Atles sobre MRGE

ATLAS sobre

E NFERMEDAD por

R EFLUJO
G ASTRO-
E SOFÁGICO
Publicado por:
Federico Argüelles-Arias, Manuel Rodríguez-Téllez, Juan Manuel Herrerías

Editan:
Federico Argüelles-Arias
Manuel Rodríguez-Téllez
Juan Manuel Herrerías
Sulime Diseño de Soluciones, S.L. (www.sulime.net)

ISBN: 978-84-938007-1-0
Depósito legal: M-40582-2010
Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L.

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Realizar el prólogo a un libro siempre es dicho que es un compromiso, y lo es en buena parte,

PRÓLOGO
porque uno puede caer en la adulación fácil. Un libro es siempre una obra de trascendencia por cuanto que
los que lo realizan ponen en él trabajo, ilusión, esmero y todo su saber, atributos de los que deben estar
adornados sus autores para que dicha empresa cumpla los fines propuestos.

Los editores del Atlas sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, los doctores Federico
Argüelles-Árias, Manuel Rodríguez-Téllez y Juan Manuel Herrerías, son personas de solvencia demostrada
para acometer un proyecto de esta índole. Sus conocimientos y trayectorias en el campo de la enfermedad
por reflujo les avalan para ello, pero además su capacidad de trabajo e ilusión desbordan en el día a día a
quienes les conocen y trabajan en cercanía.

Mucho se ha escrito sobre la enfermedad por reflujo desde todos los ángulos, pero apenas algu-
nos autores la han abordado como se hace en este Atlas. El planteamiento de combinar la riqueza de imá-
genes con textos imprescindibles para su entendimiento hace que goce de un gran atractivo. Atractivo, no
solo para médicos en formación sino también para médicos especialistas en aparato digestivo ya formados,
incluso de otras especialidades. El libro está dividido en nueve capítulos donde se exponen desde los cono-
cimientos e imágenes más conocidas y tradicionales, hasta otras inéditas y en ocasiones impactantes sobre
las diferentes técnicas que son hoy día utilizadas en patología digestiva y en el diagnóstico, seguimiento y
mejor conocimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Capítulos como el de capsuloendoscopia
son realmente novedosos y ya de por sí justifican el libro.

Los editores, además, han contado con un conjunto de expertos en esta enfermedad que han
permanecido fieles a la unidad que en todo momento se ha querido dar a la obra. Estamos convencidos de
que el rigor científico y la calidad de las imágenes de todos los capítulos avalan sin duda el seguro éxito del
presente Atlas. Éxito seguro porque trascienden en él el conocimiento, trabajo, ilusión, y esmero puesto por
los autores acertadamente dirigidos por los editores.

Manuel Díaz-Rubio
Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina

Nuestro agradecimiento a todos los autores por su excelente contribución, a SULIME Diseño

AGRADECIMIENTOS
de Soluciones por la impecable edición de este Atlas, y a AstraZeneca por su apoyo a la elaboración de la
obra.

Igualmente un especial agradecimiento al Excmo. Sr. D. Manuel Díaz-Rubio, Presidente de la Real
Academia Nacional de Medicina, por su prologado del Atlas.

Esperamos que este Atlas ayude a los estudiosos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
a reconocer mejor las imágenes patológicas de los diversos desórdenes que la constituyen.

Sevilla, Noviembre de 2010
Federico Argüelles-Arias
Manuel Rodríguez-Téllez
Juan Manuel Herrerías

ÍNDICE
Capítulo 1. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 01

Capítulo 2. Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE. 23

Capítulo 3. Imágenes clínicas de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. 51

Capítulo 4. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE. 67

Capítulo 5. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones. 83
Capítulo 6. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 101
Capítulo 7. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE. 117
Capítulo 8. Esofagitis no pépticas (ENP).
133
Capítulo 9. Esofagitis eosinofílica.
151

LISTA DE COLABORADORES
Argüelles-Arias, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Caunedo Álvarez, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Díaz-Rubio García, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Esteban-Carretero, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Galera-Ruiz, H. Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

García-Escudero, A. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

García-Sánchez, R. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

González-Cámpora, R. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Herrerías-Gutiérrez, J.M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Lázaro-Sáez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Machuca-Portillo, G. Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.

Martínez-Amate, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Morales-Barroso, M.L. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Morales-Conde, S. Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Pellicer-Bautista, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Pérez de la Serna-Bueno, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Rey Díaz-Rubio, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Rodríguez-Téllez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Romero-Vázquez, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Ruiz de León-San Juan, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

San Juan-Acosta, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Umbría-Jiménez, S. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

