Este documento discute tres claves para un sistema de salud pública de calidad y sostenible: el profesionalismo, la gestión clínica y el buen gobierno. Señala que existe un desencuentro amplio entre los actores del sistema de salud que requiere reformas profundas. También analiza los retos del envejecimiento poblacional, el aumento de las enfermedades crónicas y la medicalización creciente de la vida cotidiana. Finalmente, argumenta que se necesita una visión más integral y centrada en el paciente para hacer

1. Profesionalismo, Gestión Clínica y Buen
Gobierno:
las tres claves de un SNS de calidad y
sostenible.
José R. Repullo
Profesor de Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional
de Sanidad
Director Técnico de la Fundación para la Formación de la OMC
jrepullo@isciii.es
jrepullo@ffomc.org
@repunomada

2. INDICE
1. Entendiendo la situación actual
2. Profesionalismo: ¿algo más que una
apelación romántica?
3. Gestión Clínica: ¿moda gestora,
pasatiempo político o salvavidas para
una medicina y un sistema sanitario que
naufraga
4. Buen Gobierno: el nuevo reformismo de
la gobernanza.

3. 1- Entendiendo la
situación actual
Reformismo o Barbarie

4. Desencuentro
Sociedad
MedicinaPaciente

5. Reformas profundas o
Barbarie…
• Desencuentro amplio y creciente entre actores
del sistema sanitario
• Ignorancia para buscar una senda de
confluencia
• Desesperanza en poner en marcha cambios
para salir del estancamiento
• Condiciones del entorno que hacen heroicos los
comportamientos virtuosos
• Declive del voluntarismo épico y añoranza de la
normalidad funcional
• ¿Repliegue al clan cavernario para no sufrir ni
ser vulnerable en los espacios abiertos?
Sozialismus oder Barbarei
Rosa Luxemburgo, 1916

6. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación

7. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
• Envejecimiento poblacional: cambios dinámicos de tamaño y estructura
de población.
• Cambios en los equilibrios financieros: productividad y prioridades.
• Hostilidad a la vejez… cambiar el paradigma: los mayores son
productivos y su atención no supone sólo costes, sino también
utilidades y satisfacción.

8. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
James Fries. Ageing, natural death and the compression of morbidity.NEJM, 1980, 17 Jul;
pp: 130-35. Disponible en: http://aramis.stanford.edu/downloads/1980FriesNEJM130.pdf
En 1980 James Fries formula su hipótesis de “compresión de la
morbilidad”: al envejecer se comprime y desplaza la morbilidad hacia el
fallecimiento.
Los octogenarios están sufriendo ahora la carga de enfermedad que
antes tenían los septuagenarios, y la mortalidad podría desplazarse los
nonagenarios comprimiendo la etapa final de mala salud previa al
fallecimiento.

9. Envejecimiento
y Longevidad:
Pluripatología
y atención en
un universo de
comorbilidades

10. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
1- “Soluciones” a la búsqueda de “problemas”
Reales: innovaciones
Postizas: “disease mongering”
2- Problemas que buscan refugio en la medicalización
3- Medicalización que crea problemas:
Fantasía de juventud y eternidad
4- Visión no dinámica: optimismo de la esperanza de vida
creciente: ¿mantendrán las cohortes de milennials la mortalidad
de sus abuelos supervivientes de un siglo de penalidades?
5- Los supervivientes de nuestros éxitos en
intervenciones heroicas para salvar vidas
6- El coste creciente de no hacer prevención, y no ser
razonables con el final de la vida…

11. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
Fascinación social, mediática y política por la
INNOVACIÓN:
• Difusión precoz e irresponsable de investigaciones
• Sesgo de selección para innovaciones deseables…
• Positivo: lo mas rentable / lo que se consume
• Negativo: lo que exige esfuerzo, no se consume,
o implica cambios organizativos.
• Expectativas desmedidas frente al envejecimiento,
deterioro y muerte:
• ¿se pide a la ciencia que nos convierta en Elfos?
• Seducción pasiva de científicos y profesionales que
callan ante la desmesura (y luego se quejan de la
frustración del paciente)

12. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
• La fragmentación de la medicina hace que las
demandas se canalicen en paralelo por especialidades
• Se confunde problema principal con co-morbilidades
• Sin director, la orquesta desafina: medicina
atolondrada: excelentes procedimientos y mala
medicina.
• Sin modulación, los instrumentos comienzan a
tocar más fuerte para oírse a sí mismos: nunca un
adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 6 meses)
• El paciente está confundido: aprecia el esfuerzo, pero la
pluri-asistencia le interfiere su vida cotidiana, le
produce costes, le genera riesgos y puede reducir la
efectividad.
• La Atención Primaria, que podría ser una gran solución,
juega un papel menor por la fascinación tecnológica,
por la estupidez del sistema sanitario (recursos escasos
y baja prioridad), por su propia inseguridad y fatiga, y
por la vanidad y la miopía de los colegas de los
hospitales.

13. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
La Oferta induce activamente la generación de demanda:
• Marrullerías y deshonestidad en la aprobación y difusión de
nuevas ofertas
• Exageración y fabulación en la publicidad general
• Influencia focalizada a las Asociaciones de Pacientes, con la
ayuda de los Key Opinion Leaders de la profesión
• Inundación de publicidad en medios profesionales con
información sutilmente sesgada (o no tan sutil).
• Conflictos de interés estructurales con las organizaciones
profesionales
• Recalentamiento general del sistema sanitario y la medicina.
• Los peligros de la publicidad directa al público general.
“Dicha enfermedad es a menudo confundida con “síntomas de la
edad”, cuando en realidad es totalmente tratable”.

14. Medicalizacion y “medicamentalización” de la vida cotidiana

15. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
OMS Informe Salud Mundial 2000: definición de
RESPONSIVENESS
El respeto por las personas incluye:
 Respeto por la dignidad de la persona, que pueda violar derechos
humanos, humillar o implicar trato degradante para los pacientes.
 Confidencialidad, o el derecho a determinar quién tiene acceso a la
información sobre la salud personal.
 Autonomía para participar en elecciones sobre la propia salud. Esto
incluye ayudar a elegir qué tratamiento recibir o no recibir.
La orientación del cliente incluye:
 Atención oportuna en tiempo: inmediata en emergencias y tiempos
de espera razonables para no emergencias.
 Servicios auxiliares y generales de calidad adecuada, como limpieza,
instalaciones y comida hospitalaria.
 Acceso a redes de apoyo social, familiares y amigos, para las
personas que reciben atención.
 Elección del proveedor, o libertad para seleccionar qué individuo u
organización presta el cuidado al paciente.

16. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
Apropiada: de compliance
(cumplimiento) a
adherence (adherencia).
Escuelas de Pacientes…
Incómoda: por la falta de
tiempo, entorno poco
facilitador, o características
del paciente
Hostil: heredada o
generada, propia o inducida
por familiar
• Principio de Autonomía del paciente: como
derecho
• Concepto de Co-producción de la salud: como
oportunidad
• Lay Care (cuidados informales) como el gran capital
de cuidados, oculto, y en el que nos apoyamos.

17. Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
• P.U.C.: ¿Paciente -> Usuario ->
Cliente?
• El imposible manejo clientelar de
la asimetría de conocimiento e
información
• Rol de autoridad ante bienes
públicos y externalidades
(daño a terceros)
• Rol deontológico ante
demandas inaceptables
• Rol de tutela del paciente
frente a su entorno y frente a
sí mismo
• La “añoranza del cliente” que
tienen algunos gerentes
empresariales

18. Especialización
Sub-especialización
Tecnólogos del Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva

19. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva

20. Pulsión de diferenciación
Incentivos a la singularidad

21. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
• Curvas de aprendizaje, pericia y resultados
• Érase un especialista a una técnica atado
• ¿érase un hombre a una nariz pegado? Quevedo.
• ¿Durabilidad? ¿Barreras a la delegación?
• ¿Problemas de motivación a medio plazo?
• ¿EL FIN DEL HOSPITAL COMO INSTITUCIÓN
“CERRADA” EN SU CONTORNO FÍSICO?

22. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
Cosmologías que conviven… en diferente proporción
1. Generalistas – Médicos de Familia y Pediatras de A.P.
• Visión sintética, longitudinal y funcional
2. Especialidades hospitalarias
• Visión analítica, pulsión nosológica y expectativa de
especificidad terapéutica
• ALTA ESPECIALIZACIÓN: tecnólogos del conocimiento.
3. Urgencias (¿atención continuada?)
• Visión acotada en tiempo y condiciones sintomatológica o
crítica
4. Geriatría y Paliativos:
• Orientación funcional y personalizada (cuidados intensivos
del confort)
5. Salud Mental Comunitaria
• Ayudar a superar problemas de la vida y acompañar en la
búsqueda de caminos singulares para el desarrollo personal.
Aplicar un Modo de Práctica inapropiado puede
ser TOXICO para muchos pacientes

23. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
1. Crecimiento geométrico de estudios y
publicaciones
2. Accesibilidad exponencial a la información
3. Se mantiene y refuerza el reduccionismo
científico
4. Dominio del método y de la visión segmentada
5. Validez interna domina sobre la externa
(generalización)
8.1 millones de artículos en MEDLINE entre 1978 y 2001
1994-2001 / 1978-1985: aumentó 46% (442,756 artículos por año frente a
272,344); en páginas 2,7 millones, frente a 1,88.
¿Cómo canalizar este flujo de conocimiento?
• a- habilidades de búsqueda y lectura activa
• b- uso de fuentes que pre-filtran la literatura (revisiones, guías y Cochrane)
• c- imparcialidad, trasparencia, honestidad y control de conflictos de interés
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1250328/

24. Expansión del saber clínico y tendencia a la hiper-
especialización
• Paradoja informativa de Muir Gray:
• “… los médicos aunque están desbordados
de información que no pueden procesar, son
incapaces de encontrar aquello que precisan
cuando lo necesitan. Se estima que para que
un médico general pueda estar al día en
todas las novedades de publicaciones
primarias, debería leer cada uno de los 365
días del año 19 artículos”
¡y esto era a mitad de los años 90!
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett,
William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott
Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72

25. • ¿Puede haber un
conocimiento en
expansión que no consiga
fructificar en su aplicación
efectiva para resolver
problemas?
• ¡Si!
• ¡Incluso puede crear
problemas donde no los
había!

