enfermeria

1. HERIDA:
Se define como un estado patológico en el cual los
tejidos están separados entre sí, y/o destruidos,
que se asocia con una perdida de sustancia y
deterioro de la función

2. CLASIFICACION:
A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN:
1. Herida no infectada.
▫ Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el
fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas
necróticas.
▫ Cierre primario de la piel (1ª intención).
▫ Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la
zona está ampliamente vascularizada como el
cuello o la cara)

3. CLASIFICACION:
2. Herida infectada:
• No cierre primario de la piel
• Su evolución es lenta y cicatriza peor
• Bordes con afección, el fondo no es sangrante y se
objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas.
• Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy
contaminadas y complejas
• Heridas por asta de toro o armas de fuego
• Heridas por mordedura (humana o de animales)
• Heridas por picadura
• Heridas simples complicadas en su evolución (por
dehiscencia –abertura- de suturas,
• infección secundaria)

4. CLASIFICACION:
B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR
– PRODUCTOR:
b.1. INCISAS
• Producidas por objetos afilados y cortantes
• Predomina la longitud sobre la profundidad
• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares
b.2. PUNSANTES
• Producidas por objetos acabados en punta y afilados
• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras
internas sin apenas existir orificio de entrada

5. CLASIFICACION:
B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR –
PRODUCTOR:
B.3. CONTUSAS
• Producidas por arrancamiento, desgarro (con
colgajos) de la piel. El desgarro del cuero
cabelludo
• se llama SCALP.
• Presentan bordes muy irregulares, con lesiones
tisulares (de los tejidos) importantes
B.4. MIXTAS

6. SÍNTOMAS
Las heridas pueden originar
repercusiones de índole general o sistémica,
como una respuesta
vasovagal, traducida por un sìncope o lipotimia y
en casos màs graves shock hipovolèmico,
• además de la afectación de los diferentes
òrganos, que darà lugar a cuadros clínicos
particulares.
• Los síntomas locales son característicos de toda
herida: dolor, hemorragia y separación de los
bordes

7. SÍNTOMAS
• Dolor. Como consecuencia de la irritación ejercida sobre las
terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y
por su exposición al medio ambiente. La intensidad del dolor
depende de varias circunstancias: de la localización, del
traumatismo, en función de la mayor inervaciòn sensitiva, de la
forma del agente traumático y en consecuencia la variedad de
herida por él determinada, circunstancias personales de índole
psicológica e incluso neurológicas
• • Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el área de la
herida determina constantemente una hemorragia, cuyas
características sirven para determinar su origen:
• arterial, venoso o capilar, ésta última también llamada
hemorragia en sábana.
• • Separación de los bordes de la herida. Inicialmente se produce
una separación temporal o transitoria que depende
fundamentalmente de las características del agente etiológico y
la forma en que actúa. Posteriormente se produce una
separación permanente o definitiva, una vez que el agente
causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad
elástica de los diferentes tejidos lesionados.

8. TIPOS DE CICATRIZACIÓN

9. TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica,
incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata
de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatrización por
primera intención o primaria. El resultado es la curación con una
reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o
menos elástica y estéticamente aceptable.
Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de
sustancia que impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se
puede suturar. En este caso la cicatrización se produce a partir de tejido de
granulación procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que
rellena el vacío y se cubre de epidermis. Es una cicatrización lenta,
irregular, más extensa e inelástica.
Cicatrización por tercera intención. Algunos autores denominan
cicatrización por tercera intención a los casos en que la herida no se sutura
inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de
granulación o se sutura por primera intención y posteriormente, por
dehiscencia o infección hay que esperar a que granule..

10. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
QUIRÚRGICAS
• DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL:
Separación de los bordes de la herida (piel +
tejido subcutáneo)
• EVISCERACIÓN: Salida del contenido
abdominal al exterior a través de la herida.
Cuadro urgente por el alto riesgo de infección
abdominal
• HEMORRAGIA
• HEMATOMA

11. GÉRMENES MÁS FRECUENTES
QUE CAUSAN INFECCIÓN
Grampositivos
• 1. Sthaphylococcus aureus y albus (son los más
frecuentes), se encuentran normalmente en la nariz, la
piel y las heces.
• 2. Estreptococos hemolíticos alfa y beta, se estima
que 8 % de las personas la llevan en la nasofaringe. Son
bacterias esféricas asimétricas.
• 3. Clostridios toxígenos, son bacilos anaerobios que
forman esporas. Se desarrollan en ambientes sin aire y se
encuentran en el tubo intestinal de animales, el polvo y
el suelo. Un miembro de esta familia bien conocido en
clostridium tetani, que causa el tétanos. Muchos
médicos indican dosis profilácticas de toxoide tetánico a
pacientes cuyas heridas han estado en contacto con el
suelo.

