Conferencia dictada durante XXIV CONGRESO BOLIVIANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CURSO INTRACONGRESO DE PREVENCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO

1. Dr. Igor Pardo Zapata
XXIV CONGRESO BOLIVIANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
CURSO INTRACONGRESO DE PREVENCION DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Servicio de Ginecología
Unidad de Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior
Hospital de la Mujer – La Paz Bolivia
NIC II
Cuando tratar

2. 44.40%
17.20% 16.30%
14.20% 15.30%
19.70%
16.40%
12.20%
20.10%
17.99%
Cobertura de Pruebas citologicas Pap en porcentaje por
departamento, 2018, Bolivia

3. 0 2 3 23
167
250 14 14 22
199
2916
329
235
1479
3269
892
0 8 4 11
274
39
FFAA Iglesias ONGs Est. Privados Est. Públicos Seguridad
Social
Reporte de casos de cáncer de cuello uterino
por subsector 2015-2018, Bolivia
Gestión 2015 Gestión 2016 Gestión 2017 Gestión 2018

4. Chuquisac
a
La Paz
Cochabam
ba
Oruro Potosí Tarija Santa Cruz Beni Pando TOTAL
Pob Objetivo 160,215 737,863 504,705 137,693 227,015 144,091 825,396 119,778 29,176 2,885,932
Pap 70,569 127,164 82,597 19,556 34,808 28,427 135,734 14,623 5,892 519,370
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
NumerodecitologiasPap Población objetivo y numero de Pap tomados por departamento,
2018, Bolivia

5. 7147
4558
8023
12442
220 278 276 3360
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Gestión 2015 Gestión 2016 Gestión 2017 Gestión 2018
Número de casos y de muertes reportadas por cáncer de cuello
uterino, gestiones 2015-2018, Bolivia
CASOS
MORTALIDAD

6. 14%
24%
16%
4%
7%
5%
26%
3% 1%
Porcentaje de la cobertura lograda por departamento de citologías
Pap, 2018, Bolivia
Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosí
Tarija Santa Cruz Beni Pando

7. Población
Pap
tomados
Población
Objetivo Cobertura
Chuquisaca 626.000 70.569 160.21544.4%
La Paz 2.883.000 127.164 737.86317.2%
Cochabamba 1.972.000 82.597 504.70516.3%
Oruro 538.000 19.556 137.69314.2%
Potosí 887.000 34.808 227.01515.3%
Tarija 563.000 28.427 144.09119.7%
Santa Cruz 3.225.000 135.734 825.39616.4%
Beni 468.000 14.623 119.77812.2%
Pando 144.000 5.892 29.17620.1%
TOTALES 11.306.000 519.370 2.885.93217.99%

8. Tabla de Contenidos
SECCIÓN 01.
1. Historia natural de la infección por HPV.
SECCIÓN 02.
2. Evolución de las opciones de tratamiento
3. Regresión de las NIC
SECCIÓN 03.
4. Conclusiones

9. RELACIONES SEXUALES
COFACTORES DE ADQUISICIÓN
COFACTORES DE REGRESIÓN
(VIRALES, GENÉTICOS Y MEDIO AMBIENTALES)
EPITELIO NORMAL
COFACTORES DE
PROGRESIÓN
(VIRALES)
COFACTORES DE
PROGRESIÓN
(GENÉTICOS Y MEDIO
AMBIENTALES)
INFECCION POR HPV
(TRANSITORIA)
RESOLUCIÓN
TIPOS DE
BAJO
RIESGO
INFECCION POR HPV
(PERSISTENTE)
COFACTORES INVASIÓN
TIPOS DE
CUALQUIER
RIESGO
CONDILOMA
LESION DE
BAJO GRADO
LESION DE
ALTO GRADO
CÁNCER
TIPOS
DE ALTO
RIESGO
Historia natural de la infección por HPV
Separata del Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.2002

