1. PALUDISMO (Malaria)
DELFIRIO FRANCO

2. Concepto
• Infección protozoaria, transmitida por el
mosquito Anofheles, de desarrollo crónico y
recidivante. Se caracteriza por episodios
paroxísticos de fiebre, escalofríos y
sudoraciones; evoluciona con anemia y
esplenomegalia.

3. Distribución Geográfica de la Malaria

4. EPIDEMIOLOGIA
• Determinantes epidemiológicos:
Composición inmunológica y genética de la población.
Especie del parasito.
Especie de mosquito en la comunidad en riesgo.
Temperatura y nivel de lluvia.
La distribución de los criaderos de mosquitos.
El uso de fármacos antipalúdicos.

5. Epidemiología: cont.
• Reservorio: el hombre.
• Modo de transmisión: picadura del mosquito de la hembra
infectada.
• El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito en sus
etapas sexuales (gametocito).Los gametos masculinos y
femeninos se unen y forman el oocineto en el estomago del
mosquito, que penetra en la pared gástrica y forma un quiste
del cual se desarrollan miles de esporozoitos (entre 8 y 35 días
según la especie del parasito y la temperatura a la que este
expuesta el vector), los esporozoitos emigran a los órganos del
mosquito y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran y
son infectantes cada vez que llegan a otra persona luego de la
picadura.

6. Ciclo de vida

8. Ciclo Eritrocítico Plasmodium spp.

9. Patogénesis
4 Daño tisular como: 2
- Incremento de la permeabilidad de la Formación de rosetas por los receptores HS,
barrera hematoencefálica Grupo sanguíneo A, B, CD36, Factor 1 del
- Señalización complemento con el fibrinógeno e IgM, IgG
- Liberación de ON
Oclusión
Vascular
3
Citoadherencia a los receptores CD36, TSP, CSA, ICAM-1, PECAM-1, VCAM-1, E-Selectina
por:
Activación endotelial por:
- Citoquinas inducidas por el parásito
- Rodamiento sobre ICAM-1, CD36, VCAM-1
- Inmovilización sobre CD36, CSA
1
- Unión de eritrocitos al endotelio - Adhesión reforzada por la sinergia de CD36-ICAM-1

10. Epidemiologia: Cont.
• Periodo de incubación:
• De 7 a 14 días P. Falciparum.
• De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale.
• De 7 a 30 días P. Malarie.
• En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo
de incubación depende del numero de parásitos
inoculados, en general es breve.
• Periodo de transmisibilidad:
• ‘Mas de 3 años para P.malarie.
• ‘De 1 a 2 años para P. Vivax.
• ‘Menos de 1 año para P.falciparum.
• La susceptibilidad es universal.

11. Cuadro Clínico.
Los primeros síntomas son inespecíficos:
Malestar general.
Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de
fiebre y escalofríos.
Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas.
Fiebre y escalofríos recurrentes a intervalos de 48 horas en el
caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P. malarie. En el caso
del falciparum los intervalos son irregulares.
(en la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros).
Examen físico: escasos signos, a veces palidez ligera y
esplenomegalia

12. Paludismo Grave:
1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30 minutos
después de una convulsión.
2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL.
3.Insuficiencia renal aguda.
4.Edema pulmonar y-o síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
5.Hipoglicemia severa.
6.Hipotensión y-o Shock.
7.Hemorragias y-o CID.
8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h.
9.Acidosis láctica.
10.Otros signos:
a) hiperparasitemia.
b) ictericia.
c) hiperpirexia: mas e 40 grados centígrados de temp.

13. Malaria cerebral
• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala
de Glasgow.
• Realizar cambios frecuentes de posición
• Monitorear signos vitales y registro completo de
administración y eliminación de líquidos

14. Malaria cerebral
• Iniciar quinina parenteral
• Administrar fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única
o diazepam (0.15 mg/kg).
• No hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria
cerebral
• Manitol o la urea en la práctica clínica ?
• Control de la entrada y salida de líquidos.
• Monitorear la parasitemia cada doce horas hasta la
negativización de la parasitemia asexual y luego a los días
7, 14, 21 y 28.