26. Prevención primaria
Industria No-industria
Prevención secundaria
Industria No-industria
El problema de los
conflictos de interés…
"Es difícil que un
hombre comprenda
algo, cuando su salario
depende de que no lo
comprenda"
Upton Sinclair.
SESGO DE PATROCINIO

27. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
• GUÍAS: Empaquetar el conocimiento válido relevante para
orientar decisiones y secuencias de tareas.
• PROCESOS: (+vías y protocolos): Encaja el conocimiento
válido y relevante, de forma funcional y apropiada en una
estructura organizativa y de competencias concreta.
• Por eso conocimiento y organización deben adaptarse
mutuamente.
Prestigio del productivismo industrial, pulsión por la
automatización, y añoranza de sistemas que funcionen solos (“a
prueba de idiotas”)
Calidad Normalizada, difícil personalización…

28. http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2452
• La medicina tiende a convertirse en autoritaria y burocrática
• Peor si se apoyan con incentivos:
• para seguirlas se tiende a ignorar necesidades y preferencias
de los pacientes concretos
• Al orientarse por enfermedades, su aplicación lineal en
pluripatológicos y frágiles crea distorsiones y peligros
• Las Guías incorporan valores y preferencias de los clínicos que
no necesariamente coinciden con los pacientes
• (¿decisión compartida como alternativa a explorar?)
• El nivel de evidencia de las Guías no es tan alto como suelen
creer los que las aplican por costumbre o rutina
Margaret McCartney, Julian Treadwell, Neal Maskrey, Richard Lehman

29. “Guidelines, not
tramlines,”
said David Haslam, chair of
the National Institute for
Health and Care Excellence
(NICE), at its 2015 conference

30. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
AÑORANZA DE LA CERTIDUMBRE
• Ante un paciente concreto, no es posible
saber si la Medicina no tiene respuestas, o si
somos nosotros los que, en un momento
dado, las ignoramos.
• Nos seduce el uso de pruebas diagnósticas
sucesivas para saturar el espacio de
incertidumbre hasta reducirlo a cero.
• Cuesta autocontrolar nuestra fantasía de
omnipotencia clínica, y más aún,
decepcionar las expectativas desmesuradas
o erróneas de pacientes (propias o
inducidas).

31. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
Wikipedia: “commoditization” (¿mercantilización?): el proceso por el
cual los bienes que tienen valor económico y son distinguibles en
términos de atributos (unicidad o marca) terminan convirtiéndose en
mercancías simples a los ojos del mercado o de los consumidores.
Pellegrino, en un artículo de 1999 la aplica a la sanidad:
La "commoditización" [o mercantilización] de la
atención de la salud, tan festejada en el
"managed care"[asistencia gestionada]
estadounidense de los años 90, supone que los
componentes de precio, coste, calidad,
disponibilidad y distribución de los
servicios sanitarios se valoran
separadamente en mercados
competitivos de proveedores.
Pellegrino ED. The commodification of medical and health care: the moral
consequences of a paradigm shift from a professional to a market ethic. J MedPhilos.
1999;24:243–66.

32. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
Tendencia a “dar la razón” para no discutir o gastar
tiempo. ¿No dicen que son clientes?
Es difícil ejercer el papel de “agente doble”:
• En la medicina pública por los bienes sociales: uso
de recursos, recetas, bajas laborales,
certificaciones, etc.
• En la medicina privada, por la presión estructural
para no perder pacientes
• En ambas, cuando toca activar restricciones
deontológicas o legales (no meleficencia y justicia)
http://e-
spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejerce
r_una_medicina_arm__nica.pdf

33. Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
Relación adversarial: ¿real o imaginaria?.
Hacer…
• Más de la cuenta en cobertura diagnóstica (blindarse ante litigios); no
confundir con “medicina atolondrada”
• Menos de la cuenta en pacientes complejos y casos difíciles.
Derivar…
Selección de riesgos y derivación de los pacientes que dan más
trabajo, menos alegrías y más riesgo de reclamación, a otros colegas,
especialidades o niveles asistenciales.
https://scholarblogs.em
ory.edu/sick/2014/01/2
9/defensive-medicine/

34. Pacientes insatisfechos, Médicos infelices, Sistemas insostenibles, y Medicina impugnada
Necesidades
Envejecimiento
Longevidad
Morbilidad
Demandas
Innovación
Interacción
Inducción
Preferencias
Responsiveness
Activación
Clientificación
Especialización
Sub-
especialización
Tecnólogos del
Conocimiento
Modos de práctica
Estandarización
Conocimiento
Procesos
Decisiones
Consumerización
Commoditization
Complacencia
Praxis defensiva
Medicina “hiperactiva”, desarticulada y
potencialmente tóxica:
Intenta tratar pacientes mas ancianos,
frágiles y complejos con una estructura más
fragmentada y balcanizada, más miope, y
menos reflexiva.
Medicina “espectáculo”,
desilusionante e inmanejable:
Genera expectativas descomunales,
alimentadas por ignorancia o interés, y no
sabe cómo incorporar el conocimiento
desarticulado a la práctica clínica.
Medicina “mercantilizada”, amoral,
desconfiada y turbulenta:
No sabe manejar las presiones del entorno, y
se debate entre el ethos clientelar y el
paternalismo tradicional, con desajustes
crecientes de expectativas mutuas.