AINES Antiinflamatorios no esteroideos

ABREVIATURAS
ATI Anticuerpo frente infliximab
CE Cápsula endoscópica
CCR Cáncer colo-rectal
CDAI Crohn´s disease activity index
CDEIS Índice de actividad endoscópica del grupo francés
CI Colitis indeterminada
CP Cápsula Patency
CU Colitis Ulcerosa
CMUSE Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis
CNSU Chronic non-specific multiple ulcers of small intestine
DALM Displasia asociada a masa o lesión
EC Enfermedad de Crohn
EIINC Enfermedad Inflamatoria Intestinal no confirmada
EDB Enteroscopia de doble balón
EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal
EIO Enteroscopia intraoperatoria
EOP Enteroscopia oral de pulsión
ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico
EVC-EC Escala de valoración capsuloendoscópica en la Enfermedad de Crohn
FICE Cromoendoscopia inteligente
HDOO Hemorragia digestiva de origen oscuro
ID Intestino delgado
IBDQ Índice de calidad de vida
IV Intravenoso
IFX Infliximab
MCO Medios de contraste oral
ORL Otorrinolaringología
PCDAI Índice de actividad perianal modificado para población pediátrica
PDAI Índice de actividad perianal
PEG Polietilenglicol
RFL Reflujo faringo-laríngeo
RGE Reflujo gastroesofágico
Short-IBDQ Versión reducida del índice de calidad de vida
SPIR Supresión grasa
TAC Tomografía computarizada
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa

CAPÍTULO 1
Imágenes endoscópicas de las manifestaciones
macroscópicas de la ERGE
M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer-Bautista
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

CAPÍTULO 1

Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas
de la ERGE
M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer Bautista
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introducción

ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO

La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), se es importante establecer en qué momento debemos comenzar a
ha definido clásicamente como la presencia de lesiones o sínto- considerarlos patológicos. En general, es criterio de ERGE la pre-
mas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficien- sencia de síntomas leves dos o más veces a la semana, siendo
temente importantes como para empeorar la calidad de vida1. suficiente uno si éstos son de intensidad moderada o intensa.

En el American Journal of Gastroenterology de Agosto Su prevalencia real es difícil de calcular, muchos de
del 2006, se publicó una revisión de la ERGE realizada por un estos enfermos no llegan a consultas especializadas y son trata-
grupo de consenso internacional que tuvo lugar en la ciudad de dos por su médico en atención primaria, o guiados por consejos
Montreal. En esta reunión se propuso una nueva definición de de amigos y familiares se automedican. A pesar de ello, la ERGE
ERGE, considerándola como la enfermedad que se desarrolla representa el 5% de las consultas en la atención primaria de los
cuando el contenido del estómago refluye al esófago y causa países occidentales6.
síntomas molestos y/o complicaciones2. Adquiere una gran re-
levancia la percepción que tiene el paciente de sus síntomas, y Determinar el momento en que los síntomas de ERGE
él decide cuando éstos afectan negativamente a su calidad de perjudican la calidad de vida también es difícil. Un estudio muestra
vida. que el 90% de los pacientes tratados de ERGE aceptan tener un
buen control de la enfermedad cuando los síntomas son leves y
Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia se presentan una vez a la semana. Cuando estos síntomas se
entre ERGE y los trastornos funcionales del esófago3. presentan de dos a cuatro días a la semana, el porcentaje dismi-
nuye al 35%5.
La importancia de la ERGE radica en su alta prevalen-
cia, su impacto en la calidad de vida y, por lo tanto, en el alto Un estudio realizado en España mediante encuesta te-
número de recursos sanitarios que utiliza. lefónica, a una muestra representativa de la población general
de 40 a 90 años, estimó una prevalencia semanal de síntomas
En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 del 9.8%7. En otro estudio la prevalencia se estimó alrededor del
casos por cada 1000 personas al año. El coste anual de su 15% (IC95%: 13.2-16.2), con una prevalencia mensual de pirosis
manejo se calcula en 9 billones de dólares4. del 32% y de regurgitación del 22%. Se considera que está en el
origen del uno por ciento del absentismo laboral total8.
Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) están pre-
sentes en gran parte de la población, se estima que en occidente Una revisión reciente parece mostrar un incremento de
lo sufren el 25% de los adultos, el 12% semanalmente y el 5% a la prevalencia de ERGE en las dos últimas décadas. Esta tenden-
diario5. Dado la alta prevalencia de estos síntomas en la población cia podría contribuir en un futuro al incremento en la incidencia de
las complicaciones asociadas a la ERGE9.

Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 3

Fisiopatología intragástrica potencia la existencia del reflujo al alterar el equili-
brio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago.
El paso del contenido gástrico al esófago es un proceso
fisiológico común en la mayoría de la población y que en pequeña Diversos factores constitucionales y ambientales se han
cuantía no es un hecho patológico. implicado en la aparición de esofagitis por reflujo, por diferentes
mecanismos. La obesidad, probablemente por un aumento de
En circunstancias normales, la frecuencia de los episo- la presión intraabdominal y fármacos y alimentos, al disminuir la
dios de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástri- presión esfinteriana10.
co con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago
a los agentes agresivos está preservada. La posible contribución de la hernia de hiato a la ERGE
es motivo de controversia. Actualmente parece que la hernia de
El reflujo gastroesofágico patológico se produce por el hiato posee una gran importancia en los pacientes con esofagitis
fracaso de los mecanismos de defensa, como la disminución de grave, estenosis péptica o esófago de Barrett. El 54-94% de los
presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defecto en el acla- pacientes con esofagitis por reflujo tiene hernia hiatal, un porcen-
ramiento esofágico, la disminución de la resistencia esofágica por taje muy superior a la población sana11.
trastornos en el vaciamiento gástrico o el aumento de los factores
agresivos, como el ácido y pepsina de origen gástrico y el reflujo La hernia hiatal impide el correcto funcionamiento del
gastroduodenal. EEI por varios mecanismos y dificulta la eliminación del ácido
esofágico. Existe una interacción significativa entre la hernia de
La incompetencia del EEI es una de las causas favo- hiato y la presión del EEI, de tal modo que el riesgo de reflujo
recedoras más conocidas de la ERGE. El esfínter pierde su ca- aumenta al disminuir la presión basal del EEI, un efecto que se
pacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es ve considerablemente amplificado por la presencia y el aumento
anormalmente baja, inferior a los 8 mm Hg (esfínter hipotónico), del tamaño de la hernia12.
cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto)
o cuando su situación en la unión toracicoabdominal es inade-
cuada (esfínter intratorácico). Aunque la ERGE puede existir en Clínica
pacientes cuyo EEI tenga una presión basal normal. Esto, nor-
malmente se debe a la aparición de relajaciones espontáneas del La ERGE se ha diagnosticado clásicamente por la pre-
esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso sencia de pirosis y regurgitación ácida, siendo estos los síntomas
del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intra- típicos de la enfermedad. Existen otros síntomas menos típicos
abdominal también favorecen el reflujo gastroesofágico. como los eructos, el dolor torácico no cardiaco y otros que deno-
minamos atípicos o extraesofágicos, como son la tos o la sensa-
Otro de los factores que determinan la aparición de ción de globo faríngeo.
esofagitis por reflujo es la alteración del aclaramiento esofágico
(capacidad del esófago en vaciar de forma rápida y completa el En el consenso de Montreal se dividió la ERGE en dos
contenido gástrico refluido). En el aclaramiento esofágico parti- grupos sindrómicos diferentes2:
cipan tres factores. En primer lugar, la acción de la gravedad: el
aclaramiento es más eficaz en bipedestación que en decúbito. - Síndromes esofágicos:
En segundo lugar, participa la acción de la saliva con su capaci-
dad de arrastre y tamponamiento. Y, en tercer lugar, y de forma o Síndromes sintomáticos: clínica típica de reflujo gas-
fundamental, la actividad motora normal del esófago determina el troesofágico (pirosis, regurgitación y dolor torácico por reflujo).
correcto vaciamiento esofágico del material gástrico refluido. Por o Síndromes con lesión esofágica: serían las complica-
último, el desarrollo o no de lesiones esofágicas depende de la ciones (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de
resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos. Barrett y Adenocarcinoma).

En la aparición de ERGE pueden participar también fac- - Síndromes extraesofágicos:
tores propiamente gástricos. Así, la hipersecreción ácida, con
el consiguiente aumento de volumen intragástrico, favorece el o Asociaciones establecidas: tos por reflujo, laringitis por
reflujo. El vaciamiento gástrico enlentecido predispone también al reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales por reflujo.
paso del contenido gástrico al esófago. El aumento de la presión o Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis

4 CAPÍTULO 1

pulmonar idiopática y otitis media recurrente. de la cena.

Son estos síntomas extraesofágicos los peores conoci- El uso de los IBP ha demostrado ser eficaz en el trata-
dos y los que más confunden al enfermo y al médico, retrasando miento y prevención de los síntomas de ERGE y de la esofagitis.
el diagnóstico y el tratamiento. Asimismo, también podemos en- Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan
contrar pacientes que sufren reflujo gastroesofágico patológico y eficaces como el tratamiento de mantenimiento crónico de estos
se encuentran asintomáticos. pacientes. En general, los pacientes tienden a utilizar el trata-
miento a demanda y, por lo tanto, su prescripción parece razona-
Las complicaciones esofágicas de la ERGE son la eso- ble en los pacientes que presenten síntomas leves o moderados.
fagitis por reflujo, la aparición de hemorragias o estenosis, el El uso a demanda e intermitente de los IBP ha demostrado ser
esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. eficaz en los pacientes con ERGE no erosiva. Los estudios de
coste-efectividad concluyen que, desde un punto de vista de con-
Las más frecuentes son las erosiones esofágicas y la tención de costes, el tratamiento a demanda con IBP, ya que se
esofagitis por reflujo. El resto son menos frecuentes13, 14. ha demostrado ser eficaz, parece adecuado. La mayoría de los
pacientes, con o sin recomendación médica terminan realizando
tratamiento a demanda15. Los tratamientos a demanda e intermi-
Diagnóstico tentes no son eficaces en los pacientes con esofagitis grave.

