El documento proporciona una definición y clasificación de las heridas. Define heridas agudas y crónicas, y clasifica las heridas por profundidad, extensión, mecanismo de producción, grado de contaminación y localización anatómica. También resume los pasos básicos para el tratamiento de heridas, las fases de la cicatrización y los factores que afectan el proceso de cicatrización.

1. Vanessa Velasco. Nube Sumba .

2. HERIDA Definición: Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

3. Causas Traumáticas Quirúrgicas Categorías Agudas Crónicas HERIDAS “ Pérdida de la continuidad de la piel”

4. Heridas agudas : Siguen proceso secuencial de reparación anatómico y funcional Heridas crónicas : Proceso desordenado de reparación sin alcanzar resultados anatómicos ni funcional

5. HERIDAS CLACIFICACIÓN

6. PROFUNDIDAD: Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen músculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos EXTENSIÓN: Pequeñas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 –15 cm de longitud. Grandes: más de 15 cm de longitud.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Por su mecanismo de producción Por el grado de contaminación De acuerdo a la perdida de tejido

8. Herida cortante (incisión): De bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados. Cuchillos, pedazos de vidrio, láminas

10. Herida Punzante (punción): Causa: Clavos, espinas, ramas Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infección profunda

12. Herida erosiva (abrasión): Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto) Por una incidencia tangencial al agente traumático, siendo las capas superficiales las afectadas

14. Herida contusa: Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos : Abierta (laceración): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusión): la zona está edematosa, dolorosa, equimótica (con moretones) H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

15. Herida contusa-cortante

16. OTRAS: Avulsión , presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión. Amputacióntraumática , pérdida de manos, dedos, piernas, etc. H. A COLGAJO

19. CLASIFICACIÓN POR EL GRADO DE CONTAMINACIÓN I. Herida limpia II. Herida limpia contaminada III. Herida contaminada IV. Herida sucia y/o infectada

20. Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, generalmente es realizada por un cirujano

21. Se identifican en una cirugía electiva. No presentan inflamación aguda. No presenta materiales extraños a la herida. No existe alteración en la técnica estéril durante el acto quirúrgico. Herida sin drenaje. Se encuentra libre de microorganismos patógenos. Tienen una cicatrización evolutiva favorable. LIMPIAS

22. Heridas limpias contaminadas: Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar

23. Se presentan en cirugías electivas o de urgencia. Es causada por una alteración menor en la técnica estéril durante el acto quirúrgico o en el quirófano. Es una herida con drenaje. LIMPIAS CONTAMINADAS

24. Heridas contaminadas: Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente

25. Habitualmente de origen traumático con mas de 6 horas de acontecida. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Se encuentra inflamación aguda no purulenta. En la herida existe material extraño, tejido desvitalizado etc. Se recomienda realizar cierre diferido. CONTAMINADAS

26. Heridas sucias y/o infectadas: Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento Heridas traumáticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraños Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de ruptura de víscera hueca

27. También llamadas infectadas Herida con inflamación aguda Aumento de la temperatura Enrojecimiento Dolor Con o sin exudado purulento. Existen microorganismos patógenos en desarrollo. Puede presentarse leucocitosis y fiebre. Estas heridas no deben ser suturadas ya que permiten el crecimiento y proliferación de los microorganismos hacia el interior. SUCIAS

28. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CONTAMINACIÓN DE LAS HERIDAS Riesgo de Infección: Herida limpia < 2% Herida limpia contaminada < 10% Herida contaminada 20% Herida sucia / Infectada 40%

29. CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA La sociedad Americana de cirugía en 1992 clasifico a las heridas infectadas según el sitio anatómico en forma siguiente: INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL INFECCION INCISIONAL PROFUNDA INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

30. Comprende la piel y el tejido celular subcutáneo. Se presenta en los primeros 30 días de la intervención quirúrgica. Presenta cualquiera de las siguientes características: Drenaje purulento de la incisión Aislamiento del agente patógeno obtenido en un cultivo de la incisión. Cualquiera de los siguientes signos: Dolor Tumefacción Aumento de la temperatura INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL

31. La infección penetra fascia y músculo. Se presenta en los 30 días posteriores al acto quirúrgico. Se presenta principalmente en pacientes sometidos a la colocación de un implante. Se presenta cualquiera de las siguientes características: Presencia de dehiscencias Drenaje purulento de la incisión profunda Fiebre >38°C Dolor localizado INFECCION INCISIONAL PROFUNDA

32. Se afecta un sitio anatómico diferente de la incisión, manipulado durante el acto quirúrgico. Ocurre dentro de los primeros 30 días. Presenta cualquiera de la siguientes características: Salida de material purulento a través de un drenaje localizado en la herida en el espacio del órgano. Presencia de un absceso o cualquier signo de infección. INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

33. TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS HERIDAS Control de la hemorragia Anestesia Lavado Desbridamiento Sutura

34. MANEJO DE HERIDAS EN AREAS ESPECIALES Cuero cabelludo. Cejas Parpados Nariz Labios Pabellón auricular lengua

35. CICATRIZACIÓN DEFINICION : Es un p roceso de reparación ó regeneración de un tejido alterado, dando como resultado final la formación de un tejido cicatrizal ó un tejido igual al existente previo a la injuria .

