Manejo Ca Vesical G3T1 y Refractario

Dr. Ismael Sedano Portillo
CMNO IMSS
CENTRO MEDICO PUERTA DE HIERRO
GUADALAJARA JALISCO.
Manejo Ca vesical G3T1 y Refractario.

Las variaciones en el comportamiento
biológico hace que estas dos enfermedades
deban ser consideradas como diferentes.
Tumores de alto grado pierden partes del
cromosoma 9, y hay aneuploidia en los
cromosomas
7,9, 17.

Epidemiología
Incidencia en Países desarrollados es más alta.
Tendencia a aumentar en países menos desarrollados
exposición a factores de riesgo y edad de la población.
12 millones de nuevos casos anuales CVA en el mundo.
70 % se presentan como no Invasores a músculo.
30% Invasores a músculo.
World J Urol 2009 Jun;27(3):289-93
Urology 2005;66: 4

Epidemiología:
El cáncer de vejiga es el cáncer más caro de todos los
cánceres.
Sobrevida larga, monitoreo continuo y tratamiento.
El costo desde el diagnostico hasta la muerte va de
86000 a 187000 dólares US (valores del 2001).
Pharmacoeconomics. 2003;21(18):1315-30

Epidemiología:
Falta de mejoría en
sobrevida a 5 años
Siegel R et al. Cancer Journal for Clinicians, 2011

Porque no mejorado la sobrevida?
Multifactorial :
No hay un apego a los lineamientos de manejo.
La guías de manejo no son respetadas.
Los agentes quimioterapéuticos.
Biomarcadores.
Fondos para investigación.

Disparities in Hematuria Evaluation and Bladder Cancer Diagnosis:
A Population-Based Analysis
SEER 35,927 ptes. Con medicare. Hematuria
4,777 (13%) evaluación completa .
Genero (mujeres) estuvo asociado a retardo en la evaluación y menos
adecuada.
Los pacientes que fueros vistos por primera vez por un ginecólogo o medico
general tuvieron 2 veces más retardo en la evaluación que cuando fueron
vistas por un urólogo
Abstract 1282: AUA meeting Atlanta 2012

Patterns of care for the workup of hematuria for the in,sured population in the
United States
Amit Patel, Chicago, IL
85,354 ptes con hematuria , Asegurados, oct. 2008 a Jun. 2009
85% no recibió evaluación completa en los primeros 6 meses.
Falta de adherencia a las guías de manejo resulta en retardo en dx y peores
resultados.
:
Abstract 1272: AUA meeting Atlanta 2012

RECURRENCE AND TREATMENT PATTERNS IN PATIENTS WITH NON-MUSCLE-
INVASIVE BLADDER CANCER
Karim Chamie
SEER 7,410 ptes. 1992 a 2002
4,826 (65.1%) recurrencia,
1,909 (25.8%) Progresión . 588 (30.8%) cistectomia, 551 (28.9%) RT,
201(10.5%) QT sistemica.
569 (29.8%) Murieron sin ningún tipo de tratamiento
La mayoría de los pte s no reciben tto agresivo a pesar del tumor agresivo y de
múltiples recurrencias.
:
Abstract 1767 : AUA meeting Atlanta 2012

Factores de Riesgo:
Ocupacionales.(Aminas Aromaticas)
Imprentas, Procesadoras de Hierro y alumino, Pinturas,
Gas, Alquitran.
Fumadores
Triplica el riesgo de ca vesical.
Br J Urolo 1997 Jan;79(1):91-3
Int J Cancer 2006 Nov;119(10):2412-6

Urology 2005;66: 4
70% Ta
20% T1
10% CIS
Lesiones Ta
Lesiones T1
Lesiones CIS
Epidemiología

EAU Guidelines on NMIBC marzo 2012
DIAGNOSTICO:
Síntomas:
Hematuria hallazgo más común Ta T1. Indolora.
Dolor Supra púbico o vesical y síntomas del tracto urinario bajo sospechar en CIS.
Examen Físico:
Negativo.

DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO:
Estudio de Imagen:
Urograma ( defectos de Llenado) Poca utilidad Nivel de Evidencia 3
TAC Para Invasión a músculo Nivel de evidencia 4 (alta radiación).
Ultrasonido (Evita contraste y Radiación )detecta hidronefrosis, masas
intraluminales en la vejiga. Nivel de evidencia 3.
Urograma TAC y Us.- Ningún papel en Dx de CIS.

DIAGNOSTICO:
Citologia Urinaria:
Alta sensibilidad en tumores de alto grado.
Baja sensibilidad en tumores de bajo grado Nivel de evidencia 2b
CIS detecta >90% (perdida de la cohesión de la células en la línea epitelial)
Positividad indica tumor en cualquier parte del tracto urinario.
Es operador dependiente en manos experimentadas la especificidad es del 90%
Debe ser realizada en orina fresca NO la primera orina de la Mañana

DIAGNOSTICO: Marcadores Tumorales.
Como deberían ser los Marcadores Urinarios :
1.-Los mas simple posible (resultados disponibles rápidamente, fácil de realizar curva de
aprendizaje corta).
2.-Bajo Costo.
3.-Resultados Reproducibles y realistas.
4.-Alta precisión diagnostica (alta sensibilidad y alta especificidad).
5.-Alto Valor predictivo positivo para evitar trabajo incensario por los falsos positivos.
6.-Debe detectar todos los tumores de alto grado antes de que escapen a una terapia
curativa.

DIAGNOSTICO:
Marcadores Urinarios:

DIAGNOSTICO:
Tienen efectividad en algunos
casos
Y poblaciones especiales.
Faltan estudios grandes
prospectivos para tumores de
bajo grado.
No pueden reemplazar por ahora
a las cistoscopia.

DIAGNOSTICO:
NMP22 altas falsas positivas pero tiene mayor sensibilidad que la citología. Tiene NPV alto
puede ser Usado en seguimiento para retardar la cistoscopia.
Inmunocyt. Sensibilidad más alta para tumores de bajo grado , 60% de detección no
puede reemplazar la cistoscopia.

DIAGNOSTICO: NUEVOS MARCADORES
AUA ATLANTA MEETING 2012

DIAGNOSTICO:
Urovysion (FISH) Aneuploidias de cromosoma 3, 7, 17, y perdida de locus 9p21 via
hibridación con fluorescencia in situ.
sensibilidad de 79% y especificidad de 88% puede reemplazar la citología en tumores de
alto grado cuando esta es inconclusa o cuando no se tiene experiencia en ella. Se puede
usar para predecir respuesta en terapia intravesical.

DIAGNOSTICO:
Cistoscopia:
El diagnostico definitivo de cáncer vesical depende de la
cistoscopia y de la evaluación del tejido resecado.
Si el tumor vesical es visualizado en estudios de imagen
se debe omitir la cistoscopia y el paciente debe pasar
directamente a RTUV.

DIAGNOSTICO:
Cistoscopia:
El diagnostico de CIS se puede hace mediante
la combinación de cistoscopia, citología
urinaria y evaluación histológica de múltiples
biopsias vesicales.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
Resección Transuretral de Tumores Ta y T1
•Descripción cuidadosa de los hallazgos:
•Sitio del tumor
•Tamaño
•Numero
•Apariencia (papilar o sólido)
•Y descripción de anormalidades de la mucosa
•Diagrama después de la revisión

DIAGNOSTICO:
Resección Transuretral de Tumores Ta y T1
Tumores pequeños < de 1 cm. Resecar en bloque.

DIAGNOSTICO:
Tumores Grandes >1 cm. debe ser resecados en 3
partes
1.- tumor exofitico
2.- La base del tumor.
3.- los bordes del área resecada.
Enviados en recipientes separados.

