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- 1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAX Jazmín Diaz Soria R3 anestesia. Profesor. Dr. Rigoberto de Jesús Galindo Aguilar.
- 2. OBJETIVOS ValoraciónPreanestésica Monitorización para Cirugía Torácica Objetivos Terapéuticos en Cirugía Torácica Ventilación Unipulmonar (Vasoconstricción Pulmonar Hipoxica)
- 3. VALORACIÓN PREANESTÉSICA PILARES PARA UNA CIRUGÍA EXITOSA
- 4. VALORACIÓN PREANESTÉSICA Extensión y severidad de Patología Pulmonar CompromisoCardiopulmonar Valorar Si toleraraProcedimiento Quirúrgico (Resección %)
- 5. HISTORIA DEL PACIENTE DISNEA (MECANICO): Mayor demanda de O2 de lo que la ventilación puede cubrir. Capacidad de actividad Física antes de presentarla
- 6. HISTORIA DEL PACIENTE TOS Bronquitis – Tos productiva, por 3 meses del año en 2 años consecutivos. Irritabilidad Cultivos Hemoptisis – Ca (bronquial)
- 7. HISTORIA DEL PACIENTE HABITO TABAQUICO Riesgo de Enfermedad Pulmonar (NOC) y malignidad Incidencia de complicaciones Postoperatorias Índice Tabáquico: (Cigarros Día/20 ) por años de consumo Relación con alteración en flujos y volumen de Cierre Atelectasias e hipoxemia
- 8. HISTORIA DEL PACIENTE TOLERANCIA A EJERCICIO Calidad deVida SubirEscaleras Prueba de Tolerancia de 6minutos
- 9. HISTORIA DEL PACIENTE LESION PULMONAR AGUDA (I. OXIGENACION MENOR 200) Abuso en el consumo de Alcohol Neumonectomia Presión Pico altas Balance Hídrico POSITIVO
- 10. EXPLORACIÓN FÍSICA Cianosis Central (Hipoxemia) Periférica (Circulatorio) Acropaquia (enfermedadpulmonar crónica intersticial, malignidad, cardiopatía congénita shunt RL)
- 11. EXPLORACIÓN FÍSICA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PATRON RESPIRATORIO Escala de Silverman Anderson Patrones ventilatorios obstructivos y restrictivos
- 12. EXPLORACIÓN FÍSICA AUSCULTACION CAMPOS PULMONARES ESTERTORES (EDEMA, SECRECIONES) SIBILANCIAS (ALTA RESISTENCIA) DISTANTES (ENFISEMA) LOCALIZACION TRAQUEA
- 14. EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR Resistencia Vascular Pulmonar Aumentada Sistema de Baja Presión – Alta Complianza Distención de EPOC – Disminuye Complianza Vascular Con mayor Q mayor HAP
- 15. EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR ELECTROCARDIOGRAMA Crecimiento Ventricular y Auricular Derecho QRS pequeños (hiperinflación) P Pulmonar DII
- 16. EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR RADIOGRAFIA DE TORAX Hiperinflación (NOC) Bulas Localización de Lesión Pulmonar (PA y LAP) Taquea, Bronquio Masas Mediastinales Atelectasias
- 17. ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES NOC – Hipoventilación -> CO2 Alto Bronquitis Crónica – Insuficiencia Respiratoria tipo III (hipoxemia, Hipercarbia). Hipoventilan con Oxigeno. Enfisema – Delgados, disneicos, Rosados.
- 18. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR ¿QUÉ TANTO TOLERA SER RETIRADO?
- 19. 3 METAS Riesgo de Morbilidad y Mortalidad Postoperatorio ¿Cuánto podemos retirar sin dejar “discapacitado” pulmonarmente? Evaluar la utilidad de broncodilatadores en caso de obstrucción de vía aérea Definirquien necesitara apoyo ventilatorio Corto Plazo Largo Plazo
- 20. ANESTESIA Y VOLÚMENES PULMONARES Capacidad PulmonarTotal (Disminuye) CV disminuye de 25 a 50% enPO VR aumenta 13%, VERdisminuye 60% en Qx Tórax Complianza disminuye33%.