35. 2- Profesionalismo:
¿algo más que una
apelación romántica?
“The practice of medicine is an art,
not a trade; a calling, not a
business; a calling in which your
heart will be exercised equally with
your head.”
— William Osler
“La práctica de la medicina es un
arte, no un oficio; una vocación, no
un negocio; y una vocación en la que
tu corazón se ejercitará tanto como
tu mente".

36. Profesionalismo…
• Profesare: algo más que un trabajo: el
amor al conocimiento y al trabajo bien
hecho en el genoma de la profesión.
• Hay que ser muy canalla para no
empatizar con el paciente o com-
padecer-le a su lado.
• Pero es difícil provocar cambios si la
sociedad va en otro sentido…
• Los médicos y demás sanitarios atesoran
un gran repositorio de compasión y
buenos sentimientos; y la gente lo sabe y
lo valora. Pero no es fácil ser un islote de
grandeza moral en medio de sociedades
corruptas e indecentes.
• Tomado de memoria de Joaquín Ortuño
en una conferencia en la ENS

37. Conjunto de principios
éticos y deontológicos,
valores y conductas que
sustentan el
compromiso de los
profesionales de la
medicina con el servicio
a los ciudadanos, que
evolucionan con los
cambios sociales, y que
avalan la confianza que
la población tiene en los
médicos

38. CINCO SINGULARIDADES DEL TRABAJO PROFESIONAL
(CLÍNICO)
• Variabilidad: relación inestable entre inputs-outputs
• Ambigüedad: ajuste ciclos sucesivos dx-tto
• Complejidad: mismas causas no dan mismas consecuencias
• Asimetría: imposibilidad de legos –paciente o gerente- de cuestionar
el juicio clínico
• Calidad del servicio definida en la interacción (asimétrica) con
¿cliente? ¿usuario? ¿paciente?…
• “la razón de que los médicos disfruten de discrecionalidad en su trabajo no es la maldita
estupidez o la astucia política de las organizaciones profesionales, sino la naturaleza de la
tecnología médica”.
– Morton y Cronwell / citado en: Repullo JR. Profesionalismo y motivación en la gestión sanitaria. Recursos Humanos
[Monografías de Gestión Hospitalaria]. 2016. (9): 40-60
– Disponible en: http://qbooks.raizqubica.com/bayer-gh/downloads/publication/9788460873921.pdf

39. Es la interacción,
el dinamismo de la
relación de
agentes, y la
incertidumbre la
que hace
imposible abordar
la gestión de las
organizaciones
complejas
adaptativas como
si fueran procesos
lineales o
determinísticos.

40. Incertidumbre
Debilidad de la evidencia
Certidumbre
Evidencia bien establecida
Disenso
Prácticafueradela
lexartis
Consenso
Prácticaconsiderada
Portodoscomoválida
Profesionalismo
pragmático
+ consenso que
evidencia
Profesionalismo
científico
+ evidencia que
consenso
FORMAR
Difundir
MBE
Cuestionar

41. Recursos
disponibles
localmente
(OFERTA)
Ciencia y Técnica existente
(NECESIDAD como margen de
ganancia de salud )
Expectativas y
preferencias del
paciente
(DEMANDA)
Medico
Clínico
Intermediario o broker
La medicina como un arte (más que como una
ciencia), y la práctica clínica como
intermediación y ajuste entre CIENCIA,
RECURSOS y PREFERENCIAS (necesidad, oferta y
demanda)

42. El SÍMIL DEL SURF
Surfeando la complejidad
• UNA BUENA TABLA
• Formación, estudio, conocimiento del
entorno, buenos profesores y compañeros…
• SUFICIENTE EXPERIENCIA INTERNALIZADA
• No es lo mismo 10 años de experiencia que la
experiencia de un año repetida 10 veces.
• Y A DISFUTAR DE LAS OLAS…
• Ninguna ola va a ser igual que la anterior, ni
se les puede pedir que se disciplinen a
nuestro “Plan”.

