Cancer Cervicuterino. Oncología.

1. Cáncer cervicouterino
Dr. Ismael González Ornelas Ledesma Alma Alejandra

2. Cáncer cérvicouterino
Guía de Práctica Clínica Prevención y Diagnóstico Oportuno del Cáncer Cérvico Uterino en el Primer Nivel de Atención. México, Instituto Mexicano del
Seguro Social 2009.
Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero, y
que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de
lenta y progresiva evolución.

3. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53 Supl 2:S154-61
S e g u n d o c á n c e r a n ive l
mundial en población femenina
Epidemiología
Tasa mundial de
15.2 por 100.000

4. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53 Supl 2:S154-61
Epidemiología

5. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53 Supl 2:S154-61
Epidemiología
Tasa nacional de
19.2 por 100.000
S e g u n d a c a u s a d e
morbilidad por neoplasias
malignas en la mujer.

6. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53 Supl 2:S154-61
Epidemiología
Baja California ocupa el
t e r c e r l u g a r a n i v e l
n a c i o n a l e n t a s a s d e
mortalidad (8.40)
Tasa de mor talidad ha
d i s m i n u i d o
aproximadamente 5% por
año en la última década
(2008 de 9.7/100.000)
M e d i a n a c i o n a l d e
5 . 4 0 p o r 1 0 0 . 0 0 0

7. Factores de riesgo
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Bajo nivel sociocultural
Varón de alto riesgo
Infección por VIH
Múltiples compañeros sexuales
Inicio de vida sexual temprana
Tabaquismo

8. Lesión intraepitelial progresiva:
multifocales o multicéntricas
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Etiología 98% VPH
Cerca de 20 genotipos
afectan el cérvix uterino
Alto riesgo: 16 / 18 (en el
80% de casos mexicanos)
Bajo riesgo: 6 / 11
VPH + FACTORES DE RIESGO
= PROGRESIÓN A CA
“El virus por sí solo no
genera progresión al cáncer”
>40% LIEAG progresan
a cáncer invasor
Forma subclínica o latente

9. Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Fisiopatología

10. Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Fisiopatología

11. Anatomía patológica
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Carcinoma epidermoide
(95.1%)
• Queratinizante o no
queratinizante
• De célula pequeñas o
grandes
• Diferentes grados de
diferenciación.
Adenoacarcinoma
(3.7%)
Endoescamoso
(1.7%)
Endocervical.

12. Anatomía patológica
Factores que influyen en la
supervivencia:
P r e s e n c i a d e
permeación vascular,
densidad microvascular,
a u m e n t o e n l a
expresión de VEGF,
expresión de c-erbB-2,
d i s m i nu c i ó n d e l a
expresión de factor de
crecimiento epidérmico.
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Carcinoma epidermoide
(95.1%)
Adenoacarcinoma
(3.7%)
Endoescamoso
(1.7%)
Endocervical.

13. Patrón de diseminación
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
UNIÓNESCAMOCOLUMNAR
Sitio de unión del epitelio del endocérvix con el ectocérvix
ZONADETRANSFORMACIÓN

14. Patrón de diseminación
El mayor riesgo para desarrollar una neoplasia maligna coincide con los
periodos de actividad metaplásica.
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Patrón de diseminación ordenada y predecible:
Invasióndirecta.
A través de los
ligamentos de
fijación, hacia
conducto
endocervical y
endometrio, vagina,
vejiga o recto.
Diseminaciónganglionar.
Se presenta de
manera ordenada
(paracervicales,
parametriales a
paraureterales,
obturatrices,
hipogastricos, ilíacos
a ganglios
inguinales, presacros
y paraaórticos y
finalmente ganglios
mediastínicos y
supraclaviculares.
Diseminaciónhematógena.
Más común en
etapas
avanzadas:
• pulmón
• hueso
• hígado.

15. Escrutinio
Citología cervicovaginal: S (78%) y E (96%)
VP (79%): “proporción de pruebas anormales
debidas a la presencia de enfermedad”.
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Efectuar estudio entre
los 25-64 años de edad
Dos citologías anuales
negativas, se hacen
cada tres años

16. Manifestaciones clínicas
Cuadro clínico guarda relación con la extensión de la enfermedad
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
SÍNTOMAS GENERALES
Pérdida de peso + anemia + síndrome urémico
In situ:
A s i n t o m á t i c o s o
m a n i f e s t a c i o n e s d e
infecciones concomitantes.
Invasor:
Hemorragia transvaginal
+ f l u j o s e r o s o o
serosanguinolento.
E t a p a i n t e r m e d i a -
avanzada:
Ataque al estado general +
adenopatías inguinales + edema
de MIs + fetidez + sinusorragia.
Etapa avanzada:
Fístulas + hematuria-
hematoquezia + dolor
pélvico + obstrucción
linfática.