- 21. ESPIROMETRIA (OBSTRUCTIVO) CVF, FEV1, VVM (ventilación voluntaria máxima), RV/TLC -> relación directa con pronostico CVF disminuida – Morbilidad 30%, Mortalidad 10% FEV1 – Relación casi directa con grado de Obstrucción FEV1/CVF – Diferencial entre obstructivo y restrictivo. FEV1 * % Tejido que quedara = FEV1 PO. (Partida 40%)
- 23. RESPUESTA A BRONCODILATADOR Reversibilidad de la Obstrucción dela Vía Aérea Respuestadel 15% Iniciar Broncodilatación previo a cirugía torácica
- 24. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Pruebas en PulmónDividido (Bloquear) Pruebas de PerfusiónPulmonar (133Xe IV) Pruebas de VentilaciónRegional (gases radioactivos
- 25. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR CT Tamaño, localización, relaciones de tumores PET Análogo de Glucosa – Marcado Radioactivamente Actividad Metabólica
- 26. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE CO2 Capacidad de Realizar intercambio gaseoso EnfermedadIntersticial Capacidad de Difusión Menor a 40% - Mal Pronostico Uno de los Pilares en la Evaluación
- 27. CONSUMO MÁXIMO DE OXIGENO (VO2) Predictor Individual de Morbilidad Mas 15 ml/kg/minOk Menor a 10 m/kg/min Pulsioximetria durante ejercicio – Descenso de 4% Caminata de 6 minutos – Menos a 2000 pies Escalones – Menos de 12 metros
- 30. FUMAR Factor para Complicaciones PO Irritabilidad, Disminuye movimiento mucociliar, Disminuye CVF, FEF25-75, aumenta secreciones. Suspender 4 – 6 semanas Previo Ideal 2 – 3 meses
- 31. OTRAS ESTRATEGIAS Infecciones Hidratación y manejo de secreciones Broncodilatación (De larga duración) Fármacos Simpaticomiméticos (B2 agonistas albuterol, terbutalina). Inhibidores de Fosfodiesterasa (metilxantinas – aminofilina en Infusión 5 – 20 mcgs/ml Esteroides Parasimpaticolisis (Ipratropio, Tiotropio) Rehabilitación Pulmonar
- 33. MONITORIZACIÓN BÁSICA Inicial TIPO I (ECG DII, V5, TANI, Pulsioximetria); Temperatura, Estetoscopio Esofágico (Básico por ASA)
- 34. MONITORIZACIÓN TIPO II Canulación arterial (Monitorización latido a Latido de TA) Manipulación Pulmonar – Compresión de grandes Vasos Toma de Gasometrías Arteriales
- 35. MONITORIZACIÓN TIPO II Acceso VenosoCentral Volumen Sanguíneo Tono Venoso Función Ventricular Derecha Colocar Marcapaso, arteria Pulmonar, aminas vasoactivas Gasometría VenosaCentral
- 36. MONITORIZACIÓN TIPO II PAP (AVC YID, víaintroductor, Swan Ganz) Desventaja – Posición Lateral, Ventilación Uní Pulmonar, Uso de PEEP
- 37. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA Función Ventricular, Función Valvular, Motilidad Miocárdica, Volumen Sanguíneo y guía para resucitación hídrica Guía para el Cirujano
- 38. Inducción Anestésica • Broncoscopia • Preoxigenacion a 5- 10 L / min. • Fentanil 3-10mcg/kg mas si se trata de intubacion izquierda. • Tiopental 2-3mg/kg o Ketamina 1-2 mg/kg o Propofol 1-2 mg/kg. • Cuando existe Apnea, iniciar presión positiva con mascarilla facial no mas de 20cmH2O, e iniciar con Sevofluorano o isoflorano con 0.5 vol% a 2.5 vol%. • Relajante neuromuscular a dosis habitual. • Lidocaina 1mg/kg y al realizar la laringoscopia spray con lidocaína. • Cristaloides en infusion 10ml/kg. • Insertar tubo con doble lumen.
- 39. Parámetros ventilatorios. • FiO2 100% • VT. 8 a 12 ml/kg. • FC de acuerdo a PCo2 no mas de 40mmHg. • PEEP. 5. • CPAP 10 cmH2O. • PO2 150-220mmHg. • PCO2 35 mas menos 3 mmHg.
