Abel Novoa

ESQUEMA
1. Definición de medicalización y enfoque de
Ivan Illich
2. Los agentes medicalizadores
3. ¿Por qué no somos capaces de
desmedicalizar y qué hace falta para poder
hacerlo?

Definición medicalización y
enfoque de Ivan Illich

Definición “medicalización”
•“Definir un problema
en términos médicos,
como enfermedad o
alteración y/o la
utilización de una
intervención médica
para tratarlo”
(Peter Conrad)

Contraproductividad
1. Pasado un punto de
saturación la tecnología se
convierte en una empresa
contraproducente
2. Las herramientas pasan de
medios a fines y frustran la
posibilidad de obtener los
fines: el propio
funcionamiento de la
institución despoja a la
sociedad de aquello que
había sido su propósito inicial
3. La causa no tiene que ver con
errores técnicos o la mala
evaluación sino con la
destrucción de las
condiciones para la acción
autónoma y el progreso social

“Healthism”
Salud como nueva moral
“… pelear contra la
enfermedad, el
envejecimiento y la muerte
es la idea (o al menos una de
las ideas) que da sentido al
ser humano…; la salud se
convierte en un fin en sí
misma y la lucha contra el
sufrimiento, en una fuente
de significado”
(Callahan, 1998, p 31)

Clínica: el daño directo de las intervenciones médicas
(iatrogénesis)
Social: efecto inhabilitante de la medicina sobre la
capacidad de resiliencia de las comunidades (“las
casas se vuelven inhóspitas”)
Cultural: destrucción de las capacidades
individuales para reaccionar de manera personal al
dolor, la enfermedad o la muerte; para enfrentarse
a lo inevitable

“Como la población envejece y la
prevalencia de enfermedades
crónicas degenerativas aumenta,
el paciente con una sola
condición que se asigna sin
problemas a una sola guía basada
en la evidencia se está
convirtiendo en una rareza… Cada
vez más, la gestión basada en la
evidencia de una enfermedad o
estado de riesgo puede causar o
exacerbar otro, sobre todo a
través de los peligros de la
polifarmacia para los pacientes
ancianos”

Fallos en la atención sanitaria
Fallos en la coordinación sanitaria
Mala gestión
Sobre-tratamiento
Alteración de los precios
Fraude y abusos
DESPERDICIO DE RECURSOS

“Rebasado cierto límite de
intensidad en la
producción, se instaura el
consumo obligatorio de
una mercancía mientras se
atrofian capacidades
innatas y culturales.. Se
impone la idea de que la
única manera de alcanzar
un objetivo en salud es
mediante el consumo del
servicio hegemónico”

• Hemos creado unas democracias “neutrales” que
confinan al ámbito privado o religioso las cuestiones
importantes sobre los límites, la finitud y los objetivos
adecuados de la vida humana en relación con la salud
“…si la experiencia de la
sociedad moderna nos
demuestra algo es que
las tecnologías no son
simples medios para la
actividad humana, sino
también poderosas
fuerzas que actúan
para modelar dicha
actividad y su
significado” p 39

FINES TÁCITOS IRRACIONALES DE LA BIOMEDICINA

“Probablemente la falta de expectativas
precisas es un contribuyente importante
a la sobreutilización de pruebas y
tratamientos”

• La revolución tecno-
científica ha modificado:
– objetivos de la ciencia,
– modos de organización
de la investigación
– criterios de valoración
de los resultados
La revolución tecnocientífica
“Con la llegada de la tecnociencia
los valores más característicos del
capitalismo entraron en el núcleo
mismo de la actividad científico-
tecnológica (Echevarría, pag 65)

1- Preponderancia de la iniciativa privada sobre la gubernamental o la
académica: componente empresarial
2- Innovación en cerrado en lugar de la cooperación: patentabilidad vs
publicabilidad
3- Retornos basados en el monopolio que establecen las patentes.
4- La importancia del marketing en toda la cadena del conocimiento, en
lugar de que sean las ventajas objetivas de los productos las que determinen
sus ventas
6- La necesidad de beneficios en el corto plazo (sector dominado por el
capital riesgo) en lugar de beneficios en el medio plazo proporcionales al
valor de la tecnología
La revolución tecnocientífica

