2. Lilly Diabetes
Secreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno
Diabetes Tipo 2
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Progresión del Tratamiento
Aňos a partir
del Diagnóstico
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Terapia Oral
Combinada
Insulina
Complicaciones Macrovasculares
Terapia Nutricional y Ejercicio
Monoterapia Oral
Complicaciones Microvasculares
Incretinas
Secreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Glucosa en AyunoGlucosa en Ayuno
Diabetes Tipo 2
0 5-10 -5 10 15
Pre-diabetes
Complicaciones Macrovasculares
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
Complicaciones Microvasculares
Inicio Diagnóstico
3. Lilly Diabetes
Objetivos del Tratamiento de la Diabetes
ADA 2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010: S11-S61
Resúmen de las recomendaciones para el control glucémico,
presión arterial y control lipídico para adultos con diabetes.
HbA1C < 7.0%*
Presión arterial <130/80 mmHg
Lípidos
LDL colesterol <100 mg/dl †
* En base al rango de no-diabetes de 4.0–6.0% utilizando un análisis basado en DCCT.
†
En individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, un objetivo menor de LDL (<70 mg/dl) utilizando una
dosis alta de estatinas, es una opción.
4. Lilly Diabetes
Deficiente control metabólico en la diabetes
mellitus. España
<6,5%<6,5% 6,6-8,0%6,6-8,0% >8.0%>8.0%
%patientessegúnHbA1c
Orozco Int J Clin Practice 2007Orozco Int J Clin Practice 2007
0
5
10
15
20
25
30
35
40
5. Lilly DiabetesDECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.
Estudio DECODERiesgorelativo
0
1
2
Glucemia en ayunas (mM)
<6.1 6.1-6.9 >7.0
<7.8
7.8-11.0
>11.1
Glucem
ia
postprandial
(2
h)
(m
M
)
El Riesgo relativo de mortalidad aumenta según se incrementa la
glucemia postprandial (2 h):
6. Lilly Diabetes
Indicación de Insulinización
- Diabetes Tipo 1.
- Diabetes Gestacional.
- Diabetes tipo 2:
• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a
pesar de combinación a dosis plenas.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo
grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
• Embarazo.
• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.
Atención Primaria en la red. Fisterra.com. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria.
http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.
8. Lilly Diabetes
Tipos de Insulinas Existentes
RÁPIDA
HUMANA Insulina Regular Humulina regular
Actrapid
ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog
Insulina Aspártica Novorapid
Insulina Glulisina Apidra
BASAL
HUMANA NPH Humulina NPH
Insulatard NPH
ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal
Detemir Levemir
Glargina Lantus
30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70
Mixtard 30
25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25
50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50
30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30
50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50
30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 70
Adaptado de: SAMFYC. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento . Escrito por José Luis Martín Manzano
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. Fecha consulta: 10-Agosto-2010)
9. Lilly Diabetes
GPC SED+9
(Sociedad Española Diabetes + otras 9 Sociedades)
Combinaciones con insulina
Si MTF + secretagogos: Asociación de una insulina
basal.
•Si >10 años de evolución, y/o han aparecido
complicaciones o patologías intercurrentes, objetivo <
7,5% o el mejor posible, con seguridad para el
paciente.
•La mayoría de pacientes requieren en 3 años una
pauta intensificada de insulina. Mantener MTF
asociada a la insulina y suspender el resto del
tratamiento antidiabético oral.
Menéndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y
otras 9 sociedades científicas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338
11. Lilly Diabetes
-2
0
2
4
6
8
10
Lantus + Met Mix25 + Met
8.7
7.8
-0,93
8.7
7.4
-1,32
p<0,001 p<0,001
*
†
Mix25 + Met se asoció con una cifra media más baja de HbA1c *(p=0,002) y un
cambio mayor de la HbA1c media.
