1.
Actualización en el manejo diabetes
tipo 2 y Enfermedad Renal
Verónica
Benavides
Nutricionista
hospital San
José
2013
Anexo 280083,
E mail
verobenavides
@gmail.com

2.
INTRODUCCIÓN
Uno de los principales objetivos en el manejo
del diabético tipo 2 es la prevención de las
complicaciones Microangiopáticas y de la
enfermedad cardiovascular, que es la primera
causa de morbimortalidad en estos
pacientes.

3.
INTRODUCCIÓN
La conducta terapéutica (algoritmo DM2)
incorpora los cambios en el estilo de vida,
particularmente terapia nutricional y
actividad física, junto con tratamiento
farmacológico desde el inicio del diagnóstico
(etapa 1), hasta etapas más avanzadas (etapa
3).
Guía. MINSAL 2009

4.
Cambios en el estilo de vida
Las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida
son un aspecto fundamental en el control de la
diabetes:
• Intervenciones dietarias.
• Manejo del peso corporal.
• Actividad física.
• La cesación del hábito de fumar.
Son aspectos críticos del cuidado de la salud de la persona
con diabetes por su importancia en el control metabólico
y la prevención de las complicaciones tanto micro como
macrovasculares.

5.
Al ser la diabetes una enfermedad crónica la
persona con diabetes tipo 2 requiere desde
su diagnóstico un seguimiento permanente y
con controles periódicos por el equipo de
salud.

6.
Tabla. Metas en el manejo integral del paciente con diabetes
*Relación albumina/creatinina
**Con enfermedad cardiovascular
Glucemia en ayunas 90 -130 Mg/dl
(3,8 a 6,6 m mol/l)
Glucemia postprandial
De 2 horas
< 140 Mg/dl
(7,7 m mol/l)
HbA₁c <7 %
LDL <100
<70**
Mg/dl
Mg/dl
HDL(Mujeres y Varones) >40 Mg/dl
Triglicéridos <150 Mg/dl
Microalbuminuria (RAC)*
Microalbuminuria en
orina de 24 hrs.
<30
<30
Mg/gr Alb/Crea
Mg/dl
Presión arterial ≤130/80 Mm/Hg
IMC
Circunferencia de cintura
>19<25
≤88
≤94
Kg/cm2
Cm en mujeres
Cm en hombres

7.
Terapia Nutricional
La dietoterapia requiere un enfoque
personalizado y una educación eficaz en el
autocontrol.
La nutricionista ajustará la dieta de acuerdo a
la realidad del paciente (gustos, estudio,
trabajo, nivel de ingreso, etc.).

8.
Terapia Nutricional
Objetivos:
• Optimizar el control metabólico (glicemia, HbA1c).
• Mejorar el estado nutricional.
• Prevenir o retardar las complicaciones agudas y
crónicas de la enfermedad.
• Mejorar el control lipídico.
• Lograr presiones arteriales en rangos aceptables y
seguros.
• Reducir los factores de riesgo cardiovascular.
• Disminuir CC y peso.

9.
Protocolo del Tratamiento Nutricional
Pasos a seguir:
• Evaluación nutricional.
• Cálculo de requerimiento de energía y de
macronutríentes.
• Fraccionamiento de Hidratos de Carbono.
• Distribución horaria de la alimentación según
esquema de tratamiento.
• Educación alimentaria (conteo de HdC).

10.
Evaluación Nutricional
1) Evaluación del estado nutricional
Peso (Kg.)
• IMC=------------
Talla2 (m)
• Circunferencia Abdominal
Riesgo
Moderados
(cms)
Riesgo
Elevado
(cms)
Hombres ≥ 94 ≥ 102
Mujeres ≥ 80 ≥ 88

11.
Clasificación del Estado Nutricional del
Adulto Según IMC:
IMC Estado Nutricional
< 18,5 Bajo peso
18,5-24,9 Normal
25-29,9 Sobre peso
30-34,9 Obesidad Grado I o Leve
35-39,9 Obesidad Grado II o Moderada
> 40 Obesidad Grado III o Severa
> 50 Superobesidad
Fuente: OMS, consultation on obesity 1997
Fuente: OMS, consultation on obesity 1997

