fibrinolisis terapeutica

1. 38 Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er
cuatrimestre 2006
Dirección para correspondencia
Maikel Lorente Milán. Licenciado en Enfermería.
Diplomado en Urgencias, Emergencias y Terapia Intensiva.
Hospital Clínico Quirúrgico Celia Sánchez Manduley. Carretera
Campechuela km. 1 Manzanillo-Granma, Cuba.
Correo electrónico: maikel.lorente@gmail.com
Introducción
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) ocupa la pri-
mera causa de muerte en los países desarrollados
e incluso en nuestro país1,2
. La disminución de su
mortalidad depende significativamente de su rápido
diagnóstico, manejo temprano y reperfusión precoz,
lo que contribuye a reducir el área de isquemia y a
reperfundir tempranamente las zonas irrigadas por
FIBRINOLISIS. TERAPÉUTICA DECIDIDA Y APLICADA
POR LOS ENFERMEROS DEL SISTEMA INTEGRADO
DE URGENCIAS MÉDICAS DE MANZANILLO (CUBA)
Autores
Lorente Milán YM‫,٭‬ Llana Ramírez MR‫.٭٭‬
‫٭‬ Licenciado en Enfermería. Diplomado en Urgencias, Emergencias y Terapia Intensiva. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico
Celia Sánchez Manduley. Carretera Campechuela km. 1 Manzanillo-Granma. Cuba.
‫٭٭‬ Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Terapia Intensiva. Instructor.
Resumen
La terapia fibrinolítica continúa siendo hoy día la piedra angular en el tratamiento del infarto agudo del
miocardio (IAM), pues cada vez son menos los pacientes que fallecen por las complicaciones del mismo en
sus primeras horas de evolución. También es cada vez mayor el personal que es entrenado en nuestro país
para realizar la fibrinólisis, lo cuál incluye al personal de enfermería. Siendo así, el objetivo de nuestro trabajo
fue caracterizar el resultado de la trombólisis realizada por los enfermeros del Sistema Integrado de Urgencias
Médicas (SIUM), para lo cuál se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo a los pacientes trom-
bolizados por infarto agudo del miocardio que fueron rescatados por este sistema en Manzanillo desde el mes
de noviembre del 2005 hasta enero del 2006. De los 12 pacientes tratados 7 eran masculinos y el 33.3 % del
grupo etáreo 40 hasta 49 años, siendo la hipotensión la reacción adversa más frecuente (66.7 %) y las Tera-
pias Intensivas Municipales con 6 pacientes los lugares donde con mayor frecuencia se presentaron. Se logró
reperfundir al 66.7 % de los casos, lo cuál influyó en que el 91.7 egresaran vivos y fueron los enfermeros los
que ejecutaron en un mayor porcentaje este tratamiento. Todo lo cuál nos muestra que la fibrinólisis realizada
por enfermería es segura y fiable.
Palabras clave: Fibrinolisis, infarto de miocardio.
FIBRINOLITIC THERAPY CARRIED OUT BY NURSING IN MANZANILLO (CUBA)
Abstract
Fibrinolitic therapy continues to be today the keystone in treating myocardial infarction (AMI) because less
patients died due to its complications in the first hours of evolution. The trained medical staff in our country has
also been increased so as to perform fibrinolisis including nursing staff. So, our objective here was to characte-
rize the result of thrombolysis performed by nurses from the Integrated System of Medical Urgencies (SIUM), for
wich we made a retrospective transversal descriptive study to patients under thrombolytic therapy suffering form
myocardial infarction who are assisted by this system in Manzanillo from November, 2005 until January, 2006.
12 patients were are treated, being 7 male and the 33.3 % of the age group 40-49 years old. Hypotension was
the most frequent adverse reaction(66.7 %), and Local Intensive Care Unit, with 6 patients, the places where
they were most frequently assisted. 66.7 % of case were perfused again what caused a 91.7 % of survival with
nurses performing this treatment in a great percent. The facts stated prove that fibrinolisis carried out by nursing
staff is safe and reliable.
