A03v54n4

andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***

DIAgnóSTIcO y MAnEjO DE
LA hEMORRAgIA POSPARTO

resumen andrés Calle *,
La hemorragia posparto es una complicación obstétrica severa que produce casi un tercio milton barrera **,
de los fallecimientos maternos, especialmente en los países subdesarrollados. Existen
múltiples complicaciones que pueden producir este tipo de cuadro clínico. Sin embargo, la alexander guerrero ***
atonía uterina, las alteraciones en el alumbramiento y los desgarros cervicales y/o vaginales
son indudablemente los de mayor prevalencia. Su tratamiento oportuno y el uso de medidas * Médico Ginecólogo Obstetra. Master
a tiempo y efectivas son indispensables y fundamentales para evitar la muerte materna. en Embarazo de Alto Riesgo y Nutrición
Conocer las poblaciones en riesgo y los factores desencadenantes resulta primordial, pues Materna. Jefe del Servicio del Centro de
esta patología es altamente prevenible y debemos estar preparados para enfrentar este tipo Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Carlos
de complicaciones.
Andrade Marín, Quito, Ecuador
Palabra clave: Hemorragia posparto, diagnostico, tratamiento ** Médico Ginecólogo Obstetra. Supervi-
sor del Centro de Alto Riesgo Obsté-
diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage trico, Hospital Carlos Andrade Marín,
Quito, Ecuador
absTracT do del tracto genital de 500 mL o *** Médico Postgradista de Ginecología y
más en las primeras 24 horas lue- Obstetricia R4. Hospital Carlos Andra-
de Marín, Quito, Ecuador
Postpartum hemorrhage is a severe go del nacimiento del niño. Algunas
obstetrical complication that produces almost
one third of maternal deaths, especially
personas consideran 600 mL como Correspondencia:
Dr. Andrés Calle M.
in underdeveloped countries. Multiple punto de corte y estiman que el Correo-e: acalle@uio.satnet.net
complications can produce this type of promedio de pérdida de sangre en
clinical scenario. Nevertheless uterine atony, Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243.
placental birth alterations, and cervical and
partos vaginales con feto único es
vaginal tears are doubtlessly those of greater de 600 mL (y casi 1 000 mL para
uno de los motivos por los cuales la
prevalence. Their opportune treatment gemelar) y sugieren que un diagnós-
and timely use of effective measures are incidencia de hemorragia posparto
tico clínico más útil podría ser inclu-
indispensable and fundamental to avoid varíe en los diferentes estudios en-
maternal death. To know about populations ir solamente aquellos casos donde
tre 2,5% a 16%.
at risk and triggering factors is fundamental, la pérdida de sangre estimada fu-
because this pathology is highly preventable
and we must be prepared to face this type of
era de 1 000 mL o más. Cualquiera La hemorragia posparto es una
complications. sea el punto de corte utilizado, es causa frecuente de mortalidad
importante tener en cuenta que las materna. De todas las muertes
Key words: Post partum hemorrhage,
diagnosis, treatment
estimaciones clínicas acerca de maternas que se producen al año
la cantidad de pérdida sanguínea en el mundo (aproximadamente
inTroducción calculada tiende a subestimar el 515 000 anuales), casi 30% de
volumen real de pérdida, entre 43 ellas es debido a la presencia
Se define hemorragia posparto y 50%.(1) Este problema de estimar de esta grave complicación y se
(HPP) usualmente como el sangra- la cantidad de sangre perdida es calcula que a nivel global se pro-

Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia 233

diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto

duce una muerte materna cada toleradas por las pacientes, debido hemorragia. Pero, además, un alto
4 minutos, por esta patología. La básicamente a que la gestante tiene porcentaje de nacimientos en los
Organización Mundial de la Salud un incremento normal del volumen países en desarrollo ocurre sin la
ha calculado que 99% de todas las sanguíneo, situación que no permi- necesaria atención profesional o,
muertes maternas se producen en te una alteración de sus signos vita- si ocurren en los servicios de sa-
los países ‘en desarrollo’ y en los les,(8) pese a la pérdida sanguínea lud, estos no cuentan con los in-
cuales la hemorragia posparto jus- presentada. Algunos investigadores sumos y/o el personal necesario
tamente es una complicación se- consideran que una pérdida mayor para enfrentar esta grave compli-
vera que con frecuencia produce a 1 000 mL,(9) independientemente cación. Incluso, muchas veces la
la muerte materna, justamente en de la vía del nacimiento, debe ser paciente deber ser trasladada a
la mayoría de casos por la deficien- ya considerada anormal y por lo un centro de mayor complejidad y
cia en los servicios de salud.(2) tanto se debería prevenir y/o tomar no existen los medios de transpor-
las acciones necesarias para dismi- te necesarios para que ello suce-
Se ha calculado que 60% de las nuir esta pérdida sanguínea. Pero,
muertes maternas se producen da (falta de medios de transporte,
es indudable que mientras menor
posterior al nacimiento y, de ellas, vías de acceso, comunicaciones,
sea la cantidad de la hemorragia
45% se produce en las primeras entre otros).
posparto, la paciente tendrá una
24 horas de ocurrido este(3) . Pero, rápida recuperación, pues sus nive- Si bien la hemorragia posparto es
el riesgo de la hemorragia es más les de hemoglobina y sus reservas una complicación obstétrica muy
grave aún si la madre tenía patolo- de hierro serán mejores.(10,11) seria, es importante destacar que
gías asociadas a su condición de
Las causas de la hemorragia pos- es altamente prevenible. Por ello, el
salud materna, como la anemia
parto pueden ser múltiples, aun- conocer los factores de riesgo que
y la malnutrición, patologías que
que en general se puede destacar la pueden desencadenar permite
frecuentemente acompañan a las
tres de ellas, que son justamente al personal de salud estar preve-
pacientes pobres y que lleva a la
las más frecuentes y que se pue- nido para disminuir los efectos de
hemorragia posparto a tener una
den presentar en toda paciente: esta emergencia. Identificar con la
mayor severidad clínica.(4) Es más,
atonía uterina, alumbramiento in- mayor objetividad el volumen del
se afirma que dos tercios de las
completo y desgarros cervicales sangrado posparto es fundamen-
pacientes que presentaron hemo-
rragia posparto no identificaron la y/o vaginales. tal, pues por lo general se puede
presencia de riesgos clínicos, como subestimar y no tomar las medi-
Si la hemorragia posparto no pue- das necesarias a tiempo. Por ello,
la multiparidad, la miomatosis o la de ser controlada, puede llevar rá-
sobredistensión uterina, especial- sucede en varias ocasiones que la
pidamente a hipotensión severa,
mente de pacientes con patologías paciente inicia con hemorragia y
shock y muerte. Aunque la mayoría
concomitantes, como el embarazo la persona que está atendiendo el
de casos de muerte materna ocu-
múltiple o el polihidramnios preparto a menudo no está preparada
rre en las primeras 24 horas pos-
sente durante la gestación.(5) parto, esta puede estar presente para manejar la emergencia o se
incluso en los 7 días siguientes al tarda mucho tiempo tomar una de-
Todo nacimiento produce cierto cisión oportuna o quizá el traslado
nacimiento.(12)
grado de hemorragia posparto, la de la paciente a una unidad hospi-
misma que por lo general se tiende Existen factores determinantes que talaria de mayor complejidad.
a subvalorar, debido básicamente a hacen de la hemorragia posparto
la dificultad de poder cuantificarla. un cuadro de mayor gravedad. Así, Cuando ha existido hemorragia
(6)
Así, mediante técnicas de labora- la alta incidencia de anemia,(13-15) posparto que produce alteraciones
torio, se ha estimado que es normal entre las mujeres de los países en en los signos vitales, con frecuen-
una pérdida de hasta 500 mL en desarrollo contribuye a una mayor cia la paciente requiere transfu-
un parto vaginal y hasta 1 000 mL mortalidad materna, debido a que siones de sangre, lo cual también
en una cesárea.(7) Estas pérdidas la mujer con anemia puede tolerar conlleva los riesgos propios de
sanguíneas por lo general son bien menos la hipoxia que conlleva la este procedimiento.(16)

