medicina

1. ANESTÉSICOS LOCALES

2. La condrotoxicidad de los anestésicos locales ha sido documentada en varios estudios de manera in
vitro (Dragoo et al., 2008). Algunos otros estudios han reportado detrimento en la calidad del cartílago articular
en modelos in vivo utilizando modelos animales (Chu et al., 2010). Nuestra hipótesis inicial con respecto al uso de
anestésicos para la infiltración articular, sobre todo de Ropivacaína, fue que no tendría un efecto negativo sobre la
integridad del cartílago articular. Sin embargo, observamos que la infiltración única de Ropivacaína generó
alteraciones en la estructura del cartílago articular y afección en la celularidad, presentando hipercelularidad del
cartílago aunada a la hiperplasia de la membrana sinovial. Estos resultados difieren con los reportados por Gomoll
et al. (2006), quienes no encontraron daño en los condrocitos a largo plazo, en un periodo de 3 meses, después de
infusión continua por 48 h de Bupivacaína 25%, en un estudio experimental en modelo de artrosis en conejos. La
condrolisis se define como la desaparición del cartílago articular como resultado de lisis o disolución de la matriz
cartilaginosa y condrocitos y se ha reportado este efecto secundario a la infiltración articular de anestésicos locales
(Anderson et al., 2010). En nuestro estudio observamos que la infiltración articular de Ropivacaína en
dosis única lesiona histológicamente el cartílago articular, mas no observamos un efecto de condrolisis
tal y como se define. Sin embargo, si observamos que alteraciones como la hipercelularidad, las erosiones en la
superficie y la hiperplasia sinovial son más compatibles a un efecto de condrolisis y citotoxicidad que a un efecto
degenerativo por osteoartrosis.

3. Background: A single dose injection or continuous infusion of local anesthetics into the joint space is considered
to be a well-defined analgesia technique. The aim of this study was to investigate the chondrotoxic and apoptotic
effects of single-dose intra-articular injection of levobupivacaine and bupivacaine on rabbit knee joint tissues.
Materials and methods: The animals were allocated into two groups each containing 20 rabbits. 0.5%
levobupivacaine (Group L) and 0.5% bupivacaine (Group B) were applied intra-articularly to the left posterior joints
of rabbits. At the same time, normal saline was applied to the right posterior leg knee joints of rabbits in both
groups and used as a control (Group S). At the end of the 7th and 28th days after the intraarticular injections, ten
randomly chosen rabbits in each group were killed by applying intraperitoneal thiopental. Sections of cartilage
tissue samples were stained for light microscopic examinations and the TUNEL method was used to investigate
apoptotic cells.
Results: As a result of immunofluorescence microscopic examination, the number of apoptotic cells in Group B
at day 7 and day 28 were both significantly higher than Group L and S (p < 0.05). Also, the number of apoptotic
cells in Group L at day 7 and day 28 were both significantly higher than Group S (p < 0.05).
Conclusions: We found that bupivacaine is more chondrotoxic than other anesthetic agent and increases the

6. El estudio investigó la toxicidad para los
condrocitos (células del cartílago) de combinar
anestésicos locales con glucocorticoides y
ácido hialurónico. Los condrocitos humanos
se obtuvieron de pacientes con reemplazo de
rodilla y se experimentó con ellos in vitro. Se
probaron tres anestésicos locales (lidocaína,
bupivacaína y ropivacaína) tanto solos como
en combinación con glucocorticoides y/o
ácido hialurónico. Los resultados mostraron
que la combinación de anestésicos locales
con ácido hialurónico y glucocorticoides
mejora la supervivencia y la función de los
condrocitos, con una mayor viabilidad celular
observada especialmente con ropivacaína. En
conclusión, la mezcla de ácido hialurónico con
estos medicamentos reduce los efectos
dañinos de los anestésicos locales en el
cartílago, sugiriendo un método menos dañino
para tratar la osteoartritis de rodilla.