Key words: Fibrinolisis, myocardial infarction
Enferm Cardiol. 2006; Año XIII (39):38-42
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

2. 39Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er
cuatrimestre 2006Fibrinolisis. Terapéutica decidida y aplicada...
la arteria obstruida3
. Aunque el manejo del IAM está
bien establecido por las Guías de Práctica Clínicas
(GPC), éstas suelen actualizarse constantemente para
su mejor uso. La variabilidad en la práctica clínica
depende de varios factores. En primer lugar, la po-
blación y en segundo, la organización de la asistencia
conjuntamente con los profesionales que atienden
a estos pacientes. En los factores que dependen
de la organización se destaca la disponibilidad de
los recursos, que en el caso de la atención al IAM
se corresponde con la presencia de un sistema de
emergencias extrahospitalaria y en los dependientes
de los profesionales se encuentra la resistencia al
cambio, la incertidumbre en el pronóstico y la va-
loración riesgo-beneficio de la aplicación de proce-
dimientos y tratamientos a pacientes individuales2,4
.
Por tal motivo es de vital importancia contar con un
sistema prehospitalario que se encargue de optimizar
dichas funciones, y es bien sabido que la medicina
de emergencia constituye su piedra angular3
. Los
servicios de Emergencias extrahospitalarios son pri-
mordiales en la identificación y tratamiento precoz
de las situaciones clínicas con un gran riesgo de
morbi-mortalidad a corto plazo y tienen un impacto
significativo pues garantizan reducir el tiempo entre el
inicio de los síntomas y la admisión en la unidad de
cuidados intensivos emergentes (UCIE) y entre ésta
y el primer electrocardiograma (ECG)5-8
.
Las primeras unidades para tratar de forma ex-
trahospitalaria a las enfermedades coronarias apa-
recieron en 1962 en la antigua URSS por Moiseev,
1966 en Belfast (Irlanda) por Pantridge y 1999 en
New York (EUA) por Grace. Éstas permitieron brindar
una atención especializada al IAM fuera del hospital
que es donde aparecen los primeros síntomas de
la enfermedad. En un análisis revolucionario de la
mortalidad Pantridge demuestra que introduciendo
una ¨Unidad Móvil ¨ para el tratamiento específico
de esta patología se triplicaba la reducción de la
mortalidad más que por las medidas anteriores pues
se disminuía el tiempo para la atención. Crampton et
al utilizando las unidades de soporte vital avanzado y
la asistencia cardiológica lograron en Virginia (EUA)
disminuir la mortalidad por IAM durante el transporte
a un 62% siendo la desfibrilación la única medida
introducida por ellos.
La terapia fibrinolítica es considerada de elección
en esta patología y se plantea que debe ser admi-
nistrada fundamentalmente en la primera hora de
haber iniciado los síntomas aunque algunos autores
la admiten hasta doce horas, de lo contrario traería
grandes complicaciones propias del IAM que podrían
llevar a la muerte a estos pacientes9-12
. El tratamiento
fibrinolítico lo introdujo por primera vez Chazov en
1976, el cual describió 16 pacientes que recibieron
tratamiento trombolítico bajo control coronariográfico
y Rentrop en 1979 al utilizar la estreptoquinasa (SK)
intracoronaria. De Wood había demostrado años antes
la fisiopatología de la trombosis coronaria y Braunwald
estableció una estrecha relación entre el tamaño del
IAM y la mortalidad lo que dio inicio a la apertura
rápida del vaso como tratamiento a esta enfermedad
persiguiendo la reperfusión precoz del área isquémica,
la reducción del tamaño de la zona necrótica y con
ella la disminución de la mortalidad. La trombólisis
destacó entre las medidas terapéuticas que surgieron
para aquella fecha, primero intracoronaria y más tarde
intravenosa por su sencillez y eficacia. En relación a
este tratamiento se ha estimado que en términos de
vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados el
beneficio es de 65, 37 y 26 si este se realiza en la
1ª, 2a
o 3a
hora respectivamente, desde el inicio de
los síntomas13-15
. El retraso en administrar tratamiento
fibrinolítico es un factor clave en la limitación de su
beneficio terapéutico y además supone la principal
causa de exclusión del tratamiento. Este debe de
suministrarse en los 30 primeros minutos, desde
la llegada al centro sanitario o del comienzo de la
asistencia por los servicios de urgencias y emergen-
cias extrahospitalarios. Debido a su mayor disponi-
bilidad, la fibrinólisis continúa siendo el tratamiento
de reperfusión más frecuentemente usado en todo
el mundo16,17
.