DIAGNOSTICO:
Resección Transuretral de Vejiga:
Debe Ser Completa y Correcta.
Obligatorio que contenga capa muscular
propia.(Detrusor).
Su ausencia se asocia con alta tasa de enfermedad
Residual y recurrencia temprana.
Nivel de Evidencia 2.
Mariappan et al Eur Urol 2010 May;57(5):843-9

DIAGNOSTICO:
Biopsias de vejiga y uretra prostática.
CIS :
Terciopelo en la mucosa vesical
Aéreas de color rojo similares a inflamación no se
observa lesión tumoral franca y puede estar asociada a
tumores Ta T1.
Biopsias al azar :
cuando la citología esta positiva en ausencia de tumor
visible.
Trígono, Domo, Pared derecha e izquierda y posterior
de la vejiga.
Mariappan et al Eur Urol 2010 May;57(5):843-9

DIAGNOSTICO:
Biopsias de uretra prostática.
Se involucra en algunos casos de CA Musculo no invasor
Sobre todo cuando el tumor esta en el trígono o cuello vesical o cuando hay CIS o tumores
múltiples o en anormalidades visibles de la uretra prostática.
Se toma de área 5 y 7 de las manecillas del reloj.
Mungan Euro urol 2005 Nov;48(5):760-3

DIAGNOSTICO:
Porque hacer una segunda resección? :
47ptes. Referidos.
2da.rtuv
33 (70% )resección incompleta.
10 (30%) tumor en el mismo sitio de la RTUV previa
23(70%) tumores sin resecar fuera de la RTUV previa.
Soloway Urology 2010 feb:75(2): 365

DIAGNOSTICO:
Cistoscopia por fluorescencia:
Las resección inicial de tumores de vejiga es inadecuada
Recurrencia 20 % tumores Únicos y 45 % en Múltiples.
La luz blanca no detecta algunos tumores Displasias y CIS.
Se usa HLA (Hexyl aminolevulinato) como diagnostico fotodinámico
Incrementa la cantidad de porfirinas fotoactivas.
Autorizado en Europa por aumento la detección de displasias , tumores Ta y T1 .
FDA USA solicito un estudio estricto prospectivo para su aprobación
Eur Urol 2012;41:523
J Urol 2005;174:862

DIAGNOSTICO:
Cistoscopia por flourescencia:

DIAGNOSTICO:
Debería Ser Usada en todas las RTUV’s
Cual es su Costo- Efectividad?
Caules son los costos de adquirir los instrumentos?
Que hay de los costos indirectos asociados con la instilación?

DIAGNOSTICO:
Puntos de vista opuestos del Journal Of Urology.
Yves Fradet, MD, FRCSC
Professor of Surgery,
Universite Laval
Quebec, Canada
J Urol: May 2012;187(5):1537-1539
A Favor. En contra
Yair Lotan, MD
Associate Professor
The University of Texas Southwestern Medical Center
at Dallas

Concluyendo.
La HAL RTUV es para todos los CVNMI.
Resulta en mejor cuidado para los pacientes.
Mejora la calidad de vida asi como las ventajas sociales , economicas
y productivas de nos estar siendo sometido a cirugias
constatemente.
Dr. Yves Fradet.
J Urol: May 2012;187(5):1537-1539

J Urol: May 2012;187(5):1537-1539
Argumentos:
El costo de la nueva tecnología es relativamente objetivo hay
costos fijos del equipo (lentes fuentes de luz monitores y cables).
Se amortiza a los 7 años.
Costo estimado de equipo $90,000 dólares.
100 rtuv al año = 128 dólares por caso.
Costo fijo Kit Cysview $600
Total de $728 dólares.
l

J Urol: May 2012;187(5):1537-1539
Argumentos:
Agregar el costo de enfermería, instalaciones, una hora previa para la
aplicación .
Se estima el costo total seria de $3800 dólares
Costo Radio es de 5:1 es decir 1 sola rtuv se hubiera evitado por cada 5
cistoscopia PDD para lograr costo equivalencia.
Los objetivos al tratar cáncer vesical deben ser sobrevida, progresión y
recurrencia.
Hasta la fecha no hay un estudio que demuestre mejoría en sobrevida
con PDD. Los beneficios de la PDD tampoco se han demostrado en
progresión.