234 Revista PeRuana de GinecoloGía y obstetRicia


el volumen sanguÍneo en puestas en tres capas. La capa in- sería la extracción manual de la
la mujer gesTanTe termedia tiene una forma de ocho placenta.
y es fundamental en el proceso de
Aproximadamente en la octava se- hemostasia del lecho placenta- La cantidad de sangre que llega
mana de gestación, en forma fisio- rio. Durante la retracción normal a la placenta en un embarazo a
lógica se presenta una condición uterina, los vasos comunicantes término, representa entre 500
indispensable para que el curso entre la madre y la placenta son a 800 mL por minuto. Por ello, a
del embarazo llegue a feliz término. obliterados por estas fibras mus- medida que la placenta se separa
Esta condición se caracteriza por la culares, disminuyendo en forma del útero, estos vasos se rompen
expansión del volumen plasmático, evidente la pérdida sanguínea. y ocurre el sangrado. Las contrac-
debido al aumento de la producción ciones continuadas y coordinadas
de óxido nítrico, estimulado inicial- Durante el alumbramiento, las fi- del músculo uterino van compri-
mente por el aumento en la produc- bras musculares uterinas se con- miendo los vasos locales, para
ción estrogénica. Esta producción traen y se retraen; el miometrio disminuir el sangrado y además
aumentada de óxido nítrico conlle- progresivamente se engrosa y el permiten la formación del un coá-
va vasodilatación periférica, produ- volumen intrauterino disminuye. gulo retroplacentario. Si el útero
ciendo la típica disminución de la La placenta no tiene la propie- falla en contraerse adecuada-
presión arterial, pero compensada dad de contraerse y comienza a mente, se produce atonía uterina.
por el incremento de casi el 50% del separarse a medida que la super- En este caso, los vasos no fueron
volumen plasmático y, por lo tanto, ficie del útero es menor. Cuando ocluidos y se produce una impor-
aumentando el volumen sanguíneo la placenta se va separando por tante hemorragia, que en pocos
corporal en casi 1 500 mL a 2 000
esta incoordinación de superfi- minutos puede tener un desenla-
mL adicionales al volumen normal
cies, el útero es globuloso y con- ce fatal.(19)
circulante. Este importante aumen-
sistente, llegando a la altura del
to del volumen sanguíneo en la mu- facTores de riesgo para
ombligo e incluso a veces puede
jer gestante normal, resulta ser una Hemorragia posparTo
‘defensa’ importante para que resis- estar debajo de este punto de
ta el sangrado posparto e incluso referencia. El cordón umbilical
puede parecer alargado. Este Es indispensable y necesario identi-
para una hemorragia posparto que
proceso lleva habitualmente 10 a ficar a la paciente portadora de fac-
no sea considerada normal.(17,18)
30 minutos. Si la placenta no se tores de riesgo que podrían llevarla
eTiopaTogenia separa dentro de los 30 minutos a presentar hemorragia posparto.
luego del nacimiento, se conside- Estos factores son clasificados, por
El miometrio es el componente ra un alumbramiento prolongado el momento de la ocurrencia, como
muscular del útero y está com- y seguramente va a necesitar anteparto e intraparto. Lo describi-
puesto por fibras musculares dis- una intervención adicional, que mos en la siguiente Tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo para presentar hemorragia posparto.(20)
Anterparto Intraparto

Presencia de preeclampia (más aún si existió administración de
Trabajo de parto prolongado (superior a 15 a 18 horas)
sulfato de magnesio)

Nuliparidad Período expulsivo prolongado

Gran distensión uterina (feto macrosómico, embarazo múltiple,
Episiotomía medio lateral
polihidramnios, gran miomatosis uterina)

Antecedente de cesárea anterior Descenso de presentación prolongado

Antecedente de hemorragia posparto previa Desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales)