43. MEDICINA PRUDENTE PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y EL DISFRUTE DEL ARTE CLÍNICO
• Debemos ensayar una medicina prudente y sensata que sea capaz de sopesar
riesgos con beneficios, modularlos con la opinión y preferencias del paciente
concreto, y añadir racionalidad técnica donde la mejor evidencia ayude a reducir
el uso inapropiado e inseguro.
• Se trata más de aprender a "surfear" en la caótica ola de cada enfermo, pero
con una buena tabla y una técnica bien entrenada, que de aplicar protocolos in
vitro que nunca encuentran el paciente adecuado para expresarse con plenitud.
Y surfeando con ciencia y arte podemos reencontrar al paciente y al placer de
practicar una profesión vocacional y maravillosa.
• Con buena formación, con apoyo en otro compañeros, fortaleciendo valores, y
perdiendo el miedo a volar, podremos revitalizar esta vieja y nueva profesión
nuestra, de forma prudente pero también de manera ligera y relajada, por el
hecho de afrontarla de forma más sabia, creativa y reflexiva.
http://repunomada.blogspot.com.es/2016/05/medicina-prudente-para-la-seguridad-del.html

44. Las profesiones colaboran, se solapan y se mimetizan… pero desde
paradigmas formativos diferentes…
Aceptarlo y sacar el mayor provecho en beneficio del paciente
Sólo en la interacción aplicada al proceso puede encontrarse la
excelencia en la cooperación inter-profesional: ajuste mutuo construido
sobre una base de estandarización de habilidades y destrezas

45. 3- Gestión Clínica:
¿moda gestora,
pasatiempo político o
salvavidas para una
medicina y un sistema
sanitario que naufraga

46. “A las ocho de la mañana siguiente, con cierta aprensión y a la defensiva, recorrí
interminables pasillos hasta el laberinto de despachos de dirección, situados en el
centro del hospital.
Pasé ante las puertas del director y el subdirector de Estrategias Corporativas, del
director interino de Desarrollo Corporativo, del Consejero de Administración, de los
directivos de Planificación Empresarial, Riesgos Clínicos y muchos otros
departamentos cuyos nombres no recuerdo, todos ellos, con casi total certeza,
creados como resultado de carísimos informes de consultores de gestión.
Advertí que el departamento de Reclamaciones y Mejoras había vuelto a cambiar de
nombre y que ahora se llamaba de Reclamaciones y Opiniones Positivas.”
Reflexiones del neurocirujano Henry Marsh
recogidas por Rodrigo Gutiérrez
http://www.regimen-sanitatis.com/2016/12/henry-marsh-una-antologia-y-ii.html

47. “…nuestro mayor éxito consiste en que los pacientes regresen a sus
hogares y continúen con sus vidas, y en que no necesiten volver a vernos
jamás.”
“Uno puede pensar que la operación ha sido un éxito porque el paciente
sale con vida del hospital, pero años después, cuando ves a esa persona
–como me ha pasado muchas veces-, comprendes que el resultado de la
intervención fue un desastre absoluto desde el punto de vista humano.”
“…ahora estoy más dispuesto a aceptar que dejar morir a alguien puede
ser una opción mejor que operarlo cuando solo hay una posibilidad muy
pequeña de que esa persona pueda volver a valerse por sí misma.”
Reflexiones del neurocirujano Henry Marsh
recogidas por Rodrigo Gutiérrez
http://www.regimen-sanitatis.com/2016/12/henry-marsh-una-antologia-i.html

48. GESTIÓN CLÍNICA ES… o puede ser
Una manera racional, juiciosa, dialogada y equilibrada de tomar decisiones
con cada paciente… guiando el proceso diagnóstico, terapéutico, de cuidados, y
de conciliación de problemas y tratamientos
Una forma de organizar el trabajo en equipo ante enfermedades y/o
tratamientos bien establecidos, sistematizados y estabilizados… a través de
procesos asistenciales integrados, protocolos y otros sistemas de
estandarización
Un modelo y cultura de funcionamiento y desarrollo de actividades
que facilite la comunicación, coordinación, fijación de objetivos, mejora de
competencias, y rendición de cuentas; incluye el desarrollo de liderazgo y
gobierno clínico profesional y participativo.
Un rediseño de la organización de los servicios y unidades para que la
división de tareas sea más sensata y racional, y para que el conjunto del centro
se gobierne sobre la base del profesionalismo y la orientación a procesos y
pacientes.

49. https://www.youtube.com/watch?v=vLskXIoa3Sk
La gestión clínica es la
pequeña llave que sirve
para montar un complejo
sistema sanitario, que
encaje y que sea sostenible.

50. Medicina y sub-especializaciones
El crecimiento de la base de conocimiento de la
medicina se hace a través de la especialización
y sub-especialización (modelo “Flexneriano”):
implicaciones:
1. segmentación del hospital en servicios de
especialidad
2. construcción de entramados mundiales de
especialistas
3. Sincronización planetaria pionera, anterior a la
globalización
4. Riesgo de controlabilidad externa y espuria

51. LOS RIESGOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA SUB-
ESPECIALIZACIÓN
• En la cosmología de la medicina hospitalaria moderna, la
sucesiva bipartición o gemación de especialidades tiende a
producir mundos separados donde anida…
• el "atolondramiento" (decisiones desarticuladas, confusas y a veces
extravagantes),
• el "ensimismamiento" (miopía clínica y atrofia de la curiosidad por
otros síntomas, signos, órganos y sistemas), y
• la "inclemencia" (amor a la medicina e indiferencia ante el paciente).

