Este documento critica el enfoque biomédico y basado en evidencia de la medicina moderna, argumentando que pone demasiado énfasis en el tratamiento de enfermedades con fármacos y tecnología médica en lugar de políticas de salud pública integrales. También señala conflictos de interés en la investigación financiada por la industria farmacéutica y los riesgos de sobrediagnóstico y medicalización excesiva. En general, sugiere que la salud de la población depende más de factores socioecon

1. La realidad detrás de la
“evidencia científica”

2. Conflictos de interés: ninguno.
Asociaciones: DSP.
Twitter @_muscleblog

3. Balance economico: activo y pasivo.

4. Sería inaceptable que aviación no corrigiera
los fallos y riesgos. ¿Por qué a la medicina se
le permite no corregir los fallos y los riesgos
innecesarios?

5. Adaptado de G. E. Alan Dever. An epidemiological model for health policy analysis. Social Indicators
Research. March 1976, Volume 2, Issue 4, pp 453-466.

6. Ni los intereses de la ciencia, ni los intereses
de la medicina ni de la industria pueden estar
por encima de los intereses de nuestra salud
(y nuestra economía).
Mercantilización del Sistema Nacional de Salud

7. Ignorancia voluntaria: se mira hacia otro lado
ante el hecho de que las políticas de salud
deben ser integradoras en un modelo
biopsicosocial (políticas medioambientales,
políticas nutricionales, políticas sociales, etc).
Arrogancia médica: la ilusión de que la
medicina es superior a otras terapias.

8. ¿Sistema de salud? No! Sistema de enfermos!

9. Fascinación por la tecnología y por la novedad (sanitarios y pacientes).
Pérdida de perspectiva sobre las políticas de salud pública y reduccionismo
hacia la patología.
Educación teledirigida hacia el conocimiento fragmentado y técnico, en
lugar de a un conocimiento amplio de las políticas de salud antes de
especializarnos.
Burbuja de medicina, de tecnología y de diagnósticos

10. Problemas de la tecnofilia y de la medicina
basada en la evidencia.

11. Aleja a paciente y sanitario de la preocupación
genuina de las personas, hacia la preocupación
inducida por los protocolos y la tecnología.
Macdonalización del paciente.
Presión legal para que los médicos obedezcan los
protocolos = medicina defensiva.
Se quita al sanitario la decisión sobre la salud de
su paciente y se transfiere a una guía elaborada
en el despacho de una farmacéutica.

12. “Vivimos más gracias a los fármacos y a la
medicina moderna”.
“Mientras más médicos y clínicas, mejor
atendida está la salud de la población”.
“Cada vez se desarrollan fármacos más
efectivos y mejor tolerados”.
“Los reguladores y los políticos nos protegen de
los abusos”.
Falsas expectativas biomédicas

13. SOBREDIAGNÓSTICO

14. Sobrediagnóstico = ganar clientes

15. “Entre el 80 y 90% de la población podría ser
diagnosticada con alguna de estas nuevas
enfermedades”. David Healy.

16. Si echamos un TAC a una persona sana, salen
de media casi 3 alteraciones asíntomaticas.
Una RM lumbar aumenta 500% riesgo de ser
operado inutilmente.

17. 98% de las personas sin dolor tienen cambios
degenerativos apreciables en rayos X.
40% personas menores de 30 años presentan
cambios degenerativos. 90% entre 50-55 años.
40% de la población “normal” tiene hernias y NO
le duele nada.
70% de personas asíntomaticas a partir de 55
años tienen algún grado de estenosis espinal,
sin dolor alguno.

18. 26% de los niños tiene cambios degenerativos
(niños!) y no tienen dolor de espalda.
20-40% de desgarros en el manguito de
rotadores son asintomáticos.
64% niños de 14 años sin dolor tienen
alteraciones en resonancia magnética (edema,
alteraciones de la señal en tendón rotuliano y
cartílago, etc).
Cancer, colesterol, hipertensión, diabetes,
psicología…

19. BURBUJA MÉDICA
A pesar del aura de servicio público y progreso médico,
esto es un negocio, pura y simplemente.
Dr John Abramson, Harvard School of Medicine.

20. ¿Mas tecnología médica y más conocimiento
científico = mejor salud?

