Viernes 16.00 Dr. Palacios

Cribado frente a prevención asistencial:
Necesidad de protocolos dirigidos a la
ginecología privada

Sección de Asistencia Privada
de la SEGO
¡Házte socio!
Presidente:
Santiago Palacios Gil-Antuñano
Vicepresidente:
Manuel Marcos Fernández
Secretario:
Jackie Calleja Abuamsha
Tesorero:
Andrés Carlos López Díaz
Vocal:
Isabel Fernández Gómez
Vocal:
Fernando Cobián Sánchez
Con la Sección de Asistencia Privada se abren las puertas
de la SEGO a aquellos médicos ginecólogos que están
ejerciendo la especialidad en el ámbito privado, y que se
sienten alejados de nuestra sociedad científica.
Si tienes interés en formar parte de dicha Sección,
inscríbete, para que de esta forma podamos elaborar los
objetivos comunes que tenemos y que, con los medios
que la SEGO nos ofrece, podamos alcanzarlos.
www.sego.es – sego@sego.es – Tfno: 91 350 98 16

www.ginep.es - ginep@meetandforum.com - Telf. 91 5178788

Salud Pública (SP ) vs Actividad Asistencial Personalizada (AP).
Existen dos estrategias principales de diagnóstico precoz:
a. Cribado poblacional: En este tipo de programas se invita a toda la
población susceptible a someterse a la prueba diagnóstica en cuestión. Ej.:
cribado de cáncer de mama
b. Búsqueda activa de casos: Aprovechando la visita al médico por otras
causas, se invita al paciente a someterse a determinadas pruebas
diagnósticas destinadas a detectar patologías no sospechadas por la clínica.
INTRODUCCIÓN
4J. Cortes.,D.Deseux, A,C. Lopez, S Palacios L Serrano La Prevención del Cáncer Ginecológico en la Asistencia Privada. Prog Gin Obstet En prensa

CONCEPTOS GENERALES
ASISTENCIA PRIVADA SALUD PÚBLICA
Especialista Asistencia Primaria
Problema personal Problema Comunitario
Revisión Solo Técnica de Cribado
Eficacia Eficiencia (coste/beneficio)
5

ACTUACIÓN MEDICO-PREVENTIVA
Entremezclar los dos campos de actuación médico/preventiva es fuente
frecuente de conflictos asistenciales que, con demasiada frecuencia, generan
situaciones desagradables que pueden llegar al litigio.
Los programas de salud pública cubren:
- CA DE MAMA
- CA DE CERVIX
Los programas de salud pública NO CUBREN:
- CA ENDOMETRIO
- CA DE OVARIO
- CA VULVO-VAGINAL
J. Cortes.,D.Deseux, A,C. Lopez, S Palacios L Serrano La Prevención del Cáncer Ginecológico en la Asistencia Privada. Prog Gin Obstet En prensa

CA DE CERVIX-VULVA
PREVENCIÓN PRIMARIA
Disponemos de dos vacunas frente al VPH que cuentan con
el soporte de la OMS y de las principales, si no todas,
las Sociedades Científicas Españolas.
Son eficaces, efectivas, eficientes y seguras.
Recomendarlas proactivamente para la prevención primaria del cáncer de cérvix
y de vulva VPH causales forma parte ineludible de la buena práctica en nuestra
actividad asistencial.
Para los cánceres de vulva no VPH, es mandatorio el examen cuidadoso de la
vulva como parte fundamental de la exploración ginecológica, en especial en
mujeres que por edad o patología asociada puedan considerarse de riesgo para
el desarrollo de un LE.