MBSE: “medicina basada sesgada por la evidencia”
European Journal of Clinical Investigation
Volume 43, Issue 5, pages 469-475, 25 MAR 2013 DOI: 10.1111/eci.12074
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12074/full#eci12074-fig-0001
MBE GPC
Formación
Toma de
decisiones
CRISIS DEL SISTEMA DE CONOCIMIENTO BIOMÉDICO
Efectividad
Coste-
Efectividad
Seguridad
Sistema de
salud
Práctica
médica
Universitaria FMC
Profesionales Consumidores
Generación del conocimiento
Difusión del conocimiento
Aplicación del
conocimiento
CADENA DE
GESTIÓN DEL
CONOCIMIENTO
BIOMÉDICO
Revistas
científicas

1- Reducción del umbral de diagnóstico de la enfermedad
2- Enfatizar las variables subrogadas
3- Exageración de la seguridad del medicamento
4- Exageración de la eficacia de los medicamentos
5- Invención de nuevas enfermedades
6- Promocionando el uso no aprobado de medicamentos (off-label)

Glucosa
Colesterol
Viejas cifras Nuevas cifras Casos nuevos Incremento
Diabetes 11.697.000 13.378.000 1.681.000 14%
Colesterol 49.480.000 92.127.000 42.647.000 86%
Reducción del umbral diagnóstico

La bio-medicalización supone la independencia
del proceso medicalizador
de los profesionales sanitarios que se han convertido
en una parte más del engranaje (innovación / mercado)

“Las NBIC (nanotecnologías,
biotecnologías, informática
y ciencias cognitivas)
colocan las profesiones de
la salud bajo una nueva
perspectiva. Ya no se trata
de reparar sino realmente
de perfeccionar lo humano”

No es tanto determinismo –porque
existen numerosas oportunidades de
modular el avance tecnológico- sino
sonambulismo tecnológico:
caminamos sonámbulos de buen
grado a través de un proceso que
está reconstruyendo las condiciones
de la práctica clínica y la
investigación biomédica

Sin una deliberación sobre los fines
de la medicina no podremos
enfrentarnos a los procesos de
(sobre)medicalización
MEDICALIZACIÓN: PERSPECTIVA DESDE LA ATENCIÓN PRIMARA
PRIMER CONSEJO DESMEDICALIZADOR

“Una medicina sostenible requiere, en suma,
aceptar una idea de progreso médico que
señale unos objetivos explícitos y finitos,
que esté dispuesto a aceptar lo adecuado
en vez de lo perfecto, que tolere unos
límites difusos, que tenga una relación
sobria con los obstáculos biológicos y que
entienda el altísimo costo humano que
estamos pagando y pagaremos si seguimos
ignorando los límites del progreso en
medicina” (Callahan)

“Necesitamos saber si podemos
encontrar algún sentido para la
enfermedad, la edad avanzada y la
cronicidad que no sea únicamente un
producto del estado en que se
encuentran, en un momento dado, la
investigación y los conocimientos
médicos sino que esté enraizado en una
comprensión de los límites adecuados
para la medicina”
(Callahan)

¿Por qué no somos capaces de
desmedicalizar y qué hace falta
para poder hacerlo?

Escepticismo con la evidencia
(ciencia biomédica)

El 85% de toda la financiación de la
investigación es desperdiciada por
causas evitables
Investigación desperdiciada

FINANCIACIÓN RESULTADOS POSITIVOS
PROFIT NON PROFIT PROFIT NON PROFIT
63% 14% 85% 50%

https://english.prescrire.org/en/81/168/60886/0/NewsDetails.aspx
17,7%
56,2%
16%
MALA
INNOVACIÓN

“Hoy en día, la influencia dominante en las
asociaciones profesionales es económica y
la tensión entre el interés propio y
principios éticos es mayor que nunca. Este
conflicto está erosionando los fundamentos
morales de la medicina”
(1999)

“En general, una estimación conservadora es que el 50% de las guías
actuales basadas en la evidencia sufren defectos metodológicos,
tienen contenido cuestionable con respecto a la evidencia primaria a
la que se refieren o resultados documentados divergentes de los
esperados. En promedio, las guías patrocinadas por las sociedades de
las especialidades médicas son de menor calidad en comparación con
las aprobadas por otras instituciones públicas o sin ánimo de lucro."

Dr. John Ioannidis
“¿Se está mejorando la medicina o
simplemente homogeneizando de forma
sesgada, organizada y colectiva la
ignorancia?”