J Urol: May 2012;187(5):1537-1539
Argumentos:
Concluyendo:
En pacientes con tumores papilares no invasivos el Uso de PDD tiene
limitaciones practicas, eficacia limitada en reducir la recurrencia la cual
solo beneficia a los tumores de bajo grado no se conoce su efecto en
progresión y sobrevida y los costos exceden los beneficios.
Dr. Yair Lotan.

Cistoscopia NBI (Imagen de Banda Angosta)
220 pacientes , 110 para cada grupo.
NBI + WL vs WL al azar.
Mejoro la detección, menos tumor residual
Menor recurrencia a 1 y 2 años
Aumentando la visualización puede mejorar
La detección de tumores, tratamiento y resultados
Abstract 1667 (Geavlete) AUA meeting Atlanta 2012.

PTaG3

PTaG1

CIS

Tejido Inflamatorio Reactivo

Eur Urol 2006; 49:466
European Organization for Reserch and
Treatment of Cancer (EORTC)-Genitourinario
Group.
CAV Ta T1
Riesgo de Recurrencia:
1 Año de 15 al 61%
5 Años de 31% al 61%
Riesgo de Progresion
1 Año de <1 al 17 %
5 Años de <1 al 45%

Eur Urol 2006; 49:466
European Organization for Reserch and
Treatment of Cancer (EORTC)-Genitourinario
Group.
Riesgo de Recurrencia:
1 Año de 15 al 61%
5 Años de 31% al 61%
Riesgo de Progresion
1 Año de <1 al 17 %
5 Años de <1 al 45%

Quiénes recurrirán?
Quiénes progresarán ?
Quiénes Deben ser tratados Agresivamente?
Quiénes Deben ser tratados Conservadoramente?

Eur Urol 2006; 49:466

Eur Urol 2006; 49:466
Alto Riesgo
Riesgo Intermedio
Riesgo Bajo
Alto Riesgo
Riesgo Intermedio
Riesgo Bajo

Limitaciones de estas tablas:
22% fueron aleatorizados para no recibir terapia intravesical
después de la rtup.
72% fueron aleatoriazados para quimioterapia intravesical.
6% fueron Aleatorizados para recibir BCG sin mantenimiento.
Los paciente de alto riesgo no tuvieron una segunda resección.
La cistoscopia por fluorescencia no estaba disponible.
Requiere de validación externa para determinar su aplicabilidad en
nuestros días.
Richard J. Sylvester Eur Urol 60 (2011) 431-434

•European Urological Association - EUA
•First International Consultation in Bladder Tumors-FICBT
•National Comprehensive Cancer Network-NCCN
•American Urological Association-AUA.
•International Bladder Cancer Group-IBCG
GUIAS DE MANEJO DE CA VESICAL NO INVASOR AL MUSCULO

CONCENSO DE LAS 4 GUIAS.
Todas esta de acuerdo en la estratificación de riesgo de recurrencia y progresión.
(Varían en sus definiciones).
Definición de riesgos de acuerdo al análisis de las 4 guías y sugerida por la IBCG
Riesgo Bajo : Tumor Primario solitario bajo grado Ta.
Riesgo Intermedio: Tumor múltiple o recurrente de bajo gado.
Riesgo alto: cualquier T1 y/o Grado 3 y/o CIS.
J Urol 2011;186:2158-2167

TRATAMIENTO
RTUV COMPLETA MAS INMUNOTERAPIA O
QUIMIOTERAPIA

TRAMIENTO DEL CA VESICAL NO INVASOR A MUSCULO.
RTUV COMPLETA MAS INMUNOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA
Ya no se recomenienda en USA

Adyuvancia BCG
BJU int 2001 Aug;88(3):209-16
Urology 2006 Jun;67(6):1216-23
BJU Int 2004 Mar;93(4):485-90
J Urol 2003 Jan;169(1):90-5
4 meta-análisis ha confirmado que la BCG después de
rtuv es superior a RTUV sola
O RTUV y quimioterapia para prevenir la recurrencia .

