arma sary.pptx

 Para acelerar el desarrollo de una terapia eficaz para el SDRA, el Instituto
Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y los Institutos
Nacionales de Salud (NIH), iniciaron una red clínica para llevar a cabo estudios
clínicos multicéntricos.
 El objetivo de la red era probar de manera eficiente agentes, dispositivos o
estrategias de manejo prometedores para mejorar la atención de los pacientes con
ARDS. Durante sus 20 años de servicio, 5527 pacientes se inscribieron en 10
ensayos controlados aleatorios y un estudio observacional

 Femenino 1.49cm y 54kg
¿Cuál es el peso ideal?
PESO IDEAL: (m2) x 21.5 47kg
PESO PREDICHO: ((cm) - 152,4)X 0.91+ 45.5 42.4kg

 "Ventilación con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los
volúmenes corrientes tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el síndrome
de dificultad respiratoria aguda”
 The New England Journal of Medicine
Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. (2000). New England Journal of Medicine, 342(18), 1301–
1308.

 En pacientes con SDRA que reciben ventilación mecánica
1308.

 En pacientes con SDRA, la ventilación con volumen tidal bajo (TV inicial de 6
ml/kg PBW) tuvo una mortalidad más baja y más días sin ventilador
1308.

 El SDRA está mediado por daño alveolar por la liberación de mediadores
inflamatorios
 Los enfoques tradicionales de ventilación mecánica usaban volúmenes corrientes
de 10-15 ml/kg
 Múltiples estudios en animales y estudios observacionales mostraron que estos
grandes volúmenes corrientes y las consiguientes presiones de meseta elevadas se
asociaron con un barotrauma significativo.
1308.

 Ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, de casos y controles
 N =861
 Volúmenes tidal ARMA: A partir de 6ml/kg y Presión meseta ≤30cmH2O (n=432)
 Volumen tidal tradicional: A partir de 12ml/kg y Presión meseta de ≤50cmH2O (n=429)
 10 centros ARDSNet afiliados a universidades
 Periodo de duración: Marzo 1996 a Marzo 1999 (terminado antes del cuarto análisis intermedio)
 Seguimiento: 180 días o hasta casa respirando de forma independiente
1308.

 Edad ≥18 años
 Con ventilación mecánica
 Diagnóstico de SDRA ≤36 h antes de la inscripción
 Presión capilar pulmonar de ≤18 mmHg sin evidencia de hipertensión auricular
izquierda
SDRA
 Disminución aguda de la relación PaO2/FiO2 a ≤300
 Infiltrados pulmonares bilaterales en la RXTX compatibles con la presencia de edema
 Sin evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda o Presión capilar pulmonar
de <18 mmHg
1308.

 Participación en otros ensayos dentro de los 30 días
 Embarazo
 Las siguientes patologías
 Aumento de la PIC
 Enfermedad neuromuscular: afecta la respiración espontánea
 Enfermedad de células falciformes
 Enfermedad respiratoria crónica grave
 Peso superior a 1 kg/cm de altura
 Quemadura más del 30% de superficie corporal
 Tasa de mortalidad estimada a los 6 meses >50%
 Antecedentes de trasplante de médula ósea o pulmón
 Enfermedad hepática Child-Pugh C
1308.

 Edad media: 51,5 años
 Mujer: 40,5%
 Blanco: 73%
 Negro: 17,5%
 Hispano: 6%
 Puntuación APACHE III: 82,5 (>50)
 PaO2 media:FiO2: 136
Edad
Estado de salud previo
TEMP, TAM FR; FC
PAO2
Desequilibrio ácido-base
Función renal
Hematocrito, Leucos
Albúmina, BT, GLU
Estado neurológico
1308.

 Volúmen tidal a partir de 6 ml/kg
 Reducido gradualmente en 1 ml/kg
 Para mantener la presión de meseta ≤30 cmH2O
Si la presión meseta <25 cmH2O
 Volumen tidal 6 ml/kg PBW
 Aumentar gradualmente el VT de 1 ml/kg
 Pacientes con disnea severa
 Vt podría aumentarse a 8 ml/kg
 Mantener una presión de meseta ≤30 cmH2O
Volumen tidal mínimo: 4 ml/kg
pH arterial mínimo: 7,15
Modo AC ciclado por volumen
limitado por flujo
1308.

 Volúmen tidal a partir de 12 ml/kg
 Reducido gradualmente en 1 ml/kg
 Mantener una presión de meseta ≤50 cmH2O
Si la presión meseta < 45 cm H2O
 Volumen tidal 12 ml/kg
 Aumentar gradualmente el Vt en 1 ml/kg
Volumen tidal mínimo: 4 ml/kg
pH arterial mínimo: 7,15
Modo AC ciclado por volumen
limitado por flujo
1308.