Antecedente de trastornos de coagulación Parto asistido con fórceps



eTiologÍa de la Hemorragia complicación se presenta posterior halogenados de anestesia, AINES,
posparTo a la salida de la placenta, porque sulfato de magnesio, simpático mi-
el útero no se contrae (retracción), méticos beta y nifedipino.
Varias patologías relacionadas existiendo por lo tanto una pérdida
continua de sangre desde el lugar Otras causas incluyen implantación
al útero, placenta y canal vaginal
donde estaba implantada la placen- baja de la placenta, toxinas bacte-
pueden producir hemorragia pos-
ta. La atonía uterina y la falla de la rianas (corioamnionitis, endome-
parto. Igualmente, la gravedad del
retracción de las fibras del músculo tritis, septicemia), hipoxia debida
cuadro clínico dependerá de la ve-
uterino pueden llevar rápidamente a hipoperfusión o útero de Couve-
locidad de la pérdida sanguínea y
a hemorragia severa y shock hipo- laire (desprendimiento de placenta
por lo tanto de su volumen. En tér-
volémico. Esta complicación está normoinserta) y la inversión uterina
minos generales, se podría clasifi-
muy relacionada por la presencia que lleva a hipotermia, debida a re-
car de la siguiente manera:
de causas predisponentes, entre sucitación masiva o exteriorización
las cuáles podemos citar:(21) uterina prolongada.(22,23)
a. TrasTornos del
alumbramienTo reTención de resTos
a. Por sobredistensión uterina:
• Embarazo múltiple placenTarios
• Hipotonía y atonía uterina: falla • Polihidramnios,
parcial o total en la retracción • Macrosomía fetal La retención de tejido placentario
normal uterina. • Multiparidad y membranas de la placenta es la
causa de 5 a 10% de las hemorra-
• Cotiledón retenido: la placenta b. Por fatiga uterina:
ha salido, pero en forma parcial. gias posparto.(24) La contracción y
• Mala dirección del la retracción uterina empiezan lue-
• Retención placentaria: es la fal- alumbramiento go de la expulsión de la placenta y
ta de expulsión de la placenta • Amnionitis su correcta expulsión permite una
dentro de los 30 minutos poste- • Parto prolongado contracción y oclusión de los vasos
rior al nacimiento. La placenta • Administración no controlada sanguíneos respectivos.
se puede encontrar adherida de oxitócicos.
o bien encarcelada en el úte- La retención de una porción de la
c. Por obstrucción uterina placenta es más común si la pla-
ro, por lo que no puede ser
expulsada y la cavidad uterina
• Retención de partes fetales centa se desarrolla como succen-
ocupada no logrará contraerse • Placenta acreta. turiada o con un lóbulo accesorio.
eficazmente, y el sangrado con- La sobredistensión del útero es una Normalmente, después de la expul-
tinúa. El tratamiento convencio- causa absoluta o relativa de riesgo sión de la placenta esta debe ser
nal de la placenta retenida es el para atonía uterina y que puede examinada; más aún, si luego de
alumbramiento manual, luego ser debida a la presencia de ma- su expulsión existe sangrado, la pla-
de su separación digital de la crosomia fetal, polihidramnios o centa debería obligatoriamente ser
pared uterina. anormalidad fetal; pero, también inspeccionada, para evidenciar la
puede ser por una estructura ute- integridad de los vasos sanguíneos
b. TraumáTicas o desga-
rina anormal o falla en el alumbra- y la integridad de las membranas.
rros: a nivel cervical y/o a nivel
vaginal. miento, con sangrado posterior.
Estos hallazgos clínicos sugieren
c. TrasTornos sisTémicos: La contracción pobre del miome- una retención parcial o un lóbulo
Defectos de la coagulación. trio puede resultar de fatiga, debi- accesorio. Debemos recordar que
do a trabajo de parto prolongado, la retención de placenta es más
aTonÍa uTerina especialmente si hay estimulación frecuente en gestaciones pretér-
(inducción y/o conducción). En al- mino extremos (menor de 24 se-
Es responsable de 50% de las he- gunos casos, también puede ser manas) y por ello está normada la
morragias del alumbramiento y de por inhibición de las contracciones revisión de la cavidad uterina en
4% de las muertes maternas. Esta por uso de drogas, como agentes estos casos.



reTención placenTaria: malidad del endometrio.(27) La hemorragia de una placenta
anomalÍas de la inser- acreta parcial es usualmente más
ción placenTaria Factores de riesgo asociados a grave que en una acreta focal o to-
placenta acreta tal, como resultado de una porción
El mecanismo normal del alumbra-
• Edad (menor a 30 años) de miometrio que está adherido
miento incluye el desarrollo de un
• Paridad 2 a 3 a dichos fragmentos. En una pre-
plano de clivaje en la decidua ba-
• Cesárea previa: 35% sentación aguda, el diagnóstico
sal por debajo de la placenta. Este
• Legrado previo: 18 a 60% es usualmente clínico. Una pla-
mecanismo puede estar alterado y
• Remoción manual placentaria centa adherente anormal con o
previa sin hemorragia puede a menudo
complicar la salida de la placenta.
En estos casos, se requiere realizar
• Retención placentaria en em- necesitar una extracción manual,
barazos previos resultando en fragmentación y le-
la extracción manual, procedimien-
to que se efectuará si posterior a
• Infecciones. grado complementario. El examen
un tiempo razonable (10 a 30 mi- La placenta acreta es la forma de la placenta después de una
nutos), el alumbramiento no se ha más común de placenta adherente extracción normal puede revelar
producido. Es justamente en este anormal y se encuentra en aproxi- pérdida de cotiledones, de manera
procedimiento que el profesional madamente 80% de los casos; in- que la reexploración manual de la
que atiende el parto debe vigilar creta, en 15%, y percreta, en 5% de cavidad uterina debe ser realizada
adecuadamente las diferentes for- los casos. Estas pacientes por lo para verificar si la remoción de la
mas de placenta adherente anor- general tuvieron un embarazo nor- placenta es completa.(28)
mal que puede encontrar: acreta, mal, pero en 30% puede presen- La placenta acreta puede ser difícil
increta y percreta. Cada una de tarse hemorragia antes del parto. de diagnosticar histológicamente
estas entidades puede ser focal, Generalmente, en estos casos, la
parcial o total. a través de criterios microscópi-
placenta tiene una inserción muy cos, en ausencia de decidua basal.
baja y puede ser clasificada como En contraste, la increta y percreta
Si el plano de clivaje no puede
placenta previa. pueden ser diagnosticadas histo-
ser localizado por el examinador
con la mano dentro del útero, un La placenta percreta es la más lógicamente, particularmente si se
poco de esfuerzo para remover la catastrófica que puede ser diag- realiza una histerectomía. Sin em-
placenta debería detenerlo y debe nosticada en el periodo preparto. bargo, si no se sospecha de una
ser formulado un plan de manejo Este diagnóstico debe ser conside- adherencia anormal, la muestra de
rápido. Un diagnóstico temprano rado en el monitoreo de una mujer la histerectomía puede presentar
y un manejo óptimo son imperati- embarazada que súbitamente pre- dificultades en la interpretación.
vos, porque las anormalidades de senta hematuria, dolor abdominal La interpretación histológica pue-
placenta adherente están asocia- severo con hipotensión, particular- de estar limitada por la hemorragia
das con una tasa de mortalidad mente si tiene factores de riesgo y extensa, comúnmente identificada
materna cercana al 7%.(25) una cesárea previa.(28) en especímenes patológicos. Sin
embargo, la evaluación histológica
Algunos estudios indican una inci- Una placenta adherente anormal, cuidadosa, particularmente en la
dencia de acretismo placentario en comúnmente suele ser diagnos- periferia de las áreas de hemorra-
1 de cada 533 embarazos.(26) La ticada inmediatamente después gia, a menudo demostrarán trofo-
incidencia depende de los criterios del parto (especialmente en las blasto en el miometrio o serosa, en
de diagnóstico utilizados: clínicos, pacientes que no tuvieron un el caso de percreta.
radiológicos y caracteres histológi- control prenatal adecuado y un
cos. La incidencia también parece estudio ecográfico). Las pérdidas Algunos investigadores han des-
incrementarse con el número de sanguíneas en este caso pueden crito un diagnóstico preparto de
cesáreas realizadas y aún más si ser tan altas, superiores a 2 500 placenta acreta, utilizando méto-
hay la combinación de placenta mL y, si está asociada a placenta dos radiológicos.(29) Se ha obser-
previa y cesárea previa. Una base previa, el sangrado puede ser aún vado una zona lúcida subplacen-
común para este riesgo es la anor- mucho mayor. taria normalmente presentada