“Deriva institucional: situación que se
produce cuando intereses secundarios modifican los
objetivos de la medicina, a través de una influencia
sistemática que altera rutinas y transforma la
cultura de la organización y el comportamiento de
los agentes, con consecuencias difícilmente
identificables, debido a conductas inconscientes,
socialmente aceptadas y/o legales”
No es un problema de
corrupción

«El escepticismo es más
un estilo o quizá una
actitud que una teoría.. se
presenta como una
terapia de la creencia»

La credibilidad en la
objetividad de las evidencias,
medicaliza
SEGUNDO CONSEJO DESMEDICALIZADOR

Sin mejoras en la gobernanza del
conocimiento científico no es
posible desmedicalizar
TERCER CONSEJO DESMEDICALIZADOR

para poder hacerlo?
(1) Escepticismo con las evidencias

Profesionalismo estabilizador
«Toda sociedad necesita grupos estabilizadores y
meritocráticos que intenten equilibrar los intereses privados
y el poder gubernativo a través de la protección y promoción
de importantes bienes sociales. Los profesionales no solo
protegen a personas vulnerables sino también los valores
sociales vulnerables. Hay muchos valores vulnerables: los
individuos y las sociedades pueden abandonar al enfermo,
ignorar el proceso debido a una persona acusada de un
crimen, proveer apoyo educativo inadecuado, propagar
información que beneficia a los poderes silenciando ciertas
perspectivas, etc. Los valores son tan vulnerables que es
difícil concebir una sociedad que no haya fallado en
protegerlos. Pues bien, cuando los profesionales no atienden
estas actividades nucleares de la sociedad, comienzan a
surgir graves problemas» (Como arqueros al blanco. D.
Gracia)

La desmedicalización exige un
compromiso ético profesional para
modular intereses de mercado y de
estructuras de gestión
CUARTO CONSEJO DESMEDICALIZADOR

para poder hacerlo?
(1) Escepticismo con la ciencia biomédica
(2) Profesionalismo estabilizador

Falta de herramientas
epistémicas
Nueva teoría de la causalidad: disposicionalismo
Pluralismo evidencial
Superar el paradigma reduccionista: el holismo postgenómico
El nuevo generalismo

“el empirismo clínico expresado
en números solo es una ciencia
de las conjeturas basada en
estadísticas….los términos
medios no han de ser
aceptados porque, al tratar de
unificar, confunden y, al tratar
de simplificar, distorsionan”
(1865)
Resistencia de la clínica y la ciencia experimental a obviar el
principio de individualidad clínica y otorgar plausibilidad causal a
las correlaciones estadísticas

“La MBE integra la mejor
evidencia disponible con
la pericia clínica y los
valores de los pacientes”
(2000)

Medicina Basada en la Evidencia
CONOCIMIENTO EXPERIMENTAL
Evidencias Basada en la
Experiencia Profesional y la
Narrativa y Valores del Paciente
CONOCIMIENTO EXPERIENCIAL
Lo científico: hechos
Lo objetivo
Lo estándar
Lo explícito
Lo humanístico: valores
Lo subjetivo
Lo individual
Lo tácito/intuitivo
Adaptado de Daniel Flichtentrei

Medicina Basada en la Evidencia
CONOCIMIENTO EXPERIMENTAL
Evidencias Basada en la
Experiencia Profesional y la
Narrativa y Valores del Paciente
CONOCIMIENTO EXPERIENCIAL
Lo científico: hechos
Lo objetivo
Lo estándar
Lo explícito
Lo humanístico: valores
Lo subjetivo
Lo individual
Lo tácito/intuitivo
Adaptado de Daniel Flichtentrei
La individualización no es
científica

“Estas siempre intentando cumplir con los
objetivos que te marcan en el ordenador..
Creo que el problema es el tiempo… Tienes
10 minutos. Muchas veces es más fácil
pensar “la evidencia dice esto” y apretar el
botón. Desde luego, muchas veces es lo que
haces”
“Creo que tenemos cada vez más
guías, protocolos y esas cosas. Es decir,
se trasmite “esto es lo que tienes que
hacer”. Casi te sientes como si si no
sigues el protocolo estuvieras
haciendo algo erróneo.
Personalmente, temo hacer algo en
contra de los protocolos… Si utilizo mi
intuición cuando tomo decisiones, no
puedo defenderlas”
“En teoría se puede hacer pero en la práctica no lo
haces nunca”

“Los principales ECA sobre EPOC en los que se basan
las directrices de tratamiento GOLD pueden tener
una validez externa limitada. Más del 90% de los
sujetos con EPOC de la comunidad que estaban
tomaban medicación, lo hacían sobre la base de
ECAs para los que no habrían sido elegibles”

