puce uso racional de antibioticos 2016

3. USO
RACIONAL DE
ANTIBIÓTICOS
Annabel Vera Toala.
POSGRADO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

4. Definición
Racionalización del Uso de Antimicrobianos:
Es el uso eficaz en relación con el costo de los antimicrobianos con el
cual se obtiene el máximo efecto clínico-terapéutico y simultáneamente
se minimiza la toxicidad del medicamento y el desarrollo de resistencia
microbiana.

5. Uso racional de antimicrobianos
Propósito:
– Proporcionar terapias efectivas a los pacientes con un mínimo de riesgo y al menor
costo individual y colectivo.
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

6. Objetivos:
– Aumentar la eficiencia al usar ATM efectivos con menos efectos adversos y
menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
– Contribuir a las estrategias para evitar la R de ciertos microorganismos a
ATM específicos.
– Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de ATM en atención
ambulatoria y hospitalaria
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

7. La resistencia a los antimicrobianos:
PROBLEMA MUNDIAL QUE REQUIERE ACCIÓN URGENTE.
• Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el
sarampión, el sida, el paludismo y la tuberculosis causan más del 85%
de la mortalidad por infecciones en el mundo.
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

8. Pacientes y la
comunidad en general

9. Se cree que los siguientes factores relacionados
con los pacientes contribuyen al problema de la
resistencia a los antimicrobianos:
• Percepciones erradas
• Automedicación
• Propaganda y promoción
• Falta de cumplimiento de los regímenes o dosis
Morris AM. Antimicrobiano Administración Programas: Medidas y métricas apropiadas para estudiar su impacto. Curr Treat Opciones
Infect Dis 2014; 6: 101.

10. Uso racional de antibióticos
USAR CUANDO ES NECESARIO
• NO TODA: fiebre/diarrea/disuria/ exantema/adenopatía/ infiltrado pulmonar/eritema/tos/
expectoración purulenta/ rinorrea
• NO TODA: leucocitosis, desviación a izquierda, elevación de PCR, piuria pleocitosis de
LCR ni exudado.
• NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo
¡ Implica infección bacteriana verdadera! o necesidad perentoria de usar AB !
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

11. • No todo cuadro infeccioso es bacteriano
• Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren antibióticos no
necesariamente responden mejor a antibióticos nuevos que a los
tradicionales
Uso racional de antibióticos
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

12. Decálogo
del uso
racional de
antibióticos
1.- Usar cuando es necesario
2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)
3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped
en cuestión
4.- Usar la dosis adecuada
5.- Usar la vía adecuada
6.- Tratar por el tiempo apropiado
7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico
8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e
interacciones
9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de
resistencia
10.- Usar el producto de menor costo posible
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. La implementación de un Programa de administración de antibiótico: Directrices de la Infectious
Diseases Society of America y la Sociedad de Salud Epidemiológica de América. Clin Infect Dis 2016; 62: e51.

13. ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO ADECUADO
ESPECTRO ADECUADO
TOXICIDAD
COSTO
FARMACODINAMIA
FARMACOCINETICA
VIA ADMINISTRACIÓN
CONCENTRACIÓN INTRACELULAR
BACTERICIDA
BACTERIOSTÁTICO
DEMOSTRACIÓN DE EFICACIA
Hsu AJ, Carroll KC, Milstone AM, et al. El uso de una combinación antibiograma para asistir en la selección de la terapia antimicrobiana apropiada para
carbapenemasas enterobacterias productoras de infecciones. Infect Control de Hosp Epidemiol 2015; 36: 1458.

14. Selección
apropiada de un
antibiótico
Son activos contra el o los posibles
agentes
Llegan al territorio comprometido
Tienen toxicidad intrínseca baja o
aceptable, agraven la enfermedad de
base o posean interacciones con
otros fármacos
Tienen respaldo científico o
experiencia en esa situación clínica
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos,
2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

15. Combinaciones
Uso racional de antibióticos
Hebert C, Ridgway J, Vekhter B, et al. Demostración de la incidencia de síndromes ponderado combinación antibiograma: una ayuda en la
decisión empírica prescripción. Infect Control de Hosp Epidemiol 2012; 33: 381.