21. El conocimiento de los mecanismos moleculares
no se traduce a tomar mejores decisiones para
la salud de los pacientes. La mayor parte de los
fármacos que salvan vidas se inventaron hace
60-80 años y se siguen usando.
Cardiólogos y colesterol o psiquiatras y
neurobiología no ha servido para dar mejores
terapias.
Al contrario

22. El aumento de precio de los fármacos y
tecnología médica debe ser proporcional a la
mejoría terapéutica. Si no, la misma "innovación"
daña a la sociedad porque extrae recursos
económicos necesarios en otras políticas
psicosociales, socioeconómicas y sanitarias que
salvan más vidas.

23. Modelo biológico de la salud
Fx de riesgo CV: TC, LDL, TG/HDL
ratio, glucosa, fumar y obesidad.
Modelo biopsicosocial de la salud
Fx de riesgo CV: soledad, pocos
recursos económicos, vivir en un barrio
de clase baja, contaminación, estrés,
bajo nivel educativo, sedentarismo,
dieta occidental, niveles bajos de
vitamina D, árboles.

24. Sociología y salud: variables
socioestructurales.
“Strong and consistent evidence of
an independent causal association
between depression, social isolation
and lack of quality social support and
the causes and prognosis of CHD”
“Stress” and coronary heart disease: psychosocial risk factors. National
Heart Foundation of Australia position statement update. Stephen J
Bunker. MJA 2003; 178: 272–276

25. La soledad predice la hipertensión, el ritmo
cardíaco y es un factor de riesgo
equiparable a fumar o ser obeso. Debe
invertirse en tratar las causas psicosociales
y socioeconómicas, no invertir en las
consecuencias biológicas de las mismas.
PLoS Med. 2010 Jul; 7(7): e1000316. Social Relationships and Mortality
Risk: A Meta-analytic Review. Julianne Holt-Lunstad
Psychol Aging. 2010 Mar;25(1):132-41. Loneliness predicts increased
blood pressure: 5-year cross-lagged analyses in middle-aged and older
adults. Hawkley LC1, Thisted RA, Masi CM, Cacioppo JT
Social Integration Prospectively Predicts Changes in Heart Rate Variability
Among Individuals Undergoing Migration Stress. Jean-Philippe Gouin
Ph.D, Biru Zhou M.A, Stephanie Fitzpatrick Ph.D.

26. Modelo biomédico de la salud
Los problemas de salud se resuelven
con la venta de material tecnológico y
biomédico.
Problema: resta dinero que se puede
destinar a otras políticas que salvan
más vidas.

27. David Healy
Debatimos más sobre neurotransmisores que
sobre el estado de ánimo.

28. Transferencia desde la medicina que atiende
a enfermos hacia la medicina de gestión del
riesgo.
MEDICINA MODERNA: ¿TERAPIA O MÁRKETING?

29. “Relative reduction in risk, 19 percent; 95 percent confidence
interval, 0 to 34 percent; P=0.05”
Conclusions
Pravastatin has a moderate effect in reducing the risk of stroke
from any cause and the risk of nonhemorrhagic stroke in patients
with previous myocardial infarction or unstable angina.

30. La manera de verlo de los autores:
Disminución del riesgo relativo 19% vs
placebo (P=0.05).

31. Otra forma de verlo que no se reporta en el
abstract:
Riesgo relativo = 4.5 vs 3.7 = 19%
Riesgo absoluto = 4.5% - 3.7% = 0.8

32. Una intervención médica no equivale a un a
ayudar a cada persona. Una minoría de
fármacos son eficaces en una minoría de
personas.

33. La mejor forma de verlo en sentido amplio
Hay que vender pastillas durante 6 años a 100 pacientes, de los
cuales 99 no se beneficiarán y gastarán 720 euros cada uno,
sufrirán efectos secundarios conocidos y se exponen a riesgos
desconocidos a largo plazo para evitar un infarto a una persona. Los
estudios de la FDA no cogen efectos secundarios que ocurren <1%.
Riesgo alto para el 1% de los usuarios. No se conocen riesgos a
largo plazo ni de combinaciones de fármacos.
El precio de esta intervención farmacológica es de 72.000 euros por
cada 100 pacientes, sólo en fármacos, sin contar pruebas de
laboratorio, gastos médicos, chequeos y rechequeos a todas estas
personas…
“la evidencia dice”
vs…
analizarlo correctamente

34. Toda intervención ayuda a algunas personas,
pero también daña a otras personas, que no se
benefician del fármaco o de la cirugía, pero
experimentan sus efectos secundarios y el
riesgo yatrogenico.
Nunca se habla de a cuantas personas hay que
dañar para ayudar a una. Todo se camufla bajo
“eficacia” y “evidencia científica”, suprimiendo
daños, costes, alternativas, etc.

