INSULINA EN DIABETES.pptx

Intensificación de la
terapia con insulina en
Diabetes Mellitus tipo 2
DARIO ARTURO DE LA PORTILLA MAYA
Docente del Postgrado en Medicina Interna - Geriatría,
Universidad de Caldas. Internista – Miembro de Número de la
Asociación Colombiana de Endocrinología.

Objetivo
 Presentar la insulinoterapia intensiva (Basal
plus y Basal-Bolo) como un método para lograr
el control metabólico en pacientes
seleccionados, con Diabetes Mellitus tipo 2.

Programa
 Repaso
 Paciente con glucometría basal en metas con
HbA1c fuera de metas…
 Esquema basal plus
 Esquema basal - bolo
 Casos

Hiperglucemia no controlada:
un Problema Global
Datos de Prevalencia
1Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal 2003;
2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:90–7; 3Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–42;
4Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–8
HbA1c <7.0%*
HbA1c ≤6.5%*
HbA1c
≤7.0%*
HbA1c <7.5%
USA
(NHANES)3
EUROPA
(CODE-2)4
CANADA
(DICE)2
CHINA
(CODIC-2)1
Proporción
de
pacientes
que
logran
metas
de
HbA
1c
(%)
31
37
51
67
0
20
40
60
80

Francia
(n=2,264)
Alemania
(n=2,330)
Italia
(n=1,228)
España
(n=1,117)
UK
(n=3,468)
HbA1C
AL INICIO %
9.0 8.5 9.1 9.2 9.9
Muchos del los pacientes con DM2 no logran HbA1C <7%
a corto y largo plazo después de iniciar insulina basal
% Patientes con HbA1C <7% a 24 meses después de iniciar insulina basal
Análisis retrospectivo de: 10,407 DM2, que inician Insulina Basal desde 2007–
2014 en Cegedim Strategic Data database
Adaptado de Mauricio D et al. Poster EASD 2015; Abstract 961

Davis KL et ál. Curr Med Res Opin. 2013;29:1083-91; Baser O et ál. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5:497-05; 3. Maiorino MI et ál. Expert
Opin Biol Ther. 2014;14:799-808; 4. Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9:155-63; Wei W et ál. Endocr Pract. 2014;20:52-61
Factores que dificultan la terapia con insulina
Paciente
Tipo de
Insulina
Sistema
de Salud
Acto
médico

PRANDIAL
POST
ABSORTIVO
AYUNO
3 Horas 8 Horas
0
INSULINA BASAL
INSULINA
PRANDIAL
* Glucogenólisis y Gluconeogenesis
Periodos de Tiempo relacionados con
Ingesta (sustrato)

Cuál es el objetivo primario de
la insulinoterapia ?
 Control metabólico glucémico …
 Imitando en funcionamiento normal de la
secreción de insulina
 Basal
 Prandial

Eficacia Seguridad
• Hba1c
• Hipoglucemia
• Variabilidad Glucémica
• Peso
• Riesgo C.vascular
• Cáncer, otros ..
Mayores Retos

Diferente variabilidad glucémica Intradía,
puede tener igual Hb1c
Hba1c: 7 %

Variabilidad glucémica y riesgo de
Hipoglucemia

Disminución de la glucemia
promedio con menor variabilidad

PERFIL FARMACOCINETICO DE LAS
INSULINAS
0 1 2 5
3 4 6 7 8 9 101112131415161718192021222324
Niveles
insulina
Plasma
Cristalina 6–8 h
NPH 8-16 h
Horas
Glargina, Detemir, Degludec
Aspart, lispro, Glulisina, 3 h
PRANDIAL
POST
ABSORTIVO

VENTAJAS ANALOGOS DE
INSULINA
RAPIDOS
 Administración conveniente
 Inmediatamente con las comidas
 Rápido inicio de acción
 Menos variabilidad que las Insulinas Convencionales
 Duración corta:
 Ajusta mejor a los picos hiperglucémicos por las comidas
 Menos episodios de hipoglucemia.
LARGA DURACION:
 No tiene picos
 Dosis más estables

N Engl J Med 2010;363:1410-8.
ADVANCE Collaborative Group
Hipoglicemia severa y riesgo de eventos
CV y muerte

A mayor tiempo de terapia con insulina,
mayor riesgo de hipoglucemia
Observacional, 388 pacientes, 12 meses, 6 centros de atención de DM

Jae-Seung Yun. Korean J Intern Med 2015;30:6-16
• Episodios recurrentes de
hipoglucemia
• Hipoglucemia asintomática
• Duración de la diabetes, del
tratamiento con insulina y
dosis
• Enfermedad renal crónica (<60
ml/min/m2) o macroalbuminuria
• Presencia de Retinopatía
• Ejercicio Intenso
• Control glicémico estricto
• Malnutrición o abuso de
alcohol
• Mayores de 65 años (ERC,
Polifarmacia, deterioro
cognitivo, umbrales de
respuesta más bajos a la
hipoglucemia
• Polifarmacia
• Neuropatía Autonómica
Cardiovascular
• Disfunción cognitiva
Factores de Riesgo para Hipoglucemia en
pacientes con Diabetes Tipo 2

Meta-análisis: Glargina y Detemir
menor riesgo de hipoglucemia vs NPH
Kumar Singh A. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism / Nov-Dec 2014 / Vol 18 | Issue 6

Cuándo iniciar
insulina en el paciente
ambulatorio?