en la parte anterior y baja de la 1. Dejar la placenta en su lugar glandinas. El traumatismo puede
placenta, que representa la deci- (totalmente o en fragmentos) ocurrir luego de la manipulación
dua. También, se ha presentado 2. Localizar el corte y suturar. intrauterina del feto y existe riesgo
comunicaciones en la placenta 3. Valorar el defecto, especialmen- alto asociado a versión externa.
percreta sobre especimenes pa- te si la placenta percreta es Finalmente, también puede ocurrir
tológicos con ecografía antes de identificable. luego de manipulación para extrac-
que la cirugía revele la ausen- 4. Legrado/ curetaje ción manual de la placenta.(22,24)
cia total o parcial de esta zona
ecolúcida. Así, se ha sugerido Algunos casos han sido manejados La rotura uterina es más frecuente
que, en una paciente con ries- dejando la placenta entera en su en pacientes con cesárea previa.
go alto de acretismo placenta- lugar y ligando el cordón, esperan- Las laceraciones cervicales son
rio, ecográficamente puede ser do que la placenta con el tiempo se más comúnmente asociadas a
útil visualizar la interfase útero atrofie. Otros sugieren una remoción utilización del fórceps; por ello, es
placentaria. En estos casos, la de la placenta como sea posible, sin
que el cuello debería ser inspec-
resonancia magnética nuclear causar incremento en la hemorragia,
cionado luego de estos procedi-
(RMN) también puede ser útil en seguido de un masaje uterino, oxito- mientos.(22,23,32)
el diagnóstico preparto de pla- cina, antibióticos y medidas para una
centas anormales.(30) subsecuente remoción de placenta inversión uTerina Y
(como curetaje), una vez que la he- Hemorragia posparTo
Si el diagnóstico clínico de una pla- morragia ha sido controlada.(28)
centa adherente anormal ha sido La inversión uterina es una compli-
realizada en el posparto, debido El manejo conservador, sin em-
cación potencial del tratamiento de
a la incapacidad para localizar el bargo, no está libre de riesgos; la
la tercera fase del trabajo de parto.
plano de clivaje entre el útero y la extracción manual puede estar
El diagnóstico temprano y la correc-
placenta, una importante decisión asociada con incremento de he- ción son mandatarios para reducir
debe ser tomada: conservar el útero morragia, infección y rotura. La he- la morbimortalidad. Generalmente,
o efectuar histerectomía. Un intento morragia posparto es más común su presentación es una de 2 500,
persistente para encontrar el plano en casos en que la placenta es pero tiene un rango muy variable.
de separación, donde no existe, pue- extraída manualmente de una ma-
de conllevar a un desastre, ya que la nera agresiva.(31) El curetaje puede
Si la placenta se ha separado y el
hemorragia puede ser gigantesca. aumentar la incidencia de una im-
útero está contraído, una suave
plantación anormal de la placenta
tracción del cordón debería resultar
Se ha probado en estos casos que en un embarazo subsecuente. Se
en un alumbramiento relativamente
la histerectomía es la mejor alter- debe escoger el plan de manejo de
fácil. Si esta maniobra es realizada
nativa y la mortalidad materna es acuerdo a la capacidad del opera-
mientras la placenta sigue adheri-
baja en comparación con un ma- dor y al soporte.
da o el útero relajado, el riesgo de
nejo conservador.(31) La histerec-
desgarros obsTéTricos inversión del útero es marcada-
tomía está claramente indicada si
mente aumentado, especialmen-
la pérdida sanguínea es excesiva
Constituyen la segunda causa de te si la placenta está implantada
o la conservación de fertilidad ya
hemorragia posparto El daño del en el fondo del útero. La placenta
no es una opción. En el caso de
tracto genital puede ocurrir espon- acreta puede incrementar el ries-
placenta percreta, la mortalidad
táneamente o por manipulación go de inversión. Es claro que la in-
ha sido reducida a un 2% con una
usada para la extracción del feto. cidencia parcialmente depende de
histerectomía temprana.
El traumatismo puede ocurrir luego la experiencia del operador. Otros
El manejo conservador es una de un trabajo de parto prolongado, factores etiológicos incluyen la
opción válida si se busca la pre- especialmente en pacientes con presión del fondo, tracciones exce-
servación de la fertilidad. Algunas desproporción céfalo pélvica relati- sivas del cordón, cordón pequeño,
conductas conservadoras han va o absoluta y en útero que ha sido vaciamiento repentino de un útero
sido descritas: estimulado con oxitocina o prosta- distendido y extracción manual.


