revision protocolo leopard levoseimendan en sepsis residente de segundo año de medicina intern

1. Levosimendan en
prevención de disfunción
orgánica en sepsis
Germán Eduardo Puerta Sarmiento
Residente de medicina interna

2. Introducción
Potencia la sensibilidad al Ca de proteínas contráctiles.
Mediante la unión a troponina C cardiaca.
Mecanismo calcio-dependiente.
Aumenta la fuerza de contracción pero sin afectar a la relajación ventricular
y abre los canales de K sensibles al ATP en músculo liso vascular.
Provocando vasodilatación de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y
coronarios, así como los vasos venosos sistémicos de capacitancia.
Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

3. Introducción
Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.
• Tiene una vida media aproximadamente de 1
hora.
• Metabolismo activo OR-1896, y este tiene una
vida media de 80 horas.
• Después de una infusión de 24 horas de
levosimendan, los paciente tienen sus efectos
hemodinámicos por alrededor de una semana.

4. Introducción
Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.
• Algunos estudios preclínicos y ensayos pequeños
muestran beneficios del levosimendan en
compromiso:
• Renal.
• Hepático.
• Pulmonar.
• En paciente con sepsis.

5. Diferentes esudios le han atribuido a levosimendan
propiedades:
• Antiapoptoticas
• Antiinflamatorias.
• De control de fenómeno oxidativo.
• Y mejoría en variables hemodinámicas como la
microcirculación.
Introducción
Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

13. monocyte chemoattractant protein (MCP)-1

14. monocyte chemoattractant protein (MCP)-1

15. lipopolysaccharide (LPS)- stimulated primary peritoneal macrophages
monocyte chemoattractant protein (MCP)-1

40. Levosimendan reduces mortality in
severe sepsis and septic shock patients: a
meta-analysis of randomized trials
Alberto Zangrillo MD, Alessandro Putzu MD, Fabrizio Monaco MD,
Alessandro Oriani MD, Giovanna Frau MD, Monica De Luca MD, Nora Di
Tomasso MD, Elena Bignami MD, Vladimir Lomivorotov MD, PhD, Valery
Likhvantsev MD, PhD, Giovanni Landoni MD
2015.05.017

45. LeoPARDS study protocol

46. TIPO DE ESTUDIO
Multicentrico
Doble ciego
Controlado con placebo
34 UCIs en reino unido

47. Desenlace primario
•Media diaria del SOFA a los 28 días
Desenlace secundario
•Mortalidad a 28 días
•Tiempo de destete de ventilación
mecánica
•Efectos adeversos

48. CRITERIOS DE SELECCIÓN
Pacientes adultos (≥18 años) que requirieron vasopresores
como apoyo para el manejo de la sepsis a pesar de la
reanimación con líquidos.

49. DEFINICIONES
SEPSIS
2/4 criterios de SIRS o infección sospechada en las ultimas 24 horas.
SIRS
1. Fiebre (>38C) o hipotermia (<36C)
2. Taquicardia (>90 lpm)
3. Taquipnea (20 rpm); o PaCO2 <4,3 kpa) o necesidad de
ventilación mecánica.
4. Leucocitos (>12.000, <4.000 o >10% de bandas)

50. DEFINICIONES
HIPOTENSIÓN
Hipotensión que persiste a pesar de un adecuada
reanimación con LEV.
• Reto de liquidos repetido para mantener PVC >=8mmhg
o 12mmHg en VMI.
Requerimiento de infusión de vasopresor por al menos 4
horas al momento de la aleatorización.

51. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
>24 horas de cumplir criterios de inclusión.
Falla renal terminal.
Hepatopatía crónica severa (Child-Pugh class C)
 Historia Torsades points
Obstrucción tracto de salida del VI.
Paciente NR.
Pes >135kg
Embarazada
Levosimendan en los últimos 30 días
Hipersensibilidad conocida a levosimendan o excipientes
Recibir otro medicamento en investigación o hacer pare de otro protocolo
con aplicación de faramco en lo s últimos 30 días.

55. PROTOCOLO DE INFUSÓN
No se utilizó dosis en bolo de levosimendan o
placebo.
Se inició en infusión continua a 0,1ug/Kg/ min
En ausencia de efectos adversos que limitaran
ascenso de tasa de infusión:
• Se ajustó dosis cada 2 a 4 horas con
0,2ug/Kg/min
• hasta completar 20 a 22 horas.

66. LIMITACIONES
<10% de los pacientes del grupo placebo usaron
dobutamina.
No se incluyeron pacientes con FEVI deprimida.
No se hicieron análisis ecocardiograficos, ni registro
de estos cambios con la administración de
levosimendan.
Este estudio no puede ofrecer guía sobre el mejor
inotrópico para manejo de sepsis y bajo índice
cardiaco.

67. LIMITACIONES
LA meta de tam en la mayoría de los casos se
mantuvo por encima de la meta indicada en el
protcolo, lo cual supone que la dosis de
catecolaminas vasopresoras se hubiese podido
disminuir o abolir.

68. CONCLUSIÓN
La adición de levosimendan a la terapia estándar no
se asocia a menor compromiso de órgano ni a menor
mortalidad.
Pacientes en los que se usó levosimendan
requierieron mas norepinefrina.
Pacientes con levosimendan presentaron mayor
dificultad para destete de VMI.
Pacientes con levosimendan presentaron mas
taquicardia y arritmia supraventricular