diabetes tipo 2

1. Diabetes Mellitus tipo 2

2. Introduccion
• Es la enfermedad endocrinológica más común.
• DM2 es al 90% de todo los tipos de diabetes.
• Afecta un estimado del 6% de la poblacion.
• Su prevalencia aumenta año tras año.
• 210 millones de casos para el 2010.
• El tratamiento intensivo lleva a una disminucion
de las complicaciones (UKPDS).
• Existe una necesidad de nuevas altenativas
terapeuticas.

3. Diabetes Mellitus
• Enfermedad que afecta la forma cómo el
organismo usa los alimentos (CHO, grasas
y proteínas).
• Debido a una falta absoluta o relativa de
insulina, la glucosa “se acumula” en la
sangre, imposibilitada de entrar en las
células.
• La hiperglicemia constante es la
característica principal y también un estado
tóxico para el organismo.

4. H King et al, Diab Care 1998
PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTO DE
INDIVIDUOS CON DM TIPO 2
McCarthy and Zimmet. 1997
H King et al. 1998
250
200
150
100
50
0
1997 2000 2010
Número
(millones)
AÑO
300
2025
120
280
“Asia, población
latina en los
EE.UU. y América
del Sur tendrán los
mayores
aumentos...”

5. Prevalencia de DM tipo 2 en LA
Pais
Rango edad
(años)
%Prevalencia
cruda (IC95%)
Argentina (Cordoba)-U 30-70 8.2 (2.7-5.5)
Peru (Lima)-U ≥ 18 7.6 (3.5-11.7)
Colombia (Bogota)-U ≥ 30 7.5 (5.1-9.8)
Brasil (Sao Paulo)-U 30-69 7.3 (6.1-8.4)
Bolivia (4ciudades)-U ≥ 25 7.2 (6.7-8.9)
Peru (Tarapoto)-SR ≥ 18 4.4 (0.2-8.6)
Colombia (Choachi)-R ≥ 30 1.4 (0.0-2.8)
Chile (Mapuches)-I ≥ 20 1.7 (0.5-4.2)
México (Tamaulipas) ≥ 20 13.9
U=Urban, SR=Semi-rural, R=Rural, I=Native

6. Patogénesis
• Compromete tres defectos primarios:
– Resistencia a la insulina.
– Alteración en la secreción de insulina.
– Aumento de la producción hepática de
glucosa.

7. ¿Qué es la resistencia a la insulina?
• Una respuesta biológica alterada a la
insulina endógena como exógena
• La respuesta se refleja como:
– metabolico (CHO, lipidos o metabolismo proteico) y
– mitogenico (cambios en el crecimiento,
diferenciación, síntesis de DNA, regulación de la
transcripción)
American Diabetes Association (1998). Diabetes Care; 21:310-314.

8. Resistencia a la insulina:
condiciones asociadas
Aterosclerosis
2
DM tipo 2
ATG 1
Sd. Ovarios
poliquísticos
1
Obesidad (central)
1
Dislipidemia
2
Hipertensión
1
Hiperinsulinemia
2
Hiperuricemia
1
Actividad fibrinolítica
disminuída 1
Resistencia
a
insulina 1
Syndrome
X
1 LeRoith et al (2000) Diabetes Mellitus A Fundamental and Clinical Text,
Lippincott Williams & Wilkins, 2nd ed
2 DeFronzo RA, Ferrannini E (1991) Diabetes Care Vol 14, No.3, pp173-194

9. Historia natural DM2
DM
Tipo 2
ATG
Alteración del metab.
De glucosa
Tolerancia normal a glucosa
30%
50%
70%
100%
50%
70-100%
150%
100%
Sensibilidad insulina Secreción de insulina
Groop LC (2000) Int J Clin Prac; Suppl 113 pp 3-13.