Mismos síntomas, mismo diagnóstico
Mismo diagnóstico, misma intervención
Misma intervención, mismo efecto

“(para poder hace una extrapolación)
pregúntese si existe algún problema
por el que los resultados de un ensayo
clínico no puedan ser aplicados en el
caso concreto de un paciente
individual. Lo más probable es que no
encuentre ninguna razón y, por tanto,
casi siempre, pueden generalizarse los
resultados de los ensayos clínicos a los
enfermos reales”

Adaptado de Claxton, 1994
73
Contexto investigación Contexto clínico
Sistema cerrado:
Variables definidas e
independientes
Sistema abierto:
Variables no definidas y
dependientes
Valores relevantes:
Coherencia
Simplicidad
Valores relevantes:
Idoneidad
Complejidad
Salto epistémico

¿Baja este
fármaco el
colesterol?
La respuesta es un sí o un no y solo añade
información
RIGOR
Terreno elevado y sólido
para hacer uso efectivo de
la teoría y las técnicas
basadas en la
investigación.
Contexto técnico

¿Cómo puedo
mejorar la salud
de este paciente?
Terrenos “bajos y
pantanosos donde las
situaciones son oscuros
revoltijos sin posible
solución técnica”
RELEVANCIA
Contexto clínico

Sin individualizar la toma de
decisiones no es posible
desmedicalizar
QUINTO CONSEJO DESMEDICALIZADOR

¿Qué necesitamos para que
individualizar sea científico?

¿Qué necesitamos para individualizar?
1- Nueva teoría de la causalidad diferente a la estadística:
disposicionalismo

TEORÍA DISPOSICIONALISTA DE LA
CAUSALIDAD
• DISPOSICIONES: son causas
• No necesariamente son observables
• No necesariamente son individuales
• Trabajan siempre en “redes de manifestación”: la causalidad nunca es simple
sino compleja
• Es contexto dependiente: las mismas disposiciones producen diferentes
manifestaciones en distintos contextos
LA SINGULARIDAD CAUSAL DEBE SER CONTEMPLADA COMO LA NORMA
La mayoría de las disposiciones causalmente relevantes proceden de una
configuración causal única

disposicionalismo
2- Asumir el pluralismo evidencial: individualizar es científico

disposicionalismo
3- Superar el paradigma reduccionista: holismo postgenómico

Fisiología
Genes
Células
Determinantes
sociales
HEMOFILIA
Cadena
de
causalidad
de
arriba-abajo
SOLEDAD
Mecanismos
básicos
Mecanismos
adaptativos

“Las complejas interacciones entre numerosos factores genéticos y
ambientales determinan el fenotipo de la enfermedad. Estas observaciones,
junto con el aumento de la disponibilidad de datos bio-informáticos y de alto
rendimiento para la detección de interacción, han llevado a la emergencia de la
nueva ciencia llamada ”network medicine” (medicina interconectada) centrada
en las estructuras inter-relacionales emergentes a partir de interacciones
complejas entre genes, proteínas, medio interno y entorno externo”
NETWOK MEDICINE

Sin herramientas epistémicas y la
superación del paradigma reduccionista
no es posible desmedicalizar
SEXTO CONSEJO DESMEDICALIZADOR

disposicionalismo
3- Superar el paradigma reduccionista: holismo
postgenómico
4- Comprender la función del nuevo generalismo

Hay enfermos, no enfermedades Hay enfermedades, no enfermos
• Hipocráticos
• Escuela tradicionalista francesa
• La perspectiva bio-psico-social
• Medicina galénica
• Syndeham/Morgagni/Virchow
• Pasteur/Fleming/Watson y Crick
HOLISMO (COMPLEJIDAD) REDUCCIONISMO
ALOSTASIS HOMEOSTASIS
INDIVIDUALIZACIÓN ESTANDARIZACIÓN
DECISIONES CENTRADAS EN EL
PACIENTE
DECISIONES CENTRADAS EN
LA ENFERMEDAD

• Hipocráticos
PACIENTE
LA ENFERMEDAD
¿Podemos diagnosticar a
este paciente de esta
enfermedad?

• Hipocráticos
PACIENTE
LA ENFERMEDAD
enfermedad?
¿Debemos diagnosticar
a este paciente de esta
enfermedad?