CA DE CERVIX
PREVENCIÓN SECUNDARIA
1.Uso de la citología como test en primera línea. Inicio dentro de las tres años post inicio de
relaciones sexuales (edad media en España, 16 años).
2.La citología convencional obtiene los mismos rendimientos (sensibilidad, especificidad) que la
que usa base líquida, que es más cara y requiere aprendizaje específico, pero permite usar
técnicas réflex de biología molecular27.
3.Frecuencia: un control trienal después de dos citologías valorables (importancia de una toma
representativa de exo y endo cérvix) y negativas (importancia de encomendar la lectura a un
Laboratorio con buenos controles de calidad internos y externos) es seguro.
4.Control anual a pacientes inmuno-comprometidas.
En la práctica asistencial, recomendamos implementar la sensibilidad de la citología con la
práctica simultánea de una colposcopia. Con una citología y una colposcopia valorables y
negativas, la posibilidad de existencia en cérvix de una lesión avanzada tiende a ser cero, un dato
histórico aportado por los fundadores de la Escuela Española de Colposcopia que no ha sido
modificado
8

CA DE CERVIX
PREVENCION SECUNDARIA
1. A los 30 años, uso del test de VPH como test de primera línea. Usar el doble test (citología + test de VPH) no
mejora los resultados.
Dado que vamos a tomar decisiones clínicas derivadas del resultado, este debe ser fiable: Imprescindible usar
para la determinación del VPH una técnica validada. Cuatro plataformas cuentan con este requisito emitido por
la Food and Drug Administration: Hybrid Capture®2 (HC2) HPV DNA Test (Qiagen Inc.), Cervista® HPV HR Test
(Hologic), Cobas®4800 HPV Test (Roche Molecular Systems Inc.) y APTIMA® HPV Test (Gen-Probe Inc.). De ellos,
únicamente el Cobas®4800 HPV Test cuenta con recomendación específica para su uso en la prevención del
cáncer de cérvix31.
2.La posibilidad a 10 años de que una mujer VPH negativa desarrolle una lesión de alto grado o un cáncer se
sitúa por debajo del 1%. En consecuencia, es muy seguro controlar cada 5 años a las mujeres con test de VPH
negativo, dado este muy potente valor predictivo negativo.
La conducta derivada de los hallazgos obtenidos en este primer paso preventivo
secundario (uso de la colposcopia diagnóstica, criterios para toma de biopsia, pautas de
seguimiento) pueden ser consultados en la revisión de A Torné y cols .
Vigilancia de por vida, especialmente para las mujeres con historia irregular de
controles, población que concentra la gran mayoría de los pocos casos de cáncer de
cérvix que se diagnostican por encima de los 65 años32 pero que, en aras de la eficacia,
no podemos descuidar
9

CA DE VULVA
PREVENCION SECUNDARIA
La exploración de la vulva, sistemática y cuidadosa, debe formar parte de la rutina
exploratoria de todo examen ginecológico.
Será el objetivo la detección de zonas con alteración de la pigmentación o de la
calidad de la superficie cutánea o epitelial (engrosamientos, rigideces) o, a través de
la información de la paciente, de áreas focalizadas de prurito.
Apoyar en segundo paso la exploración con la aplicación durante algunos minutos de
ácido acético al 5% y la visión magnificada con el colposcopio es muy recomendable
BIOPSIA

CA DE CERVIX
CONCLUSIONES
El concepto que en este momento debe ser introducido en la práctica clínica es el de
“Prevención Integral del Cáncer de Cérvix”, que suma la eficacia demostrada de la prevención
primaria (vacunación) y secundara (diagnóstico precoz).
Una mujer vacunada debe seguir siendo controlada porque la muy alta protección ofrecida por
las vacunas no cubre a todos los tipos de VPH que pueden causa un cáncer de cérvix o bien
porque la mujer en el momento de ser vacunada podía ser portadora de un tipo oncogénico de
VPH, situación no modificada por la vacunación, que es estrictamente profiláctica .
El tratamiento adecuado de las neoplasias intraepiteliales de cérvix y vulva es el corolario
imprescindible de estos procedimientos de prevención primaria y secundaria y constituye su
prevención terciaria, no incluida en este artículo.
Aconsejamos seguir punto por punto las recomendaciones formuladas en las Guías de la
Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia y, también para el cérvix, en la Guía
Española referenciada en A Torné y cols .
11

