Alicante 2018 uso racional antibioticos

USO RACIONAL Y RESISTENCIAS DE
ANTIBIOTICOS EN PEDIATRÍA AP
DONDE ESTAMOS?
Santiago Alfayate Miguélez
PEDIATRA – HCUVA
Alicante 29/09/2018

Estructura
 Resistencias
 Uso de antibióticos
 Nuestra aportación: uso de abcos en IRAs
 Discusión: BARRERAS, responsables, intervenciones

EL PROBLEMA
 Los antibióticos han jugado un papel esencial en el tratamiento de las
enfermedades infecciosas.
 El uso inapropiado de antibióticos ha puesto en peligro la efectividad
de estas sustancias, ocasionando un incremento de las resistencias bacterianas.
 La diseminación de microorganismos multirresistentes ha generado
una importante amenaza para la salud pública.
 La industria farmacéutica es incapaz de dar una respuesta eficaz actualmente.
 Es un problema global y complejo.
 Su resolución, por lo tanto tendrá que ser global y colectiva.
 No hay un culpable sólo, ni se busca.
 Buscamos soluciones

“Podrá venir un tiempo en que la penicilina pueda ser
comprada por cualquier persona en una tienda.
Entonces, existirá el peligro de que la gente se
autoadministre dosis bajas y exponga a los microbios
a cantidades no letales de este fármaco, que los
vuelvan resistentes”
Alexander Fleming. Premio Nobel de
medicina. 1945
PROGRAMA USO RESPONSABLE DE ANTIBIÓTICOS EN LA PRIMERA INFANCIA

Documento elaborado por los servicios médicos de GSK. 2017

Ventas de distintas clases de antimicrobianos para uso en especies productoras de alimentos,
incluidos los caballos, en mg / PCU, por país, para 25 países en 2011 (Sales of Veterinary
Antimicrobial agents in 25 EU/EEA countries in 2011; http://www.ema.europa.eu/ema)

INADECUADOS??
 Indicación
 Espectro
 Duración
European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption. In: ECDC. Annual epidemiological
report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.

European Centre for Disease Prevention and Control. European Centre for Disease Prevention and Control.
Antimicrobial consumption. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018. .

European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption. In: ECDC. Annual
epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.

European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption. In: ECDC. Annual epidemiological
report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018.

Prevalencia del uso de antibióticos (% de pacientes que recibieron al menos un agente antimicrobiano) en los hospitales
europeos, según país (adaptado de ECDC PPS 2011–2012)

European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016. Annual
Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.

Autovaloración sobre prescripción de antibióticos en un hospital universitario
•Autores: Joaquín Gómez Gómez, Elisa García Vázquez, Cristina Bonillo García, Alicia Hernández Torres, M. Bermejo, Manuel Canteras Jordana
•Localización: Enfermedades infecciosas y microbiología clínica, ISSN 0213-005X, Vol. 32, Nº. 8, 2014, págs. 507-510
•Idioma: español
•Títulos paralelos:
•Self-assessment of patterns of antibiotic use in a university hospital
•Resumen
Introducción Valorar el conocimiento, las actitudes y las prácticas sobre prescripción de antibiótico
entre los médicos de un hospital universitario.
Métodos Dicha valoración se ha estudiado mediante una encuesta anónima directa y personalmente
distribuida por un miembro de la plantilla del Servicio de Infecciosas.
Resultados: Se obtuvieron 316 cuestionarios, con una tasa de respuestas del 100% de los encuestados;
un 65, un 68 y un 45%, respectivamente, admitieron ajustar siempre dosis, vía de administración y
duración del tratamiento según la localización y la enfermedad de base; un 20% admitió hacer
«desescalamiento»; un 31 y un 10% consideraban las resistencias y el coste económico,
respectivamente, al tomar decisiones terapéuticas; un 16% admitió prescribir a menudo antibióticos
sin indicación clínica.
No hubo grandes diferencias significativas entre el personal de staff o los médicos en formación,
o entre los pertenecientes a áreas quirúrgicas o médicas.
Conclusiones La autopercepción de facultativos y residentes de nuestro centro es que hacen
un uso inadecuado de antimicrobianos