En el año 1994 surge el Grupo de Trabajo Análi-
sis en el Retraso del IAM (ARIAM) conformado por
expertos en el tema cuyo principal objetivo es la
mejora continua de la calidad asistencial al paciente
con isquemia miocárdica en fase inicial a través de
la disminuir el retraso en la aplicación del tratamien-
to de revascularización en los pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, de forma tal que un 60% de
éstos recibiera este tratamiento antes de su llegada
al medio hospitalario y reducir la mortalidad por esta
patología18
. En Cuba, el IAM provoca el mayor número
de fallecimientos entre las enfermedades crónicas no
transmisibles, y más del 50% de las muertes ocurren
en áreas extrahospitalarias lo que lo convierte en una
premisa importante para nuestro ministerio de salud,
pues reduciendo el tiempo ¨ dolor-puerta ¨ y mejoran-
do la asistencia prehospitalaria se logrará un mínimo
de complicaciones y por ende un número menor de
fallecimientos19
.
En 1985 se realiza la primera fibrinólisis intracoro-
naria en Cuba en el Instituto de Cirugía Cardiovascular
de la Habana y en 1992 se comienza el estudio con
la estreptoquinasa (SK) cubana. Posteriormente se
generaliza esta terapéutica a los hospitales y luego al
área extrahospitalaria20
. Tras años de experiencia con
este tratamiento el Sistema Integrado de Urgencias
Médicas (SIUM) comienza a rectorar el mismo a nivel
prehospitalario y luego de una ardua capacitación y
adiestramiento por el personal médico que atendía
este sistema, los(as) enfermeros(as) que laboraban
en dicho departamento comenzaron y han continuado
realizando la terapia trombolítica por sí solos. Esto
bajo la resolución ministerial Nº. 226, capítulo XLVI,
artículo 89 que dice que el licenciado en enfermería
con diplomado en emergencias médicas así como la

3. 40 Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er
cuatrimestre 2006
maestría en urgencias y emergencias tienen la obli-
gación de decidir y administrar la terapia trombolítica.
Este personal tiene completa autonomía para realizar
este tratamiento, para saber cuando iniciar, parar o
tratar las reacciones adversas y en base a esta re-
solución, asumir la responsabilidad total por lo que
suceda. Algo novedoso e impactante para los países
en el que médico continúa siendo la piedra angular en
los servicios de Emergencia Médica Móvil. Por todo
lo anteriormente expuesto creemos prudente continuar
investigando sobre este tema, el cual necesita cada
día una mayor vigilancia, pues aunque se realizan
acciones encaminadas a disminuir la mortalidad esta
continua elevada.
Objetivo General: caracterizar el resultado de la
trombólisis realizada por los enfermeros del Sistema
Integrado de Urgencias Médicas.
Objetivos Específicos:
1. Determinar el número de pacientes trombolizados
por grupos de edades.
2. Identificar las reacciones adversas más frecuen-
tes.
3. Valorar eficacia de la terapia de reperfusión mio-
cárdica.
4. Distribuir el egreso de los pacientes.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal re-
trospectivo a los pacientes trombolizados por Infarto
Agudo del Miocardio (IAM) que fueron rescatados por
el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM)
de Manzanillo desde el mes de noviembre del 2005
hasta enero del 2006. La muestra estuvo compuesta
por 12 pacientes de forma incidental, en los cuáles
se tuvo en cuenta los siguientes criterios:
• Criterios de inclusión.
Pacientes con dolor sugestivo de isquemia mio-
cárdica de más de 30 minutos de duración, que no
alivia con la administración de nitritos (nitroglicerina),
con elevación del segmento ST de más de 1 mm en
derivaciones bipolares (DI, DII, DIII) y unipolares de
miembros (aVL, aVF) y, más de 2 mm en precordiales
(V1-V6) en las primeras 12 horas, pero específica-
mente en las 6 primeras.
Pacientes con dolor sugestivo de isquemia mio-
cárdica en presencia de bloqueo agudo de rama
izquierda.
• Criterios de exclusión.
