Manejo Anestésico del Paciente Geriátrico

1. Víctor Manuel Lucigniani Ariza
Estudiante Postgrado
Anestesiología y Reanimación

2.  2004 : U.S. personas mayores de 65 años eran 36,3 millones,
correspondientes al 12,4% de la población.
 2030: Se estima que serán 71,5 millones, correspondientes
al 20% de la población.
Hines, Marshall, Stoelting´s Anesthesia and Coexisting Disease, 5th ed. Cap. 25;
Geriatric Disorders.

3. http://www.dane.gov.co/files/comunicados/Dia_mundial_poblacion.pdf

4.  20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en
adultos mayores.
 50% de las personas mayores de 65 años requerirán un
procedimiento quirúrgico.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

5. El tratamiento anestésico óptimo de los pacientes
geriátricos depende de la comprensión de los cambios
normales en la fisiología, anatomía y respuesta a los agentes
farmacológicos que acompañan al envejecimiento.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

6.  Fisiología del Envejecimiento y
Repercusiones en la Farmacología.
 Evaluación Preoperatoria.
 Cuidados Intraoperatorios.
 Complicaciones Postoperatorias.

7. EDAD CRONOLOGICA
VS
EDAD FISIOLOGICA
El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad
interindividual y depende en gran medida de factores
ambientales, culturales y personales.

8.  Masa cerebral es 20% menor en pacientes mayores de 80
años comparada con adultos jóvenes.
 Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al
82%, con aumento compensatorio del LCR.
 Aumento de la pérdida neuronal, principalmente las más
activas metabólicamente. Disminución del 30-50% de la
población neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tálamo,
locus ceruleus y ganglios basales.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

9.  Disminución de la síntesis de neurotransmisores como
dopamina, con atenuación de la respuesta compensadora
en la expresión de Rc.
 Disminución del FSC. 20-30% en la sustancia gris
comparada con adultos jóvenes, relacionada directamente
con la reducción de tejido neuronal.
 Conserva autorregulación en respuesta a alteraciones de la
TA.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

10.  Disfunción de función cognitiva moderada pero variable,
afectación de la memoria a corto plazo, del tiempo de
respuesta visual y auditivo.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

11.  Disminución del índice cardiaco durante la actividad física
relacionado con la reducción en la demanda asociado a la
atrofia muscular y a la pérdida tisular de los órganos que
generaban mayor demanda metabólica.
 Ante situaciones de estrés o ejercicio responde inicialmente
con aumento modesto de la Fc y luego con aumento del
volumen ventricular de fin de diástole.
 Disminución de la respuesta inotrópica y cronotrópica al
estímulo adrenérgico y a los B-agonistas: limita FC máxima.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

12.  Reducción de la distensibilidad arterial produce aumento
de la poscarga, elevación de la presión arterial sistólica e
hipertrofia ventricular izquierda.
 Disfunción Diastólica.
 Fibrosis del sistema de conducción y pérdida de células
nodales SA incrementan incidencia de arritmias.
 Repercusiones en el manejo anestésico.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

13.  Incapacidad de las miofibrillas para regresar rápida o
completamente a su longitud de reposo durante la
diástole, el ventrículo no puede recibir sangre a baja
presión y el llenado ventricular es lento o incompleto a
menos que la presión de la aurícula alcance la presión
de llenado del ventrículo.
 Falla Cardiaca Diastólica: Signos clínicos de ICC +
FEVI conservada.
Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

14.  Atrofia del tejido adrenal, la secreción de cortisol
disminuye 15% a los 80 años.
 Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con
disminución de la respuesta.
 La respuesta barorrefleja, al frío y la que acompaña los
cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud
y menos efectivas.
 Repercusiones en el manejo anestésico.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

15.  Disminución de la capacidad de vasoconstricción refleja .
 La respuesta de escalofríos se desencadena a una menor
temperatura (36,1 vs. 35,2 ºC).
 Mayor atenuación de la respuesta termorreguladora
desencadenada con la anestesia.
 Hemorragia, disminución de la función inmune, IAM
perioperatorio, infección.
Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21