USO DE ANTIBIÓTICOS EN
EL HCUVA
 Aproximadamente, el 60% de los pacientes
hospitalizados recibe al menos 1 dosis de
antimicrobiano durante su ingreso.
 La calidad de la administración de antimicrobianos
en el hospital no es óptima.
 Aproximadamente, el 50% de los antimicrobianos indicados
en el hospital son innecesarios o inapropiados
 Ante la duda mejor tratar”, “vamos a cubrir...” o “por si
acaso le dejo unos días más de tratamiento”

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
EN PEDIATRÍA

Aten Primaria. 2011;43(5):236—244

• Más de la mitad de los niños han recibido antibióticos entre los
2-4 años (BIFAP 2010).
• Más de 2/3 de las prescripciones se relacionaron con
infecciones respiratorias de vías altas (en su mayoría de causa
vírica entre los 2-4 años). (Gestión Farmacéutica, SMS, 2013).
• Alteración del ecosistema bacteriano de nuestro organismo
(microbiota)

Vangay P, Ward T, Gerber JS, Knights D. Antibiotics, pediatric dysbiosis, and disease. Cell Host Microbe. 2015 May 13;17(5):553-64. doi:
10.1016/j.chom.2015.04.006. Review. PubMed PMID: 25974298; PubMed Central PMCID: PMC5555213.
Antibioticos son la medicación más prescrita a los niños
Datos recientes sugieren que hay una asociación entre el uso de antibióticos a edades
tempranas y enfermedades del adulto.
Los antibióticos inducen cambios en la microbiota (disbiosis) y estos cambios pueden
estar potencialmente relacionados con enfermedades autoinmunes (diabetes, artritis
reumatoide y esclerosis multiple).

Italia Alemania Noruega España Corea S USA
<2a 1.62 1.04 0.45 1.55 3.4 1.06
3-5a 1.4 0.98 0.44 1.05 2.6 1.05
6-12a 0.75 0.5 0.2 0.5 0.74 0.66
13-18a 0.5 0.6 0.3 0.32 0.67

Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 24, No. 10, October 2018

Piñeiro Pérez R, et al. Uso empírico de antibióticos en niños en España. Resultados
de una Encuesta Pediátrica Nacional 2012 (Estudio ABES). An Pediatr (Barc). 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.11.023

“Programa de Uso Responsable de
Antibióticos en la Primera Infancia”
PURAPI

En el año 2013, se constituyó el “Grupo Promotor Uso
Responsable de Antibióticos en Pediatría” cuyo objetivo es
promover y mejorar el uso responsable de antibióticos en la
primera infancia, generando una cultura orientada a concienciar y
sensibilizar sobre los efectos que pueden derivar de un mal uso.
El Grupo Promotor se encargó de diseñar un “Programa Uso
Responsable de Antibióticos en la Primera Infancia”.

Análisis de la variabilidad del consumo de antibióticos
en niños menores de tres años en la Región de Murcia
 Estudio descriptivo de la prescripción de antibióticos en el conjunto de la
Región en niños menores de 3 años durante el año 2012 (Población: 47.645
niños).
 Se ha utilizado como indicador la Dosis Diaria Definida por mil habitantes y día
(DHD) (ATC/WHO 1993).
 Se han elegido como unidades de estudio las Áreas Sanitarias y los Centros de
Salud, analizando la variabilidad en la prescripción de antibióticos.
 La fuente de información ha sido la base de datos FACETA, disponible a través
de la facturación de recetas dispensadas en las oficinas de farmacia.
 Se excluyen las prescripciones realizadas en el ámbito privado, los fármacos de
uso hospitalario y la facturación a las mutualidades públicas de funcionarios.