No cumplan los criterios anteriores o presenten
contraindicaciones al tratamiento fibrinolítico como:
1. Hemorragia activa de cualquier localización.
2. Antecedentes de hemorragia intracraneal, cualquier
otra afectación orgánica o cirugía intracraneal.
3. Accidente cerebrovascular (AVC) no hemorrágico
de menos de 6 meses de evolución.
4. Cirugía mayor o traumatismo importante en los
últimos 3 meses.
5. Hipertensión arterial severa (sistólica mayor de
200 o diastólica mayor de 110 mm de Hg que no
descendió después del alivio del dolor y la seda-
ción.
6. Punción arterial reciente de un vaso no compresi-
ble.
7. Sospecha de disección aórtica.
8. Retinopatía diabética conocida.
9. Embarazo.
10. Maniobras de resucitación cardiopulmonar prolon-
gadas.
11. Accidente cerebrovascular agudo no hemorrágico
de más de 6 meses de evolución.
12. Insuficiencia hepática o renal grave.
13. Cirugía menor de menos de 7 días.
14. Trastorno de la coagulación conocido o tratamiento
con anticoagulantes orales.
15. Ulcera péptica activa.
16.Menstruación.
A estos se les aplicó el protocolo internacional es-
tandarizado de estreptoquinasa (1.500.000 U en 100
ml de solución a 33 gotas en 1 hora). En los casos
que se presentaron reacciones adversas se tomó la
conducta consecuente y se continuó la terapia pos-
teriormente resueltas las mismas, tratando siempre
de no suspender el tratamiento. Además se evaluó la
reperfusión mediante los siguientes criterios:
• Clínicos: alivio del dolor y estabilidad hemodinámi-
ca
• Electrocardiográficos: onda Q precoz, caída brusca
del ST y onda T negativa
• Enzimáticos: traslación de los picos máximos en-
zimáticos hacia la izquierda.
Se realizó una encuesta que permitió obtener las
variables para el estudio complementándose con
la revisión de la historia clínica individual. Con los
datos obtenidos se procedió a su distribución corres-
pondiente y a su procesamiento estadístico para la
descripción. Se utilizaron como medidas de resumen
los porcentajes y los resultados se representaron en
tablas.
Resultados y discusión
El mayor número de casos lo aportó el sexo mas-
culino con 58.3 % en las edades comprendidas entre
40 hasta 49 años con 33 % (tabla 1). Iraola Ferrer
et al encontraron en su investigación un predominio
del sexo femenino y una edad media de 62.9 - + 14
lo cual contrasta con nuestro estudio y pudiera expli-
carse por el número de la muestra y diferencias en
las características demográficas1
. En España, Mellado
Vergel et al reportaron en su estudio el sexo mascu-
lino como el más frecuente4
, y Nápoles Vaillant et al
el sexo masculino (72.72%) y el grupo de 41 hasta
64 años en Santiago de Cuba24
, lo cual coincide con
nuestro resultado.
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

4. 41Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er
cuatrimestre 2006
Tabla 1. Pacientes trombolizados según edad y
sexo
Edad
Sexo
total %
masculino femenino
40-49 3 1 4 33.3
50-59 2 1 3 25.0
60-69 1 2 3 25.0
+70 1 1 2 16.7
total 7 5 12 100.0
Fuente: Encuesta
Como puede observarse en la tabla 2 la reacción
adversa que con mayor frecuencia se observó luego
de comenzar la terapia de reperfusión mediante el
uso de la heberkinasa fue la hipotensión con un 50
% con respecto al total de los pacientes, pero un
66.7 % con relación a los que presentaron efectos
adversos reportándose el mayor número en las Uni-
dades de Terapia Intensiva (UTI) municipales. Suárez
Rodríguez et al destacan como efecto adverso más
frecuente las arritmias cardíacas protagonizadas por
las extrasístoles ventriculares y solo un 10 % hipoten-
sión8
. Este contraste se justifica debido al momento
en que se efectuó la trombólisis pues nuestro periodo
de ventana terapéutica fue menor. Sin embargo en
nuestro estudio nacional sobre la estreptoquinasa, la
hipotensión también fue la reacción más frecuente13
.