No debemos olvidar que la ERGE es una enfermedad Debemos entender que la ERGE es una afección crónica
benigna, aunque en ocasiones la cronicidad de los síntomas y su que en muchos casos va a recidivar sin tratamiento con IBP, in-
intensidad pueden interferir con nuestras actividades diarias. dependientemente de si existe o no esofagitis. Un 75% de los
pacientes sin esofagitis padecen recaídas sintomáticas antes de
La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos de seis meses en comparación con un 90% en los que sí presentan
ERGE, y con ellos y siempre que no existan síntomas de alarma, esofagitis. La esofagitis recidivará en un 55-80% de los pacientes
podemos establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar tra- antes de tres meses y en un 60-90% antes de los seis meses,
tamiento sin necesidad de realizar otras pruebas complementa- independientemente de cuál haya sido el tratamiento realizado.
rias.
Los estudios realizados en ERGE establecen como cos-
Cuando los pacientes presentan estos síntomas, la te-efectivas las siguientes actuaciones:
sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ERGE se
calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. 1. Manejar el Reflujo Gastroesofágico típico y sin sínto-
mas de alarma sin endoscopia.
Cuando realizamos el diagnóstico clínico de ERGE está 2. Realizar un test de prueba de inhibición ácida potente
indicado tratamiento empírico o ensayo terapéutico con inhibi- y prolongada (dos semanas).
dores de la bomba de protones (IBP) a dosis dobles, al menos 3. Si existe respuesta a IBP, disminuir progresivamente
durante dos semanas y posteriormente valorar la respuesta. la dosis de IBP es coste-efectivo.
4. Si no existe respuesta, es probable que sea coste-
Los IBP son fármacos antisecretores que actúan sobre efectivo realizar una impedanciometría más una pHmetría, que
la bomba de protones de las células parietales. Son más efica- permitirá orientar el 30% de los pacientes que no responden al
ces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la tratamiento16.
ERGE típica y de la esofagitis por reflujo. La primera opción de
tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo gas- Cuando el paciente presenta factores de riesgo, signos
troesofágico, tanto en la fase aguda como durante el periodo de de alarma o no responde al tratamiento médico, es necesario rea-
mantenimiento debería realizarse siempre con IBP. lizar un diagnóstico diferencial.

El efecto de los IBP se hace máximo cuando adminis- Las principales técnicas que nos permiten confirmar el
tramos la dosis adecuada y se toma antes de las comidas. Se diagnóstico de ERGE y descartar otras patologías son la pHme-
recomienda tomarlos antes del desayuno. En pacientes que no tría, la manometría esofágica, el tránsito gastroesofágico y la fi-
responden a la dosis estándar, se acepta utilizar dosis dobles y brogastroduodenoscopia.
repartir la dosis diaria en dos tomas, antes del desayuno y antes


No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesio- de dos pliegues de la mucosa.
nes esofágicas acompañantes. Es posible ver importantes lesio- - Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se
nes producidas por reflujo, sin síntomas, y otros muy sintomáticos extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la
con una endoscopia negativa o ERGE no erosiva. Existe la posi- mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia
bilidad de que sin existir reflujo patológico, un paciente sintomáti- esofágica.
co o no, puede presentar lesión esofágica. - Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que
afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica.
No existe correlación entre las manifestaciones clínicas,
la intensidad del reflujo y el grado de lesión esofágica. Clasificación de Savary-Miller21:

El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida, también - Grado 0: Mucosa esofágica normal.
se ha visto que es independiente de la presencia de esofagitis, - Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa,
e incluso se ha observado que es mayor en aquel paciente con no concluyentes por encima de la unión escamocolumnar.
ERGE no erosiva. - Grado II: Erosiones longitudinales concluyentes no cir-
cunferenciales.
La fibrogastroscopia es la técnica de elección en un - Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y cir-
paciente con diagnóstico dudoso, cuando existe sospecha de cunferenciales que sangran con facilidad.
presentar alguna complicación de ERGE o si presenta síntomas - Grado IV: Úlceras, estenosis o acortamiento.
anormalmente frecuentes o severos. Se considera que entre un - Grado V: Esófago de Barrett.
30-70% de los pacientes con clínica típica de ERGE no van a
presentar manifestaciones endoscópicas de ésta, lo que antes La clasificación de Savary-Miller es la más utilizada
hemos denominado endoscopia negativa17. desde hace años, desde hace unos diez existe la de los Ángeles,
más simple y bien aceptada en la práctica diaria e investigación22,
23
. En esta última clasificación las complicaciones del reflujo gas-
Esofagitis por reﬂujo gastroesofágico troesofágico crónico, como son las úlceras, las estenosis y el
esófago de Barrett, se puntúan como entidades separadas.
Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la eso-
fagitis en la población general. Si tenemos en cuenta algunas Existe otra clasificación, sin tanta difusión, probable-
series, entre las personas con síntomas de ERGE, la esofagitis mente por su complejidad, denominada MUSE24.
estaba presente en el 24.5% y el 36.8% de las personas con eso-
fagitis no referían síntomas18. Se estima que del 30% al 70% de los pacientes con
clínica típica de ERGE a los que se les realiza una endoscopia no
La importancia y duración de los síntomas guarda poca presentan ninguna lesión esofágica17, 25, 26, presentan una ERGE
relación con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposi- no erosiva. Esto explica por qué no es necesario realizar una en-
ción del esófago al ácido5, 19. doscopia a todos los pacientes con clínica típica, ya que la ausen-
cia de lesiones no descarta la enfermedad.
Endoscópicamente, la esofagitis por reflujo se presenta
como lesiones visibles en la mucosa esofágica o en la unión gas- Factores como la frecuencia y la duración de los episo-
troesofágica, que pueden aparecer intermitentemente. dios de reflujo, son los mejores predictores de la presencia de le-
siones esofágicas, aunque no se correlacionan con la severidad
Existen varios sistemas de clasificación de la esofagitis de éstas. Los síntomas no son buenos predictores de los hallaz-
endoscópica: gos endoscópicos en cada paciente en particular26.

