Este documento describe las trombocitopenias inmunes, incluyendo la púrpura trombocitopénica idiopática y la trombocitopenia neonatal aloinmune. Describe las causas, diagnóstico y tratamiento de estas afecciones, así como las indicaciones para la transfusión de plaquetas en neonatos. También cubre la fisiopatología y características de la púrpura postransfusional.

1. BANCO DE TEJIDOS, TERAPIA
CELULAR Y TISULAR
TRANSFUSION EN CONDICIONES
ESPECIALES
M Sc. JORGE L. FERNANDEZ T.

2. TROMBOCITOPENIAS INMUNES

3. LAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLÓGICAS
Pueden clasificarse en:
• Autoinmunes y aloinmunes
• Primarias o idiopáticas y secundarias
• Agudas y crónicas

4. ANTÍGENOS PLAQUETARIOS
Los aloantígenos de plaquetas se agrupan en 2
grandes categorías:
• Los específicos de estas células entre los
que se encuentran los Ags HPA-1, HPA-2
HPA-3, HPA-4, HPA-5, HPA-6, HPA-7, HPA-8
y HPA-10w, localizados en las glicoproteínas
de membrana IIb IIIa y Ia
• Los compartidos con otros tejidos como los
antígenos eritrocitarios ABH y las moléculas
HLA clase I .

5. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
Requisitos para el diagnóstico:
• Síndrome purpúrico con trombocitopenia (<
150.000).
• Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante ( mononucleosis infecciosa,
hepatitis).
• Ausencia de patología sistémica de base
(lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Inmunodeficiencia adquirido, linfoma).
• Megacariocitos normales o aumentados en
médula ósea .

6. ETIOPATOGENIA DE LA PTI
Autoanticuerpos contra los antígenos específicos
de plaquetas, principalmente los complejos de
glicoproteínas IIb/IIIa y Ib/IX.
1. Los autoanticuerpos, mayoritariamente del
tipo IgG , contra determinantes antigénicos en
la membrana plaquetaria , se unen a las
plaquetas .
2. El complejo antígeno-anticuerpo es captado
por los macrófagos del sistema retículo
endotelial mediante receptores para el
fragmento Fc de la IgG y la plaqueta es
fagocitada (internalización, digestión y
degradación).

7. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA PTI
• Es más frecuente en la infancia, generalmente
después de una infección viral.
• En niños: cuadro agudo con cifras muy baja de
plaquetas, y una recuperación en 4-6 semanas
en muchos casos o en 3-6 meses en el 90% de
los casos.
• En adultos: 10% de los casos de PTI. Suele
cursar de forma crónica con recuentos
variables. Es más frecuente en mujeres
(proporción 3:1).
• Clínicamente: sangrados cutáneo-mucosos
espontáneos como epistaxis, hematomas,
gingivorragias (púrpura húmeda), pero también
pueden ser asintomáticos (púrpura seca).

8. EL 50% DE LOS PACIENTES DEBUTAN CON UN CONTEO
PLAQUETARIO MENOR A 10,000 PLAQUETAS, CON ALTO RIESGO
DE HEMORRAGIAS INTERNAS, SANGRADO GINGIVAL Y
PETEQUIAS.
Petequias y purpura en piernas en
un niño con PTI.
Hemorragia conjuntival
Gingivorragia
Diagnóstico clínico de la PTI
purpura

9. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
DE LA PTI
• Recuento plaquetario: descenso moderado a
grave , con frecuencia < 50 000
• Tiempo de hemorragia: prolongado.
• TT, TP, TTPA y fibrinógeno: normales.
• Presencia de anticuerpos antiplaquetarios:
Técnicas de inmunofluorescencia, ELISA, MAIPA.
• Pruebas en Urgencias: Hemograma, frotis
sanguíneo, Pruebas básicas de coagulación.

10. Descartar otras causas de trombocitopenia
conocidas:
• colagenosis,
• infecciones,
• Hepatopatías,
• Sida,
• hemopatías malignas (en ocasiones se hace
necesario practicar un aspirado de médula ósea).
Diagnóstico diferencial de la PTI

11. TRATAMIENTO DE LA
PTI
• Recomendar no realizar deportes o actividades violentas
que puedan entrañar riesgos traumáticos.
• Contraindicar las aspirinas y los anti inflamatorios no
esteroideos.
• En los niños es relativamente frecuente la remisión
espontánea.
• El tratamiento de elección son los corticoides:
Prednisona: (1mg/Kg/día), pero sólo cuando son
sintomáticas o con cifras de plaquetas muy bajas (< 50000
).