7. Chondrotoxicity, thought to be due to interference of normal chondrocyte
metabolism, is a known exposure time- and dose-dependent effect of most
local anesthetic agents that may be further potentiated by concomitant
corticosteroid administration(25). Although the significance of in vivo effects
in clinical settings is debated, minimal necessary intra-articular doses of
local anesthetics should be adhered to. Additionally, ropivacaine in
concentrations up to 0.5% has been shown to be the least chondrotoxic of
commonly available agents and is therefore preferred over other agents like
bupivacaine for intra-articular administration

8. dexa con ropivac cristalizan
detrosa al 5% es mejor que sf en compresion de mediano en el tunel

9. puncion seca: en paralelo al tendon hasta 20
pasadas.

11. Anestésico
Potencia
Relativa
Inicio
(minutos)
Duración de
la anestesia*
(horas)
Duración de
la analgesia*
(horas)
Dosis máxima
(mg/kg)
sin/con epi
Dosis
máxima
estándar Vasodilatador Cardiotóxico
2% lidocaína 2 10 a 20 2 a 5 3 a 8 4.5/7 300 mg Intermedio (+)
1.5-2-3% mepivacaína 2 10 a 20 2 a 5 3 a 10 5/7 300 mg Leve (+)
0.25-0.5% bupivacaína 8 15 a 30 5 a 15 6 a 30 2.5/3 150 mg Alto (+++)
0.25-0.5-0.75%
levobupivacaína 8 15 a 30 4 a 12 5 a 18 2/3 150 mg Menor a bupi (++)
ANESTÉSICOS LOCALES
*Datos son en relación a bloqueo de nervio periférico.

12. Ejemplos de dosificación por indicaciones Bupivacaína 5 mg/ml
Anestesia por infiltración hasta 30 ml
Bloqueo de plexo braquial 15 - 30 ml
Bloqueo intercostal por segmento (2- 4) 3 - 5 ml
Bloqueo paravertebral 5 - 8 ml
Bloqueo del compartimento de Psoas 20 - 30 ml
Bloqueo sacral 15 - 20 ml
Bloqueo del nervio trigeminal 0,5 - 4 ml

13. ● 1,04 por cada 1.000 pacientes
● 0,87 por 1.000 bloqueos
● Bloqueos intercostales> epidural> plano interfascial de la pared abdominal>
bloqueos del compartimiento del psoas> bloqueos ciáticos> y bloqueos del plexo
cervical y braquial.
● La epidural (33 %), seguida por el bloqueo axilar (17 %) y el bloqueo
interescalénico (13 %).
INTOXICACIÓN AGUDA POR AL

14. ● Aunque en general la incidencia es baja con todos los anestésicos locales, la
bupivacaína es la de mayor tasa de complicaciones.
● La mayoría por inyección intravenosa accidental de AL.
● El uso de ultrasonido se asoció con una disminución del riesgo de desarrollar ISAL
● Aspirar previamente falso negativo 2%
INTOXICACIÓN AGUDA POR AL

16. GRUPO DE RIESGO
• Edades extremas: los lactantes menores de 4 meses. En pacientes adultos mayores, el clearance de AL puede
verse reducido debido al deterioro de la función renal y perfusión hepática. Por esta razón, se recomienda
disminuir las dosis de AL entre un 10-20% sobre los 70 años.
• Enfermedad cardíaca: la insuficiencia cardíaca muy avanzada que afecte la perfusión hepática y renal puede
reducir el clearance de AL.
• Insuficiencia renal: acidosis metabólica.
• Enfermedad hepática: en etapa terminal.
• Embarazo: las pacientes embarazadas, especialmente de término, tienen un mayor riesgo de ISAL, ya que los
cambios hormonales pueden aumentar la sensibilidad del tejido neural y cardiotoxicidad a los bloqueos.
Además, los niveles reducidos albúmina pueden aumentar la fracción libre de algunos AL.

17. OTROS EA
● Infección es bajo del 0 al 3,2%
● Reacciones de hipersensibilidad son raras y representan menos del 1% de todos los tipos de
reacciones adversas.
○ Dentales, cirugías menores, anestesia espinal y bloqueo nervioso regional

18. $458
$398

19. ANESTÉSICOS LOCALES

20. Hialuronidasa
Terapias emergentes espasticidad
Macarena González
Becada Fisiatría UDD

21. Principio..
La acumulación y alteración
biofísica del ac. hialurónico
promueve el desarrollo de rigidez
muscular, la progresión hacia la
fibrosis y la contractura muscular.