Análisis de la variabilidad del consumo de antibióticos en niños
menores de tres años en la Región de Murcia
Base de datos FACETA, 2012 (47.645 niños)
AREA SANITARIA DHD
Media regional 19,91
A 25,21
B 23,56
C 23,09
D 18,68
E 18,13
F 17,06
G 17,00
H 15,68
I 13,06

AREAS SANITARIAS
DHD
DHD EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS DURANTE 2012
VARIABILIDAD POR ÁREAS SANITARIAS

DHD
ZBS

VARIABILIDAD POR PROFESIONALES EN UN ÁREA DE
SALUD
DHD
PEDIATRAS

230
104
DHD NIÑOS < 3
AÑOS
VARIABILIDAD POR PROFESIONALES EN UN AREA DE
SALUD

OBJETIVOS DEL PROA
 mejorar los resultados clínicos de los pacientes con
infecciones,
 minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de
antimicrobianos, incluyendo aquí las resistencias,
 garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces
 establecer recomendaciones para su implantación en los
hospitales españoles mediante:
 La constitución de un equipo multidisciplinario de antibióticos,
dependiente de la Comisión de Infecciones.
 Consideración como programas institucionales de los hospitales donde se
desarrollen.
 Deben incluir objetivos específicos y resultados cuantificables en
función de indicadores
 Basarse en la realización de actividades encaminadas a mejorar el uso
de antimicrobianos, principalmente mediante actividades formativas y
medidas no impositivas de ayuda a la prescripción

Y A NUESTRO NIVEL, QUÉ
PODEMOS HACER?

IRAs
 FARINGITIS
 OTITIS
 SINUSITIS

FARINGOAMIGDALITIS
 La faringoamigdalitis aguda (FAA) se deﬁne como
un proceso agudo febril, de origen generalmente
infeccioso, que cursa con inﬂamación de las
mucosas de la faringe y/o las amígdalas
faríngeas, en las que se puede objetivar la
presencia de eritema, edema, exudados, úlceras
o vesículas

CATARRO COMÚN/ FARINGITIS
 Producido por virus
 Duración de 6-9 días
 Diagnóstico
 Complicaciones (sobreinfecciones).
 Tratamiento (medicamentos de dudosa eficacia: antitérmicos,
mucolíticos, antitusivos, descongestivos, vit. C, antigripales.)

FARINGITIS BACTERIANAS
 ETIOLOGÍA/EPIDEMIOLOGÍA
 DIAGNÓSTICO
 EVOLUCIÓN NATURAL/TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO/RESISTENCIAS/CUMPLI-
MENTACIÓN/FALLO BACTERIOLÓGICO.
 PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
 ESTADO DE PORTADOR

ETIOLOGÍA DE LAS FARINGITIS
BACTERIANAS
 COMUNES - SẞHGA
 MENOS COMUNES - Estreptococos ẞHG “C” y “G”
- Chlamydia pneumoniae
- Arcanobacterium hemolíticum
- Mycoplasma pneumoniae
 POCO COMUNES - Neisseria Gonorrhoea
- Neisseria meningítidis
 NO CAUSANTES - Chlamydia Trachomatis
- H. Influenzae
- S. Pneumoniae
- S. Aureus
- Moraxella Catarrhalis
Pediatrics in Review Vol 15, nº 5- 95. Controversias en el tratamiento de las faringitis.

Riesgo de FA por GAS
 <2 años: 0-6%.
 2-3 años: 5-10%
 >3- 13 años 30-40%

CLÍNICA
 > 3 años:
 Dolor de garganta
 Fiebre
 Malestar general
 Cefalea…dolor abd, nauseas, vómitos…
 <3 años:
 Dolor de garganta
 Congestión nasal
 Secreción mucopurulenta
 Febrícula
 Adenopatía lat-cerv. anterior dolorosa.
 Impétigo en narinas

 Los más recientes test de inmunoanálisis están preparados para detectar
la presencia en amígdalas y faringe del antígeno carbohidratado
específico de la pared celular del SBGA o Streptococcus pyogenes con una
precisión diagnóstica muy próxima a la del cultivo (84 a 99% de
sensibilidad y 95 a 99% de especificidad), además de disponer del
resultado en plazos ahora muy cortos (5-10 minutos)13
 Señalar también la importancia, para los buenos resultados del test, de
que el personal que lo realice –pediatra o enfermería-, esté
correctamente adiestrado en la toma de muestra faringoamigdalar con
hisopo.

Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international
guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children.
Clin Ther. 2011 Jan;33(1):48-58. doi: 10.1016/j.clinthera.2011.02.001. Review. PubMed PMID: 21397773.

Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, de Martino M. Analysis of different recommendations from international
guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther. 2011 Jan;33(1):48-58.
doi: 10.1016/j.clinthera.2011.02.001. Review. PubMed PMID: 21397773.

UTILIDAD DEL TEST RÁPIDO DE DETECCIÓN DE ANTÍGENO ESTREPTOCÓCICO (TRDA) EN EL
ABORDAJE DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA EN PEDIATRÍA.
García Vera C. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención
Primaria. Enero 2014. [Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-
infecciosa/contenido ]

CUANDO NO USAR EL TEST DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO
(TDR)
 1- Alta sospecha de infección viral: a pesar de cumplir alguno de
los criterios de Centor/McIsaac se detectan síntomas o signos
claros de infección viral (tos, mucosidad, ronquera, vesículas en el
paladar y en pilares anteriores,…)
 2. Paciente que haya recibido antibioterapia en los días previos
(¿hasta un mes?)
 3. Paciente inmunodeprimido (recomendación de tratamiento en
todos los casos)
 4. Paciente con historia de fiebre reumática (tratar siempre)
 5. Contexto de brote comunitario por SBGA
 6. Faringitis crónica (validez menor del test)
 7 Menores de 4 años, salvo que exista algún criterio suplementario
que sugiera infección estreptocócica (ambiente epidémico,
exantema escarlatiniforme, petequias en paladar, lengua
aframbuesada,…)
García Vera C. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Utilidad del test rápido
de detección de antígeno estreptocócico (TRDA) en el abordaje de la faringoamigdalitis aguda en pediatría. Enero 2014.
[Disponible en: http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa/contenido ]

TEST DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO
ESTREPTOCÓCICO
 VENTAJAS
 Rápidos
 Específicos
 Sensibles
 No cruza con los
serotipos C y G
 INCONVENIENTES
 No diferencia portador
de enfermo.
 Muestra difícil de
recoger
 Variabililidad en la
interpretación.
 Baja prevalencia de la
infección en nuestro
medio
SOLO EN PACIENTES BIEN SELECCIONADOS

SELECCIONAMOS?
 (C1)
 Casos confirmados.
 Alta sospecha pendiente de cultivos.
 FA confirmada en la familia y cuadro compatible
 Antecedente de FR.

Penicilinas orales (BI)
 Benoral: 40.000-80.000 UI/Kg/día= 25-50 mg/Kg/dia.
5 ml = 250.000 U.I.
<27 Kg: 8 ml = 400.000= 250 mg/ 12 horas
>27 Kg: 16 ml = 800.000= 500 mg/ 12
horas
 Penilevel 250 mg= 375.000 U.I.
< 27 kg: 1 sobre / 12 horas
> 27 kg: 2 sobres / 12 horas

PORQUÉ TRATAMOS?
 Evolución favorable espontánea
 Pero el tratamiento:
acorta el cuadro?
disminuye el contagio?
previene complicaciones supuradas?
previene complicaciones no supuradas?
 En contra: efectos secundarios de los
abcos, aumento de resistencias.