16. Como mejorar el uso de los antibióticos
• Educar a los médicos
• Educar a los pacientes
• Mejores herramientas diagnósticas
• Estimular la investigación objetiva
• Manejo adecuado de la información
• Medidas de restricción (receta retenida)
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos,
2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

17. Para reducir el uso empírico de antimicrobianos
• Adecuada historia y examen físico
• Rápidos resultados de laboratorio
• Cultivos y otros tests de laboratorio
• Estrategias de seguimiento
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Amenazas a los antibióticos de la Resistencia en los Estados Unidos,
2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/ (consultado el 11 de octubre, 2016).

18. INTERVENCIONES RECOMENDADAS

19. LOS PACIENTES Y LA COMUNIDAD
• Educar a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de los
antimicrobianos.
• Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir las infecciones,
como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso de mosquiteros, y otras.
• Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de la infección en el
hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higiene alimentaria, y otras.
• Fomentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de atención de la salud.
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

20. QUIENES PRESCRIBEN Y
DISPENSAN
• Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento
correcto de las infecciones comunes destinados a todas las carreras
(formación básica y de posgrado) para profesionales de la salud y
personal que prescribe y dispensa antimicrobianos.
• Alentar a todo el que prescribe o dispensa antimicrobianos a educar a
sus pacientes sobre el uso apropiado de estos medicamentos y la
importancia de cumplir estrictamente las indicaciones de la
prescripción.
EDUCACIÓN
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

21. • Mejorar la utilización de antimicrobianos mediante la supervisión y el
fomento de buenas prácticas clínicas, especialmente de las
estrategias de diagnóstico y de tratamiento.
• Alentar la formulación y la aplicación de pautas y algoritmos de
tratamiento para promover un uso adecuado de los antimicrobianos.
QUIENES PRESCRIBEN Y
DISPENSANTRATAMIENTO,DIRECTRICESY
FORMULARIOS
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014

22. • Vincular los requisitos de registro profesional de las personas que
prescriben o dispensan antimicrobianos a requisitos de formación
continua.
Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. who/cds/csr/drs/2014
REGLAMENTACIÓN

23. Aumento de Resistencia Microbiana a nivel ambulatorio
• Streptococcus pyogenes (SBGA)
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Escherichia coli
• Shigella
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. La implementación de un Programa de administración de antibiótico: Directrices de la Infectious
Diseases Society of America y la Sociedad de Salud Epidemiológica de América. Clin Infect Dis 2016; 62: e51.

24. Comparación de elementos de la resistencia según
enfermedad

28. Uso racional de antibióticos
Los Antibióticos NO SON ANSIOLITICOS
Son Antibióticos….
Por favor no se les olvide….

29. Algunos ejemplos de emergencia de R
antibiótica global (resumen)

30. Ejemplos clínicos de
uso inapropiado

31. Uso inapropiado
FARINGITIS
• Streptococcus B-hemolítico grupo A, agente causal del 10% de las faringitis en los
adultos
• La gran mayoría presenta cuadros autolimitados y solo requiere manejo de soporte
• Tratamiento AB solo beneficia a los pacientes con faringitis por SBGA
• Por lo tanto limitar el uso a aquellos con alta probabilidad de tener una faringitis
estreptocócica
Barnett ML, Linder JA. La prescripción de antibióticos para adultos con dolor de garganta en los Estados
Unidos, 1997-2010. JAMA Intern Med 2014; 174: 138.

32. Criterios Centor.
• Limitar terapia AB a aquellos con 3 o 4 criterios
• AB preferido Penicilina, amoxicilina o Eritromicina a los alérgicos a
PNC
Centor RM, Samlowski R. evitar la morbilidad y la mortalidad de garganta: cuando es no "? Sólo un dolor de
garganta". Am Fam Physician 2014; 83:26, 28.
Uso inapropiado

33. Rino-Sinusitis
• La mayoría de los casos de Rino-Sinusitis agudas son de causa NO bacteriana
(infecciones virales no complicadas)
• R-S viral y bacteriana son difíciles de diferenciar solo por el cuadro clínico
• Diagnóstico de R-S bacteriana debe reservarse para aquellos que presentan
síntomas 7 o más días, dolor maxilar unilateral, descarga nasal purulenta
Uso inapropiado
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana
aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.