52. La Sub-especialización recrea mundos verticales
disfuncionales
• Cada especialidad y subespecialidad recurre a una epistemología ad-hoc y
escala desde sus focos de interés (enfermedades, procesos y procedimientos
bajo su control) hacia sus determinantes fisiopatológicos, celulares,
moleculares y genéticos; así se construyen enfermedades y pre-
enfermedades que amplían el campo profesional y clínico.
• Esta ruta "aguas arriba" en predicciones, prevenciones y altas precisiones
genéticas, expanden el universo de la sub-especialidad, pero lo hacen menos
compartido, menos efectivo, más inseguro, más alejado del paciente,
menos compasivo, más deshumanizado y más alejado de la razón de ser de
la medicina como práctica profesional integral, personalizada y humanizada.

53. COMUNIDAD AUTÓNOMA ATENCIÓN PRIMARIA y HOSPITAL: MODELOS VARIADOS DE INTEGRACIÓN GESTORA
Andalucía Gestión Integrada. UGC de atención primaria, atención hospitalaria o mixtas
Aragón Gestión Integrada
Asturias Gestión Integrada
Baleares Existe Gerencia de AP en Mallorca. Menorca e Ibiza siempre han sido Gerencia Única
Canarias Tiene Gerencias de Atención Primaria
Cantabria Tiene una Gerencia de Atención Primaria para toda la Comunidad
Castilla la Mancha Gestión Integrada excepto el Área de Toledo que tiene Gerencia de Atención Primaria
Castilla y León Gestión Integrada
Cataluña De todo (EBAS, Consorcios, OSI,…)
Extremadura 8 Áreas Únicas (Un único Gerente con Directores Médicos y de Enfermería de AP y AH)
Galicia Gestión Integrada
La Rioja 1 Área Única (Un único Gerente con Directores Asistenciales y de Enfermería de AP y AH)
Madrid Área Única de Atención Primaria hasta que se desarrolle la Ley de Buen Gobierno
Murcia Gestión Integrada
Navarra Gerencia de Atención Primaria de Navarra que no incluye las Áreas Integradas de Tudela y
Estella/Lizarra
País Vasco Gestión Integrada
Valencia Gestión Integrada
Con mucho esfuerzo y vanidad creativa hemos conseguido poner en marcha un “tutti-frutti” cambiante e inevaluable

54. Dado que los problemas del hospital pesan más, con la integración formal puede ocurrir que ganen un
mayor espacio en las preocupaciones, y una mayor prioridad en la acción, dentro de la agenda gerencial

55. CAMBIAR LA ACTUAL RED
HOSPITALARIA CERRADA
Colaboración posible pero
excepcional
Plantilla médica y pacientes
secuestrados en torno al
núcleo del hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTA
Arquitectura colaborativa en red
Plantilla médica y pacientes circulan entre centros
• Para al ALTA ESPECIALIDAD
• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS
• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD
• Para Servicios Centrales y Generales
compartidos
• Para la interconsulta física en ATENCIÓN
PRIMARIA
• Para la tele-consulta con ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN PRIMARIA
Puerta de entrada,
centrocampista,
supra-especialidad y
broker del paciente ante
el sistema

56. Ensanchar el horizonte temporal de la gestión
(gerencial y clínica)
AÑO
“0”
AÑO
“2”
AÑO
“3”
AÑO
“4”
AÑO
“1”
AÑO
“2”
AÑO
“3”
AÑO
“3”
AÑO
“4”
AÑO
“5”
AÑO
“1”
AÑO
“2”
AÑO
“-1”
AÑO
“-1”
AÑO
“-1”
AÑO
“-1”
AÑO
“-1”

57. Ventaja de orientación pluri-anual
• Hacer que los contratos programa/gestión de los centros y los
acuerdos de gestión clínica fueran cuando menos trienales,
– en vez de centrarse en la lista de espera, las suplencias, los
medicamentos y las prótesis…
– se reorientaran a cartera de servicios , tecnologías, reposición de
equipos, adquisición de competencias nuevas y desarrollo de la
organización con colaboración y alianzas de red para procedimientos
de alta especialización.
• Para la gestión clínica, el directivo ha de proyectarse en la
planificación de su especialidad en un contexto colaborativo
de red.

58. Enlace interanual racional
• Además, el presupuesto de hospital ha de ganar en el enlace inter-
anual, de forma que los remanentes y obligaciones de un año se
vinculen al siguiente ejercicio
– nada de gastar a lo loco en los últimos meses antes de que nos lo quiten
– y que no haya tan gran distancia entre el presupuesto inicial aprobado y el
final real consolidado de acuerdo al criterio de devengo
• Si ambas condiciones se dieran, el presupuesto volvería a ser una
herramienta de gestión, y facilitaría una visión plurianual y
estratégica del mismo.