PREVENCIÓN DE LA F.R.
 Cuatro brotes con 274 pacientes con FR
28% (76) tenían historia de afectación faríngea.
17% (46) fueron al médico.
15% (41) recibieron tratamiento. ( desarrollaron la
enfermedad)
85% (233) no recibieron tratamiento porque no presentaron
síntomas o estos fueron muy leves.
Veasy LG, Tani LY and Hill HR. Persistence of acute rheumaric fever in de
intermountain area of United States. J Pediatr. 1994 Jan; 124(1):9-16

PREVENCIÓN DE COMPLIC. NO SUPURADAS
NICE 69/ 2008
La incidencia de fiebre reumática y de glomerulonefritis han
continuado descendiendo en la sociedad occidental. Un estudio
restrospectivo de la UK General Practice Research Database revisa 3,
6 millones de episodios de IRA entre 1991 y 2001 y dice que fue
difícil examinar la FR y la GA como potenciales complicaciones de
ocurridas después de una faringitis. Por lo tanto, cualquier reducción
del riesgo relativo informado en los ensayos de eficacia se debe ver
en el contexto de un muy pequeño riesgo absoluto de desarrollar
estas dos condiciones en los centros de atención primaria después de
un episodio de dolor de garganta

 Al menos 1/3 de las FR son resultado de infecciones
inaparentes.
 Las infecciones de piel no producen FR.
 Menos del 10% de los enfermos de FR tienen cultivo positivo
cuando se les diagnostica.
 La FR es independiente de que se consiga o no la
erradicación del microorganismo.
 La FR es muy rara en menores de 3 a. y en adultos.
 No se han descrito cuadros de FR por los serogrupos C y G

FIEBRE REUMATICA
 Huele a:
REUMATOGENICIDAD.
Serotipos reumatógenos ligados a la
proteína M (mucoide 18, 3)
Mejoría de las condiciones sociales.
Predisposición genética.
Falta de tratamiento.

Sore throat (acute Sore throat (acute):
antimicrobial): antimicrobial prescribing
NICE guideline Published: 26 January 2018 nice.org.uk/guidance/ng84
En pacientes con faringitis por GABHS, el tratamiento con
Fenoximetilpenicilina durante 5 a 7 días hubo tasas de curación
microbiológica significativamente más bajas en comparación
con el tratamiento de 10 días (NNT 13 [rango 8 a 37]
Basado en evidencia de baja calidad de una revisión sistemática y
metaanálisis de RCTs. (Falagas et al. 2008)
Sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas
en tasas de recaida o recurrencia. (baja calidad de la evidencia).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
 PENICILINA
Fallo bacteriológico ( no erradicación).
Resistencias.
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
 DISCUSIÓN
Fracasos terapéuticos-cumplimentación.
Mensajes de la industria.

ESTADO DE PORTADOR
 La positividad del cultivo faríngeo disminuye con el
tiempo.
 La posibilidad de contagio está en razón inversa con el
tiempo de estado de portador
 Las complicaciones supurativas son mas comunes en las
infecciones agudas
 No presenta reacción serológica

TRATAMIENTO DEL
PORTADOR ¿Cuándo?
 Habitualmente NO SE TRATAN.
 Excepto:
Hª familiar de Fiebre reumática.
Vivir en comunidades cerradas.
Si se piensa en amigdalectomía.

CONCLUSIONES (MBE)
 Los antibióticos tienen una incidencia
modesta para prevenir las complicaciones
supuradas.
 No previenen la GNA.
 Previene la FR pero….
 Es mas importante la REUMATOGENICIDAD del
SBHGA que su persistencia en la faringe.
 El tratamiento de elección es la Penicilina.
 No parece necesario tratar al portador.
 No parece importante el “Fallo
bacteriológico”.

OTITIS-CONCEPTOS
 OMA: Líquido en oído medio con signos de infección.
 OME/OTITIS SEROSA: Líquido en oído medio sin signos de
infección.
 MIRINGITIS/OTITIS CATARRAL: eritema de la membrana
timpánica sin líquido en oído medio.
 OMA RECURRENTE: mas de 3 episodios/ 6 meses o 4-6
/12 meses.