16.  Pérdida de recuperación elástica del parénquima pulmonar (elastina –
colágeno), alteración en producción de surfactante.
 Reducción de la superficie alveolar.
 Tendencia a colapso precoz de vías respiratorias pequeñas durante la
espiración.
Aumento del espacio muerto anatómico
Disminución de la capacidad de difusión
Aumento de la capacidad de cierre
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

17.  Volumen al que las vías respiratorias declives de pequeño
calibre se empiezan a cerrar.
 En adultos jóvenes es inferior a la CRF.
 A los 45 años son iguales en posición supina y a los 66 años
en bipedestación.
 Desajuste ventilación /perfusión con disminución de la
oxigenación arterial.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

18.  Disminución de la expansibilidad torácica.
 Alteración de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la
hipercapnia y al estrés mecánico.
 Pérdida generalizada del tono muscular: mayor incidencia
de trastornos respiratorios asociados al sueño, tos menos
efectiva.
 Atenuación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2437.

19.  Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 años,
principalmente en la corteza renal y se relaciona con
pérdida de glomérulos funcionantes.
 Disminución del flujo sanguíneo renal.
 Disminución de la depuración de creatinina, aún con
valores de creatinina sérica aparentemente normales.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

20.  Alteraciones del control electrolítico, disminuye capacidad
para retener sodio.
 Alteración de la capacidad de concentrar y diluir la orina.
 Disminución de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

21.  Disminución de la masa del hígado (40% a los 80
años) y del flujo sanguíneo hepático.
 Elevación del pH gástrico y retardo del vaciamiento
gástrico.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

22.  Reducción de la masa muscular.
 Engrosamiento de la unión neuromuscular.
 Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los traumas.
 Osificación de cartílagos y limitación de arcos articulares.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

23. Unión a Proteínas Plasmáticas
Composición Corporal
Metabolismo de los Fármacos
Farmacodinamia
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

24.  Proteína de unión para fármacos ácidos es la albúmina, y
para los básicos la glucoproteína ácida 1.
 Niveles circulantes de albúmina disminuyen, y los de
glucoproteína ácida aumentan.
 Afectada por administración de otros medicamentos.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

25.  Disminución de la masa magra corporal, aumento de la
grasa y disminución del agua corporal total.
 ACT: Reducción del compartimiento central y aumento de
concentraciones plasmáticas luego de administración de un
bolo de un fármaco.
 Aumento de la grasa corporal aumentaría el volumen de
distribución originando prolongación del efecto clínico de
algunos medicamentos (lipofílicos).
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

26.  Con el envejecimiento se presenta alteración variable de las
depuraciones renal y hepática.
 Dependerá de los fármacos utilizados y de la vía de eliminación de
éstos.
 A nivel hepático principalmente los metabolizados mediante
reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis).
 La depuración de creatinina se relaciona directamente con la edad.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

27.  Respuesta clínica puede ser resultado de alteraciones en la
sensibilidad de los órganos destinatarios.
 Dependerá de las propiedades físicas de la sustancia y de
las alteraciones en el número o sensibilidad de los Rc.
 Suele necesitarse menos medicación para obtener el efecto
clínico deseado y el resultado puede ser prolongado.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

28.  CAM disminuye 0,6% por cada año por encima de los
40.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

29.  Tiopental.
- Sensibilidad cerebral no varía.
- Reducción del volumen de distribución inicial: Disminuye dosis
requerida.
 Etomidato.
- Reducción del aclaramiento y del volumen de distribución inicial, con
disminución de la dosis requerida.
 Propofol.
- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.
- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

30.  Fentanil.
- Disminución de los requerimientos (50%) .
- Relacionado más con aumento de la sensibilidad que con alteraciones
significativas en la farmacocinética.
 Remifentanil.
- Aumento de la sensibilidad cerebral.
- Disminución del volumen del compartimiento central y del aclaramiento
(30% ).
 Morfina.
- Disminución del volumen de distribución (50%) y del aclaramiento.
- Disminución de eliminación de metabolitos activos por vía renal.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