59. Vectores de efectividad de contratos programa/gestión y
acuerdos de gestión clínica (1)
1. Longitudinales (años sucesivos): luces largas para avanzar.
2. Relacionales y dialogados (no linealidad maquinal en aplicación
de incentivos)
3. Bolsas diferenciales de incentivos (torneos si, facturación no)
4. Balancear incentivo grupal-individual (ojo con romper equipos)
5. Estimulante en recompensas (lo que la gente más valore)
6. No tan estimulante que nos salgamos por las curvas (mejor
incentivos blandos que duros)
7. No frustrante para perdedores (hay que rescatar al que se
retrasa)

60. Vectores de efectividad de contratos programa/gestión y
acuerdos de gestión clínica (2)
8. Simple: objetivos trazadores sin pulsión de exhaustividad (no
hay forma de representar la realidad total en indicadores)
9. Cambiante: no acumular y arrastrar sedimentos anteriores
10.Adaptativo: inductor o habilitador (si hay alineación de
intereses mejor dejar hacer y sólo orientar metas-resultados)
11.Señalizador para dar direccionalidad (importante reiterar,
reiterar y reiterar a donde se va)
12.Visibilizador para activar competencia por comparación
(indicadores en dominio público)

61. La gestión clínica, tal y como la entendemos, trata de
fomentar la buena y sensata medicina de siempre, en un
contexto de expansión del conocimiento y las tecnologías, y
de dominio del envejecimiento y la cronicidad. Porque los
problemas se agravan cuando se combina la tendencia a la
super-especialización con pacientes pluri-patológicos, y
sólo un esfuerzo constante de integración asistencial permite
dar respuestas armónicas, éticamente correctas y
clínicamente apropiadas a cada persona y circunstancia.
Y para la gestión de los “micro-sistemas” clínicos, de lo
esencial, se precisa cambiar la organización y
funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una
cesión real de poder, autonomía y capacidad de auto-
organización a los profesionales, con sistemas efectivos
y trasparentes de rendición de cuentas.
Y en este contexto es donde mejor se pueden conciliar el
interés de los pacientes, el respeto a la evidencia
científica, el compromiso social, el prestigio profesional
y la responsabilidad por la sostenibilidad interna de los
sistemas públicos de salud.
https://elpais.com/sociedad/2014/01/17/
actualidad/1389971100_643613.html

62. 4- Buen Gobierno:
el nuevo reformismo de
la gobernanza.

63. http://www.euro.who.int/en/about-
us/partners/observatory/publications/studies/strengt
hening-health-system-governance-better-policies,-
stronger-performance-2015
El MODELO TAPIC
Transparency (transparencia)
Accountability (rendición de cuentas)
Participation (participación)
Integrity (Integridad)
Capacity (capacidad técnica en
desarrollo de políticas y acciones de
gobierno)

64. Buen Gobierno…
•“El buen gobierno es quizás el factor
aislado más importante para
erradicar la pobreza y promover el
desarrollo”
• UN Secretary-General Kofi Annan
•La gobernanza importa porque
condiciona qué políticas se eligen y
cómo se desarrollan. Una cierta
calidad de gobierno es necesaria
para evitar el fracaso de las políticas.

65. LEY 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y
Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones
Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud.
• La Junta de Gobierno estará compuesta como máximo por… un presidente, un vicepresidente y 11
vocales.
• … Los vocales (tendrán) la siguiente composición:
• a) Seis vocales a propuesta del Servicio Madrileño de Salud.
• b) Cuatro vocales para cuya designación la Dirección General del Servicio Madrileño de Salud
efectuará una convocatoria pública dirigida a organizaciones sociales y económicas, entidades
académicas, asociaciones ciudadanas, colegios profesionales, sociedades científicas, y otras
organizaciones de participación ciudadana para que efectúen propuestas de candidatos a la Junta
de Gobierno que deberán cumplir las condiciones de trayectoria profesional, mérito y
conocimientos requeridos por la convocatoria. La Secretaría General del Servicio Madrileño de
Salud comprobará la adecuación de las propuestas a la convocatoria y dará traslado de las que
cumplan los requisitos a la Junta Técnica Asistencial para que elija a los vocales, de los cuales al
menos dos deberán ser profesionales sanitarios.
• c) Dos vocales en representación de los ciudadanos que serán designados a propuesta de la
Federación de Municipios de Madrid teniendo en cuenta el ámbito de actuación en el que presta
asistencia la organización sanitaria.