17. Manifestaciones clínicas
En lesiones iniciales se palpa un cuello uterino indurado.
Etapas más avanzadas a la palpación, una lesión voluminosa,
irregular, friable y exofítica.
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Forma, dimensiones y
movilidad del útero.
Por ejemplo, crecido por infiltración
endometrial o colección uterina (piometra/
hematométra); útero fijo por infiltración
tumoral a la pared pélvica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración bimanual.

18. Manifestaciones clínicas
A la inspección con espejo vaginal:
Cuello uterino clínicamente normal
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Úlcera indurada
Lesión clásica exofítica o
Endofítica (cérvix en barril)
Sangrante

19. Diagnóstico y evaluación de la extensión
Historia clínica y exploración física completa
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
COLPOSCOPÍA
Para toma de
citología y biopsia.
O cepillado endocervical para descartar origen endocervical de la lesión.
Tumor localmente avanzado: PFH / TAC / RM
&

20. Factores pronóstico
Peor pronóstico:
Etapa avanzada
Enfermedad ganglionar (#1)
Gran volumen tumoral
Pobre diferenciación
Profundidad >50% del espesor total
del cérvix
Tipo histológico NO epidermoide
Permeación vascular y linfática
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Factores pronósticos por etapas:
I
II
III
IV
Enfermedad ganglionar, invasión vascular y
linfática, tamaño y profundidad creciente.
Metástasis a ganglios pélvicos
y p a r a a ó r t i c o s , t a m a ñ o
creciente, hemoglobina baja y
pobre estado funcional.

21. EstadificaciónFederación Internacional de Ginecología
y Obstetricia (FIGO), 2009.
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
La etapa se establece mediante
datos proporcionados por la
e x p l o r a c i ó n f í s i c a y l o s
estudios paraclínicos.
Inspección
Palpación
Colposcopía
Legrado endocervical
Cistoscopía
Rectosigmoidoscopía
Urografía excretora
Rx de tórax

22. Estadificación
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Bethesda Classification
Originado en Bethesda,
Maryland (1988) en un
s e m i n a r i o - t a l l e r
o r g a n i z a d o p o r e l
National Cancer Institute
de los Estados Unidos.

23. Estadificación
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.
PARÁMETROS QUE EVALÚA
• IDONEIDAD DE LA
MUESTRA.
• INFECCIONES.
• A N O M A L Í A S D E
C É L U L A S
EPITELIALES.
• E V A L U A C I Ó N
HORMONAL.
• RECOMENDACIONES.
• Frotis adecuado.
• C é l u l a s e n d o c e r v i c a l e s
c o n s e r v a d a s y c é l u l a s d e
metaplasia escamosa.
• Frotis limitado.
• Datos incompletos, material
c e l u l a r e s c a s o , f i j a c i ó n
d e f i c i e n t e , h e m o r r a g i a ,
p r e s e n c i a d e e x u d a d o
inflamatorio, ausencia de células
endocervicales.
• Frotis inadecuado.
• Presencia de hemorragia intensa
o mala fijación.

24. Estadificación
PARÁMETROS QUE EVALÚA
• A partir del examen citológico:
• Flora normal
• Flora mixta
• Gardnerella, Leptotrix, Clamidia,
Trichomonas, Candida.
• IDONEIDAD DE LA
MUESTRA.
• INFECCIONES.
• A N O M A L Í A S D E
C É L U L A S
EPITELIALES.
• E V A L U A C I Ó N
HORMONAL.
• RECOMENDACIONES.
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.

25. Estadificación
PARÁMETROS QUE EVALÚA
• Categorización general:
• N e g a t i v o p a r a l e s i ó n
intraepitelial o maliginidad:
infecciones o cambios reactivos.
• Anormalidades de las células
epiteliales:
• De células escamosas.
• De células glandulares.
• IDONEIDAD DE LA
MUESTRA.
• INFECCIONES.
• A N O M A L Í A S D E
C É L U L A S
EPITELIALES.
• E V A L U A C I Ó N
HORMONAL.
• RECOMENDACIONES.
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.