† (p=0,003) en comparación con Lantus + Met
Basal
(N=71 pac. con DM de tipo 2)
Final
(N=71)
Cambio del valor basal
(N=67)
HbA1cmedia(%)
Dosis diaria de insulina
(media ±DE) (U/kg)
0.57 ±0.37 ** 0.62 ±0.37
** p<0.001
Datos extraídos de Malone JK y cols. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina
(pacientes que inician el tratamiento con insulina)
Descenso HbA1c
12. Lilly Diabetes
International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82
HbA1c
no demasiado alta
HbA1c
elevada
Flexibilidad de comidas
Terapia bolo-basal
con
multidosis
2 Mezclas
bifásicas
desayuno y cena
Insulina basal
nocturna
+
ADOs
HbA1c >7,5%
Pese a dieta y dosis máximas de fármacos orales
Insulinoterapia en la DM tipo 2
15. Lilly Diabetes
Dosis de insulina
• En general , el total de insulina segregada en personas no diabéticas es de 40 a 60 unidades,
correspondiendo la mitad, aproximadamente, a la insulina basal
• Las dosis habituales de inicio de insulina suelen estar en los siguientes intervalos: 0.5 a 1
UI/Kg/día (DM tipo 1) y 0.2 a 0.5 UI/Kg/día (DM tipo 2)
• Antes de la pubertad, las necesidades pueden ser ligeramente inferiores, mientras que durante
la misma suelen aumentar a 0.8 a 1.2 UI/Kg/día.
• Como orientación, para dos pinchazos diarios de mezcla de insulinas:
- 50% de la dosis total antes del desayuno y 50% antes de la cena
- 2/3 de la dosis total antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
• En el caso de una pauta optimizada (avanzada):
- 40-50% de la dosis total como insulina basal
- 50-60% como insulina rápida (3 inyecciones)
Maqueda Villaizan. E. “Pautas de Insulinización en diabetes Mellitus”SESCAM. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. “Año 2009. Vol. X, Nº 2.
16. Lilly Diabetes
Factores a valorar a la hora de Insulinizar
IDC Minneapolis
Régimen Disposición del paciente Destreza/ Habilidad Estilo de Vida Patrón Glucémico
BASAL • Abrumado
• Opone resistencia
• Miedo a inyecciones
• Factores emocionales
•Necesita asistencia para
inyección
•Presenta dificultad para
seguir un plan de
comidas
• Ingesta de HC moderada
• Raramente toma snacks
• Elevada: GPA
preferentemente
• Orales cubren
bien GPP
BASAL /
BOLOS
• Desea control estrecho
• Acepta dosis múltiples
• Acepta autocontroles
• Capaz de contar HC
• Puede solventar
problemas
• Puede calcular dosis
• Desea pautas flexibles
sobre ingestas y ejercicio
• Viaja (cambio en zonas
horarias)
• Trabaja en turnos
• Cambia cuando no
trabaja
• Elevadas: GPA
y/o GPP
MEZCLAS • No quiere >2 inyecciones
• No quiere inyección a
mediodía
• Toma meriendas y por lo
general se opone a
inyecciones en estas
ingestas
• Poca destreza manual
• Mala visión
• Necesita ayuda
• Sigue plan de comidas
básico
• Horarios de ingesta y
cantidad de HC regulares
• Menos de 12 h entre
desayuno y cena
• Elevada: GPP
• Glucemia alta
todo el día
International Diabetes Center, Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
17. Lilly Diabetes
Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.
Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas
Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los
objetivos glucémicos marcados para el paciente.
Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las
dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales.
Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena
Tres dosis
(0,5-0,6 UI/kg)
0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg
Dos dosis
(0,3 UI/kg)
0,15 UI/kg 0,15 UI/kg
Una dosis
(0,15-0,20 UI/kg)
0,15-0,20 UI/kg
Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
18. Lilly Diabetes
Cambio desde basal
¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro
protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla?
Opción A1
Dividir total de la dosis diaria actual por 2.
Administrar antes del desayuno y de la cena.
Opción B2
Calcular 0,5 UI/kg.
Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se
cubren con la mezcla3
.
1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and
Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39
¿Y qué hacemos con los ADOs?
19. Lilly Diabetes
Glucemia Posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa
180 – 219 mg/dl + 2 UI
220-259 mg/dl + 3 UI
260-299 mg/dl + 4 UI
> 300 mg/dl + 7 UI
Glucemia Preprandial
130-140 mg/dl + 1 UI
140-159 mg/dl + 2 UI
160-179 mg/dl + 3 UI
180-250 mg/dl + 4 UI
Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.
Ajustes de dosis durante el uso de Insulinas
Premezcladas
Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
20. Lilly Diabetes
Conclusiones
No existen datos para recomendar ningún régimen en
particular en DM tipo 2.
El objetivo actual es reducir la HbA1c.
Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es
probablemente la elección más sencilla y eficaz
Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina
basal :
• Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar
versus basal-bolo.
• Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el
desayuno.
• Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso
& hipoglucemia (menor y sólo síntomas; similar versus Basal-bol).
• Con menos pinchazos y menor gasto.
