EMPRESA

1. 463
1346317012583
N°:
FECHA DE ELABORACIÓN
25/08/2017
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES DE DINERO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL
02CM12583201732842
G958
12
LOE RAQUIDEO EN PROTOCOLO DE FISIOTERIAPIA,
ESPERANDO RADIOTERAPIA
DR. JUAN DAZA PEREYRA (LARA)
(426) 255-7769
(251) 435-3016
alicia2173@gmail.com
21
62917
11.262.334
MIREYA SARAHI HEREDIA SANCHEZ
OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LA MEDULA ESPINAL
OTRAS ENFERMEDADES DE LA MEDULA ESPINAL
18/08/17
08/09/17
07/09/17
18/08/17
abananibal@hotmail.com
29/08/77
16.840.271
HENRY ANIBAL ADAN
L12009766
MEDICINA FAMILIAR
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO:
CÓDIGO:
CÉDULA DE IDENTIDAD N°
CENTRO ASISTENCIAL:
MÓVIL
OFICINA
HABITACIÓN
CORREO DEL EMPLEADOR:
N° REGISTRO MPPS
CÉDULA DE IDENTIDAD N°
DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
CORREO EMPLEADO:
NACIMIENTO:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A):
NÚMERO DEL EMPLEADOR(A):
CONSULTA O SERVICIO:
E
V
C.I. N°:
FEMENINO
MASCULINO
GÉNERO:
NÚMERO TELEFÓNICO DEL ASEGURADO(A):
2
AMBULATORIA
POR:
INCAPACIDAD
7
8
4
3
1
HOSPITALIZACIÓN
DESDE NUMERO DE DÍAS
HASTA
PERIODO DE: DEBE VOLVER:
NO
SI
O MÁS
3RA
2DA
SUCESIVA
COMIENZO REPOSO
PRIMERA
ATENCIÓN: DIAGNOSTICO EN LETRAS:
CONVALIDADO
DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:
(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DÍAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):
OBSERVACIONES: MÉDICO RESPONSABLE:
VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)
CONCEPTO:
A
M
E
PRE-NATAL POST-NATAL
INCAPACIDAD
CORREO JEFE INMEDIATO:
pandoradobarquisimeto@gmail.com
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martes, 17 de octubre de 2017