66. Artículo 24. Contrato Programa de las
organizaciones del Servicio Madrileño de Salud
• 1. Con el objeto de avanzar en la autonomía de gestión la elaboración del
Contrato Programa de las organizaciones sanitarias, de acuerdo con el
presupuesto, deberá permitir que la descentralización de la gestión se
fundamente en una rendición de cuentas integrada que vincule financiación,
recursos, actividad, calidad y resultados.
• 2. En el supuesto de que se produzca una minoración presupuestaria en relación
con el gasto ejecutado en el ejercicio anterior, el Contrato Programa deberá
incluir cambios explícitos congruentes en términos de los recursos, actividad y
resultados, todo ello atendiendo al criterio de suficiencia presupuestaria.
• Cuando las circunstancias sanitarias determinen la conveniencia de cualquier
cambio sobrevenido en el Contrato Programa que implique obligaciones de
carácter económico, dicho cambio deberá acompañarse de las modificaciones
presupuestarias correspondientes

67. • 3. En aplicación del principio de descentralización, el Contrato Programa
se desplegará internamente en acuerdos de gestión con las áreas,
institutos, servicios o unidades en las que la organización sanitaria esté
internamente constituida, de modo que la combinación de dichos
acuerdos sea congruente y sustente el conjunto del Contrato Programa.
• 4. Es responsabilidad de la Junta de Gobierno exigir a la Dirección
Gerencia una rendición de cuentas que vincule el Contrato Programa a la
ejecución presupuestaria, lo cual deberá ser también garantizado por la
Dirección General del Servicio Madrileño de Salud.
• 5. A efectos de aportar mayor sostenibilidad y anticipación a la gestión
sanitaria, los contratos programa se elaborarán de forma plurianual,
adaptando al inicio de cada año la anualidad en curso a las
asignaciones presupuestarias finalmente establecidas en el nuevo
presupuesto o incorporadas de ejercicios anteriores.

68. •Antes de la crisis:
•donde comen dos comen
tres
•Después de una década
de recortes y
restricciones
•donde comen tres no
comen cuatro, si no echas
más comida en el plato
Se acabará también con la pícara práctica del “INVITO YO, PERO PAGAS TÚ?

69. • 6. El cumplimiento del Contrato Programa se hará a través de un
cuadro de mando con indicadores relativos a cada una de las
dimensiones y objetivos establecidos, y con la desagregación hasta el
nivel de unidades. El mencionado cuadro de mandos mostrará los
objetivos previstos y el avance o desviaciones producidas, y será
público y accesible en la web. El control de gestión se hará
trimestralmente.
https://www.boe.es/buscar/pdf/2018/BOE-A-2018-1610-consolidado.pdf

71. Medicina “apacible”, articulada, y generadora de confianza:
Que entiende que la vida y la salud tiene etapas, que la fragilidad exige
paciencia, comprensión y compasión, y que la complejidad no obliga a
la acción sino a la reflexión.
Y por ello, favorece una visión amplia, y unas comunidades de
conocimiento y práctica integradas y colaborativas
Medicina “humilde” pero bien anclada en el saber:
Avanza con paso firme, pero sin crear o alimentar expectativas
engañosas o desmedidas, que va tejiendo la innovación a la urdimbre
de la evidencia bien consolidada, y que gobierna la clínica de forma
prudente, combinando estandarización con personalización.
Medicina “profesionalista” que no olvida su base ética:
Que sabe decir que no a autoridades, empresas y pacientes cuando la
integridad y los principios éticos están afectados.
Implica actuar colectivamente para que los intereses de los
contratadores no afecten a la buena práctica, y para que la práctica
privada no caiga en las tentaciones comerciales de promoción
desmedida y engañosa.

72. CONCLUSIÓN…
• La medicina y las profesiones sanitarias tienen ante sí una
situación de cambio inaplazable, con múltiples focos
disruptivos: la situación parece buena pero el pronóstico es
malo.
• No puede conformarse con echar las culpas fuera:
• la entropía no se puede evacuar fuera del sistema y lo que sale por
la puerta nos entra por la ventana).
• Hay que aportar esfuerzo, compromiso e inteligencia
(inspiration and perspiration).
• Esa aportación está enraizada en el profesionalismo médico y
sanitario, de donde ha de tomar impulso y direccionalidad.
• Solos no podemos: el movimiento por el Buen Gobierno
puede aportar el marco de cambio institucional para que
medicina y sociedad puedan revitalizar su contrato social
implícito, y vencer las amenazas a la sostenibilidad y equidad
que hoy existen.

73. “A nation of sheep will beget a government of wolves.”
Una nación de ovejas acaba
engendrando un gobierno de lobos
Edward R. Murrow

74. Si estás cansado y
desilusionado, no
trasfieras un legado
pesimista a la
siguiente
generación…
La llama, el testigo,
debe pasarse a los
compañeros más
jóvenes, como a ti te
la pasaron cuando
tenías toda la vida por
delante…

75. ¡GRACIAS!

76. Preguntas…
1. ¿Somos de los mejores o de los peores?: ¿porqué pasamos del entusiasmo a la
depresión en segundos? ? ¿El invierno está cerca, o ya está aquí?
2. Profesionalismo: ¿es una trampa para que los sanitarios se apliquen una
austeridad auto-infligida?; ¿puede ser una tabla de salvamento para el
profesional?; ¿y para el sistema sanitario?
3. Gestión Clínica: ¿puede existir sin cambios en la macro y meso gestión?; si se
revisara la relación entre bata y corbata ¿podríamos al menos tener una
“gestioncilla clínica modesta” más constructiva y confortable?
4. Buen Gobierno: ¿qué tal vemos la trasparencia contractual y la competencia por
comparación… es lo más barato y que está más a mano…