CA DE ENDOMETRIO
Es la patología ginecológica maligna más frecuente en el mundo occidental.
Según la Oncoguía publicada por la SEGO en 2010, la tasa de incidencia corregida por edad es de
10.4/100000 mujeres
La tasa de mortalidad oscila entre el 15 y el 20%.
La incidencia está aumentando progresivamente desde mediados de los 80 entre un 1.5 y un 2%
anual según grupos de edad
la mortalidad aumenta también un 1% anual.
Entre las causas de dichos incrementos se hallan la obesidad, la mayor ingesta de dietas ricas en
grasas, la diabetes, el SOP, la menarquía temprana, el menor número de embarazos y la
hipertensión
12

CA DE ENDOMETRIO POR EDADES
• <20 años – 0%
• 20 a 34 años - 1,6%
• 35 a 44 - 5,4%
• 45 a 54 - 17.2%
• 55 a 64 - 34.5%
• 65 a 74 - 25.0%
• 75 a 84 - 11,9%
• 85 años o más - 4,3%

CA DE ENDOMETRIO
¿Es posible establecer una estrategia de evaluación personalizada en
busca del CE?
La mayoría de los casos de CE son sintomáticos en estadios tempranos de la
enfermedad (85%)
Tienen por lo general buen pronóstico y unas altas tasas de supervivencia.
En este escenario se pone en entredicho la necesidad real de una estrategia de
prevención secundaria.
Por ello , cuando se discute y estudian las posibilidades que existe de prevenir el
CE, no se enfoca hacia prevención primaria y secundaria , sino se prefiere
analizar y evaluar por separado los resultados que existen en pacientes
premenopáusicas asintomáticas y sintomáticas y mujeres postmenopáusicas
asintomáticas y sintomáticas

CA DE ENDOMETRIO
EVALUACIÓN EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS PREMENOPAUSICAS
1. La utilidad de la ecografía transvaginal para la exclusión de las anomalías
endometriales no esta establecida. No existe un umbral estándar para el grosor
endometrial anormal en mujeres premenopáusicas.
2. Evaluación ecográfica del endometrio según fase del ciclo:
a) Fase proliferativa: grosor endometrial 4-8 mm. Debe realizarse entre 4-6 día
del ciclo (endometrio más delgado).
b) Fase secretora: grosor endometrial 8-14 mm.
3. En las mujeres premenopáusicas asintomáticas, el grosor
endometrial por sí solo no es una indicación para la
biopsia.
15

CA DE ENDOMETRIO
MUJERES SINTOMÁTICAS PREMENOPÁUSICAS
La evaluación endometrial debe basarse en la combinación de factores:
• Historia crónica de exceso de estrógenos o anovulación (SOP)
• Situación clínica, incluida la hemorragia anormal persistente refractaria al
tratamiento médico o sospecha de una anomalía estructural, como un
pólipo o mioma. En mujeres premenopáusicas con SUA y endometrio <5
mm: 20% pólipos endometriales o miomas submucoso.
• Resultados de pruebas complementarias:
– citología cervical que muestran anomalías glandulares o células
endometriales
– grosor endometrial

CA DE ENDOMETRIO
EVALUACIÓN EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS POSTMENOPAUSICAS
1. En el caso de la ecografía transvaginal (ETV ) el cribado sistemático de pacientes
asintomáticas resulta en un número de falsos positivos no desdeñable que redundan en un
aumento de las biopsias con la ansiedad y los efectos adversos de ellas derivados, sin que se
haya demostrado a día de hoy un beneficio evidente de disminución de la mortalidad
2. Estudios observacionales han demostrado que en las mujeres postmenopáusicas
asintomáticas existe un riesgo aumentado de cáncer endometrial cuando la eco detecta
hidrometra y endometrio >3 mm: realizar biopsia de endometrio.
3. Mujeres postmenopáusicas sin hemorragia uterina y grosor endometrial >11 mm tienen un
riesgo de cáncer endometrial de 6,7%, lo cual es similar al de las mujeres postmenopáusicas
con sangrado y grosor endometrial> 5 mm