Tabla 2. Reacciones adversas en el lugar de la
trombólisis
Reacciones adversas PPU
UTI
municipal
Total %
Hipotensión 2 4 6 50
Arritmias 1 --- 1 8.3
Escalofríos --- 1 1 8.3
Hemorragias --- 1 1 8.3
Total 3 6 9 75.0
Fuente: Encuesta
Respecto a la eficacia de la terapia fibrinolítica es
meritorio señalar que se logró reperfundir al 66.7 %
de los casos (tabla 3). Esto demuestra que la eficacia
de este tratamiento depende significativamente del
momento de su aplicación, por lo que los beneficios
máximos se obtendrán en la primera hora de iniciados
los síntomas21
.
Tabla 3. Eficacia de la trombólisis
Respuesta trombolítica No %
Reperfundido 8 66.7
No reperfundido 4 33.3
Total 12 100
Fuente: Encuesta
Como se demuestra en la tabla 4 existe una co-
rrespondencia entre lo anteriormente expuesto y la
supervivencia de los pacientes pues el mayor número
de ellos egresaron vivos con 91.7 %. Existiendo co-
incidencia con la bibliografía revisada, donde Mellado
Vergel et al y Leyva de la Torre et al reportan cifras de
87 y 88.9 % respectivamente4,22. También el grupo
italiano para el estudio de la estreptoquinasa en el
infarto miocárdico (GISSI) reportó una disminución
de la letalidad de un 47 % cuando fue administrada
en la primera hora y, el estudio GUSTO estimó que
por cada hora de retraso en el inicio del tratamiento
se dejan de salvar 10 vidas por cada 1000 pacientes
tratados13
Tabla 4. Supervivencia de los pacientes al egreso
Egreso hospitalario No %
Vivo 11 91.7
Fallecido 1 8.3
Total 12 100.0
Fuente: Encuesta
Es meritorio destacar que en nuestro trabajo se
observó un protagonismo por parte del personal de
enfermería capacitado de la emergencia médica mó-
vil dónde los mismos realizaron este tratamiento al
41.7 % de los casos (tabla 5). Keeling et al tuvieron
resultados similares con la trombólisis realizadas
por paramédicos considerándose esta como segura
y eficaz9,12. Pidley et al realizaron un estudio de
cohorte en el cuál de 201 pacientes diagnosticados
con IAM, 178 recibieron la fibrinólisis prehospitalaria
por paramédicos apoyados de facultativos. Tras esta
investigación se catalogó la trombólisis realizada por
estos técnicos como segura y efectiva. Además en-
sayos clínicos demostraron que la terapia de revas-
cularización por médicos no especialistas e incluso
por paramédicos es segura y fiable 10,23.
Tabla 5. Profesional que realiza la trombólisis
Profesional No %
Enfermero(a) del SIUM 5 41.7
Médico de UTI Municipal 4 33.3
Médico de PPU 3 25.0
Total 12 100.0
Fuente: Encuesta
Con esto no pretendemos demostrar que los enfer-
meros se impusieron al médico o tomaron la iniciativa
al aplicar este tratamiento y, mucho menos que no
hacen falta los médicos. El objetivo de este trabajo es
demostrar que un personal de enfermería bien capa-
citado puede ser de gran ayuda a los médicos, pues
pueden realizar algunos procederes que hasta hoy
solo están reservados a estos facultativos, además
de ser más útiles a los pacientes pues contribuyen a
evitar la elevada mortalidad que arroja esta patología
u otras y, de tomar el liderazgo que debe tener un
profesional que por cinco años ha estudiado el arte
de prevenir y tratar enfermedades.
Fibrinolisis. Terapéutica decidida y aplicada...

5. 42 Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er
cuatrimestre 2006
Conclusiones
Predominó el sexo masculino en los grupos de
edades de 40 hasta 49 años, siendo la hipotensión la
reacción adversa más frecuente y el lugar donde más
fue reportada en las Unidades de Terapia Intensiva
Municipales. Además se logró la reperfusión del ma-
yor número de los casos lo que representó que más
pacientes egresaran vivos y el tratamiento trombolítico
prehospitalario fue ejecutado en un mayor porcentaje
por los enfermeros de la Emergencia Médica Móvil.
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