12.
Si es mayor de 65 años
≤ 23 bajo peso o enflaquecido
23,1 – 27,9 normal
28 – 31,9 sobrepeso
≥ 32 obeso
IMC Estado Nutricional
Fuente: Minsal Adulto mayor 2002

13.
2) Anamnesis alimentaria
• Caracterizar hábitos de ingesta alimentaria.
• Identificar preferencias alimentarias.
• Horarios de alimentación (trabajo, estudio).
• Medicación- Insulino terapia.
3) Encuesta alimentaria.
• Recordatorio de mínimo 24 horas, ojala unos
3 días.

14.
Cálculo de calorías totales
Multiplicar el peso aceptable por las calorías
según el estado nutricional y la actividad
ocupacional.
Calculo de peso aceptable:
• En la mujer :talla2 x 21
• En el hombre: talla2 x 22

15.
Requerimientos calóricos del adulto según
estado nutricional y actividad ocupacional
(kcal/kg/día)
Estado nutricional Calorías según actividad
Ligera Moderada Intensa
Bajo peso 35 40 45-50
Normal 30 35 40
Obeso 20-25 30 35
Fuente: ADA; ALAD

16.
Distribución de nutrientes
Carbohidratos: 45 - 60%
Proteínas: 10 - 20%
Grasas: 25 – 30%….10 % grasas saturadas.
10 – 12 % monoinsaturadas
( aceite de oliva, raps ).
10 % poliinsaturadas
(Aceite de maíz,
maravilla, pepa de uva ).
Colesterol: < de 300 mg./ día.
Sal ( Na Cl ) < de 5 g./ día.
Distribución calórica

17.
Distribución molécula calórica
• 1.200 cals 60 % H de C 720/4 180 grs
15 % proteinas 180/4 45 grs
25 % lipidos 300/9 33 grs
• 1 gramo de H de C aporta 4/ Kcal
• 1 gramo de proteínas aporta 4/Kcal
• 1 gramo lípidos aporta 9/Kcal

18.
Hidratos de Carbono
• El contenido de HdC es el factor
determinante de la glicemia postprandial y la
respuesta insulínica.
• La cantidad, el tipo y la velocidad de
digestión de los HdC influyen en los niveles
glicemicos ( postprandial y general) y
lipídicos.

19.
Hidratos de Carbono
• La Asociación Americana de Diabetes
recomienda consumir entre:
El 45-60% del valor calórico total para una
persona con o sin diabetes.

20.
Hidratos de Carbono
• Preferir hidratos de carbono complejos que pueden
ser aportados por cereales integrales, frutas y
verduras, legumbres.
• Privilegiando los de bajo índice glicémico.
• Es aconsejable eliminar los azúcares simples
(azúcar, miel) ó disminuir a no más de un 5% de las
calorías.
• No se recomienda menos de 130 gr de HdC.

21.
Protéinas
• La recomendación FAO/OMS es de 0,8- 1 gr
proteínas por kilo/día en el adulto, de
proteína de buena calidad, y representa el 10
-20% de las calorías totales.
• Frente a una reducción de la velocidad de
filtración glomerular no restringir a menos de
0,6 gr/kg/día, para evitar desnutrición

22.
Protéinas
• Fuentes de proteína de buena calidad son las que
poseen una alta digestibilidad proteica y provee
los nueve aminoácidos esenciales.
Ejemplo de fuentes de buena calidad:
• Vacuno, pollo, pescado, huevos, leche, queso,
soja.
Ejemplo de fuentes de baja calidad:
• Cereales, granos, hortalizas, nueces.

23.
Lípidos
• Se recomienda no debe sobrepasar el 30% de las
calorías totales.
– 7-10% puede provenir de grasa saturada.
– 10-12% de ácidos grasos monoinsaturados
( aceite oliva, de raps).
– 10% ácidos grasos polinsaturados (aceite de
maíz, maravilla, pepa de uva).
• Colesterol menos de 300mg/día o 200mg/día si no se
consigue reducir el LDL colesterol.