- 41. INDICACIONES DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR Absolutas Relativas Proteccion de pulmón sano Reseccion pulmonar Infección Lobectomia Hemorragia Neumonectomias Lavado unilateral Cirugía toracoscopica Cirugía de esofago
- 42. Contraindicaciones • Lesión de carina o bronquios principales. • Estomago Lleno. • Paciente pequeños. • Alteraciones anatómicas de la via aérea alta. • Enfermedad critica.
- 43. ZONAS DE WEST SUPINO
- 44. Perfusión pulmonar - Zona 1: sin perfusión…espacio muerto - Zona 2: inicia perfusión - Zona 3: la perfusión es independiente de la PA - Zona 4: la diferencia Pa/Pis disminuye el flujo (espiración hasta volúmenes mínimos o sobrecarga de volumen que eleve la Pis). Prueba de perfusión: Distribución por gravedad
- 45. DECÚBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TÓRAX CERRADO
- 46. DECUBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO A. Regional (Troncular, Neuroaxial) Habitualmente toracoscopia Desplazamiento Mediastinal Ventilación Paradojica
- 47. TÉCNICAS DE SEPARACIÓN PULMONAR TUBOS DE DOBLE LUZ Historia 1940 Eric Carlens aislamiento pulmonar para cx de tórax 1952 Bjoerk uso en 500 pacientes 1962 Frank Robertshaw, menor trauma 1978 Mallinckrodt, desechables
- 48. Tubo de doble luz - Carlens
- 49. TUBOS DE DOBLE LUZ B T Tubo de Carlens Reutilizable Gancho carinal. Traumático Inflado asimétrico del manguito Bajo volumen/alta presión Gran espacio muerto. Resistencia elevada al flujo
- 50. Tubo de doble luz - Robertshaw Curvatura proximal orofaríngea y curvatura bronquial distal
- 51. Tubo de doble luz bronquial Mallinckrodt – Bronco-Cath®
- 53. ANATOMÍA DELTDL
- 54. “El bronquio NO operado debe ser intubado” Anomalías anatómicas del LSD TDL izquierdos para “todas” las cx excepto: - Bronquio izquierdo con anatomía distorsionada - Neumonectomía izquierda - Disrupción del árbol traqueobronquial izquierdo - Transplante unipulmonar izquierdo TDL DERECHO VS IZQUIERDO
- 55. T ◦ amaños 41,39,37,35,32,28,26 F TDL Tubo endotraqueal (DI* mm) TDL (Fr.) 6.0 26 6.5 28 7.0 32 7.5 35 8.0 37 8.5 39 9.0 41
- 56. Ancho Tráquea (mm) Diámetro Bronquial (mm) TDL Izquierdo (Fr.) ≥18 ≥12 41 ≥16 12 39 ≥15 11 37 ≥14 10 35 ≥12.5 <10 32 ≥11 NA* 28 NA NA 26 SELECCIÓN DE TUBO
- 57. Tamaño según talla m ◦ 140 a 169 c ◦ 170 a 184 cm ◦ 185… : 35-37F : 37-39F : 39-41F d Profundida ◦ 170cm: 29c Cada 10cm, m 1cm mas o menos de profundidad TDL Estatura Tamaño del TDL (Fr.) Mujeres <1.52 cm 32 <1.60 cm 35 >1.60 cm 37 Hombres <1.70 cm 39 >1.70 cm 41
- 58. Diámetros comparativos TLS Vs. TDL
- 59. Perfusión noalterada VentilaciónSi. DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX CERRADO
- 60. No existen cambios significativosen ventilación y perfusion DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO
- 61. DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, PARALIZADO , TÓRAX ABIERTO
- 62. VENTILACIÓN UNIPULMONAR, ANESTESIADO, PARALIZADO, TORAX ABIERTO
- 69. VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPOXICA UNO MAS DE NUESTROS AMIGOS
- 74. Complicaciones • Arritmias • Traumatismos de via aerea. • Mala Posicion de TET. • Hipoxemia • Hipovolemia • Neumotorax a tension. • Compresion traqueal
- 75. complicaciones • Herniacion cardiaca • Hemorragia. • Fistula broncopleural • Insuficiencia respiratoria • Insuficiencia cardiaca
- 76. Analgesia posanestésica • Bloqueo nervio intercostal. • Epidural. • Subaracnoideo • Catéter intrapleural