amenorrea primaria andrés Calle*, milton barrera**, alexander guerrero***

El principal signo de la inversión ute- Si los intentos iniciales de reposición mayor morbilidad relacionada a la
rina es la hemorragia, que ocurre en son inútiles, hay más opciones que transfusión. La laparotomía para la
más de 94% de pacientes, con una están disponibles. Intentos exito- inversión uterina raramente es nece-
pérdida estimada de sangre entre sos de reposicionamiento han sido saria, si los intentos de reposiciona-
800 y 1 800 mL. La hipovolemia y el comunicados después de la admi- miento son rápidamente iniciados.
shock están presentes en cerca de nistración de sulfato de magnesio,
40% de casos. ritodrina o terbutalina. El sulfato de prevención de la Hemorragia
magnesio es preferido en mujeres posparTo
Una vez diagnosticada la inversión, la que son hipotensas. La nitroglice-
inmediata respuesta es fundamental. rina intravenosa ha sido descrita La evidencia sugiere que el ma-
El manejo inicial debe incluir la colo- como un rápido relajante uterino, nejo activo del tercer periodo de
cación de vías, reemplazo de fluido, usado para la inversión uterina. Si trabajo de parto reduce la inci-
soporte anestésico y transfusión, si aún sigue siendo fallido el intento,(33) dencia y la severidad de la he-
es necesario. Comúnmente, los in- la anestesia general con un agente morragia posparto.(22,35) El mane-
tentos para reubicar el fondo deben halogenado puede ser necesaria.(34) jo activo es la combinación de la
ser realizados bajo un nivel de anes- Esto puede relajar el aro constrictor, administración de uterotónicos
tesia o analgesia. La técnica conoci- el útero y de manera importante a (oxitocina) inmediatamente des-
da como Jonson empuja el útero a la paciente. Una vez que el útero es pués del nacimiento del feto, pin-
través del cérvix y un anillo constrictor reposicionado, la placenta debe ser
del mismo, que lo deja en su posición zamiento y corte temprano del
removida manualmente y detener cordón umbilical y tracción del
normal. La dirección de la presión es los relajantes. Obviamente, la rela-
en sentido al ombligo. Si la placen- cordón continua y suave.(32,35,36)
jación uterina incrementa potencial-
ta está atascada, el fondo debe ser mente el riesgo de hemorragia. En-
repuesto antes de la extracción de El manejo activo vs. expectante
tonces, tan pronto se ha terminado
la placenta. Los casos de pérdidas en el tercer periodo del trabajo de
el procedimiento, debe iniciarse el
cuantiosas sanguíneas se han dado parto fue revisado en 5 estudios
tratamiento con uterotónicos.
por remociones previas de placenta. aleatorios controlados, con más de
Si un aro cervical es palpable, el fon- Todos estos procedimientos pueden 6 000 pacientes, y se resume en la
do debe ser tocado cerca del aro. prevenir la mortalidad materna y la siguiente Tabla 2.(22,35)

Tabla 2. Beneficios del manejo activo vs. manejo expectante del alumbramiento.