Clasificación de Los Ángeles20: En pacientes de edad se observan lesiones esofágicas
más severas que en pacientes más jóvenes con sintomatología
- Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- similar27.
tud máxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior
de dos pliegues de la mucosa. Histopatológicamente, estas esofagitis presentan un
- Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- aumento de polimorfonucleares y mononucleares, hiperplasia
tud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de células basales y elongación de las papilas28, probablemente

6 CAPÍTULO 1

estos cambios estén presentes en la mucosa esofágica de pa- mente de la técnica utilizada, el alivio de los síntomas se consigue
cientes con ERGE y esófagos macroscópicamente normales. Sin en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarias redilatacio-
embargo, no es fiable el diagnóstico basado en estos datos29. nes para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de
IBP ha permitido reducir espectacularmente la necesidad de dila-
Existen evidencias de que las lesiones visibles son taciones repetidas y los costes de los tratamientos a éstos34.
signos más seguros para el diagnóstico que otros hallazgos,
como eritema de la unión gastroesofágica o irregularidades de la
línea Z30, 31. Esófago de Barrett

El Esófago de Barrett se describe como la presencia
Hemorragia por reﬂujo gastroesofágico de lengüetas o islotes de mucosa de aspecto ectópico que as-
cienden desde la unión esofagogástrica, correspondiéndose
El sangrado de la mucosa esofágica suele ser producido con la presencia de metaplasia intestinal. Se estima que existe
en pacientes con úlceras esofágicas32 y no es muy frecuente. en un 10% de los pacientes con ERGE. Se clasifica en esófago
de Barrett corto, cuando la afectación es menor de 3 cm y largo
Puede presentarse como una hemorragia aguda o como cuando es mayor de 3 cm, aunque esta distinción es discutida por
una anemia microcítica, secundaria a pérdidas microscópicas de algunos autores.
forma crónica.
La esofagitis que acompaña al esófago de Barrett puede
curarse fácilmente con un tratamiento con IBP, sin embargo es
Estenosis péptica esofágica rara la regresión de la metaplasia intestinal (salvo pequeños
islotes escamosos) a pesar de tratamiento con altas dosis de
La disfagia es un síntoma bastante frecuente en pa- IBP35. Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis
cientes con esofagitis. Cuando ésta es persistente y/o progresiva como la ERGE crónica. Algunos autores recomiendan tratamien-
debe considerarse un síntoma de alarma y debemos descartar to con IBP a dosis máxima, ya que se piensa que el reflujo ácido
estenosis y cáncer de esófago. continuo sobre este epitelio podría favorecer la aparición de dis-
plasia y cáncer36, aunque aún no disponemos de estudios clíni-
El grado de disfagia en los pacientes con estenosis eso- cos controlados.
fágica depende del diámetro de la estenosis y de la gravedad de
la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 milímetros de diáme- Los pacientes con Barrett refieren menos síntomas, más
tro, la disfagia es habitual y es necesario el tratamiento con dila- leves y menos frecuentes37. Las guías de práctica clínica reco-
taciones33. miendan la realización de una endoscopia en pacientes con sín-
tomas crónicos de ERGE, pues son los que más comunmente
La estenosis péptica del esófago, es algo más frecuente presentarán un esófago de Barrett38, aunque no existen suficien-
que la hemorragia péptica, se calcula que complica la ERGE de tes estudios de coste efectividad que apoyen esta recomenda-
un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aumen- ción.
tando hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP.
La imagen endoscópica proporciona pocos detalles de
La mayoría de los enfermos que la presentan a una los cambios que se están produciendo en la mucosa, siendo im-
edad avanzada, probablemente guarde relación con una ERGE posible diferenciar la metaplasia intestinal, gástrica y la displa-
de larga evolución. sia. Nuevas técnicas endoscópicas están siendo desarrolladas
para poder marcar estas diferencias y que puedan ser visibles
Endoscópicamente se observa una reducción perma- bajo visión endoscópica, permitiendo un diagnóstico más fino y
nente del calibre de la luz esofágica, con una mucosa de aspecto la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los
normal causada por la ERGE y que puede permitir o no el paso falsos negativos. La magnificación endoscópica, la cromoen-
del endoscopio. Se deben tomar biopsias de la estenosis para doscopia, la espectroscopia tisular, la tomografía de coherencia
realizar un diagnóstico diferencial. óptica o la autofluorescencia endoscópica son algunas de estás
técnicas, aunque ninguna se usa de forma rutinaria en la práctica
El tratamiento se realiza mediante la dilatación de la es- clínica.
tenosis, mediante dilatadores y vía endoscópica. Independiente-