CA DE ENDOMETRIO
MANEJO DE LOS POLIPOS ENDOMETRIALES Y OTROS ENGROSAMIENTOS
ENDOMETRIALES ANORMALES EN PACIENTES ASINTOMATICAS
En el 1-5% de los pólipos endometriales se encuentra malignización.
Un engrosamiento superior a 1 cm en pacientes asintomáticas se correlaciona con un riesgo de CE
aproximadamente en un 7% de los casos, mientras que un engrosamiento inferior al centímetro tiene un riesgo
de malignidad inferior al 1%
Mujeres sintomáticas – Todos los pólipos sintomáticos deben eliminarse, independientemente del estado
hormonal de la mujer (pre o postmenopausia).
Mujeres asintomáticas:
• En premenopáusicas
Eliminar pólipos asintomáticos en mujeres con factores de riesgo de hiperplasia
o cáncer endometrial. Tambien pólipos> 1.5 cm de diámetro, pólipos múltiples,
pólipo prolapsado a través del cuello uterino e infertilidad
• En postmenopáusicas
Tomando pues este dato en consideración, se aconseja una histeroscopia o un legrado diagnóstico en toda
paciente con un engrosamiento superior a los 10 mm, aunque sea asintomática.
18

CA DE ENDOMETRIO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La evaluación del endometrio en pacientes SINTOMATICAS es NECESARIO
2. El empleo sistemático de técnicas diagnósticas para evaluar el estado del
endometrio en pacientes asintomáticas no está demostrado que tenga un impacto en
la mortalidad por CE, por lo que no está justificado por la evidencia en este momento.
3. El punto de corte a partir de 10 mm en pacientes asintomáticas para indicar la
histeroscopia/legrado endometrial se ha revelado cómo útil para no dejarnos
patología maligna sin biopsiar en número estadísticamente significativo

CA DE OVARIO
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR EN LA
PREVENCIÓN PRIMARIA
La identificación de mujeres con factores de riesgo podría ayudarnos a seleccionar un grupo de
mujeres en las que las estrategias de prevención serían más eficaces.
Predisposición genética:
Presente en el 10-15 % de los casos.
La presencia de un familiar de primer o segundo grado con CO, tanto en la línea materna como
paterna a una edad temprana (<50 años) así como la acumulación de varios CO en la familia nos
puede poner en la pista de un síndrome de cáncer de ovario familiar. Estos síndromes
hereditarios incluyen:
1.El síndrome de Lynch: cáncer de colon, mama, endometrio y ovario con cáncer colorrectal
hereditario no polipoideo (CCRHNP). Las mujeres con Síndrome de Lynch tienen un riesgo
de CO en su vida del 3-14%, comparado con el 1,8% de riesgo de la población general, y
desarrollan CO a una edad más temprana que la población general.
2.Síndrome de cáncer de mama-ovario (generalmente asociado a mutaciones BRCA1-2. El
riesgo de desarrollo de CO en la vida de un paciente con mutación BRCA1 es del 35-45% y
del 15-25% en casos de mutación BRCA2.
20

CA DE OVARIO.
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA
Edad: La incidencia de cáncer aumenta con la edad. Es por ello que los esfuerzos en el
diagnóstico precoz han de centrarse en poblaciones de mujeres mayores de 50 años.
Factores reproductivos y endocrinológicos:
1. El riesgo de CO parece estar disminuido en mujeres con historia de:
• Embarazo
• Uso de contraceptivos orales
• Lactancia materna
• Ligadura de trompas o histerectomía.
2. El riesgo de CO parece estar aumentado en pacientes con historia de
• Infertilidad
• Endometriosis
• Tratamiento hormonal sustitutivo.
Los tratamientos de fertilidad no deben ser considerados como factor independiente
de incremento de las posibilidades de presentar CO.
21