Tasa control % Riesgo relativo IC 95%

Hemorragia posparto de 500 mL 14 0,38 0,32-0,46
Hemorragia posparto de 1 000 mL 2,6 0,33 0,21-0,51
Hemoglobina <9 g/dL 6,1 0,4 0,29-0,55
Transfusión de sangre 2,3 0,44 0,22-0,53
Uterotónicos terapéuticos 17 0,2 0,17-0,25

Los hallazgos demuestran be- altamente significativos, con un presencia típica del shock
neficio directo para el manejo intervalo de confianza del 95%. hipovolémico. Casi siempre
activo, con una reducción aproxi- se visualiza la pérdida san-
mada de 60% de la ocurrencia clÍnica de la Hemorragia
posparTo
guínea por vagina y más aún
de la hemorragia posparto, para
es visible si la placenta ya
sangrado igual o mayor a 500 y
1 000 mL, la concentración de La presentación de la hemo- fue expulsada. Los hallazgos
hemoglobina menor de 9, a las rragia posparto es dramática; clínicos en el shock hipovolé-
24 y 48 horas, y la necesidad de usualmente altera los signos mico se presenta en la Tabla
transfusión. Estos resultados son y síntomas y se ob serva la 3. (22,37)



Tabla 3. Hallazgos clínicos del shock hipovolémico.
Pérdida de volumen
Presión arterial Signos y síntomas Grado se shock
sanguíneo (mL)
Palpitaciones, taquicardia,
500 a 1 000 (10 a 15%) Normal Compensado
mareo
Caída leve (80 a 100 Debilidad, taquicardia,
1 000 a 1 500 (15 a 25%) Leve
mmHg) transpiración
Caída severa (70 a 80
1 500 a 2 000 (25 a 35%) inquietud, palidez, oliguria Moderado
mmHg)
Caída marcada (50 a 70
2 000 a 3 000 (35 a 50%) Colapso, hambre de aire, anuria Severo
mmHg)

esTudios de laboraTorio sangrado y la respuesta inicial al sistente, generalmente en me-
manejo. nor cantidad que la retención
Los estudios antenatales deben de tejidos y la atonía uterina.
incluir biometría hemática. Si se • En caso de atonía uterina: Se Los desgarros genitales deben
encuentra anemia, está indicada debe valorar la altura uterina y ser evaluados cuidadosamen-
la intervención para mejorar la he- empezar el masaje del fondo te y reparados, poniendo aten-
moglobina. Los niveles de hemo- uterino. Si no existe retracción ción en evitar la formación
globina menores de 10 a 10,5 g/ uterina adecuada, se debe de hematomas en la región.
dL están asociados a resultados iniciar oxitocina, 5 unidades Se recomienda realizar este
adversos del embarazo.(38) en bolo y posteriormente 20 procedimiento bajo anestesia
UI en 1 000 mL de solución general.(22)
La tipificación y pruebas cruzadas
deben ser realizadas lo más pron- salina al 0,9%; también, se • Cirugía: laparatomía. Si la ato-
podría colocar 10 UI de oxi- nía uterina o el sangrado por
to posible, así como las pruebas
tocina intramiometrial, con retención de membranas es
de coagulación.
aguja espinal.(22) Actualmente, importante y no se ha podido
manejo de la Hemorragia se ha valorado el uso de mi- controlar, es posible que la pa-
posparTo ciente requiera una histerecto-
soprostol para la hemorragia
mía de emergencia. Para ello,
posparto por atonía uterina,
En términos generales, la hemo- la incisión remendada será
con resultados alentadores.
rragia obstétrica requiere el uso mediana infraumbilical, aun-
La indicación más común es
de:(39) que depende de la decisión
administrar 800 a 1 200 µg del cirujano.(22)
• Fluidos para resucitación por vía rectal.(40)
• Transfusión sanguínea • Retención de restos placen- La ligadura de las arterias uterinas
tarios y/o membranas: Si el es un procedimiento poco dificulto-
• Manejo de los trastornos de la so, que puede ser altamente efec-
coagulación diagnóstico corresponde a re-
tención de tejidos placentarios tivo en controlar el sangrado. Se
• Manejo adecuado sobre res- ha informado hasta 95% de efica-
o membranas de la placenta,
puesta a la resucitación cia con este procedimiento.(42,43)
se debe efectuar lo más pron-
• Respuesta a la hemorragia ma- to posible la revisión y extrac-
siva obstétrica Además, se ha descrito técnicas
ción de los tejidos. La paciente para evitar la histerectomía, como
Las pacientes con factores de requiere anestesia general.(41) la técnica de B-Lynch y la embo-
riesgo debe ser revisadas periódi- • Traumatismo genital y desga- lización de las arterias uterinas;
camente -para un manejo rápido-, rros: El traumatismo genital pero, estas técnicas no son siem-
su estado general, la cantidad de está ligado a un sangrado per- pre aplicables en la práctica, por



