Este documento describe varias causas de trombocitopenia durante el embarazo, incluida la trombocitopenia gestacional, la trombocitopenia inmune, la preeclampsia con características graves/HELLP, la coagulación intravascular diseminada, la microangiopatía trombótica y otras. Explica el tratamiento, que incluye transfusiones de plaquetas, terapias dirigidas a la causa subyacente, glucocorticoides e IVIG. También cubre consideraciones relacionadas con el

1. TROMBOCITOPENIA

2. DEFINICIÓN
• La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas por
debajo del límite inferior del rango normal (típicamente, <150
000/microL).

3. CAUSAS
• Las causas de la trombocitopenia durante el embarazo varían
según la duración de la gestación, desde principios del
primer trimestre hasta el parto, la gravedad de la
trombocitopenia y el estado clínico de la paciente.

4. TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
Representa la gran mayoría de los
casos de trombocitopenia
descubiertos durante el embarazo
y casi todos los casos de
trombocitopenia en embarazos sin
complicaciones.
Puede ocurrir durante el primer
trimestre, pero se vuelve más
común a medida que avanza la
gestación, con la frecuencia más
alta en el momento del parto,
cuando la frecuencia es del 5 al
10%.

5. Se caracteriza por:
• Más común en el parto, pero puede ocurrir en cualquier
momento
• Trombocitopenia leve.
• Sin aumento de sangrado o hematomas.
• Sin anomalías asociadas en el hemograma completo (CBC).
• Sin trombocitopenia fetal o neonatal.
• GT resuelve en el posparto.
• Un recuento normal de plaquetas antes del embarazo es útil.
• Una historia de trombocitopenia leve durante un embarazo
anterior respalda el diagnóstico de GT porque el riesgo de GT
recurrente es 14 veces mayor.

6. • No se han documentado los mecanismos de GT, pero se puede
suponer que es una adaptación fisiológica del embarazo relacionada
con el aumento del volumen plasmático, la acumulación o el consumo
de plaquetas en la placenta u otros cambios fisiológicos que ocurren en
embarazos sin complicaciones. La placenta tiene muchas
características vasculares en común con el bazo, un sitio importante de
secuestro fisiológico de plaquetas.

7. TROMBOCITOPENIA INMUNE
Ocurre en aproximadamente 1 a 3 de cada 10,000 embarazos;
los recuentos de plaquetas <50000/microL solo afectan a un
subconjunto de estos
La PTI puede ocurrir durante cualquier trimestre, o el
diagnóstico puede conocerse antes del embarazo.
Es una afección autoinmune en la que los autoanticuerpos
antiplaquetarios interfieren con la producción de plaquetas y
provocan la destrucción de las plaquetas circulantes.

8. PREECLAMPSIA CON
CARACTERÍSTICAS GRAVES/HELLP
• Preeclampsia: se asocia con un recuento de plaquetas <100 000/microL
en solo el 7 % de los casos, y con trombocitopenia grave (recuento de
plaquetas <60 000/microL) en el 3%
• Síndrome de HELLP : incluye trombocitopenia, hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas.
• PE/HELLP : juntos, "preeclampsia con características graves" y
"HELLP" describen a una persona embarazada gravemente enferma
con trombocitopenia que requiere el parto para detener el proceso de la
enfermedad.

9. CID
Es un proceso sistémico en el que la coagulación y la fibrinólisis se activan
dentro de la vasculatura, a menudo de forma masiva.
Esto puede conducir al agotamiento de los factores de la coagulación y las
plaquetas, con hemorragia grave y un mayor riesgo de trombosis.
Siempre hay una causa subyacente que inicia la activación sistémica de la
cascada de la coagulación.
Las causas de DIC en el embarazo incluyen desprendimiento de placenta, feto
muerto retenido, embolia de líquido amniótico, aborto séptico y otras. Los
pacientes pueden tener hemorragia grave y/o supuración difusa.

10. MAT
• Microangiopatía trombótica (MAT) : las microangiopatías trombóticas
(MAT) incluyen una serie de afecciones en las que se forman
microtrombos plaquetarios en vasos pequeños y provocan daños en los
órganos.
Existen 3 MAT primarias principales
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
• MAT mediada por complemento (CM-TMA)
• Síndrome urémico hemolítico mediado por toxina Shiga (ST-HUS).