CA DE OVARIO.
La evidencia disponible no sustenta la recomendación de uso sistemático, ni siquiera en
mujeres de 50 años o más, de ningún test de cribado para CO (ver más adelante).
Marcadores tumorales
El estudio de los marcadores tumorales es especialmente interesante al ser no invasivos, se pueden repetir a intervalos
establecidos, no son caros, comparados con las técnicas de imagen, no necesita ser realizado por personal altamente
cualificado y es más barato que la ecografía.
CA 125
Es sin duda el marcador más utilizado. Es una proteína que se encuentra en mayores concentraciones en células de CO
que en otras células.
Los valores séricos de Ca 125 están elevados en el 50% de las pacientes en estadios tempranos y en el 80% de las
pacientes con enfermedad avanzada.Sin embargo, la especificidad del Ca 125 es limitada. Los niveles de Ca 125 se
encuentran elevados en el 1 % de mujeres sanas, y varían sus niveles a lo largo del ciclo menstrual.
Los estudios de cribado de CO mediante determinación anual de Ca 125 aislada carecen de suficiente especificidad
para ser utilizados en mujeres post-menopáusicas con riesgo medio.
Tres grandes trabajos de cribado de CO en Suecia e Inglaterra mostraron que la especificidad de una valor aislado de
Ca 125 para la detección de neoplasias ováricas en mujeres post-menopáusicas, variaban del 98,6-99,4%, resultando en
un inaceptablemente bajo valor predictivo positivo del 3%2, 3, 4.
Sin embargo, el seguimiento de los valores de Ca 125 en el tiempo es un método prometedor de cribado. Cuando
analizamos la variación de los valores del Ca 125 en diferentes determinaciones (al menos 2) aumenta la sensibilidad
para la detección del CO de un 62 a un 86% . Este trabajo utilizaba un algoritmo, denominado ROC (Risk Ovarian
Cancer) que confirmó tener un buen VPP del 19% en un estudio prospectivo posterior con 13.000 mujeres post-
menopáusicas6.
22

CA DE OVARIO
Índice de síntomas de cáncer de ovario
Se ha desarrollado un sistema de índice de síntomas de cáncer de ovario para el cribado 9. El índice se considera positivo en mujeres
que relatan dolor pélvico o abdominal, hinchazón, aumento de la talla abdominal, dificultad para comer o saciedad precoz más de 12
veces al mes, con síntomas presentes durante menos de un año.
El uso de estos índices de síntomas, como test aislado, al ser muy inespecíficos y frecuentes en la población general y al ser el CO una
enfermedad poco frecuente, han tenido finalmente un valor muy limitado en el diagnostico precoz del CO. Además las pacientes con
un test positivo frecuentemente se encuentran en un estado avanzado de la enfermedad por lo que su utilidad para el diagnostico de
pacientes de riesgo, o de estadios iniciales de la enfermedad es muy limitado.
Ecografía pélvica
La ecografía abdominal y la transvaginal (ETV) han sido evaluadas como medida potencial de primera línea para el diagnostico precoz
del CO. La ETV permite mejor visualización de los ovarios, independientemente del peso de la paciente, y menor tiempo de
exploración. La ETV es superior a la ecografía abdominal en el estudio de las características de la arquitectura del ovario.
La sensibilidad de la ecografía varía del 80-100%, y es en parte observador dependiente. La especificidad del test varia del 94-99% en
los estudios de cribado.
El límite superior del volumen ovárico es de 20cc en mujeres pre-menopáusica y de 10cc en mujeres post-menopáusicas. Además del
volumen, las características morfológicas (presencia de septos, irregularidad de la pared) son factores a considerar en el estudio
morfológico.
Como inconveniente, la ETV precisa material tecnológico adecuado (ecógrafo con sonda transvaginal con buena resolución), personal
cualificado y entrenado y cierto tiempo mínimo de exploración. Como ventaja, puede repetirse y puede ser realizada por varios
observadores.
Varios estudios han intentado determinar el valor de la ETV en el diagnóstico precoz del CO.
- ETV en mujeres de bajo riesgo: los estudios de cribado con ETV en mujeres de bajo riesgo han mostrado resultados más favorables
que en mujeres con síndromes de cáncer hereditario 10, 11, 12.
- ETV en mujeres de alto riesgo: los estudios de cribado en mujeres con alto riesgo de CO, la ecografía ha tenido malos resultados en el
diagnostico de los estadios iniciales dela enfermedad 13.
23