15. Hipoglicemia
• Administrar bolo I.V. de 50 ml de dextrosa hipertónica a 50%.
• Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de
suero glucosado a 5 ó 10%
• Monitorear la glicemia para regular el goteo de dextrosa
• No olvidar que la hipoglicemia puede aparecer inclusive
después de administrar un bolo intravenoso de suero
glucosado a 50%.

16. Falla Renal
• Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de
hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre
completa o glóbulos rojos empaquetados.
• La condición clínica del paciente orientar el manejo más que
el hematocrito solo.
• Si la función renal del paciente es adecuada, dar una pequeña
dosis de furosemida (20mg) durante la transfusión para evitar
la sobrecarga circulatoria.
• Recordar incluir el volumen de sangre o células transfundidas
en el cálculo del balance de líquidos.

17. Edema pulmonar
 Colocar al paciente en posición semisentada y
bajando los pies de la cama.
 Furosemida 40 mg IV; si no
responde, aumentar progresivamente hasta un
máximo de 200 mgs.
 Ventilación mecánica con presión positiva al
final de la expiración, medicamentos
vasoactivos y monitorización hemodinámica si
existe monitorización en cuidados intensivos.

18. Edema pulmonar
Si la causa del edema pulmonar es por
sobrehidratación:
 Disminuir o ajustar el volumen de líquidos IV
• Hemofiltración
• Administrar furosemida: en caso de no
respuesta, extraer 250 ml de sangre por
venodisección (excepto en los pacientes
anémicos) y evaluar la posibilidad, según
evolución clínica y concentración de
oxígeno, ventilación mecánica positiva (nivel
evidencia 5D).

19. Falla Renal
 Excluir la deshidratación
 Mantener un balance hídrico adecuado
 Exámenes de función renal
 En pacientes con falla renal o hepática y en
aquellos con intervalo QT prolongado utilizar
con precaución la quinina.
 La dosis se debe reducir a 10 mg/kg cada 24
horas en vez de 10 mg/kg cada ocho horas.

20. Acidosis Metabólica
 Investigar signos de deshidratación y de hipovolemia
 Administrar solución salina a 0,9% o suero glucosado a 5%
por perfusión
 Vigilar la tensión arterial, el volumen urinario, la hora y la
presión venosa central (PVC)
 Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado
 Mantener despejadas las vías aéreas
 Ventilación asistida si es necesario
• Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el
cálculo de la brecha aniónica como indicador pronóstico en
pacientes con malaria severa.

21. Colapso circulatorio
 Corregir la hipovolemia
 Si persiste la hipotensión, administrar dopamina
 Realizar hemocultivos seriados para gérmenes aerobios y
anaerobios
 Iniciar la administración de penicilina G sódica dos millones IV
cada seis horas, más gentamicina 1 m/kg IV o IM cada ocho
horas, de acuerdo con los niveles de creatinina
 Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con la
terapia antimalárica.

22. Hemoglobinuria antimalárica
• Suspender la administración de primaquina
• Transfundir sangre fresca para mantener
hematocrito arriba del 20%
• Vigilar la función renal
• Si aún persisten formas asexuadas en gota
gruesa, no se debe suspender con
cloroquina, amodiaquina o quinina.

23. Hemorragias y coagulación intravascular
diseminada (CID)
 Los primeros signos son la aparición de
petequias, principalmente en la conjuntiva, franca
hemorragia (epistaxis, hemorragia
gastrointestinal)
 Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos
rojos empacados o factores de coagulación o
plaquetas, según disponibilidad y necesidad
 Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el tiempo de
protrombina (TP) o el tiempo parcial de
protrombina (TPP) están prolongados.

24. Tratamiento
• MEDIDAS PREVENTIVAS:
• Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biológico.
• Educar a la población sobre la enfermedad.
• Aplicar insecticidas de acción residual según las características
de cada zona.
• Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes.
• Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la
tarde y la noche.
• Vigilar las donaciones de sangre.
• Instruir a las personas que viajen a países endémicos

25. MEDIDAS PREVENTIVAS,cont:
• Indicar gota gruesa a:
Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan
viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que
hayan permanecido en países donde existe la
transmisión de paludismo.
Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas
clínicos y antecedentes epidemiológicos.
A todos los febriles adultos y niños que no se haya
precisado diagnostico.