10. Diabetes Tipo 2 : Defectos metabólicos
• Resistencia
periférica a insulina
en músculo y grasa
Adapted from Tan MH (2000). Int J Clin Prac; Suppl 113:54
↓ captación glucosa
↓ utilización glucosa
↓ captacion glucosa
↓ utilizacion glucosa
↑ salida glucosa
↓ captación glucosa
↓ utilizacion glucosa
La secr. Insulina no
Suficiente para manejar
Resistencia a insulina
↓ aclaramiento Tg
↑ Lipolisis
↓ Aclaramiento Tg
• Resistencia
hepática a insulina
• Deficiencia relativa
de insulina

11. GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE
- Ayunas
- 2 horas post-prandial
110
140
126
160
GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del
método
COLESTEROL (mg/dl)
- Total
- HDL
- LDL
< 200
> 45
< 100
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica
- Diastólica
< 135
< 80
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25
METAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DM2

12. Diabetes 2 enfermedad progresiva
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS:
International Diabetes Center; 2000.
Años -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350
300
250
200
150
100
50
Nivel de
Insulina
Resistancia a Insulina
Función cel β disminuída
250
200
150
100
50
0
Función
β-cell
relativa
(%)
Glucosa
Ayuno
Glucosa
Post-prandial
Glucosa
(mg/dl)
DIAGNOSIS
Hallazgos
clínicos
Cambios Macrovasculares
Obesidad AGA Diabetes
Hyperglucemia
descontrolada
Cambios microvasculares
Inadecuada
β-cell Función
Resistencia
a
Insulina
Relativa

13. Declinación Progresiva de HOMA
función de célula beta en el tiempo
-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
100
HOMA
función
célula
beta
(%)
Tiempo desde el diagnóstico
(años)
80
60
40
20
0
Adapted from UKPDS 16. Diabetes. 1995; 44: 1249-1258
p<0.000
1
Dieta tratados =376
Inicio del
tratamiento

14. Estrategia en el manejo de
diabetes tipo 2 (IDF)
• Diagnóstico temprano y clasificación de los estados
hiperglicémicos
• Asegurar la efectiva capacidad de cuidado
• Promover la educación efectiva del autocuidado
continuo
• Control de la glicemia, lipemia y la presión arterial
• Detectar y manejar las complicaciones de la diabetes
• Manejo de los problemas especiales
European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716-730

15. Pasos tradicionales para el
manejo
6
7
8
9
10
HbA
1c
(%)
Pasos del
tratamiento
Dieta &
ejercicio
Monoterapia
oral
+
Combinación
Oral
+ ±
Oral +
insulina
Insulina
Intensiva
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
Target HbA1c ≤6.5%

16. Futuro manejo de la diabetes
tipo 2 – manejo intenso
6
7
8
9
10
HbA
1c
(%)
Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7: 625-631
Conservador
+ Droga +
Droga
+ Insulina
Basal
Complejo régimen de
insulina
Dieta
Orientado a la meta
Pasos del
tratamiento
Blanco HbA1c ≤6.5%

17. DIETA
ACTIVIDAD FISICA
AUTOCONTROL EDUCACION
TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO DE LA
DIABETES MELLITUS

18. DINÁMICA DEL TRATAMIENTO
DE LA DM2
Dieta + Ejercicios
A.D.O. – Monoterapia
ADO + Insulina
DIAGNOSTICO DE LA DM2
A.D.O. – Combinaciones
INSULINOTERAPIA PLENA

19. IMPLANTACIÓN DEL
TRATAMIENTO INSULÍNICO EN LA
DM2
Resistencia Insulínica Deficiencia Insulínica
• Insulina al acostarse
• Insulina al acostarse + Metformina o Glitazona
• Insulina al acostarse + SU u otro ADO
• Dos dosis de insulina lenta o NPH: mañana y noche
• Dos dosis de pre-combinadas o mezcladas
• Múltiples dosis
• Tratamiento intensivo
Fases intermediarias
AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA Y CONTROL DE LA HBA1C SON
NECESARIOS

20. Presión arterial
- UKPDS
- HOT

21. Hipertensión en diabetes tipo 2
• Diabetes tipo 2 e hipertensión son condiciones
comúnmente asociadas
• Prevalencia de hipertensión en diabetes tipo 2
es mas alto que en la población general :
– A los 45 años, aprox. 40% son hipertensos
– A los 75 años, aprox. 60% son hipertensos
• Hipertensión aumenta siempre el alto riesgo de
enfermedad CV asociado con diabetes
UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

22. Control de la Presión arterial en
pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS)
• Control estricto de PA (144/82 mmHg) vs control
menos estricto de PA (154/87 mmHg):
↓ 24% reducción del riesgo en cualquier punto final
relacionado con diabetes p=0.0046
↓ 32% reducción del riesgo en muertes
relacionado con diabetes p=0.019
↓ 44% reducción del riesgo en ACV p=0.013
↓ 37% eventos microvasculares p=0.0092
UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