12. TRATAMIENTO DE LA
PTI
• Si no hay respuesta a los esteroides:
esplenectomía, la que es eficaz en
aproximadamente 60% de los casos.
• En los casos reiteradamente refractarios:
inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina),
inmunoglobulinas intravenosas, Danazol.
• Debe evitarse la transfusión de plaquetas.

13. COMPLICACIONES DE LA
PTI
• Hemorragia súbita y severa del tubo
digestivo o del sistema nervioso central.

14. TROMBOCITOPENIA NEONATAL
ALOINMUNE

15. TROMBOCITOPENIA NEONATAL
ALOINMUNE (TNA)
FISIOPATOGENIA
• Aloanticuerpos maternos contra los antígenos de las
plaquetas fetales, heredados del padre, que causan la
destrucción inmune de las plaquetas in útero.
• Incidencia estimada: 1/1,000 nacidos vivos.
• A diferencia de la EHRN, aparece a menudo en el primer
embarazo (50% de los casos), lo que indica que los
antígenos plaquetarios son más inmunogénicos que los
eritrocitarios.

16. TROMBOCITOPENIA NEONATAL
ALOINMUNE (TNA)
Especificidad de los aloanticuerpos
• En el 80-90% de los casos: anti HPA-1a .
• 5-15% de los casos: anti HPA-5b
• Otros: anti HPA-5 a, anti HPA- 3a.
• Los Acs anti HLA clase I pueden también causarla

17. TROMBOCITOPENIA NEONATAL
ALOINMUNE
CUADRO CLÍNICO
• Puede aparecer desde las 20 semanas de gestación, o
al nacimiento.
• La trombocitopenia suele ser severa (< 30.000).
• El principal problema clínico es la hemorragia
intracraneal que ocurre en el 10% de los casos con
secuelas en el desarrollo del sistema nervioso, en el 20
% de los sobrevivientes.

18. TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALOINMUNE
DIAGNÓSTICO:
Debe sospecharse en todo caso con:
• Trombocitopenia severa ( < 50000), en la primera
semana de vida y sin evidencia de infección aguda.
Diagnóstico: Demostrando la incompatibilidad entre los
antígenos plaquetarios de la madre y el niño, por
métodos serológicos o por PCR.

19. OTRAS CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA NEONATAL
Inicio precoz (<72 h postparto)
• Insuficiencia placentaria (pre-eclampsia,*CIUR, diabetes).
• Asfixia al nacimiento .
• Infección perinatal ( Streptococcus B, E coli, Listeria) .
• Infección congénita (CMV, Toxoplasma, rubeola).
• Madre con trombocitopenia autoinmune.
• EHRN por anti D severa.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
* CIUR: crecimiento intrauterino retardado

20. INICIO TARDÍO (>72 H POSTPARTO)
• Sepsis por bacterianas y fúngicas.
• Enterocolitis Necrotizante.
• Infección congenita (CMV, Toxoplasma, rubeola) .
• Autoinmune materna (PTI, LES) .
• Congenita/heredada (Wiskott–Aldrich).
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL.
CAUSAS MÁS COMUNES
CMV; EHFRN; PTI; *CIUR; LES.
* CIUR: crecimiento intrauterino retardado

21. TROMBOCITOPENIA NEONATAL
ALOINMUNE SECUNDARIA A PTI MATERNO.
• Alrededor del 10 % de los niños de madres con PTI o LES,
desarrollan TNA secundaria al paso placentario de autoanticuerpos
antiplaquetarios maternos .
• La trombocitopenia es generalmente ligera y la hemorragia
intracraneal ocurre en menos del 1% de los niños con riesgo.
• Si el niño está asintomático, no es necesario tratamiento a menos
que el conteo de plaquetas sea < 20000.
• Si el niño tiene trombocitopenia severa (< 20000): IgG intravenosa
(0.4–1 g/kg por día, con una dosis total de 2–4 g/kg) .