• Hipocráticos
PACIENTE
LA ENFERMEDAD
enfermedad?
enfermedad? Atención
especialista
Atención
generalista

• Hipocráticos
PACIENTE
LA ENFERMEDAD
enfermedad?
enfermedad? Atención
especialista
Atención
generalista
Desmedicaliza con
“lo NO indicado”
Desmedicaliza
“lo indicado”

Conforme las variables sociales y clínicas se acumulan, se añade demanda de
carga trabajo y, a la vez, se reduce la capacidad del paciente
Si la demanda de trabajo se expande y la capacidad se reduce, hay un
disbalance que, cuando se sobrepasa cierto límite en alguna esfera,
genera saturación e incapacidad para llevar a cabo las tareas relacionadas
con sus cuidados o sus funciones
Este disbalance impacta sobre los patrones de acceso, utilización y rutinas
de auto-cuidados, influyendo en cómo el paciente se implica y/o participa,
conduciendo a priorizaciones inadecuadas y demandas imposibles
La descompensación entre carga de trabajo y capacidad puede persistir y
aumentar con el tiempo lo que genera estrés, fatiga y desesperanza ante
tareas inacabables lo que todavía empeora más el disbalance

Método científico tras el enfoque especialista y generalista
Práctica Especializada Práctica Generalista
Naturaleza de la práctica médica
Deductiva: preponderancia de la
teoría (theory-driven logic)
basándose en las explicación
estadística
Inductiva: preponderancia de los
casos (case-driven logic) basándose
en comprensión narrativa
“el médico evalúa la probabilidad
de que pueda aplicarse una
categoría diagnóstica a este
individuo”
“el médico utiliza el razonamiento
inductivo para generar, a partir de
un conjunto de datos, una
explicación individualizada de la
dolencia”
¿Cómo se diferencia entre opinión
y creencia justificada?
Top de conocimiento: prueba
científica
Top de conocimiento: la inducción
experta
¿Cuál es la pregunta clínica? ¿Podemos diagnosticar a este
paciente de esta enfermedad?
¿Deberíamos diagnosticar a este
paciente de esta condición?

Hay enfermos, no
enfermedades
Hay enfermedades,
no enfermos
- La enfermedad se define objetivamente como alteración
de la normalidad o desviación estadística
Las alteraciones físicas nunca pueden explicar completamente las
enfermedades que son siempre complejas y emergente
La enfermedad se debe a una alteración física en uno o varios
niveles inferiores de organización (órgano, tejido, célula, gen,
molécula, átomo..)
La cadena de causalidad puede ir de abajo-arriba o de arriba-abajo:
de los simple a lo complejo y de lo complejo a lo simple
La cadena de causalidad siempre va de abajo a arriba: de lo simple a
lo complejo
Las causas últimas nunca son las mismas aunque la expresión
patológica pueda coincidir
La misma enfermedad tiene las mismas causas
Existen muy pocos tratamiento específicos: casi todos actúan en una
parte pequeña de la cadena causal
Cada enfermedad tiene un tratamiento específico
La medicina es una práctica que utiliza el conocimiento científico
además de otras fuentes de conocimiento como el experiencial, el
narrativo, el contextual, etc.
La medicina es una ciencia

Sin una nueva visión del generalismo que asuma
que su principal función es la desmedicalización
de lo indicado, con los cambios organizativos que
ello requiere, no va a ser posible desmedicalizar
LA CANCIÓN DESESPERADA

6 consejos para desmedicalizar y una canción
desesperada
1. Deliberar sobre los fines
2. Escepticismo con las evidencias
3. Apoyar medidas para un mejor gobierno del conocimiento biomédico
4. Profesionalismo modulador (la tercera lógica)
5. No se desmedicaliza sin individualizar las decisiones (JUICIO CLÍNICO)
6. No se individualizan las decisiones si no se explicitan las limitaciones del
paradigma de la MBE (monismo frecuentista), se incorporan teorías causales
capaces de dar cuenta de que los pacientes son todos únicos
(disposicionalismo) y se completa el enfoque reduccionista con el holismo
postgenómico
7. La canción desesperada: sin una atención generalista consciente de su función
epistémica y científica singular (desmedicalizar con lo indicado o diferenciar
rigor y relevancia) no es posible la desmedicalización

Vía Victor Amat @victoramat⌀1

Walter Benjamín
“La revolución es el freno de emergencia”
Muchas gracias
abelnovoajurado@gmail.com
@AbelNovoa
https://www.nogracias.org/2023/07/06/seis-consejos-para-
desmedicalizar-y-una-cancion-desesperada-por-abel-novoa/

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