FACTORES DE RIESGO
 Factores genéticos + ambientales +
relacionados con el huésped.
- sexo masculino
- alteraciones anatómicas
- estacional
- ambiente fumador
- asistencia a guarderías.
- catarros frecuentes
- procesos alérgicos
- biberón en decúbito

EVOLUCIÓN NATURAL
 OMA 80-90% 14 días
 OME 80% 2 meses
90% 3 meses
 OME crónica 65% 3 meses
85% 6 meses
 OMA recurrente: disminución de 1,5-3 episodios/año

SEGURIDAD EN EL
DIAGNÓSTICO
 58% de certeza en <12 meses.
 66% de certeza en niños de 13-36 meses
 70% de certeza en niños > 36 meses.
Médicos de atención primaria. Se usó otoscopia neumática y
timpanometría (USA)

Diagnóstico
 1. Comienzo agudo de los síntomas.
 2. Signos otoscópicos de ocupación del oído medio:
abombamiento, neumatoscopia patológica u otorrea.
 3. Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia
o intensa hiperemia del tímpano).
American Academy of Pediatrics/American Academy of Family
Physicians de 2004

ETIOLOGÍA
 NEUMOCOCO
 H. INFLUENZAE
 S. PYOGENES
 MORAXELLA CATARRHALIS?
 VIRUS

Grupos de riesgo de mala evolución: tratamiento antibiótico inmediato
Hay evidencia (IA) de que ciertos grupos de niños se benefician del tratamiento
antibiótico inmediato al diagnóstico, por su mayor riesgo de mala evolución y por
la mejor respuesta a los antibióticos en la OMA grave:
1. Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el mayor riesgo de
complicaciones y de recurrencias. Además, en este grupo de edad la curación
espontánea es poco frecuente (IA).
2. Los que presenten OMA grave (fiebre > 39 ◦C o dolor muy intenso), otorrea u
OMA bilateral. En estos niños se ha confirmado que el beneficio del
tratamiento antibiótico precoz es mayor (IA).
3. Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares
de primer grado con secuelas óticas por enfermedad inflamatoria
TRATAMIENTO
del Castillo Martín F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y
tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.026

INTERVENCIONES PARA
PREVENIR/DISMINUIR EL
USO INAPROPIADO DE
ANTIBIÓTICOS

▪Elaboración de GUIAS propias
▪Trabajos en grupos de los profesionales implicados
▪Talleres prácticos
▪Mejora de la comunicación con los padres

▪Estudio y elaboración de GUIAS
▪Elaboración y difusión de materiales
▪Trabajo en las escuelas
▪Trabajo en las asociaciones de
vecinos / barrio etc

La efectividad de una intervención sobre la prescripción de antibióticos
depende en gran medida de la conducta particular de prescripción y las
barreras para el cambio en la comunidad en particular. No hay una sola
intervención puede ser recomendado para todos los comportamientos en
cualquier entorno.
Las intervenciones multifacéticas con intervenciones educativas en muchos
niveles pueden aplicarse con éxito a las comunidades después de abordar los
obstáculos locales para el cambio. Estas fueron las únicas intervenciones con
tamaños de efecto de magnitud suficiente como para reducir potencialmente
el incidencia de bacterias resistentes a los antibióticos. La investigación
futura debe centrarse en qué elementos de estas intervenciones son las más
efectivas.
Además, las intervenciones basadas en los pacientes y los recordatorios
médicos son prometedores y métodos innovadores como estos merecen una
mayor atención.

Antibioterapia en
pediatría
Padres:
Miedos-
desinformación
Pediatra:
Formación-
incertidumbre-
miedos
Niño con fiebre

YUJUUU
POR FIN
ACABÓ
ACABÓ
GRACIAS
PEÑAZO

Alicante 2018 uso racional antibioticos

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Alicante 2018 uso racional antibioticos

Similar a Alicante 2018 uso racional antibioticos (20)

Más de apepasm

Más de apepasm (20)

Último

Último (20)

Alicante 2018 uso racional antibioticos