ADA
/
EASD
2018
META INDIVIDUALIZADA

Insulinización Escalonada
HbA1c ≥ 7%
+ AO

BASAL (DM2)
BASAL PLUS (DM2)
BASAL/BOLO (DM 1 – DM2)
En resumen:
Tipos de Insulinización

AUTO
MONITOREO
INSULINA
DIETA
HABITOS
Trinomio del éxito terapéutico
EDUCACION

AUTOMONITOREO
Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM

Proteínas Grasas Carbohidratos
Categorías de Nutrientes

Contenido y tipo de carbohidratos de
la dieta

a) Paciente consciente que
tolera la vía oral:
< 70 y síntomas: 15 - 20 gr
< 55 mg/dL: 30 gr VO
- Nueva glucometría a los 15 min:
- < 70: otros 15 gr de
glucosa.
(glucometría c/ 15 min)
- Evaluar si es hipoglucemia
aislada o hay tendencia a
repetirse
Manejo de Hipoglucemia

b) Paciente inconsciente o no tolera la vía
oral: Glucagón 1 mg IM o SC
Manejo de Hipoglucemia

Pasos para insulinización
basal

Desayuno Almuerzo Cena
Insulina Basal
ADOs
+
ADOs + Insulina Basal
Objetivo Primario:
Glucemia ayunas en metas
80 a 130 mg/dL
Titulación

BASAL INICIO: 10 u (0,2 u x Kg)
NPH 10 pm o Análogo larga acción am o pm
 Si glucometría en ayunas 3 días ≥ 130 mg/dl
 Aumentar 2 U insulina basal
 Si glucometría en ayunas 3 días ≥ 180 mg/dl
 Aumentar 4 U insulina basal
 Objetivo: 2 de 3 días en metas o el promedio
 Pero …Si cualquier día menor de 70 mg/dl:
2 - 4 u (10%)
Diabetes Care. 2006;29(8):1963

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
CASO INSULINA BASAL + ADOs
• Paciente con DM2, 52 años, 5 años de DM2, No
complicaciones micro/macrovasculares
• HBA1c 9.3%, Pesa 62 Kg
• Metformina 1000 mg + Gliptina 50 mg x2
Insulina Basal 12 U

Glucometrías
Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM
215
180
171
META: 80 -130 mg/dL

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
12 U
14 U
18 U
Insulina Basal

Glucometrías
Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM
114
200
52
SOMOGY
66
META: 80 -130 mg/dL

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
20 U
18 U
Insulina Basal

Paciente con glucometrías en
ayunas en metas, pero con
HbA1c > 7 % Qué sigue ?

Insulinización Escalonada
HbA1c ≥ 7%
A.
Orales
Diabetes Care 2009; 32: 193.

Pasos en la transición de basal a basal
bolo en DM 2
Basal Basal Plus Basal-Bolo
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4
Glargina
Detemir
NPH AC
Continuar
ADOs
Adicionar
Insulina
Prandial
Comida
Principal
Adicionar
Insulina
Pradnial
Segunda
Comida
Adicionar
Insulina
Prandial
Tercera
Comida
Fuera Meta:
HbA1c ≥ 7%
GA: 130
Fuera
Meta
Suspender
secretagogos
Fuera
Meta
Fuera
Meta
HbA1c < 7 %, GA y Preprandiales 80 a 130 mg/dl,
Post prandiales 90 – 140 (180)
A.
orales a
dosis
óptimas

Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
Antes
de
acostar
3 AM
118
94
120
BASAL en metas y HbA1c ≥ 7
80 a 130 mg/dl
PRE-PRANDIALES y HORA DE
ACOSTARSE

Insulinización Basal Plus
PRE-PRANDIALES y
HORA DE ACOSTARSE
Pre-almuerzo:
alta
I. Rápida
desayuno
 Iniciar 4 u (0.05 U/Kg/d)
 Aumentar 1- 2 u c/3d
Desayuno Almuerzo Cena Dormir

Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM
110 201
90 285
150
COMIDA 22:00 3:00
ALMUERZO
DESAYUNO
Basal
Rápida
Tiempo