11. OTRAS CAUSAS DE
TROMBOCITOPENIA
• LES
• Síndrome antifosfolípido
• Medicamentos
• Cáncer
• Infecciones: VHC, VIH,
• Enfermedad hepática
• Trastornos hereditarios: trastornos plaquetarios hereditarios, enfermedad de
Von Willebrand

12. • La evaluación para determinar la causa incluye la revisión del CBC para
evaluar otras citopenias y los índices de glóbulos rojos; revisión del
frotis de sangre periférica para detectar esquistocitos o glóbulos
blancos anormales, tiempos de coagulación y fibrinógeno; panel
metabólico con pruebas de función renal y función hepática; análisis de
orina y LDH.
• Debe obtenerse al menos una medición adicional del recuento de
plaquetas para identificar una tendencia decreciente (y su ritmo).

13. T R A T A M I E N T O D E L
S A N G R A D O O
T R O M B O C I T O P E N I A G R A V E

14. TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS
El riesgo de sangrado
grave debido a la
trombocitopenia solo
aumenta sustancialmente
con recuentos de
plaquetas por debajo de
10 000 a 20 000/microL.
Con recuentos de
plaquetas de 20 000 a
100 000/microL, puede
ocurrir un aumento del
sangrado con
procedimientos
invasivos, pero no
ocurrirá
espontáneamente.
Para recuentos de
plaquetas <20,000 y
sangrado severo o
sangrado que se espera
que se vuelva severo, la
transfusión de plaquetas
debe administrarse de
inmediato,
independientemente de
la causa subyacente de la
trombocitopenia.

15. El umbral de recuento de plaquetas para una mujer embarazada que no sangra y está
cerca del parto o de un procedimiento depende del tipo de parto o procedimiento
esperado. En ausencia de sangrado, utilizamos los siguientes umbrales:
Parto vaginal : transfundir hasta un recuento de plaquetas de 30 000/microL
Parto por cesárea : transfundir hasta un recuento de plaquetas de 50 000/microL

16. FRECUENCIA DEL CONTROL
DEL RECUENTO DE
PLAQUETAS
• La frecuencia del control del recuento de plaquetas es mayor para aquellos
con trombocitopenia más grave, con el intervalo específico individualizado
para el paciente y alterado según sea necesario según la tendencia del
recuento de plaquetas.
• A continuación se proporciona una guía general:
• Los pacientes gravemente enfermos (p. ej., aquellos con HELLP) pueden
requerir un control del recuento de plaquetas cada cuatro a seis horas.
• El control diario es apropiado para la mayoría de los pacientes hospitalizados
debido a una enfermedad materna.

17. • Para la trombocitopenia de leve a moderada, que probablemente se
deba a GT o, con menos frecuencia, a ITP, generalmente controlamos
el recuento de plaquetas una vez por trimestre o una vez por mes
(según el recuento absoluto de plaquetas y la tendencia del recuento de
plaquetas) y evaluamos el recuento de plaquetas a las 36 a 37
semanas para planificar una posible necesidad de tratamiento cerca del
parto.
• El manejo obstétrico de rutina es apropiado para recuentos de
plaquetas >100 000/microL.

18. FUNCIÓN DEL PARTO
URGENTE/DE EMERGENCIA
• La necesidad del parto depende de la causa subyacente, que puede no
determinarse definitivamente

19. CONDICIONES TRATADAS
DURANTE EL PARTO
Las condiciones trombocitopénicas que se tratan durante el parto incluyen
las siguientes:
• Preeclampsia con características graves o síndrome HELLP :
• Coagulación intravascular diseminada (CID; cuando se debe a feto muerto retenido o
infección intraamniótica)
Condiciones no tratadas por entrega — Las condiciones que no son tratadas
por entrega incluyen:
• TTP
• Microangiopatía trombótica mediada por complemento (C-MAT)
• Trombocitopenia inducida por fármacos
• CID (cuando se debe a una causa no obstétrica, como una neoplasia maligna o una infección
extrauterina)

20. • ITP – Glucocorticoides o IVIG
• TTP: intercambio de plasma terapéutico (TPE). TTP
inmunitaria; infusión de plasma para la PTT hereditaria.
• CM-TMA – Terapia anti-complemento.
• HIT: cese de toda exposición a heparina y anticoagulación
con un anticoagulante que no sea heparina
• Otras trombocitopenias inducidas por fármacos: cese de
la exposición al fármaco.
Terapias
dirigidas
la causa :

21. SELECCIÓN DEL AGENTE
Glucocorticoides
• Cuando la terapia está indicada, generalmente usamos un
glucocorticoide como terapia inicial.
• Las dosis altas de dexametasona (dosis típica, 40 mg por día
durante cuatro días) y prednisona (dosis típica, 1 mg/kg por día
durante dos semanas seguidas de una disminución gradual) son
eficaces; la dexametasona puede tener menos efectos adversos.