23. Efecto de PA diastólica sobre la
mortalidad cardiovascular en 4 años
Tratamiento Optimo de Hipertensión (HOT)
≤90
11.
1
≤80
≤85
11.
2
3.
7
≤90
3.
7
≤80
≤85
3.
8
4.
1
0
1
5
5
1
0
Reducción
del riesgo
↓67%
Presión diastólica (mmHg)
Eventos/1000
pacientes
año
Pacientes con diabetes
(n=1501)
Pacientes No diabéticos
(n=18,970)
Adapted from Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762
p=0.016

24. Lípidos
- 4S
- VA-HIT

25. Dislipidemia en diabetes tipo 2
• Diabetes tipo 2 es asociada a un perfil de lípidos que
aumenta el riesgo CV:
– Bajos niveles de HDL colesterol (protector)
– Elevados triglicéridos
– Concentraciones elevadas de ácidos grasos libres
– Aumento de las partículas LDL menos densas (más
aterogénicos)
– Niveles de LDL total permanecen relativamente sin cambios
– Elevación de la relación C total : HDL colesterol
Haffner SM et al. Diabetes Care 1999; 22: 562-568. Best J. Drugs 2000; 59: 1101-1111. Paolisso, Howard. Diabetic
Medicine 1998; 15: 360-366. Verges B. Diabetes Metabolism 1999; 25: 32-40. Pyorala et al. Diabetes Care 1997;
20: 614-620

26. Clasificación de LDL, colesterol total y
HDL, según ATPIII
LDL colesterol (mg/dl)
<100 Optima
100-129 Cerca de optima/superior a optima
130-159 Superior al límite
160-189 Elevado
≥190 Muy elevado
Colesterol Total (mg/dl)
<200 Deseable
200-259 Límite
≥260 Elevado
HDL colesterol (mg/dl)
<40 Bajo
≥60 Elevado
Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III) Executive Summary. National Cholesterol Education Program (NCEP). May 2001

27. INCRETINAS
• Péptidos hormonales secretados por las células
enteroendocrinas en el tracto gastrointestinal.
• Modulan la secreción del islote pancreático
como parte del eje enteroinsular.
• Existen dos con mayor efecto a nivel del
metabolismo de la glucosa y la modificación del
peso:
– GLP-1: glucagon-like peptide-1
– GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide

28. INCRETINAS
• Hormonas intestinales que son liberadas a la circulacion
luego de luego de la ingesta de alimentos.
• GLP-1 y GIP. Tienen un rol bien definido en la
biosintesis y secreción de insulina dependiente de
glucosa.
• En DM2 la respuesta a estas sustancias podria estar
alterada.
• Ambas sutancias son inactivadas por DP-IV provocando
un aumento de su concentración.
• Disminuyen la secreción de Glucagon.

29. Alimento rico en
Grasa y CH
INSUL
INA
GLUCEMIA
MECANISMO DE ACCION
DE LAS INCRETINAS
INCRETIN
AS
C
el
L
GLP-
1
GIP

30. Alimento rico en
Grasa y CH
INCRETIN
AS
INSUL
INA
GLUCEMIA
GLP-1
GIP
DIPEPTIDASA IV
Desactivación de las incretinas

31. • Tiene acción directa en el centro de la
saciedad.
• Regula la ingesta de alimento.
• Retarda el vaciamiento gástrico.
• Disminuye la secreción de acido gástrico.
GLP-1 como regulador de la ingesta
de alimento y peso corporal
Eur J Pharmacol. 2002 Feb;34(2):77-88.

32. GLP-1 Acciones en Humanos
GLP-1 secretado células L
intestinales
Esto…
• Estimula la secreción de
insulina glucosa dependiente
• Suprime secreción
glucagón
• Hace mas lento el llenamiento
gástrico
Efectos a largo plazo en animales
• Reduce ingesta de comida
y
Diminuye el peso.
Ingestión alimentos…
Drucker DJ. Curr Pharm Des 2001; 7:1399-1412
Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171
• Mejora sensibilidad
insulina
• Incrementa masa de células
beta y mantiene la eficiencia de la
célula beta