22. MANEJO DE LA
TNA
EN TODOS LOS CASOS EN QUE SE SOSPECHE TNA:
• Monitoreo de la cifra de plaquetas del neonato hasta 72
horas después del nacimiento.
• Niños con trombocitopenia severa (< 30.000):
transfusión de plaquetas HPA- compatibles.
• Niños con hemorragia intracraneal asociada:
mantener conteo de plaquetas por encima de 50.000,
con plaquetas HPA - compatibles.

23. MANEJO DE LA TNA
Si persisten los signos a pesar de la administración de
plaquetas HPA compatibles:
• administrar Gammaglobulina (dosis total de 2 g/kg por 2–5
días). A veces hay que prolongar el tratamiento.
• A todos los niños con trombocitopenia severa debida a TNA,
se les debe realizar ultrasonido craneal, para buscar
evidencias de hemorragia intracraneal.

24. MANEJO DE EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
DE TNA
Todos los embarazos deben ser monitoreados por un centro
médico con experiencia en TNA.
Las opciones principales son:
- Toma de muestra de sangre fetal.
- Administración al feto de transfusiones de plaquetas HPA
compatibles.
- Continuar monitoreo con ultrasonido fetal y terapia materna
con gammaglobulina venosa .

25. MANEJO DE EMBARAZOS DE ALTO RIESGO DE TNA
El genotipo HPA paterno es útil:
• Si el padre es homocigótico para el Ag HPA- 1a (HPA-1a/1a) , todos los
hijos serán HPA- 1a positivos y tienen alto riesgo de padecer
trombocitopenia severa.
• Si el padre es heterocigótico (HPA-1a/1b) solo el 50 % tendrá riesgo .
No hay una correlación clara entre el título de los anticuerpos anti HPA
maternos y la severidad de la trombocitopenia fetal y/o el desarrollo de
hemorragia intracraneal.

26. INDICACIONES PARA LA
TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN
NEONATOS
Profiláctica a recién nacido con:
• Conteo de plaquetas < 30000.
• Conteo de plaquetas < 50000 , en niños con alto riesgo de
hemorragia, especialmente en neonatos con bajo peso (<
1000 g), en la primera semana de vida.

27. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS EN NEONATOS CON
TNA
• ABO idéntico o compatible.
• RhD idéntico o compatible.
• HPA compatible.
• Irradiadas.
• Volumen: 10 – 20 mL/kg.

28. DEFINICIÓN DE PPT
• Episodio agudo de trombocitopenia severa que ocurre alrededor de
una semana después de una transfusión de sangre.
• Generalmente afecta a mujeres HPA-1a-negativas que han sido
inmunizadas previamente por un embarazo.
• La transfusión causa una respuesta inmune secundaria, estimulando
la producción de los Acs anti HPA-1a, además se destruyen las
plaquetas HPA-1a-negativas de la paciente.
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

29. INCIDENCIA DE LA PPT
• Es un complicación rara de la transfusión (200 casos
reportados desde 1991-2008).
• Reino Unido en 6 años: reportó 43 casos (1 en 465 000
transfusiones)
• Al igual que en la TNA, la respuesta de Ac contra HPA-1a
está fuertemente asociada con el antígeno HLA-DR3*0101.
• La incidencia ha disminuído después del uso universal de
sangre desleucocitada.
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

30. FISIOPATOLOGÍA DE LA PTT
• Provocada por Acs anti HPA-1a, adquiridos por
transfusiones o embarazos.
• Destruyen las plaquetas HPA 1a + del donante y las
HPA 1a negativa del paciente, provocando una
trombocitopenia aguda, alrededor de una semana
después de la transfusión .
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

31. FISIOPATOLOGÍA DE LA PTT
Mecanismo invocados para explicar la destrucción de las
plaquetas autólogas:
– Adsorción de antígeno HPA-1a del donante a las plaquetas del
paciente.
– Unión a las plaquetas del paciente de los complejos inmunes
antígeno HPA-1a/Ac anti HPA-1a
– La transfusión estimula la producción de autoAcs plaquetarios
– Reacción cruzada de los Aloacs HPA 1a con las plaquetas
autólogas.
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

32. FISIOPATOLOGÍA DE LA PTT
• Los componentes de la sangre implicados en casos de PPT
son:
 Sangre total
 Concentrado de eritrocitos.
 Existen reportes de PPT después de transfusión de
plasma
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

33. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE
LA PPT
• La PPT típica ocurre en mujeres de mediana edad o ancianas (media
57 años, rango 21 – 80 años), aunque se ha reportado en un pequeño
grupo de hombres.
• Con raras excepciones, todos los pacientes han tenido exposiciones
previas al antígeno, a través de embarazos o transfusiones.
• El intervalo entre el embarazo y / la transfusión y la PPT es variable (
3 - 52 años).

34. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
PPT
• Ocurre un cuadro severo de trombocitopenia y sangramiento, 5-12 días
después de la transfusión.
• Instalación rápida con una caida de las plaquetas de cifras normales a
10.000 en 24 horas.
• La hemorragia es muy común y a veces severa: púrpura,
sangramiento por membranas mucosas, el tracto gastrointestinal y
urinario.

35. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
PPT
• Con frecuencia la transfusión precipitante se asocia con reacción febril no
hemolítica, debido a la presencia de Acs HLA estimulados por embarazos o
transfusiones previas.
• En las PPT no complicadas: megacariocitos en médula ósea en cantidad normal
o aumentada y pruebas de coagulación normales.
• Los casos no tratados duran usualmente entre 7 y 28 días, aunque
ocasionalmente pueden persistir por más tiempo.
• En un estudio realizado 5/71 casos de PPT, murieron por hemorragia intracraneal
durante los primeros 10 días.

36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
PPT
Sospecha de PPT: rápida instalación de trombocitopenia en
mujeres de edad media después de una transfusión reciente
.
Otras causas de trombocitopenia aguda:
• Autoinmunes.
• Inducidas por drogas Ej. heparina.
• Por consumo de plaquetas , Ej: CID.
• Transferencia pasiva de Aloacs de un donante de sangre
aloinmunizado al receptor. (En estos casos la
trombocitopenia ocurre dentro de las primeras 48 horas
después de la transfusión).
• Pseudotrombocitopenia secundaria a Acs dependientes de
EDTA. (Debe excluirse en todo paciente con trombocitopenia
inexplicable por examen en la lámina de periferia).

37. INVESTIGACIONES DE
LABORATORIO
Presencia de aloanticuerpos contra antígenos específicos de
plaquetas:
• Anti HPA 1a (80–90% de los casos de PPT) en pacientes HPA-1a
negativos.
• Otros acs detectados en casos de PPT son: anti HPA-1b, HPA-3a,
HPA-3b, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, Gova y Naka.

38. INVESTIGACIONES DE LABORATORIO
• Ocasionalmente se detectan múltiples Acs Ej: anti-HPA-
1a, anti-HPA-2b y anti-HPA-3.
• Los Acs HLA se encuentran frecuentemente en pacientes con
PPT. Su presencia complica la detección de Acs específicos
contra las plaquetas.
• Para resolver el diagnóstico de PPT cuando hay mezclas de
Acs, se emplean técnicas serológicas modernas como el
MAIPA.

39. MANEJO DE LA PPT
Imponer tratamiento inmediato para prevenir la producción de
una hemorragia mortal.
• IgG intravenosa: 2 g/kg entre los días 2-5. Se obtiene
respuesta favorable en el 85 % de los casos, con un aumento
rápido del conteo de plaquetas.
• Antes del uso de IgG IV, el tratamiento era esteroides y
plasmaferesis.

40. MANEJO DE LA PPT
• Las transfusiones de plaquetas suelen ser inefectivas para elevar la cifra de
plaquetas, pero pueden necesitarse a altas dosis para controlar el
sangramiento en la fase aguda, particularmente en pacientes con cirugías
recientes, antes de que respondan al tratamiento con IgG IV.
• La respuesta a la transfusión, empleando plaquetas de donantes al azar o
HPA 1a negativos, en la fase trombocitopénica aguda, es similar, lo
importante es la dosis empleada.
• Las transfusiones de plaquetas pueden producir Reacciones febriles y
ocasionalmente pulmonares severas, probablemente debidas a Acs anti HLA
que reaccionan contra los leucocitos presentes en la unidad de sangre no
desleucocitada.

