que la limpie (JAMAS!!!) por
mas que le haga una cura quirúrgica no debo
cerrarla, debo mantenerla abierta para que cierre
por segunda intención . Pero si tiene menos de 6h
hay que evaluar si hay signos de infección o no. Si
es que hay signos de infección es cierre
secundario, si no hay signos de infección entonces
lo puedo cerrar con puntos separados por
supuesto

37. Es importante en la anamnesis preguntar bajo que circunstancias se produjo la
herida y hace cuanto tiempo ocurrió el evento

38. Si la noxa fue un objeto metálico se debe aplicar profilaxis antitetánica, sin epinefrina

39. La administración de antibióticos es discutida en el manejo de heridas pero si los
va a recibir debe ser vía oral o sistémica. Si la herida es profunda se debe suturar
en dos planos:
- Capas profundas: sutura absorbible como catgut, vicryl
- - Capas superficiales (piel, TCSC): suturas no absorbibles como nylon o grapas
en los mejores centros

40. Si es un herida pequeña se hace la hemostasia
digital o por compresión y si es una herida que
sangra profusamente se debe hacer un torniquete
para tener tiempo de llegar a la emergencia. En caso
se visualice el vaso sangrante se hará la hemostasia
instrumentada con pinzas hemostáticas
Amputación: son muy
sangrantes y se debe
hacer hemostasia
activa con torniquete

41. En el mercado tenemos estos apósitos biológicos que van a favorecer la hemostasia química, son
apósitos que tienen oxitocina que como ustedes saben es una hormona que produce gran
astringencia y favorece la cicatrización y la hemostasia de las heridas. Estos apósitos biológicos
ayudan cuando el sangrado es venoso, ya que producen sangrado en capa con vaso no visible.

42. Los cuidados básicos para los que tienen heridas de este tipo de heridas varicosas o heridas por
UPP también es importante mantenerlas limpias siempre.Ulceras varicosos o escaras se debe
usar cierre por segunda intención acompañado de una buena limpieza más el uso de apósitos
biológicos que tienen antibióticos o sustancias que desbriden el material necrótico .

43. La utilización de antibióticos sistémicos o de antibióticos local. El antibiótico local no
se debe usar porque ninguno funciona (absolutamente), mas función tiene el
antibiótico sistémico via oral o endovenosa

44. Cuando una herida tiene mucho tiempo de evolución es común que tenga una
carga bacteriana alta y en esos casos es necesario recurrir a los antibióticos y
hacer curaciones mas frecuentes.

45. Una curación diaria
permanente va a
favorecer la
cicatrización.

46. Hay apósitos con analgésicos locales. Hay dos tipos de apósitos biológicos los
primarios (va directo con la herida) y secundarios (el que cubre al primario )

47. El medio húmedo fue documentado en 1963 por Winter quien afirmó que el
medio húmedo facilita la migración celular y la epitelización, de esta forma las
curaciones fueron proyectados para mantener la humedad que la herida necesita
para cicatrizar.
Los hidrocolóides fueron proyectados como substancias que promueven la
absorción del exudado formando un gel hidroativo, estos apósitos pueden
presentarse como promotores de la humedadcomo el SAF-Gel y DuoDERM gel,
como apósitos con poder de absorción lenta para lesiones de leve a moderado
exudado como las placas de DuoDERM (extra delgado, Signal y CGF) y
apósitos con alto poder de absorción para lesiones con moderado y alto exudado
como elAquacel y Kaltostat.
Antiguamente se creía que la
humedad promovía el
crecimiento de bacterias y
hongos, sin embargo no es
así ya que promueve la
cicatrización y a la
eliminación del tejido
desvitalizado

48. Cuando las heridas
son muy grandes
como las escaras o
úlceras por presión se
utilizan otras técnicas
de cicatrización como
la presión negativa o
sistema VAC
Consiste en crear un medio de presión
negativo, para ello se cubre la herida con
una esponja de poliuretano, la cual esta
adherida a un dren tubular que esta
aspirando permanentemente y la succión
hace posible el medio negativo excento de
gérmenes aerobios, entonces se forma un
ambiente anaerobio de tal manera que
ayuda al cierre de grandes heridas

49. Cuando las heridas son muy grandes es necesaria la intervención del cirujano
plástico que utiliza colgajos e injertos. La diferencia entre uno y otra esta en que el
injerto solo es epidermis y dermis en cambio el colgajo implica planos mas
profundos y con su pedículo de irrigación

51. Mediante el dermatomo se saca solo piel y TCSC que muchas veces va bien y
depende de si la herida es limpia o no. Para colocar el injerto se debe hacer
múltiples cribas (agujeros ) y recién se sutura a la herida.

52. Paciente con injerto en cara de tipo triangular

53. Implican llevar piel , TCSC, facia y músculo con su respectivo pedículo vascular,
pueden ser rotatorios por ejemplo una paciente sometido a una mastectomía se
puede hacer un colgajo de la región supra púbica y rotarlo a la región mamaria de tal
manera que cubra la zona de la herida.

54. Colgajos rotatorios, cuando hay
heridas de la región perineal se
realizan colgajos de la región
del muslo
El colgajo se diferencia del
injerto porque lleva su
pediculo de irrigación (una
arteria, una vena y un
nervio), generalmente los
colgajos se rotan de un
lado hacia otro para de
esta manera colocarlos en
la zona de la herida

55. Cuando hay amputaciones
traumáticas de los dedeos tanto de
la mano como del pie, se forma un
colgajo a nivel del abdomen para
que crezca el tejido hasta la altura
de un dedo y después se reseca el
extremo y se pone una sutura
terminal para de esa manera
mantener la estética de la mano ya
que no será un dedo funcional