Pacientes monitoreados hasta el día 28 o muerte por signos de falla del sistema:
 Insuficiencia circulatoria: PAS ≤ 90 mmHg o necesidad de vasopresor
 Fallo de coagulación: plaquetas ≤80.000 mm3
 Insuficiencia hepática: bilirrubina sérica ≥2mg/dL
 Insuficiencia renal: creatinina sérica ≥2mg/dL
1308.

 Volúmenes corrientes de 6 ml/kg
 Presión meseta objetivo 25-30
mmHg
 Volúmenes corrientes medios 6,2
ml/kg
 Presiones meseta medias 25cm
H2O
 Dias de estancia hospitalaria sin
ventilador: 12
 Volúmenes corrientes de 12ml/kg
 Presión meseta meta 45-50 mmHg
 Volúmenes corrientes medios 11,8 ml/kg
 Presiones meseta medias 33cm de H2O
 Mortalidad 40%
 Dias de estancia hospitalaria sin
ventilador: 10
1308.

Mortalidad a los 180 días
 31,0 %
 12 días
 65,7 %
Días sin ventilador, 1 a 28
 39,8 % (RR 0,78; P=0,007)
 10 días (P=0,007)
 55,0 % (P<0,001; NNT 9)
Respiración sin asistencia el día 28
1308.

1308.

Días sin falla orgánica o sistemicas no
pulmonares, día 1 a 28
15 días 12 (P=0,006)
 19 días
 21 días
 20 días
Días sin insuficiencia circulatoria
 12 días (P=0,006)
 17 días (P=0,004)
 19 días (P=0,004)
 18 días (P=0,005)
Días sin fallo de coagulación
Días sin falla renal
1308.

Barotrauma(nuevo neumotórax,
neumomediastino, enfisema subcutáneo,
neumatocele)
 10%
 6,2
 25
 32
Volúmenes tidales medios (ml/kg)
 11 % (P=0,43)
 11,8 (P<0,001)
 33 (P<0.001)
 39 (P<0,05)
Presiones de meseta medias (cm H2O)
Presiones inspiratorias máximas (cm H2O)
1308.

 La reducción del riesgo absoluto del 9 % se correlaciona con el número necesario a
tratar de 11 pacientes para evitar una muerte
 Este ensayo fue investigado por la Oficina de Protección de Investigaciones Humanas
por cuestiones éticas, porque parte del proceso de consentimiento informado
inadecuado
 El uso de 12 ml/kg de ha sido criticado como superior al estándar de atención
 A pesar de las controversias del ensayo, el beneficio de la ventilación con bajo Vt ha
sido respaldado por un metanálisis reciente de Cochrane
 El bajo volumen corriente del protocolo ARDSNet en ARDS se ha convertido en el
estándar de atención.
1308.

 La ventilación con volumen tidal bajo aumento de los días sin ventilador y
disminuyó el número de días con insuficiencia orgánica sistémica
 No hubo cambios en la incidencia de barotrauma entre los dos grupos
 Los pacientes con Vt más bajo inicialmente requerían una PEEP más alto para
mantener la oxigenación arterial y tenían más probabilidades de desarrollar acidosis
respiratoria, aunque la diferencia desapareció el día 7.
 El ensayo finalizó antes de tiempo cuando los datos demostraron que los ajustes más
bajos del ventilador de volumen tidal en pacientes con SDRA conducían a una
disminución significativa de la mortalidad hospitalaria.
1308.

 El ensayo ademas de la ventilación con Vt bajo; también utilizó un protocolo de
PEEP estandarizado
 El beneficio de mortalidad puede provenir de una mejor entrega de oxígeno a los
tejidos
 El beneficio de mortalidad en el grupo de Vt bajo puede deberse a que el grupo de
Vt tradicional tenía un Vt innecesariamente alto.
 En ese momento, varios centros usaban una terapia de Vt intermedio (10 ml/kg)
 Por lo tanto, los investigadores pueden haber sometido a los participantes a un daño
innecesario.
 La Oficina de Protección de Investigaciones Humanas consideró que los
materiales educativos del consentimiento informado "no describieron
adecuadamente los riesgos y las molestias razonablemente previsibles".
1308.

arma sary.pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a arma sary.pptx

Similar a arma sary.pptx (20)

Último

Último (20)

arma sary.pptx

Notas del editor