24.
Lípidos
• Por su función preventiva de enfermedades
cardiovasculares es deseable incluir en la
alimentación del diabético, pescados grasos,
por su contenido de ácidos grasos
polinsaturados omega3 (EPA, DHA).*
* Eicosapentaenoico, Docosahexanoico.

25.
Edulcorantes
El consumo moderado de edulcorantes no
calóricos en reemplazo de la sacarosa, no
presenta riesgo para la salud.
Edulcorantes como sorbitol y fructosa tienen aporte
calórico similar a la sacarosa.
Edulcorante Poder endulzante/
sacarosa
IDA
(mg/ Kg peso)
Sacarina >200-700 0-5
Ciclamato >30-35 0-11
Aspartame >180-200 0-40
Sucralosa >600 0-15
Estevia >300

26.
Índice Glicémico (IG)
En diabéticos se ha observado que el
consumo de dietas con bajos índices
glicémicos mejora los niveles plasmáticos de
glucosa y el perfil lipídico.

27.
INDICE GLICEMICO DE ALGUNOS ALIMENTOS
ALTO: > 70 MEDIO: 69 A 40 BAJO : < 40
PAPAS FRITAS :95 ARROZ INTEGRAL :50 ARVEJAS :35
PAN BL. S/GLUT :90 GALLETAS INT. :50 CHICHAROS :35
ARROZ PRECOC :85 JUGO DE PIÑA :50 BREVAS HIGOS :35
HARINA TRIGO :85 CEBADA :45 CIRUELAS :35
MIEL :85 CEREALES INT :45 GARBANZOS :35
PAN BLANCO :85 PLATANO :45 NARANJA :35
ZANAH. COCIDA :85 CENTENO :45 MANZANA :35
CORN FLAKE :85 UVA FRESCA :45 YOGURT :35
LECHE C/ ARROZ :85 AVENA :40 LENTEJAS :30
MAICENA :85 ESPAGETIS :40 ZANAH. CRUDA :30
PURE DE PAPAS :80 FRIJOL :40 SALVADO TR :15
AZÚCAR BLANCA :80 HIGO SECO :40 SOYA :15
GLUCOSA :100

28.
Fibra
• Corresponde a las paredes celulares de los
vegetales, no digeridas por las encimas
gastrointestinales .
• Insoluble ( celulosa, hemicelulosa, lignina).
Esta presente en cereales, arroz integral,
modifica poco la glicemia postprandial, tiene
mayor influencia en el tiempo de transito
intestinal.

29.
Fibra
• Soluble (pectina, goma guar).
Se encuentra en frutas verduras y
legumbres, favorecen el control glicémico y
de lípidos sanguíneos por eso su consumo
habitual puede reducir los requerimientos de
insulina.
• Recomendación 10-25 gr/día

30.
Contenido de fibra dietária (g%) de algunos
alimentos
Tomates 1 Harina blanca 3 Pan integral 5
Cebolla 2 Pan blanco 3 Poroto viejo 7
Durazno 2 Poroto verde 3 Arveja 8
Coliflor 2 Zanahoria 4 Harina integral 8
Nabo 2 Manzana 4 Peras 9
Lechuga 2 Brócoli 4 Maní 9
Ciruela 2 Papa 4 Salvado 44
Repollo 2 Brucelas 5

31.
Sodio
• La ingesta de sodio dietario o sal (cloruro de
Sodio) eleva los niveles de presión arterial y
aumenta la prevalencia de hipertensión.
• La mayoría del sodio dietario proviene de
alimentos o productos procesados.
• La meta recomendada por la OMS es menos de
5 gr al día de cloruro de sodio (sal).

32.
Alcohol
• El paciente diabético puede consumir alcohol
en forma ocasional y en cantidades
pequeñas, siempre con ingestión de
alimentos.
• Nunca beber alcohol en ayunas puede
provocar hipoglicemias graves ( inhibe la
neoglucogénesis)
• Los licores dulces están prohibidos en
diabéticos por su alto contenido de azúcar.