35. Un cambio de 4% a 3% en eventos es
documentado como una reducción espectacular
de un “25%”en lugar de un 1 persona de cada
100 que es la realidad.

36. Exercise as Stroke Prophylaxis (Reimers, Knapp, 2009)

37. No es etico dar un tratamiento A si hay un
tratamiento B que salva más vidas, tiene menos
efectos secundarios, o tiene mejor coste
beneficio.

38. Si los fármacos curasen, habría menos
diagnósticos y las ventas de fármacos habrían
caido.
enfermos? ¿Estamos el doble de sanos? ¿Y por qué gastam

39. YATROGENIA
ncias y comportamientos destructivos que impiden que la gen

40. El paciente deja de cuidarse al recibir la pastilla. No
se ve en el paper: se diluye el efecto en la
aleatorización.
Lo “eficaz” bajo el modelo de evidencia científica es
negativo para la salud. RCT vs Epidemiología.

41. ¿Qué sucedió cuando se le dijo a la gente que la
ciencia concluía que el colesterol era “malo”?
Las conclusiones científicas implicaron una
decisión clínica dañina.

42. FALACIAS LÓGICAS
“No hay evidencia de A, por lo tanto A no funciona”
No hay evidencia de A, porque nadie ha puesto dinero para investigar A.
Puede faltar evidencia y A ser perfectamente efectivo.

43. FALACIAS LÓGICAS
“Hay más evidencia de A, por lo tanto hay que
tratar a los pacientes con A”
Lo más común es que hay muchos papers de A, porque se ha financiado
con más entusiasmo A que B o C o D, y por eso hay más papers de A y
por lo tanto más “evidencia” de A.

44. Absence of evidence is not evidence of
absence.
Que no haya evidencia no significa que haya
evidencia de que no. Siempre hay menos
evidencia de terapias no farmacológicas porque
se financian menos.

45. EFECTIVIDAD vs EFICACIA
Es la evidencia científica extrapolable a la
vida real?

46. Los pacientes de los ensayos clínicos son:
Más sanos
Más jóvenes
No están polimedicados (el paciente medio de la
vida real sí)
No tienen varias enfermedades concomitantes
(el paciente medio de la vida real sí)

47. No se recoge la complejidad individual de los casos, ni
las características psicológicas, sociales y
expectativas del paciente. Riesgo de poner un peso
excesivo en la media vs las necesidades del individuo.
“Si funciona como media funciona en mi paciente”.
En resumen: los resultados de los estudios no son
extrapolares a la vida real. Las intervenciones en la
vida real son menos eficaces y presentan más riesgos
que en los papers.

48. Los ensayos clínicos diseñados por las
farmacéuticas evalúan la eficacia del fármaco.
No evalúan la efectividad, no evaluan lo mejor
para el paciente, no evalúan las alternativas,
no evalúan el coste beneficio, no evaluan los
daños a personas sanas, etc.

49. La mayor parte de ensayos clínicos no son
test científicos.
Son estudios con propósito
regulatorio/legal/márketing (extender una
patente, introducir un nicho de mercado,
intoxicar la literatura) y el diseño corresponde
a criterios de mercadotecnia, no de
evaluación de la salud.

50. El que más dinero pone es el que más
“evidencia científica” tiene.
La evidencia científica es en primer lugar una
realidad financiera.

51. El principal motivo para sacar nuevos fármacos al
mercado no es crear fármacos más efectivos o con
menores efectos secundarios, sino seguir en el
mercado vendiendo bajo patente.
De hecho los fármacos antiguos son menos
peligrosos porque se tienen datos sobre su uso a
largo plazo. Los nuevos son siempre una incógnita.
La ciencia no se autorregula, se sacan nuevos
fármacos para renovar patentes.