Pre-comida alta
NPH
desayuno
I. Rápida
almuerzo

Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM
110 280
90
150 194
COMIDA 22:00 3:00
ALMUERZO
DESAYUNO
NPH
Rápida
Tiempo
NPH

Antes de
acostarse
I. Rápida
comida

Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
ANTES
ACOSTARSE
3 AM
110 314
90 130 254
150
COMIDA 22:00 3:00
ALMUERZO
DESAYUNO
Basal
Rápida
Tiempo

COMIDA 22:00 3:00
ALMUERZO
DESAYUNO
Basal
Rápida
Tiempo
Insulina Basal + 3 Prandial
Basal Bolo (Intensivo)

Desayuno Almuerzo Cena
Insulina
Basal
Insulina
Prandial
ADOs
+
Insulina Basal + Prandial
Basal Plus
secretagogos SU
Basal
en Meta

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
TERAPIA BASAL-BOLOS
NPH
CRISTALINA
Tiempo

PERFIL FARMACOCINETICO DE LAS
INSULINAS
0 1 2 5
3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Niveles
insulina
Plasma
Cristalina 6–8 h
NPH 8-16 h
Horas
POST
PRANDIAL
POST
ABSORTIVO

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
TERAPIA BASAL-BOLOS
HIPOGLUCEMIA
Insulina
plasmática
NPH
CRISTALINA
Tiempo
Yki-Järvinen et al. N Engl J Med. 1992;327(20):1426

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
NPH
CRISTALINA
TERAPIA BASAL-BOLOS
Tiempo

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
GLARGINA
DETEMIR
DEGLUDEC
GLA U 300
ANALOGOS
RAPIDOS
TERAPIA BASAL-BOLOS
Tiempo

BASAL
50 %
PREPRANDIAL
50%
Desayuno
Almuerzo
Cena
INSULINA BASAL + BOLO DISTRIBUCIÓN
DE LA DOSIS DIARIA DE INICIO
100%
Dosis total: 0,5 – 0,7 U/kg/día
ANALOGOS

BASAL
30 %
PREPRANDIAL
70%
Desayuno
Almuerzo
Cena
NPH + CRISTALINA
100%
Dosis total: 0,5 – 0,7 U/kg/día
INSULINA BASAL + BOLO DISTRIBUCIÓN
DE LA DOSIS DIARIA DE INICIO

CASO EJEMPLO INICIO
INSULINA BASAL - BOLO
 Paciente 64 años DM2 desde
hace 8 años
 Uso 2 antidiabéticos orales
 Poliuria, polidipsia, pérdida
acelerada de peso
 IMC: 34 k/m2 (peso:86 Kg
previo 98 kg)
 Glucosa ayunas 325 mg/dl
 Cr: 1,6
 HbA1C 12 %

BASAL
50 %
PREPRANDIAL
50%
Desayuno
Almuerzo
Cena
100%
Dosis total: 0.5- 0,7 U/kg/día
PESO 86 k
86 X 0,7= 60 U
30 U
30 U ANALOGO
LENTO
10 U
10 U
10 U
ANALOGOS RÁPIDOS
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA DE INICIO

BASAL
30 %
PREPRANDIAL
70%
Desayuno
Almuerzo
Cena
100%
Dosis total: 0,7 U/kg/día
PESO 86 k
86 X 0,7= 60 U
18 U
NPH
14 U
14 U
14 U
NPH/CRISTALINA
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS DE
INSULINA DIARIA DE INICIO

¿Cuáles son los pasos
para ajustar
las dosis ?

AUTOMONITOREO
Ayunas 2 h
después
desayu
Antes
almuer
2 h
después
almuer
Antes
comida
2h
después
comida
3 AM
80 -130 90-140
(180)
80 -130 90-140
(180)
80 -130 90-140
(180)

Equilibrio Glucémico en el
paciente con Diabetes
INSULINA DIETA
HABITOS
Titulación Igual:
Proporción de CHOs
Actividad Física
Flexible (DM1)
“MANUAL”

Recuento de Carbohidratos
1. Sistema de
intercambio de
carbohidratos (igual
cantidad de CHOs)
2. Recuento de gramos
de carbohidratos
(Variable)

1. Sistema de Intercambio de
Carbohidratos
 Frutas y Jugos de Fruta
1 intercambio de frutas = 1 porción de carbohidratos = 15 gr
 Granos y Verduras Almidonadas
1 intercambio de almidón = 1 porción de carbohidratos = 15 gr
 Leche y Yogur
1 intercambio de leche = 1 porción de carbohidratos = 12 gr
 Verduras
3 intercambio de verduras = 1 porción de carbohidratos = 15 gr

Relación Insulina Carbohidrato
1 unidad de insulina cuantos gramos de CHOs cubre

3. TITULACION
a) Basal
b) Prandial

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
EJEMPLO BASAL-BOLO
10 U 10 U 10 U
30 U
Análogos
rápidos