34. Rino-Sinusitis
• Síntomas < de 7 días de evolución, baja probabilidad de infección
bacteriana
• Rara vez, se puede presentar con síntomas “dramáticos”, dolor
severo, edema y fiebre, < 7 días
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana
aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.
Uso inapropiado

35. Rino-Sinusitis
• Rx de senos paranasales no se recomienda para el diagnóstico en casos de rutina
• R-S aguda se resuelve sin antibióticos en la mayoría de los casos
• Terapia AB indicada para cuadros moderados a severos, que cumplen criterios
clínicos de R-S aguda bacteriana
• Ab inicial Amoxicilina, sigue siendo efectivo
Uso inapropiado
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y
adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.

36. Bronquitis aguda
• Pacientes con el diagnóstico presuntivo de bronquitis aguda, siempre debe descartarse
una neumonía
• Pacientes con tos de 3 o más semanas debe solicitarse una Rx de tórax
• Tratamiento AB para bronquitis aguda no complicada NO está recomendado,
independiente de la duración de la tos
• Satisfacción del paciente de su manejo depende más de la relación con su médico que el
uso de AB
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica de la IDSA para la rinosinusitis bacteriana
aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis 2012; 54: e72.
Uso inapropiado

37. Síndrome diarreico agudo
• Gran y variado número de agentes etiológicos (virus, bacterias,
toxinas de bacterias, parásitos, causas no infecciosas etc.)
• > 80-85% cuadros autolimitados (2-3 días)
• Solo manejo sintomático, de soporte (dieta, hidratación,
antiespasmódicos, loperamida)
Uso inapropiado
Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el Estudio
Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

38. Sd. diarreico agudo
• Rara vez es necesario solicitar exámenes diagnósticos
• Diarrea prolongada (> 5 días), o persistente, disentería,
inmunocomprometidos, hospitalizados, brotes, sospecha de Cólera
• Coprocultivo, leucocitos fecales, PSD
Uso inapropiado
Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el
Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

39. Sd. diarreico
• Donde hay beneficio, casos de diarrea por Shigella, parásitos (Giardiasis,
Amebiasis), Cólera, E. coli enterotoxigénica
• Cuando considerar tratar: Diarrea prolongada, disentería, inmunocomprometidos,
deshidratación severa
• En los casos de real indicación el Ciprofloxacino es el AB de elección
Uso inapropiado
Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el
Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

40. • Bacteriuria asintomática: Cultivo (+) en un paciente asintomático
• Hallazgo habitual en ancianos, diabéticos
• Bacteriuria asociada a catéter urinario
• No está indicado tratarlas
• No hay impacto en mortalidad
• Si se tratan un % significativo recurre y se seleccionan cepas R
Uso inapropiado
Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. La carga y la etiología de las enfermedades diarreicas en los lactantes y niños pequeños en los países en desarrollo (el
Estudio Multicéntrico Global entérica, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 2013; 382: 209.

41. Ejemplo IH de uso “racional”
• Paciente hospitalizado en UCI distinguida clínica del sector oriente de la capital….
• Tx hepático
• EN VM
• Cursa con SRIS, sin compromiso hemodinámico, respiratorio o renal
• Tratantes preocupados….
• En un momento de su evolución está con el siguiente esquema AB: Imipenem +
Vancomicina + Amikacina + Rifampicina + Fluconazol + Aciclovir + Cotrimoxazol
• Cultivos todos (-)s a las 96 hrs….
Vicente JL, Rello J, Marshall J, et al. Estudio Internacional de la prevalencia y los resultados de la infección en las unidades
de cuidados intensivos. JAMA 2009; 302: 2323.

42. ¿Pasó algo terrible
con la suspensión?
¡NO!
vancomicina

43. Salud, Revista Española, Abril 2014

45. GRACIAS