22. Ácido Hialurónico
● Glicosaminoglicano (GAG)
● MEC del músculo
● Lubricante
● Paresia, inmovilidad, hiperactividad muscular, uso
excesivo -> acumulación -> alteración en sus
propiedades fisiológicas
● También tº, pH -> viscoelasticidad.

24. Raghavan P, et al.
Human recombinant hyaluronidase injections for upper limb muscle stiffness in
individuals with cerebral injury: a case series. EBioMedicine. 2016;9:306–13.
➔ Serie de casos retrospectiva
➔ nº 20
➔ 40.6 ± 38.9 meses
➔ MAS ≥2
➔ 6-8 músculos de miembros superiores en una sola visita.
➔ 450 a 600 unidades de hialuronidasa diluida en solución
salina
Raghavan P, et al.c

25. Raghavan P, et al.
Human recombinant hyaluronidase injections for upper limb muscle stiffness in
individuals with cerebral injury: a case series. EBioMedicine. 2016;9:306–13.
● % Articulaciones con MAS =3 ↓ 38.5%
● MAS = 0 ↑46.9%
○ 3 días a 2 semanas
● ↑PROM todas las articulaciones
● ↑AROM en la mayoría de las articulaciones
○ 2 semanas, persistieron a las 4-6 semanas y 3-5 meses.
● No hubo efectos secundarios de debilidad muscular
Raghavan P, et al.c

28. De los efectos secundarios reportados en nuestra serie
de casos, dolor local por 48 hrs en el 90% de los
pacientes…..evacuaciones diarreicas en el 15% de los
pacientes….alergia en un caso (salio positivo en la prueba
previa y no se le llegó a aplicar)
Sip a todo paciente de primera vez se le hace una prueba
de alergia en cara volar de antebrazo o en cara lateral de
muslo…se le inyecta 0,2cc y se espera la respues cutánea
por 15 min

29. Seguridad
➔ Estudio retrospectivo nº30/ Moderada a severa -> Múltiples inyecciones
➔ Dosis total máxima 1575 UI, máximo de 300 UI por sitio.
➔ 25 tuvieron múltiples visitas de inyección (rango 2-10).
➔ Tiempo promedio entre visitas fue de 17.7 semanas (rango 4.2-57.5),
➔ Promedio de 11.3 músculos (rango 3.8-20.0) por visita.
➔ El volumen promedio inyectado por sesión fue de 14.1 ml (rango 4.0-25.3), lo que equivale a una
dosis promedio de 1054.4 unidades (rango 300-1575)
Raghavan P, et al.c

30. Seguridad
● Ninguno demostró evidencia de hipersensibilidad inmediata: eritema,
picazón o roncha.
● Ninguno de ellos experimentó hipersensibilidad retardada.
● Un sujeto tuvo dolor en la cintura escapular que persistió después de las
inyecciones y se resolvió una vez que se suspendió la estatina que estaba
tomando.
● No se observaron efectos adversos relacionados con la inyección.
Raghavan P, et al.

31. Extremidades inferiores
➔ ⧬ 64 años, hemiparesia x ACV
➔ Análisis de marcha pre inyecciones
➔ 1500 UI en 14 músculos de EEII, principalmente en el lado
izquierdo, en una sola visita.
➔ Dos meses después de la inyección, se sometió a un análisis
de marcha de seguimiento.

32. Extremidades inferiores
● Aumentos clínicamente significativos en velocidad de la marcha.
● Tanto su velocidad de marcha preferida como la más cómoda
aumentaron casi un 20%
● Los cambios más notables en cinemática de cadera y rodilla izquierdas,
ya que la extensión en ambas articulaciones mejoró casi 5 grados
después de las inyecciones.
● Percibió que su marcha era más suave y normal,

34. ● Phenol, Onabotulinum toxin, Bupivacaine and Hyaluronidase.
● Significant difference in PRoM, MAS and Brunnstrom staging
from baseline to end of 1 month long anti-spasticity treatment.

36. Conclusiones
● Terapia emergente con buenos resultados iniciales.
● No causa debilidad muscular.
● Sus efectos podrían ser acumulativos con tratamientos
repetidos.
● No puede revertir la fibrosis o contractura una vez establecidas.
● Sería más económico que TB*.