52. La eficacia depende del comparador
Placebo vs placebo activo
Historia natural
Farmaco equivalente
Psicologia
Fisioterapia

55. e steroid injection group had returned to their primary care do

56. has cirugías jamás han sido evaluadas vs cirugía placebo. Ét

57. Estadísticamente significativo significa que la asociación (P value 05) es
cierta 19 de cada 20 veces (en el mejor de los casos, en un mundo perfecto
sin sesgos, algo irreal).
El concepto “significativo” no implica que el efecto es importante o adecuado
para la terapia.
Significación estadística vs significación clínica

58. Un valor de P grande significa que no tienes suficientes muestras, un
valor pequeño de P solo significa que tienes pocas muestras para
demostrar efecto al nivel de convención.
Con muestras muy grandes, cualquier relación clínicamente insignificante
es significativa estadísticamente para el estándar científico. P hacking,
sesgo de publicación.
P < 0.05 = eficaz? No tan rápido

59. En contra de la medicina basada en la evidencia.

60. No se puede poner más énfasis en la ciencia
médica que en la planificación de las políticas de
salud.
La salud no es cuestión de gastar 70.000
milones en medicina basada en la evidencia,
sino de políticas socioeconómicas,
socioculturales y de promoción de la salud.
La desinversión producida por la medicina mata.

61. La salud de las personas no depende de tener mucha
ciencia y mucha medicina. Se necesitan:
Políticas de promoción de la salud, (ejercicio,
alimentación, clases de cocina en el colegio…)
Políticas socioeconómicas (el principal factor de riesgo de
enfermar y morir es ser pobre).
Políticas de salud psicológica (actividades
socioculturales…).
Políticas de medio ambiente, etc.

62. Los fármacos son la mayor causa de muerte y
daños incapacitantes en los paises
desarrollados. La mayor parte del gasto
sanitario está destinado a problemas
causados por la medicina.
Las farmacéuticas financian asociaciones de
pacientes para que presionen a los gobiernos
para que éstos gasten más en fármacos.

63. Censura en las revistas científicas. Si sale
algún aspecto negativo de un fármaco las
revistas a menudo no lo publican por miedo a
acciones legales de las farmacéuticas.

64. Censura en medios de comunicación

65. Meta analisis que concluyen lo contrario de la
realidad: el sesgo de publicación.

66. La ciencia no se autorregula. Los estudios
negativos salen cuando expira la patente y la
industria financia todos los papers que se
necesiten para tener evidencia por fuerza
bruta. La evidencia científica es en primer
lugar una realidad financiera.

67. Richard Smith, Director British Medical Journal.
‘Si lees revistas médicas, estás más a menudo
siendo engañado que informado’

68. SURVIVAL RATES EN CANCER

69. Diagnostico precoz y medicina preventiva

70. Adelantar el diagnostico, tratamiento y
sufrimiento fisico y psicológico durante más
años para vivir el mismo tiempo.

71. Preocupación, revisiones, más test, más
biopsias, etc.
32% de los hombres experimentan dolor,
fiebre, sangre en orina y semen y otros
problemas que requieren atención médica
posterior.
Overdiagnosis rate: 17% to 50% PSA.

72. Prostatectomía radical
20% el riesgo absoluto de incontinencia.
30% AR impotencia
Muertes en perioperatorio 0.5% - 3%
Yatrogenia psicológica
USPTF Final Recommendation Statement Prostate Cancer: Screening, May 2012

73. ANTIDEPRESIVOS
50% pacientes en RCT son respondedores a placebo
aco sucede igualmente en respuesta a grupo placebo pasivo
isión Cochrane: 58% responden a medicamento, 46% a place

74. Es aceptable la carga de riesgo del fármaco entonces?

75. 59% problemas sexuales. Abstinencia,
dependencia. Alejar de terapias más efectivas y
mas saludables.
200 - 300% aumento suicidios en personas
jóvenes.
Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, et al. Incidence of sexual dysfunction associated
with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin
Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.

76. Absolute risks over 1 year for all cause mortality
7.04% placebo vs 10.61% SSRI
BMJ. 2011 Aug 2;343:d4551. doi: 10.1136/bmj.d4551.
Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based
cohort study.Coupland C1, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J.

77. Imposición de lo biológico en lugar de lo
clínicamente relevante. Lo relevante es
ayudar al paciente y adecuar el
riesgo/beneficio. Es muy superficial ver las
cosas bajo el paradigma bipolar
ciencia/pseudociencia.

78. 90 percent of the published medical information
that doctors rely on is flawed
Dr John Ioannidis. Profesor de medicina,
epidemiología y estadística en la Universidad de
Stanford.

79. 85% of research is wasteful or inefficient

80. Innovación? Estudiar artefactos
farmacológicos antes que fisiología básica.

81. Si permitimos la compra de fármacos y
procedimientos médicos inútiles, se incentiva la
“I+D” de fármacos inutiles y se desincentiva la
investigación de fármacos realmente
terapéuticos.

82. Gracias!