10. 2-3 meses
Eliminación VPH-Ar: 12-18 meses
Inmunidad
humoral y celular
efectiva
Seroconversion
de Anti- L1
Infección
DNA (-)
Remisión
Clínica sostenida
Persistencia de la
infección (VPH-Ar)
Progresión lesiones
neoplasica
Eliminación VPH-Br: 4-9 meses
Primera
Lesión
DNA (-) DNA (+)
Infección viral
prodructiva
Semanas - meses
60 - 80%
Crecimiento de la lesión
10 - 20%
2-8 meses
Respuesta
inmune alterada
Perido de
Incubación
Asociación de la respuesta inmune y curso natural de la
Infección por HPV
Infección persistente
con HPV oncogénicos
Inicio
Actividad
sexual
https://www.cancer.gov.co/ ALBA LUCIA COMBITA Instituto nacional de cancerología de Colombia

11. VPH
Cáncer de
Cuello Uterino
Fumadora
Alta paridad
ACO
VIH (+)
Coinfección con
otra Infección de
Transmisión Sexual
Trauma Cervical
Dieta
Hormonas
Endógenas
Factores
Genéticos
Castellsagué X, Muñoz N. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28.
Cuales son los Co-Factores Establecidos y Potenciales
Involucrados en la Carcinogénesis del VPH
Factores
Genéticos

12. Delepine
1886
1988
1910
1935
1953
1949
1961
1967
Papanicolaou
“displasia” en
histopatología y
“discariosis” en
citología
1er Congreso
Internacional
de Citología
Viena
Displasia LMS
Richart
NIC
Rubin
Cáncer incipiente
Schottländer y
Kermauner
Carcinoma
temprano
Broders CIS
Galvin y Te Linde
Carcinoma
intraepitelial no
invasor
Reagan
Regresaban
o
permanecían
inalteradas
Bethesda
Actualizaciones
Línea de Tiempo / Terminología
César Lacruz Pele Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolaou a Bethesda 2001)
Vol. 36, n.º 1, 2003. Revista Española de Patología

13. Historia Natural desde la Infección por VPH hasta el Ca
de Cuello Uterino
Adaptado de Baseman JG, Koutsky LA. J Clin Virol. 2005;32S:S16-S24, con autorización de Elsevier.
Mediana de
Edad del
Evento:
Inicio de los
20
Inicio a mitad de los
20
Final de los 20
Inicio de los 30
40 a 50
Infección de cuello
uterino por VPH
oncogénico
LSIL & HSIL
HSIL
Ca de Cuello
Uterino
LSIL
Cambios Celulares No
Detectados
*
**

14. 0
40
80
2%
10 %
40 %
100 %
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA
16
POSITIVO
ASCUS
16 +
VPH
POSITIVO
POBLACION
EN RIIESGO
CCV - VPH
NEGATIVO
ASCUS
OTTROS+
16 -
OTROS +
16 -
EVALUACION CON TRIAGE 16/18 RIESGO A 5 AÑOS
ESTUDIO ATHENA
RIESGO A
2 AÑOS
NIC 2 >
13,6%
31,5%
1,2%
0,8%
6,1%
8,6%
4,6%
100 %
40%
10%
2%
Con autorización del Dr. Jairo Bonilla

15. HIV: RR = muy elevado.
LIE AG sin citología en los últimos 5 años: RR = muy elevado.
1º coito al año de la menarquía: RR = 26
1º coito antes de los 16 años: RR =16
No screening previo: RR= 10
HPV según subtipo: RR = 2,5-30
6 ó más parejas sexuales en su vida: RR =5
Bajo nivel socioeconómico: RR =5
Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5
Tabaco: RR =2
Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5
POBLACIÓN DE MAYOR
RIESGO
POBLACIÓN PRIORIZADA

16. 29
21
16
4
13
5
4
2
7
Genotipo 16 Genotipo 31 Genotipo 18 Genotipo 59 Genotipo 68 Genotipo 33 Genotipo 51 Genotipo 52 Genotipo 45
DISTRIBUCION DE FRECUENCIA POR GENOTIPO
DE HPV AR
Trabajo de investigación de la residencia médica : Prevalencia y tipificación de hpv en pacientes de 30 a 50 años
con diagnostico de nic I persistente atendidas en la Unidad de Colposcopia del Servicio de Ginecología del
Hospital de la Mujer
Dra. Arbeluz Huaycho
ALTO RIESGO 30 CASOS 73.17%
BAJO RIESGO 11 CASOS 26.83%