37. El cierre se produce por contracción producida por los miofibroblastos y epitelización.

38. TIPOS DE CICATRIZACIÓN Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creación. Los bordes de la herida son aproximados Con un edema mínimo y sin infección local o serios derrames Hay un cierre precoz de la herida coaptándose sus bordes de una manera estable y definitiva. El metabolismo del colágeno aporta fuerza tensional de la herida. CIERRE PRIMARIO

39. Cuando la cicatrización por primera intención falla, tiene lugar un cierre tardío o diferido de la misma, permaneciendo ésta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador Por lo que es más lenta y menos estética que la anterior CIERRE SECUNDARIO

40. Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulación. Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas Consiste en la eliminación inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que ésta alcanza la resistencia suficiente a la infección como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis días después de haberse producido. CIERRE TERCIARIO

41. Cierre Diferido: En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas.

42. FASES DE LA CICATRIZACIÓN

43. FASES DE LA CICATRIZACIÓN FASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACION

44. Hemostasia: Se desencadena la agregación de las plaquetas. La cascada de la coagulación. Vasoconstricción inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminación bacteriana y la pérdida de fluidos. Se forma también una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltración celular en la herida. FASE INFLAMATORIA

45. F. Inflamación : HERIDA liberación de enzimas intracelulares vasodilatación aumento de la permeabilidad capilar TEJIDO DAÑADO PMN fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias quimiotácticas que atraen a otras células

46. FASE DE PROLIFERACIÓN Se produce la reparación mediante: Angiogénesis Fibroplasia Epitelización Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación : lecho Capilar, fibroblastos , macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialurónico .

47. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante  1 (TGF  1) estimulan la proliferación de fibroblastos. Aunque antes se pensaba que el colágeno se sintetizaba días después de la agresión, ahora se ha demostrado que su síntesis comienza después de 10 horas, y que se alcanza la máxima función sintética entre el quinto y el séptimo día . Cicatrizac normal Producción de colágeno EQUILIBRIO Degradación de colágeno colagenasa LEUCOCITOS

48. FASE DE MADURACIÓN En esta fase se originan el fenómeno de contracción de la herida y la reorganización de la matriz extracelular . CONTRACCIÓN DE LA HERIDA. Durante la segunda semana de cicatrización los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmática de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares. Estos miofibroblastos interaccionan entre sí y con la matriz colagenaza para producir la contracción de la herida. Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando los bordes del defecto.

49. CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Familia de factores de crecimiento epidérmico Regeneración epidérmica y mesenquimal F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas F. de crecimiento transformante  (TGF  ) Macrófagos, células epidérmicas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas F. de crecimiento epidérmico unido a heparina Macrófagos Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas Familia de factores de crecimiento fibroblástico Vascularización de la herida F. de crecimiento fibroblástico basófilo Macrófagos, células endoteliales Proliferación fibroblástica y angiogénesis F. de crecimiento fibroblástico acidófilo Macrófagos, células endoteliales Proliferación fibroblástica y angiogénesis F. de crecimiento de queratinocitos Fibroblastos Proliferación y motilidad de las células epidérmicas

50. CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES Familia de factores  de crecimiento transformante Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz Factores  1 y  2 (TGF  1 y GF  2 ) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las células epidérmicas Quimiotaxis de macrófagos y fibroblastos Síntesis de matriz extracelular Remodelación Factor de crecimiento  3 (TGF  3 ) Macrófagos Efectos anticicatriciales Otros Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) Plaquetas, macrófagos, células epidérmicas Proliferación fibroblástica y quimiotaxis Quimiotaxis y activación de macrófagos Factores de crecimiento endotelial vascular Células epidérmicas, macrófagos Angiogénesis y ↑ de la permeabilidad vascular Factor de necrosis  (TNF  ) Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento

51. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS

52. FACTORES SISTEMICOS NUTRICIÓN EDAD AVANZADA ENFERMEDADES METABÓLICAS: ESTADO CIRCULATORIO GLUCOCORTICOIDES Y FÁRMACOS

53. FACTORES LOCALES LA INFECCIÓN FACTORES MECÁNICOS CUERPOS EXTRAÑOS EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA

55. Cicatrices Queloides e Hipertroficas Son procesos de cicatrización anormal ocurre después de un trauma. Hay un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de la colágena. Hay un aumento de RNA mensajero para colágena tipo I , estas lesiones resultan de la alteración de colágena nivel de la trascripción.

56. CICATRICES

57. QUELOIDES

58. CICATRIZ DOLOROSA En las heridas en vías de cicatrización es bastante común. Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo. La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación. Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.

59. ULCERA DE MARJOLIN Cualquier herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede ser un carcinoma de células escamosas. Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunológica y no destruye la transformación maligna dentro de la cicatriz.

60. ULCERA POR ESTASIS VENOSA

61. ULCERA POR PRESIÓN