26. Tabla
Esquema de tratamiento de primera línea para malaria por P falciparum no
complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/µl en todas
las regiones endémicas de malaria en Colombia.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Amodiaquina Clorhidrato Dósis Total: Dósis Total:
Tabletas: 25 mg. Base/Kg. 25 mg. Base/Kg.
250 mg, contenido de base 150 10 mg/Kg inicial. 10 mg/Kg inicial.
mg.* 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 Horas 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 Horas
Sulfadoxina Pirimetamina. Dosis Total: Dosis Total:
Comprimidos de: 1500 mg de Sulfadoxina y 25 mg/Kg de Sulfadoxina y
500 mg de Sulfadoxina y 75 mg de Pirimetamina, dosis 1 mg/Kg de Pirimetamina, dosis
25 mg de Pirimetamina. única. ** única.
Primaquina*** Dosis Total: 45 mg, dosis única. Dosis Única: 0.75 mg/Kg.
Tabletas de 15 mg y 5 mg

27. Tabla
Esquema de tratamiento para malaria por P. falciparum no complicada en
Amazonia, segunda línea.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Administración Niños
Adultos
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas 10 mg/Kg cada 8 horas por
Cápsulas de 300 mg. por 7 días. 7 dias.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, 20 mg/Kg /día, repartidos
Cápsulas de 300 mg. repartidos en dos dosis en cuatro dosis durante 7
durante 7 días. días. (nivel de evidencia 5
grado de recomendación D)
Primaquina. 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.75 mg/Kg en
Tabletas de 15 mg. niños mayores de dos años.

28. Tabla
Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Cloroquina Difosfato. Dosis Total: 25 mg base/Kg Dosis Total: 25 mg/Kg
Tabletas 250 mg, contenido base 150 10 mg/Kg inicial. 10mg/ Kg inicial.
mg. 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas. 7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina* Dosis Total: 15 mg dosis diaria Dosis única: 0.25 mg/Kg por día por
Tabletas de 15 mg y 5 mg por 14 días. 14 días.
* No Administrar a mujeres gestantes y niños menores de 2 años.

29. Tabla
Tratamiento de la malaria complicada o malaria no complicada con
parasitemia asexual igual o mayor a 50.000 µl.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Quinina Clorhidrato Dosis Inicial:
600 mg/2ml Solución Bolo de 20 mg/Kg, disuelto en 300-500 ml de dextrosa en solución salina al
inyectable. 5% o al 10% en proporción de 5 a 10 ml por Kg (máximo 500 ml) para pasar
en cuatro a ocho horas.
Dosis de Mantenimiento:
10 mg/Kg cada 8 horas disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis
inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente
hasta completar 7 días de tratamiento con Quinina (IV + oral).
Sulfadoxina – Pirimetamina. 1500 mg de Sulfadoxina y 75 mg de 25 mg/Kg, de Sulfadoxina y 1
Tabletas 500 mg y 75 mg Pirimetamina. mg/Kg de Pirimetamina.
respectivamente. Dosis única. Administrar vía oral por sonda
Administrar vía oral por sonda nasogástrica.
nasogástrica.
Primaquina 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.6 mg/Kg.
Tabletas de 15 mg.

30. Tabla
Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la
Cloroquina
Medicamentos y Dosis y Vía de Administración
Presentación Adultos
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas por 5 a 7 días.
Cápsulas de 300 mg.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, repartidos en cuatro dosis
Cápsulas de 300 mg. durante 5 días.

31. Tabla 1
Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente.
Medicamentos y Dosis y Vía de Dosis y Vía de
Presentación Administración Adultos Administración Niños
Sulfato de Quinina. 10 mg/kg cada 8 horas por 10 mg/Kg cada 8 horas por 3
Cápsulas de 300 mg. 3 días. días.
Clindamicina. 20 mg/Kg /día, repartidos Solo se debe administrar a
Cápsulas de 300 mg. en cuatro dosis durante 5 niños mayores de 8 años.
días.
Primaquina. 45 mg en dosis única. Dosis única: 0.3 mg/Kg en
Tabletas de 15 mg. niños mayores de dos años.

32. Efectos adversos de la cloroquina

33. Efectos adversos de la clindamicina

34. Efectos adversos de la sulfadoxina-
pirimetamina

35. Efectos adversos de la quinina

36. Efectos adversos de la quinina