17. FUTURE
1900 Taylored
Chemotherapy
(Target Th)
Whertheim
Abdominal Radical
Hysterectomy
90’s
NACT+RS
CT-RT
Complications
Aggressiveness
Survival
Radiotherapy
Adjuvant
treatment RT
or CT
Taylored
RS- CTRT
Combined
treatment
Historia del Tratamiemto del Cancer Cervical
Curso de Tamizaje y Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino Roma Italia.2014

18. Wertheim
Pelvic
Bulky
Nodes
Type II
Rad
Hyst
Syst.
Pelvic
Lymph
Type III
Rad
Hyst
Syst.
Pelvic
& Aortic
Lymph
Mod Type IV -V
Rad
Hyst
Sentinel
Node
Taylored Excision
Conization
Trachelectomy
Parametrectomy
Excision
Met
Nodes
Today & Future
EVOLUTION OF THE ART
PET/TC
Curso de Tamizaje y Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino Roma Italia.2014

19. Reproductibilidad Interobservador entre anatomopatologos
Indice de Kappa 0,46
En el ASCUS/L-SIL Triage Study
ALTS
Aleatorio multicentrico

20. Marcadores
El Colegio Americano de Patólogos (CAP) y la Sociedad Americana de
Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) han establecido una nueva
terminología histopatológica denominada LAST (Lower Anogenital Squamous
Terminology), que incluye los conocimientos actuales sobre la infección VPH,
incorpora el uso de biomarcadores y facilita la comunicación entre profesionales.
La determinación inmunohistoquímica de p16 permite una mejor categorización
de las lesiones “frontera” entre bajo y alto grado, fundamentalmente clasificadas
histológicamente hasta ahora como HSIL/CIN2 mediante criterios exclusivamente
morfológicos.
Las lesiones HSIL/CIN2 p16-positivas se incluyen en la
categoría HSIL dado su mayor riesgo de progresión
Y las HSIL/ CIN2 p16-negativas se re-clasifican como LSIL dado
su comportamiento benigno y su bajo riesgo de progresión.
https://www.cap.org/ College of American Pathologists..

21. Realizar biopsias dirigidas si existe alto riesgo de lesiones ≥ a HSIL/CIN 2.
Esta recomendación es aplicable a mujeres mayores de 25 años, no
embarazadas y que tengan al menos dos de los siguientes criterios:
• Citología HSIL
• Infección por VPH 16 o 18
• Impresión colposcópica con cambios grado 2.
Datos de una revisión sistemática sobre la estrategia “ver y tratar”
muestran que el 89% de las mujeres con HSIL en la citología tenían una
lesión ≥ a HSIL/CIN 2 en la pieza de escisión.
Este porcentaje es mayor si la impresión colposcópica es de cambios
grado 2 o la prueba VPH es positiva para 16 o 18, por lo que un
tratamiento inmediato es aceptable.
AEPCC-Guía: COLPOSCOPIA. ESTÁNDARES DE CALIDAD. Coordinador: Torné A. Secretaria: del Pino M. Autores: Andía D., Castro M., de la
Fuente J., Hernández J.J., López J.A., Martínez J.C, Medina N., Quílez J.C, Ramírez M., Ramón y Cajal J.M. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-
80.