• Con mejor QoL
Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, 17-18 April 2009 in Madrid
21. Lilly Diabetes
HbA1c(%)
Tiempo (semanas)
Datos de Esposito K et al. Ann Intern Med. 2008;149:531-539
SILP+MET/SFU n=55
Glargina+MET/SFU n=55
Inicio de insulinización con SILP vs glargina en DM2: HbA1c
HbA1c
objetivo
SILP Glargina P-valor
≤7% 62% 64% NS
≤6,5% 29% 29% NS
SILP
-1.83% (95% CI, -0,78, -2,65%)
Glargina
-1.89% (95% CI, -0,80-, -2,70%)
0 12 24 36
6
7
8
9
10
22. Lilly Diabetes
Cambio desde basal
¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal
(insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos
inyecciones de mezcla?
Opción A1
Dividir total de la dosis diaria actual por 2.
Administrar antes del desayuno y de la cena.
Opción B2
Calcular 0,5 UI/kg.
Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades
de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3
.
1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the
Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association
2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39
¿Y qué hacemos con los ADOs?
Notas del editor
La realidad en nuestro país muestra la necesidad de intensificar el tratamiento de la diabetes a la vista de los datos disponibles
De los 105 pacientes asignados aleatoriamente para el tratamiento, 95 completaron el estudio. En el análisis de eficacia se incluyeron sólo 67 pacientes porque los otros 29 recibieron el fármaco del estudio caducado, en su mayoría durante un corto periodo de tiempo. Al inicio del estudio, la HbA1c media fue del 8,7%; la HbA1c al final del estudio fue 7,4% para Mix25 y del 7,8% para insulina glargina (p=0,002).
La HbA1c se redujo de manera más significativa con Mix25 que con insulina glargina (1,3% frente a 0,9%; p=0,003)
Un análisis que incluía los pacientes que podrían haber utilizado medicación caducada no cambió los resultados de eficacia (HbA1c: 7,39% para Mix25 frente al 7,78% para insulina glargina; p&lt;0,001)
El cuándo y el cómo utilizar la insulina, según la guía de IDF publicada en 2005, ha sido plasmado en esta tabla. Los expertos no especifican que valores de HbA1c consideran elevados y cuando conviene empezar con insulina basal o cuando es mejor recurrir a dos mezclas.
Las dosis iniciales para comenzar una terapia con mezclas de insulina deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos glucémicos marcados para el paciente, pero sobre todo por el resultado del perfil glucémico de seis puntos, atendiendo especialmente a los niveles de glucemias posprandiales. Esta medida también servirá para sustituir una mezcla de menor a mayor porcentaje de insulina rápida.
Si la insulinización es en tres dosis, se recomiendan 0,5-0,6 UI/Kg (Mix 25 – Mix 25 – Mix 25; repartidas 0,15 UI/kg en el desayuno, 0,25 IU/kg en la comida y 0,2 UI/kg en la cena)[42]. Si los perfiles del paciente así lo sugieren, se puede pautar de entrada una Mix 50 en la comida, y emplear una Mix 25 en el desayuno y en la cena, en las mismas proporciones anteriormente comentadas.
Si se utilizan dos dosis de insulina, se recomienda 0,3 UI/kg (0,15 UI/kg y 0,15 UI/kg, respectivamente).
Si se utiliza una dosis de insulina mezclada, se puede pautar 0,15-0,2 UI/kg.
Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las glucemias posprandiales (2 horas) y también, preprandiales, tal y como se indica en la tabla 3.
Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios.
Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.
EDUCATIONAL TIP: This slide is animated to allow discussion of options. Each blue box appears on successive mouse clicks.
SPEAKER NOTE:
Option A: The following guidance is provided by Hirsch et. al. when switching from QD basal insulin to BID premixed insulin:
Divide total daily dose in half. Give pre-breakfast and pre-supper premix insulin. The new regimen should be started 18–24 hours after last basal dose was given.
Titrate to goal based on SMBG data and diet history. The largest meal requires a larger proportion of insulin.
Reduce total dose by 20% if there is recurrent hypoglycemia.
Hirsch IB, Bergenstal MD, Parking CG, Wright E, Buse JB. A Real- World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86.
Option B: This option is consistent with the 2003 CDA Canadian Practice Guidelines for initiation of 2 injections of premixed insulin per day. No guidance is offered in the CDA guidelines for a switch from QD basal insulin to BID premixed insulin.