26. Estadificación • ANOMALÍAS DE CÉLULAS EPITELIALES.
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.
NEGATIVO PARA LIE Organismos infecciosos (candida, trichomonas, gardnerella, actinomyces, herpes)
ANORMALIDAD
EPITELIAL
Escamosas
Células escamosas
atípicas (ASC)
ASCUS
ASC-H
Lesión intraepitelial de
bajo grado (LSIL)
VPH / NIC I
Lesión intraepitelial de
alto grado (HSIL)
NIC II, III e in situ
Ca de células
escamosas
Escamocelular
Glandular
Células glandulares
atípicas (AGC)
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasia
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma
Interpretación de resultados del Sistema Bethesda

27. Estadificación
PARÁMETROS QUE EVALÚA
• Define si el patrón hormonal es o
no compatible con la edad e
historia del paciente:
• Células basales.
• Células intermedias.
• Céulas superficiales.
• IDONEIDAD DE LA
MUESTRA.
• INFECCIONES.
• A N O M A L Í A S D E
C É L U L A S
EPITELIALES.
• E V A L U A C I Ó N
HORMONAL.
• RECOMENDACIONES.
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.

28. Estadificación
PARÁMETROS QUE EVALÚA
• IDONEIDAD DE LA
MUESTRA.
• INFECCIONES.
• A N O M A L Í A S D E
C É L U L A S
EPITELIALES.
• E V A L U A C I Ó N
HORMONAL.
• RECOMENDACIONES.
SISTEMA BETHESDA: CITOLOGÍA CÉRVICO-VAGINAL VIVAR, NICOLÁS, MD, PATH.

29. Estadificación
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
PARÁMETROS QUE EVALÚA

30. Estadificación
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Bethesda Classification

31. Tratamiento
La elección del tratamiento guarda relación con dos factores:
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
Estadio clínico Condiciones del
paciente
Cono terapéutico y
vigilancia estrecha
Histerectomía radical
y linfadenectomía
pélvica.

32. Tratamiento
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
H T r a d i c a l +
l i n f a d e n e c t o m í a
pélvica + RT pélvica.
Q T - R T
concomitante
Q T - R T c o m o
terapia única
Las dos principales modalidades de RT:
• Teleterapia.
Trata la totalidad de la pelvis, ganglios
linfáticos y parametrios.
• Braquiterapia.
Trata cérvix, vagina y tercios internos
parametriales.
180-200Gy/sesión de
Lunes a Viernes

33. Tratamiento
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
QT basada en cis-
platino (40mg/m2 a
la semana) + RT
Q T - R T
concomitante como
terapia definitiva
M i t o m i c i n a C ,
fluorouracilo, cis-platino.
Produce reducción de las recurrencias PÉLVICAS y SISTÉMICAS.
Pero producen toxicidad hematológica y digestiva (moderada y
controlable):
• Complicaciones urinarias graves: fístulas (2%)
• Gastrointestinales en un 3.3%
• RT produce ablación ovárica y estenosis vaginal

34. Tratamiento
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
MENOS DEL 20% DE LAS
PACIENTES SOBREVIVEN
MÁS DE 2 AÑOS
La mayoría de las pacientes se tratan con QT paliativa, pero se
puede ofrecer QT-RT para mejorar el control del tumor primario.

35. Seguimiento
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
R e v i s i ó n t r i m e s t r a l
durante el primer año
El 80-90% de las recurrencias
suceden en los primeros dos años,
por lo que en este periodo se
realizan exploraciones pélvicas y
toma de citología
R e v i s i ó n
cuatrimestral durante
el segundo año
R e v i s i ó n s e m e s t r a l
durante el tercer al
quinto año
R e v i s i ó n a n u a l a
partir del sexto año

36. Seguimiento
Manual de Oncología Procedimientos Médicos Quirúrgicos. Ángel Herrera Ramos, Martin Granados García. Quinta Edición. Instituto Nacional de
Cancerología, 2013
R e v i s i ó n t r i m e s t r a l
durante el primer año
Se solicita BH, QS y Tele de
Tórax semestralmente en el primer
año y cada año después.
R e v i s i ó n
cuatrimestral durante
el segundo año
R e v i s i ó n s e m e s t r a l
durante el tercer al
quinto año
R e v i s i ó n a n u a l a
partir del sexto año

37. Cáncer cervicouterino
Dr. Ismael González Ornelas Ledesma Alma Alejandra
¡Gracias!