22. Realizar una
segunda o
tercera biopsia
en áreas con
pequeños
cambios
colposcópicos de
la zona de
transformación
incrementa la
sensibilidad para
detectar lesiones
precancerosas
de un 61% a un
86% o 96%
respectivamente
Meta 1.
LEC cuando la
lesión muestra
un componente
endocervical
(más frecuente
en la
menopausia o
post tratamiento).
Postconización
está indicado ya
que posee un
elevado valor
predictivo de
persistencia
lesional.
.
Meta 4.
National Cancer Institute Biopsy Study
Colposcopia
Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol
2015. 33(1): 83-89

23. • Tipo de tejido
• Calidad de la muestra
• Ausencia o presencia de
lesión
• Grado lesional y/o tipo de
lesión
• Presencia de cambios
asociados a infección por
VPH (coilocitos,
disqueratosis)
Objetivo 1.
Tamaño de la muestra
(mm)
• Caracterización de
lesiones no neoplásicas
• Reacción estromal
(presencia y extensión de
reacción inflamatoria o
desmoplásica)
• En caso de invasión,
profundidad y extensión
lateral, presentación de
afectación linfovascular y
grado de diferenciación.
.
Objetivo 2.
Informe Histopatológico

24. ASCUS LSIL normal colposcopy: the age
factor
R. Bekkers, R. Bie , W. Melchers , H. Bulten , L. Massuger
Catharina Hospital Eindhoven and RadboudUMC Nijmegen (Netherlands),
RadboudUMC Nijmegen (Netherlands)
In women with ASCUS/LSIL cytology and a subsequent colposcopy, excluding
CIN 2+, there is an increased risk on CIN2+ during 2 years of follow up. hr-
HPV persistence is the strongest predictor, especially HPV 16. Follow-up
cytology and colposcopy are less strong predictors, while a small number of hr-
HPV negative women are found with CIN 2+ during follow-up. These results
indicate that womenwith ASCUS/LSIL and colposcopy still need follow-up
preferably with hr-HPV genotyping and cytology co-testing

25. New technologies
Cuschieri K, Ronco G, Lorincz A, Smith L, Ogilvie G, Mirabello L, Carozzi F, Cubie H, Wentzensen N, Snijders P, Arbyn M,
Monsonego J, Franceschi S. Eurogin roadmap 2017: Triage strategies for the management of HPV-positive women in cervical
screening programs. Int J Cancer. 2018 Aug 15;143(4):735-745. doi: 10.1002/ijc.31261. Epub 2018 Feb 8. Review. PubMed PMID:
29341110.
Cytology is the triage strategy associated with the most data on performance
although the HR-HPV positive, cytology negative group presents challenges and
retesting intervals for this group (and choice of re-test) require careful
consideration.
As cytology relies on subjective skills, p16/Ki67 can mitigate disparities, although
a clinician-taken sample is still required.
Comparatively, genotyping and methylation markers are objective and
applicable to self-taken samples, offering logistical advantages including in LMIC.
While viral and cellular methylation markers show promise, more prospective
data are needed

26. DNA METHYLATION MARKERS FOR THE DETECTION OF CIN2/3 AND
CERVICAL CANCER IN SELF-SAMPLES AND URINE Molecular markers
R. Steenbergen, D. Heideman, M. Bleeker, P. Snijders, C. Meijer Amsterdam
University Medical Center - Amsterdam (Netherlands)
Results Targeted and genome wide methylation discovery screens were
performed on hrHPV-transformed cell lines, cervical tissue specimens and self-
samples. Candidate methylation markers were tested by quantitative methylation-
specific PCR (MSP) on cervical scrapes, self-samples and urine.
Conclusion 61/324 We identified a series of candidate methylation target genes,
of which the methylation levels showed a significant increase with severity of
cervical disease (p5 years 2. Interestingly, methylation markers also enable the
detection of cervical cancer and a subset of CIN2/3 lesions using urine
samples.
Verlaat W, Snoek BC, Heideman DAM, Wilting SM, Snijders PJF, Novianti PW, Van Splunter AP, Peeters CFW, Van Trommel
NE, Massuger LFAG, Bekkers RLM, Melchers WJG, Van Kemenade FJ, Berkhof J, Van de Wiel MA, Meijer CJLM,
Steenbergen RDM. Identification and Validation of a 3-Gene Methylation Classifier for HPV-Based Cervical Screening on Self-
Samples. Clin Cancer Res. 2018 Jul 15;24(14):3456-3464