Los ajustes de las dosis pautados se deben enseñar a todos aquellos pacientes que tengan la capacidad de aprenderlos. Así, se seguirán los criterios de control metabólico de la EASD, pero al inicio de la insulinización, de cara a que el paciente se pueda familiarizar con el proceso y no tenga miedo a las hipoglucemias, se le enseñará a realizar modificaciones bajo los criterios de la ADA. En cualquier caso, el médico siempre deberá considerar lo que es mejor para cada paciente, y en base a ello, le pedirá que siga unos u otros criterios.
Asimismo, el paciente con DM2 en tratamiento insulínico deberá hacer un mínimo de dos perfiles completos semanales y deberá acudir a modificar su pauta de tratamiento, siempre que sus glucemias no se ajusten a los objetivos marcados por su médico. Si el paciente tiene capacidad de aprender, se le enseñará a subir o bajar 1 ó 2 unidades de una sola de las insulinas cada vez, cuando observe (al menos tres veces de forma consecutiva y en condiciones similares) glucemias alteradas según lo que se expresa en la tabla 4.
In conclusion, there are no data to recommend any particular insulin regimen in type 2 DM. Our current aim is to lower glycated hemoglobin below 7 percent and premix insulins are better in lowering glycated hemoglobin and post-prandial blood glucose or at least equal to basal-bolus therapy.
Premix insulins have a similar or slightly worse effects in fasting blood glucose, weight gain and hypoglycemia rates.
This effect is obtained with less injections, less resources consumption and better quality of life.
SIPL= Suspensión de insulina lispro protamina (NPL en el manuscrito).
Fuente: p. 535 Figura 2, panel de abajo
Discusión: p. 535
A las 12 semanas, ambos grupos mostraron un descenso estadísticamente significativo desde los valores iniciales (p&lt;0,001)
A las 36 semanas, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos
Un porcentaje similar de pacientes alcanzó los objetivos de HbA1c
Si un IC incluye el 0, la diferencia observada no es estadísticamente significativa. El IC para la diferencia entre grupos en cuanto a los pacientes con ≤7% (diferencia, 2 puntos porcentuales [IC, -1,1 a 5,0]) contiene el 0, y la diferencia entre grupos en cuanto a los pacientes con ≤6.5% (diferencia, 0 puntos porcentuales [IC, -1 a 1]) contiene el 0. Por tanto, las diferencias no son estadísticamente significativas. Nota: p-valores no aparecen en el manuscrito de Esposito et al.
En perspectiva:
Ensayo clínico aleatorizado, abierto, controlado, de dos ramas paralelas
116 pacientes con DM2 sin insulinizar (un solo centro, Italia)
Con dosis estables de metformina (MET) y sulfonilurea (SFU) pero con un control inadecuado (HbA1c 7.5-10% y GPA ≥ 6.7 mmol/L (≥120 mg/dL))
36 semanas de ILPS o insulina glargina al acostarse, junto con tratamiento previo con MET y SFU
SFU no se permitió con la cena para minimizar el riesgo de hipoglucemia nocturna
Se inició con 10 UI, ajustándose semanalmente con el objetivo de GPA &lt;5.6 mmol/L (&lt;100 mg/dL)
GPA &gt;5.6 mmol/L (&gt;100 mg/dL) +2 UI
GPA &gt;10 mmol/L (&gt;180 mg/dL) +4 UI
Variable principal de eficacia: Cambio en HbA1c desde el inicio hasta final
Variables secundarias:
Porcentaje de pacientes con HbA1c ≤7%, episodios hipoglucémicos, perfiles de autocontroles de glucemia, dosis de insulina, peso
A 20 pacientes en cada grupo se les monitorizaron los niveles intersticiales de glucosa
EDUCATIONAL TIP: This slide is animated to allow discussion of options. Each blue box appears on successive mouse clicks.
SPEAKER NOTE:
Option A: The following guidance is provided by Hirsch et. al. when switching from QD basal insulin to BID premixed insulin:
Divide total daily dose in half. Give pre-breakfast and pre-supper premix insulin. The new regimen should be started 18–24 hours after last basal dose was given.
Titrate to goal based on SMBG data and diet history. The largest meal requires a larger proportion of insulin.
Reduce total dose by 20% if there is recurrent hypoglycemia.
Hirsch IB, Bergenstal MD, Parking CG, Wright E, Buse JB. A Real- World Approach to Insulin Therapy in Primary Care Practice. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86.
Option B: This option is consistent with the 2003 CDA Canadian Practice Guidelines for initiation of 2 injections of premixed insulin per day. No guidance is offered in the CDA guidelines for a switch from QD basal insulin to BID premixed insulin.