31.  Prolongación del inicio de acción, por disminución del FS muscular .
 Afectación según vía de eliminación de cada uno, con menos influencia
en aquellos dependientes de la degradación de Hoffman (cisatracurio).
 Índice de recuperación se puede prolongar hasta 200% en algunos.
 No significancia clínica en prolongación de la acción de la Sch.
 Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajación residual.
Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

32. Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

33.  Anestesia Subaracnoidea:
- Disminución del flujo sanguíneo (Menor absorción).
- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor concentración).
- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusión cefálica).
Niveles más altos.
Inicio de acción más corto.
Duración más prolongada.
Dosis Menores en Anestesia Peridural.
Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

35.  Pacientes mayores de 80 años la mortalidad a 30 días
8%, 20% tienen al menos 1 complicación.
Edad
Clasificación ASA
Albúmina Plasmática
Cirugía de Urgencia
Tipo de Procedimiento
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

36.  Factor de riesgo independiente para mortalidad
postoperatoria.
 Por cada año por encima de los 70 años aumenta 10%
la mortalidad a 30 días.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for
long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

37.  Como indicador de comorbilidad subyacente.
 Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 días de
duplica por cada nivel por encima.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

38.  Como marcador de enfermedad crónica y/o
desnutrición.
 Mortalidad del 17% a los 30 días de los pacientes con
valores de albúmina plasmática menores de 3,0 gr/dl
(OR 2,2).
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

39.  Elevado índice de sospecha de enfermedades asociadas
habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 años
tienen 3,5 enfermedades subyacentes).
 Valorar grado de reserva funcional de los sistemas
orgánicos específicos y PERTINENTES.
 Siempre individualizar el caso.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

40. Consentimiento Informado
Estado Cognitivo
Inmovilidad
Estado Nutricional
Dolor Crónico
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

43.  Individualizar el caso.
 Cirugía de bajo riesgo: “Pruebas deben ser ordenadas
sólo cuando la historia o algún hallazgo al examen
físico indiquen la necesidad de realizarla”.
Roy R, What´s new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

44.  Preoxigenación adecuada.
 Anestesia General vs. Anestesia Regional
- Individualizar el caso.
- Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento.
 Prevención activa de la hipotermia.
 Ajustar dosis de medicamentos.
 Monitoreo según protocolos estándar.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

45.  Predictores de mortalidad:
Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Insuficiencia Renal Aguda
Ingreso no previsto a UCI
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

46.  Mortalidad a 30 días del 20% de los pacientes que
desarrollan SRIS.
 Tres veces más riesgo.
 Debido a efectos de la anestesia, la cirugía o infección.
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

47.  Aumento >20% de Creatinina prequirúrgica.
 Mortalidad a 30 días del 16% .
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

48.  Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes
con ingreso planeado a UCI.
 Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor
en las primeras 24 horas (OR 4,3).
Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

49.  Pacientes >65 años sometidos a Cx General:
- Atelectasia 17%
- Bronquitis Aguda 12%
- Neumonía 10%
- Insuficiencia Cardiaca 6%
- IAM 6%
- Signos neurológicos focales 1%
 Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

50.  Alteración de la memoria y la concentración detectada en la evaluación
neuropsicológica.
 Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs.
13,9%).
 Difícil diferenciar del déficit previo.
 >60 años 25% a la semana, 10% a los 3 meses.
Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

51.  Independiente de la disfunción cognitiva postoperatoria.
 10 – 15% de pacientes ancianos.
-Alteración de la conciencia.
-Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.
-Inicio rápido (horas a días) y curso fluctuante a lo largo del día.
-Signos de enfermedad médica causal o de intoxicación/abstinencia de alguna
sustancia.
Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

52. Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

53.  El manejo anestésico adecuado del paciente geriátrico se basa en
el conocimiento de los cambios fisiológicos que acompañan al
envejecimiento, así como de sus repercusiones en homeostasis
corporal.
 La valoración preanestésica debe incluir el reconocimiento de
enfermedades subyacentes y la evaluación de la reserva funcional
de cada individuo.
 Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en mayor
medida el pronóstico postoperatorio que el manejo anestésico,
por lo que se debe centrar la atención en su adecuada evaluación
y optimización.