4a0e3488445d33 fx rmacos_bloqueantes_despolarizantes
Hipertension pulmonar
1. JUAN MANUEL VELASCO QUIJANO
RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACION
HOSPITAL SIMON BOLIVAR
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
2.
3.
Presión media de arteria pulmonar > 25
mmHg. (Fourth World Symposium of PHT)
Presion arteria pulmonar > 35 mmHg en
ejercicio
PMAP normal 14 +- 3 mmHg.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
4. Compleja serie de eventos fisiopatologicos
que terminan siendo letales.
Mejor conocimiento de bases biologicas
del aumento de la resistencia vascular
pulmonar.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
5. endotelio
vascular
NO sintasa: L
arginina L
citrulina
Liberacion NO
Activacion de
Guanilato
Ciclasa
Produccion de
cGMP
Vasodilatacion.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
6. Activacion de
ciclooxigenasa
Produccion de
prostaciclina
(PGI2) a partir de
acido
araquidonico
PGI2 aumenta
concentracion de
cAMP en
musculo liso
(adenilato
ciclasa)
Mecanismos
estimulados por
presencia de
oxigeno.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
7.
PGF2α, Endotelina 1 (ET1), Angiotensina y
Serotonina : Ocasionan Vasoconstriccion.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
10. VASOCONSTRICCION
• Arteriolas precapilares, niveles bajos NO o prostaciclina y
aumento de endotelina, tromboxano A2 y serotonina.
TROMBOSIS
• Agregación plaquetaria y activación de la cascada de
coagulación. (NO prostacilcina y aumento TxA2)
PPROLIFERACION CELULAR
• Siguiendo el patrón de vasoconstricción y coagulación.
Alteraciones vasculares irreversibles (HTP idiopática).
ASA Refresher. Courses in anesthesia 2010. cap 158
11.
12. Circulacion de baja resistencia (120 – 400
dinas/cm 3)
Cavidades derechas envian el gasto
cardiaco a travez de la circulacion pulmonar
Presion sistolica arteria pulmonar 20 – 25
mmHg, presion diastolica 10 – 15 mmHg.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
13. ΔP =
RVP =
ΔP/FLUJO
(papm – p aur. izq)
FLUJO =
gasto cardiaco
Por medio de los
anteriores podemos
determinar las causa de
la HTP y categorizarlas
en causas de elevacion
de RVP, de flujo
pulmonar aumentado, y
de la presion venosa
pulmonar.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
14. Enf, parenquima
tosa
Enf, vias aereas
Tromboembolis
mo pulmonar
Vasculitis
pulmonar
hipoventilacion
Enf. Vascular
pulmonar
primaria
Hipoxia cronica
(altitud)
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
17.
Desde simple Fatiga cuando la enfermedad
es leve, disnea debilidad, edema de
miembros inferiores, distensión
abdominal, palpitaciones, angina, sincope, y
en estadios avanzados puede verse cianosis.
Presión art. Normal o
disminuida, ingurgitación
yugular, reforzamiento del S2 con presencia
de S3 o S4. signos de falla derecha
American Journal of Therapeutics
(hepatomegalia, ascitis, edemas). (2011) 0(0
18. Historia y Examen Fisico
Rx torax, EKG. Ecocardiograma
Valoracion V/Q. (gammagrafia – angiotac)
Requiere confirmacion con cateterizacion y medicion de PAPM
y presion Capilar pulmonar.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
22. De acuerdo a
la
fisiopatologia
• Hipertension de arteria pulmonar
• HTP con falla ventricular
izquierda
• HTP con enfermedad respiratoria
• HTP causada por enfermedad
tromboembolica
• Miscelaneos.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
23.
24. CLASE I: sin disnea, ni dolor torácico con actividad
física.
CLASE II: limitación leve de la actividad física.
CLASE III: Limitación marcada de su actividad física.
CLASE IV: cualquier tipo de actividad física induce
síntomas
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
25.
Oxigeno suplementario Sat > 90%.
Diuréticos
Restricción de sal y líquidos.
Digoxina (si hay falla cardiaca)
Anticoagulacion (warfarina ) INR 2 -3.
Vasodilatadores
Calcio Antagonistas. (amlodipino, diltiazem)
efectos adversos falla cardiaca derecha. E
hipotensión.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
26. ANALOGOS DE PROSTACICLINA
Vasodilatacion por aumento de cAMP
NO INHALADO
Vasodilatador pulmonar selectivo por
activacion de cGMP. Puede producir
methemoglobina, se deben chequear valores
cada 6 hrs (<3-5%) dosis 10 – 40 ppmAmerican Journal of Therapeutics (2011) 0(0
27. BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DE ET 1.
Vasoconstrictor pulmonar directo.
Incrementan hemodinámica y tolerancia al
ejercicio. (BOSENTAN)
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 5
Sildenafil: incrementan cGMP producen
relajación de musculo liso y vasodilatación.
Es seguro combinarlo con los anteriores.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
28. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 3.
Incrementan niveles de cAPM. Efecto
inotrópico positivo. (amrinone, milrinone)
Milrinone: presentación inhalado e IV. Su
mayor efecto adverso es hipotensión.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
29. Definir si la enfermedad es o no reversible
Canditato para anticoagulacion y oxigeno , y/o oxigeno domiciliario.
Pruebas de reactividad pulmonar (ecocardiograma o swan ganz con
O2 100 % para inducir vasodilatacion pulmonar)
Prostaciclinas, antagonistas del receptor de
endotelinas, sildenafil, bosentan.
