El documento describe los diferentes métodos para monitorear la profundidad anestésica, incluyendo signos clínicos, electroencefalograma (EEG), y el índice biespectral (BIS). Explica que el EEG y BIS permiten medir objetivamente el estado de conciencia durante la anestesia general, pero no definen perfectamente las fases intermedias. También discute factores que pueden afectar falsamente las lecturas de BIS y cómo interpretar diferentes valores.

1. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA PAOLA ANDREA DIAZ HOSPITAL SIMON BOLIVAR ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. PROFUNDIDAD ANESTESICA Horace Well (1846) Triada: Estímulo, respuesta y fármaco anestésico. “ Probabilidad de que no haya respuesta al estímulo, media frente a la fuerza del estímulo, la dificultad para suprimir la respuesta y la probabilidad de insensibilidad inducida por fármacos a concentraciones definidas en el sitio del efecto.

3. PROFUNDIDAD ANESTESICA Hipnosis: Respuesta hemodinámica. Analgesia: Inconsciencia . Sinergia entre hipnóticos y analgésicos. Sine qua non: Inconsciencia. INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA) RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS Memoria.

4. Profundidad Anestésica No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de: Hipnosis Analgesia Bloqueo muscular Bloqueo de respuesta autónoma frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica

5. RESPUESTA AL ESTIMULO NOCIV O

6. MONITORIA DE KISSIN 1993 PERFECCIONO LA DEFINICION ANALGESIA AMNESIA ANSIOLISIS RELAJACION MUSCULAR CONTROL NEUROVEGETATIVO. PROFUNDIDAD INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA) RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS

7. MEDIDA DE PROFUNDIDAD KISSIN

8. RESPUESTA Vs ESTIMULO

9. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS 1937 GUEDEL SIGNOS CLASICOS DE ANESTESIA (ETER) TONO MUSCULAR PATRON RESP ACTIVIDAD OCULAR PUPILAS DEGLUCION VOMITOS

10. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS PLANOS DE GUEDEL FASE I. ANALGESIA. Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia. Respiración irregular, pupilas mióticas y divergentes FASE II. EXCITACION. Desde la pérdida de la conciencia hasta el inicio de la respiración regular. Puede haber apnea, agitación, vómito y deglución. Pupilas midriáticas y divergentes.

11. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS FASE III. ANESTESIA QUIRURGICA. Desde el comienzo de a respiración regular hasta el paro respiratorio. Plano 1. Desde el inicio de la respiración regular hasta la cesación de los movimientos oculares. Pupilas divergentes y mióticas. Pérdida del reflejo conjuntival y extensión de los músculos de las extremidades. Plano 2. Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal.

12. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS Plano 3. Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular, midriasis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal. Plano 4. Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida del reflejo carinal. FASE IV. SOBREDOSIFICACION. Desde la apnea hasta el paro cardíaco.

13. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS

14. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS EGER Y MERKEL DEFINIERON PROFUNDIDA ANESTESICA EN INHALADOS (CAM). CAM CAM DESPERTAR STOELTIN Y COLS CAM INTUBACION KAITIS Y COLS CAM BRA ROIZEN Y COLS

15. SIGNOS CLINICOS

16. DESPERTAR INTRA OPERATORIO Definición: recuerdos intra operatorios Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.

17. DESPERTAR INTRA OPERATORIO CAUSAS: 1. Anestesia superficial : Cesárea hipovolemia baja reserva cardiaca 2. Requerimientos anestésicos superiores : Jóvenes Fumadores Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas.. 3 . Suministro inadecuado de agentes anestésicos : Malfunción vaporizador Malfunción bomba perfusión

18. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS: Dolor (el más estresante pero el menos frecuente) Percepción auditiva Sensación de parálisis y de debilidad Sentimiento de indefensión Ansiedad, pánico Muerte inminente

19. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS: Trastornos del sueño Pesadillas Ansiedad Miedo a futuras anestesias Sde. Stress postraumático: pesadillas repetitivas, ansiedad, irritabilidad, preocupación por la propia muerte

20. 2004

21. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA 1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente. 2. Monitorizar la concentracion teleespiratoria del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar) 3. Considerar la premedicación BZD (amnesia)

22. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA 4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo. 6. Especial atención con pacientes hipovolémicos : aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes .

23. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA 7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular. 8. Si TIVA : revisar la idoneidad de la vía venosa y del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos. 9. Etiquetar de forma clara las jeringas 10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica.

24. DESPERTAR INTRA OPERATORIO: MANEJO Entrevista con el paciente: Verificar la importancia de los hechos Comprender al paciente Tratar de explicar lo ocurrido Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro Disculparse Ofrecer soporte psicológico La entrevista debe recogerse en la historia clínica Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital Visitar diariamente al paciente durante su ingreso No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra

25. ELECTROENCEFALOGRAMA Registra la actividad eléctrica proveniente de la corteza cerebral a través de electrodos en el cuero cabelludo. Potenciales post-sinápticos generados a nivel de las células piramidales corticales constituyen la base de este registro. Centros talámicos no específicos han sido identificados como los probables marcapasos del EEG. Estimulación desde la sustancia reticular y su patrón de gatillo asincrónico se ve reflejado en la apariencia aleatoria característica del EEG

26. ELECTROENCEFALOGRAMA REFLEJA LA FISIOLOGIA METABOLISMO Y FLUJO SANGUINEO CEREBRAL METODO NO INVASIVO Y CONTINUO DE FUNCION CEREBRAL CAMBIA NOTABLEMENTE CON ANESTESICOS.