BCG.
•Todas las cepas son similares en su eficacia.
•Inducción de 6 semanas 50-70% de respuesta completa.
•Una segunda Inducción de 6 semanas salva otro 10-20%
•Para Alto Riesgo G3 Ta o T1 y Cis BCG es Estándar.
•Terapia de mantenimiento mejora recurrencia y sobrevida libre de progresión
•Es lo mismo para Riesgos intermedios.
•Es superior cuando se da terapia de mantenimiento.
Curso 035IC AUA meeting Atlanta 2012

BCG.
Es menos mejor? EORTC 30962 (Dosis –Duracion)
BCG 1/3 Dosis vs dosis completa, mantenimiento a 1 y 3 años
1355 ptes. De Marzo de 1997 a Abril de 2005. Duración Libre de Enfermedad.
% Libre de enfermedad a 5 años.
1/3 dosis a 1 año = 55%
Dosis completa a 1 año = 59%
1/3 dosis a 3 años = 63%
Dosis completa a 3 años = 64%
ABSTRAC 1665 AUA meeting Atlanta 2012

BCG.
Es menos mejor? EORTC 30962 (Dosis –Duración)
Conclusiones:
Dosis Completa a 3 años tuvo el % más alto Libre de Enfermedad.
1/3 Dosis a 1 año tuvo el % más bajo libre de enfermedad.
No Hubo diferencias en Progresión, Sobrevida o suspensión de tratamiento por
toxicidad.
1/3 DOSIS NO ESTA ASOCIADO A MENOS TOXICIDAD Y TIENE LA TASA DE
RECURRENCIA MAS ALTA.
Pacientes de Riesgo Intermedio Dosis completa 1 año.
Pacientes de Riesgo Alto Dosis completa 3 años.
ABSTRAC 1665 AUA meeting Atlanta 2012

MANEJO DE ACUERDO AL RIESGO
J Urol 2011;186:2158-2167

Bajo Riesgo: Tumor Primario solitario bajo grado Ta.
Manejo:
RTUV Completa mas una instilación quimioterapéutica inmediata excepto en quienes
se sospeche una perforación vesical
Recomendación de IBCG
J Urol 2011;186:2158-2167

Quimioterapia Inmediata post RTUV
Mitomicina C 20-40 mg en 20 c.c. de Agua.
Doxorrubicina 50 mg en 50cc sol salina.
Epirrubicina 50 mg en 50 cc de sol salina.
No se use en caso de sospecha de perforación vesical.
Nuca Use BCG O Interferon post RTUV.
J Urol 2011;186:2158-2167

Quimioterapia Inmediata post RTUV Inmediata.
Beneficios de la quimioterapia intravesical post RTUV.
7 estudios aleatorizados 1,476 pacientes.
RTUV Vs RTUV mas Quimioterapia intravesical. Recurrencia a 2 años
37% vs 48%.
J Urol 2008;179:101

Quimioterapia Inmediata post RTUV.
Encuesta a Urólogos de USA,
nunca usan qx
rara vez
Ocacionalmente
Frecuentemente
Siempre
67% Nunca usan
QX . Post RTUV
2% siempre usan
Cookson J Urol 2012; may 187(5): 1571-1576
LA REALIDAD

Quimioterapia Inmediata post RTUV.
Riesgo de complicaciones uso MMC después de RTUV
113 pacientes grupo control de 113.
Grupo MMC experimento más complicaciones mayores. Caso severos de dolor uretral
que requirieron manejo medico intensivo y algunos casos Intervención QX. Incluyendo
cistectomia.
Abstrac 1674 AUA meeting atlanta 2012