La importancia del diagnóstico del esófago de Barrett gilancia produzca más daños que beneficios, sea muy costosa y
radica en que se estima que incrementa en un 0.5-1% anual el confiera una menor calidad de vida41-42.
riesgo de adenocarcinoma esofágico39. La prevalencia de adeno-
carcinoma en los pacientes con esófago de Barrett y displasia de Sin embargo, actualmente se mantiene la recomenda-
alto grado es del 35-40%. ción de seguimiento, aunque se debe informar al paciente de los
posibles beneficios de la detección precoz, la baja probabilidad
Es éste el motivo por el que se recomienda su segui- de desarrollar cáncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el
miento con revisiones endoscópicas y toma de biopsias (en los riesgo de morbilidad física y psicológica que comportaría la vigi-
cuatro cuadrantes y cada 2 cm en el Barrett largo, ya que los lancia41.
focos de displasia suelen ser multifocales), buscando la detec-
ción precoz de signos de malignización. Parece que en el Barrett
corto el riesgo degenerativo es menor. Aunque no existen estu- Adenocarcinoma esofágico
dios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diag-
nosticados durante los controles endoscópicos se encuentran en El cáncer de esófago es una neoplasia con alta mor-
estadíos más precoces. talidad, la supervivencia a los 5 años continua siendo inferior al
10%44.
No se han realizado estudios prospectivos sobre el in-
tervalo más adecuado para el control endoscópico de estos pa- En las dos últimas décadas su incidencia ha aumenta-
cientes, pero existen varias guías clínicas. La mayoría dividen el do considerablemente, actualmente ha sobrepasado a la inciden-
seguimiento en tres categorías, teniendo en cuenta la ausencia o cia de cáncer escamoso45, aunque las tasas siguen siendo muy
presencia de displasia y el grado de ésta (al menos en dos biop- bajas.
sias). El American College of Gastroenterology recomienda una
endoscopia con toma de biopsias cada 3 años en los pacientes Quizás esto se deba al aumento de la incidencia del
sin displasia, si existe displasia de bajo grado el control debe ser esófago de Barrett y su relación con el adenocarcinoma de
anual y si el grado de displasia es alto deben realizarse controles esófago. El 30% de los pacientes con esófago de Barrett y displa-
cada 3 meses, si esta displasia es unifocal, y tratamiento cuando sia de alto grado terminan desarrollando un adenocarcinoma.
la displasia es multifocal38.
Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 perso-
La resección del esófago de Barrett (sobre todo en nas con cáncer gastrointestinal presentaban síntomas de alarma
casos de displasia de alto grado) previene la evolución a cáncer. en el momento del diagnóstico46. Sin embargo, una reciente revi-
Sin embargo, la esofaguectomía es una cirugía complicada, con sión estima que la sensibilidad de los síntomas de alarma varía
una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado técni- entre el 0 y el 83% y la especificidad entre el 40 y el 98%, aunque
cas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscó- con estudios muy heterogéneos45. En el Reino Unido sólo se
picas, el láser, la electrocoagulación multipolar, la coagulación diagnosticó de cáncer gastrointestinal al 4% de los pacientes de-
con plasma de argón y la resección endoscópica de la mucosa rivados por síntomas de alarma47.
(mucosectomía)40. Estas técnicas han demostrado ser efectivas
en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los pacientes, A continuación se presentan imágenes endoscópicas de
pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de ERGE, imágenes 1-40.
metaplasia intestinal.

Aunque son menos agresivas que la esofaguectomía,
no deben utilizarse como tratamiento del esófago de Barrett a BIBLIOGRAFÍA
menos que exista displasia.
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8 CAPÍTULO 1

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10 IMÁGENES: CAPÍTULO 1

Imagen 1: Adenocarcinoma esofágico. Imagen 2: Adenocarcinoma esofágico.

Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 11

Imagen 3: Esofagitis Grado I. Imagen 4: Esofagitis Grado I.




Imagen 13: Esofagitis Grado II. Imagen 14: Esofagitis Grado II.


Imagen 19: Esofagitis Grado II. Imagen 20: Esofagitis Grado III.

Imagen 21: Esofagitis Grado III. Imagen 22: Esofagitis Grado III.


Imagen 23: Esofagitis Grado III. Imagen 24: Esofagitis Grado III.

Imagen 25: Esofagitis Grado IV. Imagen 26: Esofagitis Grado IV.