27. EEG estado consciente : predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta) EEG anestesia : predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia. El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. EEG

28. Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Beta:>13Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida .

29. EEG GALLA Y COLS 45 PTES DESPERTAR E INDUCCION SIGNOS CLINICOS NO MOSTRARON CORRELACION CON EEG. DRUMMONDS Y COLS ENCONTRARON QUE EL TRAZADO EEG NO FIABLE AL DESPERTAR. DWYER Y COLS ISORANE 355 PTES QUE SE MOVIERON Vs 350 PTES (NO RTA) NO DIFERENCIAS ENTRE EL TRAZADO EEG

30. EEG 1. Análisis dominio-tiempo : estudia los cambios de amplitud 2. Análisis frecuencia-dominante : se analiza la frecuencia y amplitud del espectro 3. Análisis biespectral : valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo de fase del espectro Se comparan varios espectros entre si y el ángulo de fase determina si estos son o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase de v arios espectros (biocoherencia). En forma teórica una fuerte correlación o acoplamiento de fases implicaría menos marcapasos independientes es decir existiría un generador común en las ondas analizadas. En anestesia esto se asociaría a estados más profundos capaces de reducir el número de marcapasos activos.

31. BIS 1987 ASPECT MEDICAL SYSTEMS MASSACHUSETTS CUANTIFICA COMPONENETE HIPNOTICO DE LA ANESTESIA SE PROCESARON CALCULOS DE VARIABLES MOVIMIENTO, HEMODINAMIA, CONCIENCIA, RECUERDOS Y CONCENTRACIONES DEL FARMACO.

32. BIS El BIS procesa una sola señal frontal del electroencefalograma para calcular una dimensión numérica que provea una medición del nivel de conciencia. Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado Indice Beta: alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión: EEG suprimido Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI

33. Del EEG al Indice Biespectral EEG EEG procesado A. temporal A. espectral A. bispectral Tasa de: supresión “ quazi supr” SynchFastSlow Indice Beta relativo Otros subparámetros espectrales y biespectrales Indices Biespectral Subparámetros: Métodos de análisis Correlación clínica Sedación Hipnosis Consciencia Memoria 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 m V 2 Hz SE 95% : 26.5 Hz.

35. Bis: 90 sedación ligera Bis 80 cierra los ojos Bis < 70 no formación memoria explícita Bis < 65 no formación memoria implícita Anestesia general 40-60

36. FALSO AUMENTO BIS: Actividad muscular : temblor Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..) Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) Patrón de sueño REM

37. DISMINUCIÓN DE BIS: Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo). Sensor sobre la arteria temporal Movimientos de la cabeza DISMINUCION SEVERA DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL CLAMPAJE CAROTIDEO INFARTO MASIVO EMBOLIA AEREA BAJO GASTO CARDIACO PARO CARDIACO HIPOPERFUSION HIPOTERMIA 1 GRADO C = 1.12 BIS (DISMINUCION)

38. TASA DE SUPRESIÓN (BURST SUPRESSION) Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV) Aparece con BIS alrededor 30-35 Aparece con: Anestesia profunda Isquemia Hipoxia grave Embolia aerea Hipotermia (1.12BIS=1ºC) Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)

39. BIS en UCI Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT) Sedación durante procedimientos invasivos Coma inducido por fármacos Cuidados al final de la vida

40. BIS

41. ENTROPÍA “ Función de estado que mide el desorden de un sistema físico o químico, y su proximidad al equilibrio.” La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico). La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece) Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia

42. CAOS Y EEG Gran número de frecuencias Señal irregular y “caótica” Una sola frecuencia Señal regular y “predecible ”

43. ENTROPÍA Entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias del EEG comprendidos entre los 0,8 Hz y los 32 Hz, y refleja la actividad eléctrica cortical del paciente. Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de las frecuencias más altas del EEG (32-50 hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal.

44. ENTROPÍA Aumentos bruscos en la actividad electromiográfica han sido asociados a analgesia insuficiente y superficialidad anestésica. Los valores de la entropía de respuesta varían entre 0 y 100 y los de la entropía de estado entre 0 y 91. Si la actividad muscular es bloqueada ambas entropías se igualan. Los valores recomendados en anestesia son similares a los del BIS .

45. High Frequency EEG Cortical 50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz 0 - 32 Hz 32 - 47 Hz Entropía de Estado ES Entropía de Respuesta RE Entropía de Estado y Entropía de Respuesta EMG Facial

46. POTENCIALES EVOCADOS SE ESTIMULA CON ELECTRICIDAD (SOMATOSENSITIVOS) AUDITIVA VISUAL

47. Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada) Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido POTENCIALES EVOCADOS

48. PEALM Periodo de latencia : tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta

49. P EALM La respuesta de tronco (0 a 8 ms) es muy resistente al efecto de drogas anestésicas mientras que la respuesta cortical tardía (60 a 1.000 ms) es extremadamente sensible al efecto de anestesicos por lo que ninguna de estas porciones de los PAE resulta útil en monitorización de profundidad anestésica.

50. PEALM Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano. Este efecto se revierte tras estímulo

51. PEALM varía entre valores de 100-60 (despierto) y 0 (actividad cerebral mínima) los valores recomendados para anestesia general son de 15 a 25. Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta Hemodinamica.

52. GRACIAS