27. Asia Pac J Clin Oncol. 2017 Feb;13(1):44-52.
Clinical application of a rapid cervical cancer screening
method: Folate receptor-mediated staining of cervical
neoplastic epithelia.
Li D, Chen L, Wang H, Yang H, Dai Y, Yu C, Dong Y.
METHODS:
A total of 14 344 women who were at least 21 years old and had been sexually active,
participated in the study.
RESULTS:
The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of
folate receptor-mediated epithelium staining for cervical intra-epithelial neoplasia grade
2 and worse was 85.7%, 76.4%, 61.3% and 92.5%, respectively.
CONCLUSION:
Folate receptor-mediated epithelium staining is capable of detecting cervical
precancerous and cancerous lesions rapidly and cost-effectively.

28. 49%
67%
76%
Regresión espontánea de alteraciones citológicas HSIL y lesiones de
alto grado CIN 2 y CIN 2-3 en mujeres de edad menor o igual a 25 años.
La nuliparidad y la ausencia de serotipo VPH 16 son los únicos factores que se relacionan con una
mayor posibilidad de curación.
Maria Bravo Violeta Manejo conservador de lesiones de alto grado cervicales en mujeres jóvenes Estudio longitudinal prospectivo
•Universidad Complutense de Madrid ( España ) en 2017 enhttps://www.ucm.es/
6 meses
12 meses
24 meses

29. Regresión
Persistencia
Progresaron
Regresión
Persistencia
Revisaron los
datos de 36
estudios.
Estos
estudios
incluyeron a
3,160
mujeres con
NIC 2
Seguimiento
Después de dos años:
https://www.imperial.nhs.uk/consultant-directory/maria-kyrgiou
50%
32%
18%
60%
23%
Progresaron
11%

30. Mujeres menores de 30 años
Pap (-)
Colpos Normal
X 2
Repetir Colpos /Biopsia
Guía de seguimiento
Co test en 1 año
Ambas (-)
Observación
Pap
y Colposcopia
cada 6 meses
Por 1 año
Co test en 3 años
Cualquiera
(+)
Pap /Colpos empeora
Colpos Alto grado persiste
Tratamiento
Persiste 24 meses
NIC 2 NIC 3
Escisión Ablación ZT
NIC 2 NIC 3

31. Situaciones especiales
HTA previa
Test HPV
Infecciones
HGO
Informe Citológico
Colposcopia
Características
LEC- N° Biopsias
Informe Histopatológico
1
2
3
4
5
Conclusiones

32. Conocimiento
insuficiente sobre
la necesidad de
control del
examen de
prevención para
cáncer cérvico
uterino.
Intervalo
inadecuado de
la realización
del examen de
prevención de
cáncer cervical.
Poca
escolaridad
Ambiente
domiciliar con
renta familiar
reducida
.
Clase
económica baja
Actividad laboral
remunerada
escasa
Adquisición de
otras
infecciones
sexualmente
transmisibles
Marcadores de vulnerabilidad
Discontinuidad
del rastreo del
examen de
prevención de
cáncer de
cuello uterino
Plan of Action for Cervical Cancer Prevention and Control 2018-2030
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/38574

33. “TAILORED SURGERY”

34. MUCHAS GRACIAS

35. 1. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation
between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol, 2002.
2. Castellsagué X et al. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical
Adenocarcinoma and Its Cofactors: Implications for Screening and Prevention.
IARC, Multicenter
3. Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, et al. Accuracy of colposcopy in
the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol
2008. 111(1): 7-14.
4. Invasive cervical cancer: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations,
and diagnosis. UptoDate 2018
5. ASCCP Colposcopy Standards: Colposcopy Quality Improvement
Recommendations for the United States. Journal of Lower Genital Tract
Disease 2017. 21(4).
6. Wentzensen N, Schiffman M, Silver MI, et al. ASCCP Colposcopy Standards:
Risk -Based Colposcopy Practice. J Low Genit Tract Dis 2017. 21(4): 230-234.
BIBLIOGRAFÍA