FIJAR METAS DE GLUCOMETRIA
AYU
NAS
2DD AA 2DA AC 2DC 3 AM
210
186
144
80 -130 mg/dl

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
TRATAMIENTO BASAL-BOLO
10 U 10 U 10 U
30 U
32 U
Análogos
rápidos

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
TRATAMIENTO BASAL-BOLO
10 U 10 U 10 U
36 U
Análogos
rápidos

Titulación de la
insulina prandial

Variación Glucémica
 Excursiones de glucemia entre preprandiales y
post prandiales
 Ideal: 30 – 50 mg/dl
Pre
prandial
Comida
50 gr Chos
Postprandial
100 mg/dl 10 U Insulina 130 mg/dl
200 mg/dl 10 U Insulina 230 mg/dl
Caso A
Caso B
La dosis de insulina programada para lo que
se comió en cuál caso fue adecuada ?
Variabilidad
30 mg/dl
30 mg/dl

FACTOR DE CORRECCION
Pre prandial Postprandial
CASO A: 10 u Insulina 100 mg/dl 130 mg/dl
CASO B: 10 u Insulina 200 mg/dl 230 mg/dl
200 - 140 = 60 / 40 = 1.5 ≈ 2 unidades adicionales
 Unidades adicionales ocasionales para sumar a la
insulina preprandial establecida
 Corregir hiperglucemia preprandial ocasional
 1 unidad por cada 40 – 50 mg/dl por encima de la
meta preprandial ( 140 mg/dl)

FACTOR DE CORRECCION
 Unidades adicionales ocasionales para sumar a la
insulina preprandial establecida
 Corregir hiperglucemia preprandial ocasional
 1 unidad por cada 40 – 50 mg/dl por encima de la
meta preprandial ( 140 mg/dl)
Pre prandial Postprandial
CASO A: 10 u Insulina 100 mg/dl 130 mg/dl
CASO B: 10 u Insulina + 2 U = 12 U 200 mg/dl 230 mg/dl

AYU
NAS
98 222 180 187
86 287 198 198
87 210 170 186
<140 mg/dl
80 -130 mg/dl
Variación Pre – Post Aumentada

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
TRATAMIENTO BASAL BOLO
12 U
32 U
36 U
10 U 10 U
Análogos
rápidos

AYU
NAS
98 130 186 113
86 122 141 199 122
87 138 178 126
80 -130 mg/dl <140 mg/dl
Variación Pre – Post Aumentada

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
12 U
31 U
36 U
10 U 10 U
Análogos
rápidos

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
12 U
31 U
36 U
12 U 10 U
Análogos
rápidos

AYU
NAS
98 102
120 122 74 254
150 115
Variación Pre – Post disminuida
80 -130 mg/dl <140 mg/dl

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
10 U
31 U
36 U
12 U 10 U
Análogos
rápidos

AYU
NAS
75 130 134 113
258 122 125 122
87 138 122 126
80 -130 mg/dl <140 mg/dl

AYU
NAS
75 130 134 113
258 122 125 122
87 138 122 126
EFECTO
SOMOGY
80 -130 mg/dl <140 mg/dl

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
TRATAMIENTO INTENSIVO
MAS FISIOLOGICO
12 U 14 U 12 U
31 U
36 U
Análogos
rápidos

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
12:00
8:00
Tiempo
Glargina
TRATAMIENTO INTENSIVO
MAS FISIOLOGICO
12 U 14 U 12 U
31 U
34 U
Análogos
rápidos

Posibles causas de variabilidad en las
glucometrías
a) Basales:
- Ingesta no constante de merienda con igual
proporción de CHOs
- Sitio de Aplicación, técnica de aplicación
- Cambio en condición médica (SIRS, estado
hemodinámico)
- Insomnio

glucometrías
b) Preprandiales:
- Medias comidas con más o menos cantidad de CHOs
(15 gr)
- Ejercicio no habitual
- Revisar dosis basal (p eje. Análogo lento aplicado AM)

glucometrías
c) Postprandiales:
- Dieta cantidad no constante de CHOs
- Sitio de aplicación
- Tiempo de aplicación
- Tipo de comida ( cremas, grasa, jugos etc,)

Análisis Sistemático de las
Glucométrias
1 . Registro escrito
2. Identificar Patrones que cumplen metas
 Basales (70 – 130 )
 Preprandiales (70 -130)
 Postprandiales (90 – 140)
3. Hipoglucemias
 Patrón (horas, circunstancias)
4. Lista de Alimentos, actividades, eventos en la
semana previa

CONCLUSIONES
 Buscar metas HbA1c
 Educar al paciente: Pilar fundamental
 Automonitoreo y Autoajuste: importantes
herramientas para lograr metas y evitar
riesgo de hipoglucemias

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