33.
Alcohol
• Hombres 2porciones diarias.
• Mujer 1 porción al día.
• NO en Hipertrigliceridemia.
Una porción (15gr de etanol)
 350cc de cerveza
 140cc de vino
 40 cc de licores destilados (pisco, gin,
whisky).
El alcohol contiene 7 Kcal/ gr.

34.
Plan de alimentación según estado nutricional
En la persona con diabetes tipo 2 y sobre
peso (IMC ≥ 25-29,9), la indicación es un plan
de alimentación bajo en calorías que junto
con la reducción de peso contribuye a
controlar los niveles de glicemia, lípidos y
presión arterial.

35.
• En sujetos obesos (IMC ≥ 30), reducir 500
calorías diarias sobre su requerimiento. La
mayoría de las dietas hipocalóricas efectivas
contienen 1000 a 1500 cal/día.
• En personas con bajo peso (IMC < 18,5), sin
antecedentes de desnutrición, la perdida de
peso generalmente indica carencia de
insulina o mal control metabólico con
pérdida calórica por glucosuria.

36.
Plan de Alimentación
Distribución de H de C
• Se aconseja que las comidas principales no
superen los 60-70 gr de HdC para evitar
hiperglicemias postprandiales.
• Incorporar colaciones de 10-25 gr de HdC entre
comidas para evitar hipoglicemias.

37.
Plan de Alimentación
Fraccionamiento diario de comidas
Una paciente diabético que recibe doble
dosis de insulina intermedia (NPH) con o sin
HGO, debe necesariamente ingerir:
4 comidas al día y 2 colaciones o
3 comidas al día y 3 colaciones o
4 comidas y 1 colación.

38.
Plan de Alimentación
Fraccionamiento diario de comidas
Un paciente diabético tipo 2 en tratamiento
con metformina, fármaco que no produce
hipoglicemia, bastarí a con 4 comidas al día

39.
Distribución de los HdeC
• Cuotas de 40 , 50 o 60 g de H de C por comida.
• Colaciones 15 a 20 g
• Adecuado a actividad física, horario de trabajo,
medicamentos
• Cuotas mayores a 70 g pueden provocar
hiperglicemia post prandial. Si los requerimientos
indican cuotas mayores, se prefiere dejar como
colaciones en relación con actividad física.

40.
Distribución de hidratos de carbono
• Ejemplo: 1.500Calorias
180hidratos de carbono
08:00 hrs Desayuno 40gr 30 gr
10:30 hrs Colación 10gr 10 gr
13:30 hrs Almuerzo 40gr 60 gr
17:00 hrs Once 40gr 30 gr
20:30 hrs Cena 40gr 40 gr
22:30 hrs Colación 10gr 10 gr

41.
Plan de alimentación
• Considerará el esquema insulínico
• Fraccionamiento de las comidas
• Horarios de alimentación
• Cantidad de H de C en comidas principales y
colaciones

42.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

43.
INTRODUCCIÓN
• La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define
como alteraciones estructurales o funcionales
del riñón, con o sin descenso del FG,
manifestadas por:
– Anormalidades patológicas;
– Marcadores de daño renal, incluyendo anomalías en
la composición en la sangre o en la orina; o
– Anormalidades en pruebas de imagen.
• FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante ≥ 3 meses, con
o sin daño renal.

44.
INTRODUCCIÓN
La ERC es un proceso continuo que comienza
cuando algunas nefronas pierden su función y
finaliza cuando las nefronas restantes son
incapaces de mantener la vida del paciente,
siendo necesario el inicio de tratamiento siendo
necesario el inicio de tratamiento
sustitutivo (diálisis o trasplante). Al estadio
avanzado de la ERC se le conoce como uremia
o síndrome urémico.

45.
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL
(GUÍAS KDOQI 2004)

46.
SÍNDROME URÉMICO
Se define como el estadio final de
evolución de la ER.
Afectación multisistémica debido a la
retención de toxinas, alteraciones
hormonales, cambios metabólicos y
trastornos hidroelectrolíticos.

47.
TRASTORNO GASTROINTESTINALES
• Anorexia intensa seguida de nauseas y
vómitos
matutinos, pérdida de peso y desnutrición.
• Aliento Urémico.
• Desnutrición global con pérdida de masa
muscular.
• Gastritis erosiva que conlleva a hemorragia
digestiva.