22. • Cuando el parto no es inminente (p. ej., durante el embarazo temprano
y/o cuando no se espera un parto prematuro), es preferible la
prednisona porque hay menos exposición fetal.
• Si la paciente es candidata para la terapia para mejorar los resultados
neonatales relacionados con el parto prematuro, entonces la
dexametasona o la betametasona administradas prenatalmente pueden
servir para tratar tanto el parto prematuro como la PTI.

23. • IVIG : la IVIG también puede ser adecuada, ya sea además o en lugar de un
glucocorticoide, especialmente si es necesario aumentar el recuento de
plaquetas más rápidamente.
Eficacia esperada y curso temporal de la respuesta : los tiempos típicos para
que estas terapias surtan efecto son los siguientes
• IVIG : de 1 a 3 días para la respuesta inicial, de 2 a 7 días para la
respuestamáxima.
• Dexametasona: de 2 a 14 días para la respuesta inicial, de 4 a 28 días para la
respuesta máxima.
• Prednisona: de 4 a 14 días para la respuesta inicial, de 7 a 28 días para la
respuesta máxima.

24. Efectos adversos
• Como se analiza con más detalle por separado, los
glucocorticoides tienen un posible riesgo pequeño
pequeño de causar hendiduras orales cuando se
administran en el primer trimestre del embarazo;
sin embargo, la administración de glucocorticoides
glucocorticoides para facilitar el parto estaría fuera
fuera de esta ventana de desarrollo.

25. Antibióticos : los antibióticos de amplio espectro son apropiados para pacientes
con una supuesta causa infecciosa de trombocitopenia (infección bacteriana
grave o CID).
Anestesia neuroaxial: La anestesia epidural generalmente se considera segura si
el recuento de plaquetas está por encima de 50 000 a 80 000/microL, siempre
que el recuento de plaquetas sea estable, la función plaquetaria sea normal, el
paciente no esté tomando medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes, y
no tenga otro trastorno de la coagulación adquirido o hereditario

26. Pruebas neonatales : los entornos en los que es prudente realizar
pruebas del recuento de plaquetas neonatales incluyen los siguientes:
• PTI materna.
• Trombocitopenia neonatal en un embarazo anterior.
• Indicaciones no relacionadas con el recuento de plaquetas maternas,
como:
- Sangrado o petequias/equimosis en el lactante
- Anomalías congénitas asociadas con trombocitopenia
- Trisomía 21, 18 o 13
- Infecciones neonatales como citomegalovirus o rubéola.

27. • No parece haber una fuerte correlación entre el recuento de plaquetas
maternas y el recuento de plaquetas neonatales en la PTI.
• Los factores de riesgo de trombocitopenia neonatal incluyen
antecedentes de trombocitopenia neonatal, esplenectomía previa,
trombocitopenia grave (<50 000/microL) en algún momento del
embarazo y posiblemente un recuento de plaquetas maternas <100
000/microL en el momento del parto

28. Posparto
• El curso posparto depende de la causa de la trombocitopenia. Si el
diagnóstico no estaba claro, el curso posparto es útil para aclarar el
diagnóstico y, a su vez, el diagnóstico guía el manejo posparto.
• Se espera que la trombocitopenia se resuelva posparto en GT,
PE/síndrome HELLP y DIC para los cuales se ha corregido la causa.
• En GT, el recuento de plaquetas maternas puede volver a la
normalidad dentro de las dos a cuatro semanas posteriores al parto,
pero puede no ser normal hasta las seis u ocho semanas

29. • El diagnóstico de trombocitopenia de nueva aparición en PE/HELLP en
el período posparto representa aproximadamente el cinco por ciento de
los casos de PE/HELLP. Cuando ocurre, debe ser evaluado y tratado
adecuadamente.
• Si la DIC está presente a término, la recuperación de la trombocitopenia
está relacionada con la corrección de la causa subyacente de la DIC.
• La trombocitopenia causada por una afección no relacionada con el
embarazo, como un trastorno plaquetario hereditario o ITP, persistirá
después del parto.

30. Recurrencia en futuros embarazos
• La recurrencia de la trombocitopenia en futuros embarazos depende de la etiología
subyacente.
Como ejemplos:
• GT se repite en la mayoría de los embarazos posteriores. El riesgo de recurrencia fue
14 veces mayor que el riesgo de GT en personas sin antecedentes de GT anterior.
• La TTP inmune tiene un riesgo bajo pero posible de recurrencia con un embarazo
posterior
• PTT hereditaria recurre durante los embarazos posteriores, a menos que se inicie la
profilaxis adecuada con infusión de plasma cuando se confirma el embarazo por
primera vez

31. GRACIAS