Riesgo Intermedio: Tumor múltiple o recurrente de bajo gado.
Manejo:
Rtuv completa mas Inducción con BCG mas mantenimiento o Quimioterapia
intravesical.
La Qt intravesical no debe durar más de 12 meses.
J Urol 2011;186:2158-2167

Riesgo alto: cualquier T1 y/o Grado 3 y/o CIS.
Manejo:
Rtuv completa más inducción con BCG mas Mantenimiento.
Esquema empírico de Morales hace 30 años de 6 dosis semanales.
Esquema de Mantenimiento de acuerdo al grupo SWOG de 3 instilaciones semanales
a los 3 y 6 meses después de la inducción y cada 6 meses hasta los 3 años.
J Urol 2011;186:2158-2167

FALLA A BCG DEFINICIONES.
DEFINICIONES
Intolerancia: No puede tolerar los efectos secundarios.
Resistente: Enfermedad Persistente a la 1ra Evaluación (Pero responde a 2do
curso)
Refractario: Enfermedad Persistente después de 2do curso.
Recurrencia: Se refiere a la reaparición de la enfermedad (cualquier grado, T o
CIS) de haber completado la terapia.
Recaída : Respuesta inicial a la terapia con recurrencia tardia .
J Urol 2011;186:2158-2167

Los que no resonden:
Falla a Tratamiento.(Quimioterapia o BCG )
J Urol 2011;186:2158-2167

Falla a Tratamiento.(Quimioterapia o BCG )
J Urol 2011;186:2158-2167
Riesgo Quimioterapia BCG
Intermedio RTUV +BCG 6 Sem+
Mantenimiento.
0 Quimioterapia Adicional
RTUV + Repetir BCG 6 sem.+
Mantenimiento. O Cistectomia
Radical
Alto Riesgo RTUV +BCG 6 Sem.+
Mantenimiento o Cistectomia.
CISTECTOMIA RADICAL.

Opciones en Falla a BCG.
Lo que no es efectivo:
Quimioterapia Intravesical no esta indicada.
BCG después de un segundo curso. (solo 2 cursos ).
Disponibles Actualmente:
BCG + Interferon
Optimizar Mitomicina C
Valrubicina (Valstar)
Microondas Sinérgicas de Mitomicina
Quimioterapias Dobles.(Gem + MMC)

Opciones en Falla a BCG.
En Investigación:
Mitomicina C Electromotiva.
Nuevos Agentes quimioterapéuticos.
Terapia génica.
Docetaxel Nanoparticulas

QUIENES VAN A CISTECTOMIA
INMEDIATA?
J Urol 2011;186:2158-2167

CISTECTOMIA INMEDIATA
Tumores Múltiples T1 de alto grado
Tumores T1 localizados en sitios de difícil resección.
Tumores T1 Residuales en la resección
Tumores que por su tamaño son imposibles de resecar.
Tumores de Alto grado con CIS.
Falla a Tratamiento en tumores de alto grado.
J Urol 2011;186:2158-2167

CISTECTOMIA INMEDIATA
•Variante Micropapilar de Ca urotelial de
alto grado. 0.7-2.2 % (MD Anderson)
•Hombre-Mujer 10 a 1 .
•>de 50% Invasión Linfovascular.
•Invasión Muscular temprana y
metástasis.
•% de micropapilar se correlaciona con el
pronóstico

CANCER DE VEJIGA NO INVASOR A MUSCULO
RIESGO ALTO.
CONCLUSIONES:
Importante el apego a las Guías de Manejo.
La selección del paciente es la clave del Tto.
Repetir RTUV agresiva puede ayudar a correcta etapificación y definir el riesgo.
Presencia de Muscular propia en la muestra de patología.
Entre más use una Terapia Intravesical inefectiva mayor será la probalidad de
metástasis.
En pacientes en buen edo., de salud la cistectomía puede tener ventajas.

GRACIAS

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