Transplante pulmonar o cardiopulmonar.
30.
31.
Reconocer el desorden.
Diagnosticar la causa de la HTP y la severidad
de la enfermedad.
Definir riesgos y beneficios de anestesia y Cx.
Desarrollar un plan anestesico.
Manejo de complicaciones perioperatorias,
hipotension sistemica y falla cardiaca
derecha.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
32.
Tipo de Cx
Estado Físico del paciente y clase Funcional.
Severidad de la enfermedad.
HTP es la MAYOR contraindicación para
trasplante Hepático.
Cx Torácica (cambios pulmonares)
Cx Laparoscópica (neumoperitoneo: efectos
hemodinámicos pobremente tolerados)
Parturientas: disminución de la mortalidad
asociada a nuevas terapias.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
33.
EKG
Rx Tórax
Ecocardiograma TT – TE.
Pruebas de función pulmonar
Gases Arteriales.
Administración de
oxigeno, broncodilatadores, antibióticos y
esteroides (EPOC) vasodilatadores e
inotrópicos para pacientes con enfermedad
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
cardiaca.
34.
Importante lograr control de ansiedad
BENZODIACEPINAS: Titular para
prevenir, sobresedacion o depresion
respiratoria e hipoventilacion.
Continuar manejo
instaurado, oxigeno, vasodilatadores.
Si cursa con anticoagulantes, swtch a
Heparina o HBPM.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
35.
Elección de una técnica adecuada.
El agente ideal para inducción es el
etomidato.
Mantenimiento con técnica balanceada.
Meta: mantener adecuada
precarga, adecuada RVS, mantener adecuada
contractilidad y buen gasto ventricular
derecho.
Regional: Peridural.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
36.
Enfermedad leve, monitorización básica
Enfermedad moderada a severa ( II – III)
Cateterización arterial, monitoria de presión
venosa.
Enfermedad severa o grandes cambios de
volumen, inestabilidad
hemodinámica, soporte inotrópico:
monitorización hemodinámica (swan ganz).
Ecocardiografia transesofagica.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
37.
Propofol y tiopental: cambios
hemodinámicos no deseados.
ETOMIDATO: no produce mayores cambios
hemodinámicos. No hay suficiente evidencia
en HTP.
BZD y Opiodes: mínimos cambios
hemodinámicos.
KETAMINA: incrementa RVP. Sin embargo no
lo hace cuando se usa con vasodilatadores
pulmonares. (NO).
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
38.
Causan aumento de VHP. Y aumento de
shunt.
Depresión miocárdica, disminución de RVS :
falla VD.
DESFLUORANO: aumenta VPH, RVP y PAP.
ISOFLUORANO Y SEVOFLUORANO:
eleccion para mantenimiento en tecnica
Balanceada.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
39.
Balanceada, induccion con etomidato o bajas
dosis de propofol, junto con BZD.
Mantenimiento con Bajas dosis de inhalados
y opioides.
Rejalacion Muscular: Rocuronio o Vecuronio.
Uso de relajantes con bajos efectos
hemodinamicos.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
40.
Prevenir incrementos en RVP por hipoxia,
hipercapnia, acidosis, agitación, dolor e
hipotermia.
Manejo agresivo de hipotensión. (fenilefrina
o vasopresina) para mantener adecuadas
presiones de perfusión coronaria y evitar
movimiento paradójico del septum.
Monitorización invasiva de presión arterial.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
41.
La complicación mas peligrosa es la
hipotensión debido a falla VD, y exacerbación
de la HTPInodilatadores (Dobutamina, milrrinone), son
efectivos en el manejo.
Hipotensión sistémica debida a Falla VD se
debe manejar con vasodilatadores como NO
o iloprost inhalado.
Inhibidores de 5 fosfodiesterasa
(sildenafil, bosentan).
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
42.
Control de dolor (disminucion de respuesta
simpatica)
Adecuado manteniminto de precarga.
Adecuada presion de perfusion
Mantenimiento de ritmo sinusal y de FC.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
43.
O2 al 100 % para incrementar PaO2. y
disminución de RVP.
Hiperventilación para inducir alcalosis
respiratoria. Y corrección de acidosis
metabolica.
INO (40 ppm) u otros vasodilatadores.
Soporte inotrópico (adrenalina y milrinone).
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
44. 7 AL 42 % Cx no cardiaca major
(ortopedica, toracica, vascular, laparoscopica)
Asociada con CF > II (NYHA).
Cx > 3 Hrs.
Desviacion del eje cardiaco a la derecha, hipertrofia
ventricular derecha, y utilizacion de vasopresores
intraoperatorios.
American Journal of Therapeutics (2011) 0(0
45.
La causa de la HTP debe ser determinada en
ptes perioperatorios y la terapia optimizada
para la anestesia.
El punto mas importante en la anestesia es
mantener el gasto cardiaco del ventrículo
derecho y evitar la hipotensión sistémica.
Vasodilatadores inhalados como NO y
prostaciclina pueden ser salvadores en ptes
con falla ventricular derecha debida a
exacerbación de htp.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41
46.
Adecuados avances han permitido el
entendimiento de la fisiopatología de la HTP
Desarrollo de Modificadores de la enfermedad
(prostanoides, antagonistas de prostaglandinas
e inhibidores de 5 fosfodiesterasa) incrementan
calidad de vida y supervivencia.
Manejo anestésico se basa en el entendimiento
de la fisiopatología y en evitar falla ventricular
derecha e hipotensión sistémica.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010,23:411–41