41. PREVENCIÓN DE LA PPT
• Se ha reportado recurrencia de PPT, pero no es predecible . Ha
ocurrido 3 años o más después del primer episodio.
• Es recomendable entregar al paciente una tarjeta que indique que
ha tenido previamente PPT y que requiere “sangre especial” en las
futuras transfusiones.
• Política para transfusiones futuras: uso de concentrados de
eritrocitos y plaquetas de donantes HPA compatibles o transfusión
autóloga, si esto no es posible, administrar componentes
desleucocitados.

42. REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES
DE PLAQUETAS
Es el fallo repetido para obtener una respuesta satisfactoria a
la transfusión de plaquetas.
Ocurre en más del 50% de los pacientes que reciben
transfusiones múltiples .

43. REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES DE
PLAQUETAS
Se han empleado varios métodos para determinar la respuesta
a la transfusión de plaquetas:
– Si el paciente está sangrando: el principal indicador de la
efectividad es la respuesta clínica.
– La respuesta al uso profiláctico de plaquetas se determina a
través de la medición del incremento del conteo de plaquetas
después de la transfusion.

44. INCREMENTO CORREGIDO (IC)
• Es una medida de la respuesta del paciente a la
transfusión de plaquetas.
IC = (post-conteo – pre-conteo)* × SC en m2 / plaquetas transfundidas (x
1011 )
El post conteo se realiza 15 minutos después de la transfusión:
• Buena respuesta: 10 - 30
• Paciente con factores adversos: < 10
• Paciente aloinmunizado: < 6
En la práctica, un incremento < 5000 a las 20 – 24 h
después de la transfusión es un signo de pobre respuesta.

45. CAUSAS DE REFRACTARIEDAD A LAS
PLAQUETAS
Immunes
• Aloanticuerpos contra las plaquetas: HLA, HPA, ABO, etc.
• Autoanticuerpos plaquetarios.
• Anticuerpos plaquetarios dependientes de drogas.
• Inmunocomplejos.
No inmunes
• Infecciones y su tratamiento, especialmente anfotericin B.
• Esplenomegalia.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Fiebre
• Sangramiento.

46. REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES DE
PLAQUETAS
Los no inmunes generalmente asociado a sepsis son los
mecanismos más frecuentes de refractariedad a la
transfusión de plaquetas, pero las causas inmunológicas
son las más importantes, fundamentalmente las debidas a
anticuerpos HLA.

47. REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES DE
PLAQUETAS
Mecanismo de aloinmunización
• Es desconocido, pero la aloinmunización HLA primaria parece iniciarse
por células que expresan tanto los antígenos HLA clase I como HLA clase
II, como los linfocitos y las células presentadoras de antígenos.
• Los componentes de la sangre desleucocitados no causan
aloinmunización HLA primaria.
• Las plaquetas solo expresan antígenos HLA clase I.
• Sin embargo la aloinmunización HLA secundaria no requiere la presencia
de antígenos HLA clase II y puede ocurrir en pacientes que han tenido
embarazos o transfusiones previas con componentes no desleucocitados.

48. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA
REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES DE
PLAQUETAS
1. Valoración clínica para descartar causas no inmunes de la refractariedad.
2 Si hay una causa no inmune (aumento de consumo), se debe tratar de corregir los
factores clínicos responsables si es posible y transfundir plaquetas de donantes al
azar.
3 Si no se detecta una causa no inmune, debe sospecharse una causa inmune y
debe testarse el suero del paciente para determinar anticuerpos anti HLA y la
especificidad de los mismos.
4 Administrar plaquetas HLA clase I compatibles y observar la respuesta . Si la
respuesta no es adecuada, realizar prueba cruzada con plaquetas HLA
compatibles.

49. Algoritmo para la investigación y manejo de pacientes
con refractariedad a las plaquetas o CID
Pobre respuesta a plaquetas de donantes al azar
(e.g. incremento de plaquetas a las 24h <5000 en 2 o más transfusiones consecutivas)
Usar plaquetas
HLA
compatibles
La respuesta a la transfusión
de plaquetas debe mejorar
cuando se resuelvan
los factores clínicos
Continuar con
plaquetas al azar
Factores clínicos
negativos
Factores clínicos
positivos
Considerar incompatibilidad
ABO
Buscar Acs HLA no citotóxicos,
HPA o Autoacs secundarios a
drogas
No anticuerpos
HLA
Anticuerpos
HLA

50. MUCHAS GRACIAS
DR. JORGE L. FERNANDEZ T.