48.
VALORES NORMALES
EXÁMENES PRE DIÁLISIS
• Creatinina: Según clearance.
• Nitrógeno ureico: 7 – 20 mg/dl (valores varían dep. laboratorios)
• Hematocrito: 33 – 36%
• Hemoglobina: > 12 g/dl M / > 13 g/dl H
• Calcio: 8,4 – 9,5 mg/dl
• Fósforo: 4 – 5 mg/dl
• PTH: 150 – 300 ng/ml
• Potasio: 4,5 – 5,5 meq/L
• Ferritina: 200-500 µg/l
• Sat. Hierro: 30-40%
• Glicemia ayuna: 70 – 130 mg/dl
• Colesterol LDL: < 100 mg/dl
• Triglicéridos: < 150 mg/dl
• Albúmina: > 4 gr/dl
• HbA1C%: < 7%

49.
OBJETIVO DE LA DIETOTERAPIA
• Retardar la velocidad de progresión del daño
renal.
• Mantener un buen estado nutritivo.
• Prevenir o minimizar la acumulación de
toxinas
urémicas.
• Contrarrestar las alteraciones metabólicas
propias del daño renal.

50.
CON CLEARANCE DE > 60 ML/MIN
• Régimen normal, con recomendaciones calóricas y
proteicas según exámenes clínicos y estado nutricional,
aporte de minerales y vitaminas según requerimiento
FAO.
• No se restringen proteínas. (0,8 – 1,0 gr/kg/día)
• Con enfoque en promoción de hábitos de alimentación
saludable.
• Se restringe el fosfato a menos de 2 g/día.
• El aporte de sodio depende de la presión arterial,
frecuencia cardiaca y presencia de edema.
K/DOQI 2004

51.
CON CLEARANCE DE 30 A 60 ML/MIN
• Proteínas 0.75 – 0,8 gr/kg/día (60 – 70 % AVB)
• Calorías 30 – 35 Kcal/kg/día (mantención)
25 – 30 Kcal/kg/día (reducción)
• Hidratos de Carbono 50 – 60%
– Preferir complejos, de absorción lenta, para disminuir la
síntesis de TG y mejorar la tolerancia a la glucosa.
– Si prevalece la Híper TG disminuir el contenido a
35 – 40%, y aumentar los lípidos.
• Lípidos por diferencia 25 – 35% .
K/DOQI 2004

52.
CON CLEARANCE MENOR DE 30 ML/MIN
• Proteínas 0,6 – 0,75 gr/kg/día (60 - 70% AVB) o
0.3 a 0.6 gr/kg/día suplementado con EAA o
KA).
• Calorías > 35 Kcal/kg/día (Tratar de mantener
balance nitrogenado positivo).
• Hidratos de Carbono 50 – 60% .
• Lípidos 25 – 35% .
K/DOQI 2004

53.
REQUERIMIENTO DE MINERALES
(< 30 ML/MIN)
• POTASIO: Menos de 70 meq/día si los
niveles plasmáticos están
elevados. (< 2730 mg)
• CALCIO: 1400 a 1600 mg/día.
• FOSFORO: 8 a 10 mg/kg/día.
• Quelantes de Fósforo: (si esta elevado en sangre)
– CaCO3 500 mg-2 gr con las comidas.
– Acetato de calcio (phoslo) con comidas.
– Hidróxido se Aluminio 15-30 ml o 1 a 3 cápsulas vía
oral con las comidas (pocos días)
– Suspender CaCO3 si Ca x Pi > 55
– Hipocalcemia con fósforo normal CaCO3+1,25
diOH vit D/noche

54.
1 GR DE SAL (NA CL)

55.
PLAN DE ALIMENTACIÓN
Aspectos a considerar:
• Calorías según estado nutricional
• Restricción proteica de acuerdo a velocidad
de filtración glomerular
• Manejo de Potasio y Fósforo
• Consistencia y digestibilidad (de acuerdo a
trastornos gastrointestinales)

56.
Gracias
verobenabides@gmail.com
Anexo 280083