lo que no se las realiza de forma • Evaluar los signos vitales de la • Si no disponemos de retracto-
rutinaria.(43-48) paciente, tanto en el momento res y el diagnóstico es atonía
de la atención del parto, así uterina y/o presencia de desga-
conclusiones como después de haber termi- rros (cervicales y/o vaginales) y
nado el procedimiento.(52,53) Ello no podemos efectuar suturas,
Cuando una paciente presenta le permitirá al operador tener por lo menos colocar compre-
hemorragia posparto, es impor- una idea general de su estado sas y efectuar un taponamien-
tante evaluar en forma inmedia- y analizar con frialdad la cuan- to, hasta llegar a un centro de
ta las probables causas: en 70% tía de sangre perdida. Recor- mayor complejidad.
de los casos es la atonía uterina, demos que si el sangrado fue
20% desgarros y/o laceraciones normal (menor de 500 mL), no colofón
cervicales y/o vaginales, 10% debe existir alteraciones en los
restos en la cavidad uterina o pla- signos vitales de la paciente. La mortalidad materna sigue
centa retenida y en menos de 1% constituyendo un grave problema
• Si una paciente presenta he-
podría deberse a trastornos de de salud pública, especialmente
morragia evidente, que sea
coagulación.(20) en los países subdesarrollados
catalogada como mayor a lo
como los nuestros. Hace ya más
Es indudable que la prevención normal, el operador debe es-
de 20 años, en Nairobi – Kenia,(54)
de la hemorragia posparto es tar preparado para actuar de
se manifestaba textualmente
la mejor alternativa de manejo inmediato, pues ella requiere
“Las cifras de mortalidad mater-
para este tipo de complicacio- buscar ayuda, asegurar las
na ilustran la desigualdad más
nes y para ello contribuye accio- vías aéreas permeables, admi-
sorprendente entre los países ri-
nes que no solo estén ligadas al nistrar volúmenes disponibles
cos y pobres” y se afirmaba que
momento de la hemorragia, sino intravenosos, enviar muestras
“Ningún país puede vanagloriarse
también al control prenatal y sus para tipificación sanguínea y
de hacer progresos, si sus tasas de
datos relacionados a hematolo- administrar paquetes globula- defunción materna siguen siendo
gía gestacional. res lo más pronto posible.(20) insatisfactorias”. Justamente, es-
• Si la paciente presenta altera- tas afirmaciones revelan el estado
recomendaciones finales ciones hemodinámicas, sin la de desarrollo de nuestros países,
presencia de sangrado eviden- pues no debemos y no podemos
• Evaluar los niveles de hemog- te por la vía vaginal, debemos aceptar que existan progresos,
lobina antes del parto y, si es sospechar inmediatamente en mientras nuestras tasas de morta-
posible y necesario, debemos la pérdida oculta de sangre lidad materna sigan siendo insatis-
corregir estos niveles antes del que puede estar sucediendo. factorias. Ahora hemos analizado
nacimiento.(49) Ello podría ser debido a rotura un tema relacionado con la he-
• Efectuar la episiotomía solo en uterina, hematoma, inversión morragia posparto, que es uno de
los casos necesarios y no en uterina parcial e incluso embo- los diagnósticos que mayor grado
forma rutinaria.(50) Además, si lia del líquido amniótico. de responsabilidad tiene en el nú-
fuese necesaria, esta debería • Si nos encontramos en un lu- mero de muertes maternas. Para
ser efectuada justo en el mo- gar en el que no tenemos po- ello, se requiere no solo recursos
mento de la salida de la presen- sibilidades de efectuar algunos humanos responsablemente pre-
tación fetal y no varios minutos procedimientos, entonces no parados (que sí los tenemos), sino
previos, pues ello incrementa debemos olvidar disminuir los también la provisión por parte de
el volumen sanguíneo perdido. riesgos, aplicando los retracto- nuestras autoridades de salud de
• No dudar en efectuar el ‘mane- res uterinos que disponemos, recursos e insumos que permitan
jo activo’ del alumbramiento, brindar masaje uterino (atonía brindar una atención integral.(55)
pues está plenamente demos- uterina) y ayudar al traslado En el caso que nos ocupa, la mejor
trada su eficacia para disminuir de la paciente a un hospital de ayuda en la hemorragia posparto
la hemorragia posparto.(51) mayor complejidad. es justamente transfundir deri-



vados de la sangre. Si deseamos 12.Bonnar J. Massive obstetric haemor- stet Gynecol. 1996;175:1632–8.
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