CA DE OVARIO
Cribado multimodal
Hay ensayos que de forma aleatorizada han evaluado la eficacia del cribado del CO mediante la combinación de la
ecografía transvaginal y el Ca 125 bien de forma secuencial (ecografía solo si Ca 125 elevado) o concurrente. Pero sin
buenos resultados
Cribado en mujeres de alto riesgo
No sería correcto, desde el punto de vista ético, aleatorizar mujeres con riesgo de cáncer de ovario a un grupo control,
sin intervención. Ni las pacientes ni sus médicos lo aceptarían, por lo que estos ensayos nunca van a realizarse. Sin
embargo si que hay estudios de cribado en esta población que arrojan datos interesantes.
United Kingdom familiar ovarian cancer screen study (UK FOCCS): Es el mayor estudio de cohorte de esta población.
3563 mujeres con un síndrome de CO familiar, que habían rechazado o post-puesto la reducción de riesgo mediante
salpingooforectomia bilateral (SOB), fueron sometidas a ETV y Ca 125 anual, una media de 3,2 años. La sensibilidad
para la detección de CO o de trompa de Falopio varió del 81-87,5%. El valor predictivo positivo fue del 25,5%, que
supera el estimado 10% establecido como mínimo para un cribado de CO. Cuatro pacientes fueron a quirófano para
cirugía por cada cáncer detectado.
Otros estudios de cribado en población de riesgo han mostrado resultados menos favorables 17: Cohorte de 88
pacientes, portadoras de mutación BRCA 1/2, se sometieron a cribado mediante EYV y Ca 125. 5 de los 10 cánceres
detectados fueron diagnosticados en pacientes que tenían un cribado normal de 3 a 10 meses antes. 8 de los 10
cánceres fueron diagnosticados en estadío III.
La ausencia de un beneficio claro de los programas de vigilancia intensiva delas pacientes de alto riesgo de
predisposición genética ha llevado a algunos expertos a recomendar otro tipo de medidas, como el uso de
anticonceptivos hormonales orales y la SOB profiláctica.
24

CA DE OVARIO
CONCLUSIONES
La supervivencia del CO está bien relacionada con el diagnostico en un estadio precoz.
El factor de riesgo más fuerte conocido para CO es la historia familiar. Los síndromes de CO familiar (Síndrome de
Lynch y síndromes de cáncer de mama - CO relacionados con mutaciones BRCA1 y 2) son raros pero asocian una
posibilidad mucho mayor de CO que en la población general.
El Ca 125 es el marcador más estudiado para el cribado del CO. Está elevado en el 50-90% de mujeres con CO inicial,
pero se encuentra también elevado en numerosas afecciones benignas o malignas. No se recomienda su solicitud
como cribado en mujeres con riesgo basal (recomendación grado 1B)
Las medidas seriadas de Ca 125, utilizando un algoritmo que incorpora la edad y la tasa de cambio puede mejorar el
VPP del cribado, pero no de manera suficiente como para incorporarlo al protocolo en este momento.
La ETV, considerada como una intervención aislada, no ha sido efectiva en identificar el CO en estados iniciales.
No se recomienda el cribado en mujeres de riesgo medio (recomendación grado 2B)
Para las pacientes con historia familiar de CO que no tienen confirmado un síndrome de CO familiar, sugerimos un
manejo como el de las pacientes con riesgo basal (recomendación grado 2C)
25

CA DE OVARIO
CONCLUSIONES
EN DEFINITIVA
 El cribado de CO no está recomendado en mujeres asintomáticas con
riesgo basal.
 Para mujeres con síndromes de cáncer de ovario hereditario el National
Comprehensive Cancer Network recomienda cribado con Ca 125 y ETV
cada 6 meses, comenzando a los 30-35 años o 5-10 años antes que la edad
del diagnóstico más temprana en la familia.
 El American College of Obstetrics and Gynecology dice que no hay
evidencia de que el cribado mejore la supervivencia en mujeres de alto
riesgo, pero también cita las recomendaciones de la guía NCCN.
 El National Cancer Institute no encuentra suficiente evidencia para apoyar
el cribado de CO en ninguna población, incluidas las mujeres con riesgo
elevado.
26

Viernes 16.00 Dr. Palacios

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