12. GÉRMENES MÁS FRECUENTES
QUE CAUSAN INFECCIÓN
Gramnegativos
• Echerichia coli y las especies de Aerobacter y
Alcalígenes son las que se encuentran con
mayor frecuencia en heridas junto con Proteus y
Pseudomonas son los gérmenes principales del
intestino; también se encuentran con frecuencia
en el área anogenital y son causa común de
infecciones de las vías urinarias

13. PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL
CUIDADO DE LAS HERIDAS
- Piel y mucosas alojan microorganismos
- Microorganismos en el aire
Precauciones :Estas precauciones tienen dos propósitos y
son de particular importancia:
a.-Proteger la herida de una posible contaminación
por bacterias de la atmósfera.
b.- Reducir al mínimo el paso de microorganismos
de la herida al aire circulante.
- Humedad como estimuladora de la
multiplicación de microorganismos
- Humedad como facilitadora del movimiento de
microorganismo
- Líquidos que atraviesan los materiales por
acción capilar

14. PRINCIPIOS IMPORTANTES EN EL
CUIDADO DE LAS HERIDAS
- Líquidos que fluyen hacia abajo por
gravedad
- Vías respiratorias con microorganismos
alojados
- Sangre como transportadora de las
materias que nutren y reparan los
tejidos del cuerpo.
- Piel y mucosa pueden lesionarse por
agentes químicos mecánicos térmicos y
microbianos

15. FACTORES QUE MODIFICAN LA
CICATRIZACIÓN
En el proceso de reparación de las heridas hay
influencias generales y locales, positivas y
negativas
Factores generales:
. Nutrición
. Hipovitaminosis C.
. Hipovitaminosis A.
. Edad
. Alteraciones endocrinas: obesidad, diabetes
. Citotóxicos: Farmaco inmunosopresores

16. FACTORES QUE MODIFICAN LA
CICATRIZACIÓN
• Factores locales:
- Aporte sanguíneo: Cuanto mejor sea la
vascularizaciòn de la zona herida, mejor cicatrizará.
- Distracción: La presencia de colecciones hemàticas,
serosas o cuerpos extraños, impiden la coaptación de los
bordes y facilitan la infección, por lo que también
retrasan la cicatrización.
• Inervaciòn: Se ha demostrado que la piel denervada
cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin
embargo la alteración de las aferencias nerviosas con la
pérdida de los mecanismos de defensa incitados por la
sensación de dolor y facilita la aparición de
complicaciones que impiden la cicatrización

17. FACTORES QUE MODIFICAN LA
CICATRIZACIÓN
• Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de
ciertos antisépticos que pueden dañar los
tejidos, retrasa lógicamente la cicatrización

18. VALORACIÓN DEL PACIENTE
• Estado general del paciente:
• Antecedentes personales:
• Localización anatómica de la herida
• Características de la herida
• Profilaxis antitetánica:(Vacunaciòn
antitetànica)

19. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
• Riesgo de infección
• Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad tisular
• Dolor agudo
• Disminución del gasto cardiaco

20. OBJETIVO:
• Curación de la herida

21. CUIDADOS DE ENFERMERÌA:
• Cuidados de la herida y drenajes.
• Administración de medicación.
• Inmovilización.
• Manejo de la nutrición.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Precauciones circulatorias.
• Protección contra las infecciones.
• Vigilancia de la piel.
• Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
• Protección contra las infecciones.
• Interpretación de datos de laboratorio.
• Monitorización de los signos vitales.
• Baño.
• Cuidados de las úlceras por presión

22. Técnica curación de heridas
OBJETIVOS:
• Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización
de la herida y prevenir la infección y/ o
contaminaciòn

23. • Guantes estériles
• Guantes no estériles
• Paño estéril
• Suero fisiológico
• Antisépticos (betadine,
dorhexidina)
• Pomadas
• Apósitos estériles
• Gasas/compresas estériles
• Esparadrapo Hipoalérgico
• Equipo de curas estéril:
o Pinzas de disección
o Kocher
o Tijeras
o Pinzas
o Extractor de grapas
o Sonda acanalada
o Drenajes
• Bolsa de desecho, bolsas
colectoras para
drenajes
• Bateas
• Empapadores
• Jeringas, recipientes
para muestras (cultivo)
MATERIAL:

24. PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS
• Lavado de manos antes y después de la cura
• Técnica estéril
• Informar al paciente y garantizar su intimidad
• El orden de la cura será:
o 1º las heridas no infectadas
o 2º las heridas infectadas
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo
prescripción médica)

25. Procedimiento:
• Preparación del ambiente
• Preparación del paciente
• Preparación del material

26. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente e intentar que colabore
2. Cerrar la puerta y correr las cortinas
3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)
4. Postura adecuada
5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura
6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles
7. Empapador debajo del paciente
8. Poner bolsa de desechos al alcance
9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio
10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico
11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico
12. Ponerse los guantes estériles
13. Colocar el paño estéril
14. Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma
aséptica)
15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda
(doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro)

27. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
16. Impregnar la torunda con antiséptico
17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de
arriba hacia abajo enun solo movimiento, o desde el centro hacia los lados,
nunca desde abajo hacia arriba
18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona
limpia hacia la contaminada
19. Desechar gasa
20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia21. Secar la
herida utilizando la misma técnica
22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto
23. Colocar apósitos en la herida
24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica
25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente
26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo
27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor
28. Lavado de manos
29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado
30. Plan de cuidados de enfermería

28. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE APÓSITOS

29. Finalidad de los apósitos
1. Proporcionar un ambiente apropiado para
la cicatrización de las heridas.
2. Absolver lo drenado.
3. Inmovilizar la herida.
4. Proteger la herida y el nuevo tejido epitelial
de lesiones mecánicas.
5. Proteger la herida de contaminación
bacteriana o de desechos orgánicos (orina,
heces fecales, vómitos).
6. Estimular la hemostasia. Ejemplo: apósito
compresivo.
7. Proporcionar comodidad física y mental del
paciente.