Imagen 27: Esofagitis Grado IV. Imagen 28: Esofagitis Grado IV.

Imagen 29: Esofagitis Grado IV. Imagen 30: Esofagitis hemorrágica.


Imagen 31: Esofagitis hemorrágica. Imagen 32: Esófago de Barrett.

Imagen 33: Esófago de Barrett. Imagen 34: Esófago de Barrett.


Imagen 35: Esófago de Barrett, lengüetas e islotes. Imagen 36: Esófago de Barrett largo.

Imagen 37: Esófago de Barrett largo. Imagen 38: Estenosis péptica.


Imagen 39: Estenosis péptica. Imagen 40: Estenosis péptica.

CAPÍTULO 2
Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE
R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan,
M. Díaz-Rubio García
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

CAPÍTULO 2

Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE

R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio García
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se El EEI más que una estructura anatómica debe ser consi-
define como la sintomatología clínica que resulta de la ocurrencia derado una unidad funcional que impide el paso retroactivo hacia
de episodios de reflujo gastroesofágico (paso del contenido gás- el esófago del contenido gástrico, por tanto cualquier detalle que
trico al esófago, sin acompañarse de eructo o vómito), debiendo incida negativamente en esta adecuada funcionalidad, provocará
diferenciar el reflujo patológico del que aparece en condiciones fi- dificultades en este mecanismo (P reposo < 8 mm Hg, longitud <
siológicas, ya que el reflujo patológico da lugar no sólo a determi- 2 cm, posición intratorácica). El aclaramiento esofágico, que no
nados síntomas, sino en muchos casos a la aparición de lesiones es más que la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida
en la mucosa. y completa el contenido gástrico refluido, está condicionado por
la acción en primer lugar de la saliva como medio de arrastre y
Se considera reflujo fisiológico aquél que aparece tamponamiento, lo cual juega un rol fundamental. A esto se une
durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño; con una la acción de la gravedad y la normal peristalsis o actividad motora
duración menor de cinco minutos (alcanzando excepcionalmen- esofágica. Cuando uno de estos factores falla se pone en peligro
te los 9 minutos) y con un tiempo de exposición al ácido en el el mecanismo de aclaramiento. La resistencia de la mucosa eso-
esófago distal ≤2% en posición erguida y ≤0,3% en decúbito1. fágica estará condicionada por el balance entre diversos factores:
pre-epiteliales (moco, bicarbonato acuosa), epiteliales (membra-
a. Etiopatogenia: la ERGE es una enfermedad con una nas celulares, complejos intercelulares, uniones densas y matriz
fisiopatología y etiopatogenia multifactoriales. En la génesis de intercelular), postepiteliales (flujo sanguíneo). En cuanto a los
la enfermedad se invocan varios aspectos pero lo fundamental mecanismos agresivos se invocan: la acción del ácido clorhídri-
viene determinado por el disbalance que se produce entre facto- co, la pepsina, los ácidos biliares, así como el llamado enlenteci-
res agresivos y defensivos. El fracaso de determinados factores miento gástrico dado por un vaciamiento retardado.
defensivos del esófago, como la integridad de la unión gastroeso-
fágica (GE) (Imagen 1), un defectuoso aclaramiento esofágico,
una disminución de la resistencia esofágica y/o un trastorno del Manometría esofágica en la ERGE
vaciamiento gástrico, hacen comprensible cómo factores agre-
sivos procedentes del estómago o incluso del duodeno, cuando La manometría esofágica es, sin duda, una técnica fun-
toman contacto en el esófago produzcan desde síntomas banales damental para el estudio de la función contráctil del esófago y el
hasta lesiones graves. A todo esto hay que añadir determinados diagnóstico de procesos que causan una alteración en su motili-
factores precipitantes que pueden favorecer el RGE2. dad normal, detectando variaciones presivas en el interior de la
luz esofágica en varios niveles de forma simultánea. Sus indica-
b. Mecanismos antirreflujo: para comprender lo relacio- ciones son:
nado a las alteraciones en los factores defensivos debemos re-
cordar el importante papel antirreflujo o de barrera que juegan: el a. Trastornos motores: alteraciones funcionales farin-
esfínter esofágico inferior, el aclaramiento esofágico y la resisten- goesofágicas y disfunciones motoras esofágicas primarias y/o
cia de la mucosa esofágica. secundarias como el RGE.

Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 25

b. Reflujo gastroesofágico: previo a la colocación del el registro de la escala de colores (a colores más cálidos mayor
electrodo de pHmetría, síntomas atípicos (dolor torácico no car- amplitud). (Imágenes 5 y 6).
diaco, asma), pretratamiento quirúrgico.
- Esfínter esofágico inferior: corresponde a la onda irre-
c. Valoración de resultados postquirúrgicos. gular de aumento de presión respecto a la presión intragástrica
de referencia, de unos 3-4 cm de longitud y que finaliza, des-
d. Otras alteraciones: anorexia nerviosa, pseudoobs- cendiendo a una presión más baja respecto a la registrada in-
trucción intestinal crónica idiopática. tragástricamente, que aparece al retirar la sonda cranealmente.
En la primera parte las variaciones presivas respiratorias son
las mismas que en el estómago, pero llega un punto en el que
Descripción de estructuras implicadas esas variaciones se invierten (es decir, aumenta durante la es-
piración y disminuye durante la inspiración). Esta segunda zona
El esófago es una estructura muscular relativamente corresponde a la porción intratorácica del esfínter, y la primera a
simple delimitada en ambos extremos por sendos esfínteres y la porción abdominal. El punto que separa ambas zonas se de-
que funcionalmente está dividido en tres regiones, cada una con nomina punto de inversión respiratoria. Aunque los valores varían
características propias que pueden ser determinadas manométri- ampliamente, se considera un rango normal unas presiones entre
camente. (Imágenes 2 y 3). 10-30 mmHg.

- Esfínter esofágico superior (EES): la zona de alta Cuando se produce una deglución, previa a la llegada
presión observada cuando se realiza la medición de presiones de la onda peristáltica ocurre la apertura o relajación del EEI. La
del área ubicada entre la faringe y el esófago recibe la denomina- relajación se expresa como el porcentaje de relajación esfinteria-
ción de esfínter esofágico superior. na, considerando una relajación del 100% cuando la presión del
EEI durante la relajación llega al nivel de la presión gástrica y del
El EES es una estructura que está tónicamente contraí- 0% cuando no se modifica con la deglución. Se consideran nor-
da y la presión de reposo determinada por manometría es mayor males relajaciones superiores al 80-85%. (Imágenes 7 y 8).
en sentido antero-posterior (250 a 350 mmHg) que en sentido
lateral (80 a 120 mmHg), lo que es explicado por su configura-
ción anatómica, exhibiendo de esta manera una marcada asime- Circunstancias etiológicas de la ERGE
tría3. Durante la deglución, la elevación del sensor de registro no (Posibles patrones o registros en la ERGE)
es equivalente a la elevación del esfínter esofágico superior por
lo que la determinación de las presiones exactas es difícil4. No El reflujo gastroesofágico no producirá necesariamente
existe consenso en relación a las presiones basales normales alteraciones patológicas ni condicionará la clínica, por lo que las
de este segmento debido a la variabilidad individual y depende circunstancias se dividen en dos grupos: situaciones no patoló-
asimismo de la técnica utilizada y de los sistemas empleados gicas (el RGE puede existir en personas completamente norma-
para su determinación. Si bien, en general, se dan como valores les, generalmente en relación con las relajaciones transitorias del
normales aquellos situados en rango de 30-100 mmHg. (Imagen EEI o en aquellas circunstancias en las que existe un aumento
4). de la presión intragástrica, en el embarazo y en el recién nacido
en relación con la inmadurez de las estructuras) y patológicas
- Cuerpo esofágico: la longitud del esófago es variable y (hernia de hiato, esclerodermia, cirugía previa, uso prolongado de
ha sido delimitada mediante estudios manométricos como la dis- sondas nasogástricas, “calasia del cardias”…).
tancia entre el borde inferior del esfínter esofágico superior (EES)
y el borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Diferentes - EEI: la causa principal de la aparición de reflujo gas-
estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma troesofágico patológico es la hipotonía del EEI, que sería insufi-
se correlaciona pobremente con la altura del sujeto5. Tras posicio- ciente para mantener una adecuada barrera antirreflujo.
nar el catéter, se insta al paciente a realizar degluciones (líquidas,
más vigorosas, o secas) que se registran como ondas peristálti- Conviene señalar que, si bien, un 25-30% de los pacien-
cas, en las que se ha de evaluar la amplitud (normal 30-180 mm tes con esofagitis grave presentan una marcada hipotonía del
Hg), duración de la velocidad de propagación (normal <6 segun- EEI (0-5 mmHg), muchos pacientes con reflujo patológico pre-
dos) y peristaltismo de las ondas deglutorias. En el caso de la sentan valores presivos dentro de la normalidad, lo que sugiere
manometría de alta resolución, la amplitud viene determinada por que debe haber otros factores implicados.

26 CAPÍTULO 2

La disminución de la longitud del EEI, en particular de su c. Espasmo esofágico difuso secundario al reflujo gastroesofá-
porción infradiafragmática, se ha relacionado igualmente con la gico: un grupo más reducido de pacientes presentan contraccio-
existencia de reflujo patológico6. nes de gran amplitud que pueden ser simultáneas y de carácter
repetitivo en un alto porcentaje de las degluciones. (Imágenes
a. Normal. (Imagen 9). 25-27).

b. EEI hipotenso. (Imágenes 10-14). d. Ondas secundarias (aclaramiento). (Imagen 28).

c. Relajaciones transitorias. (Imagen 15).
PHmetría esofágica en la ERGE
El EEI no es un elemento estático; de manera que ante
incrementos transitorios de la presión dentro del abdomen, eleva 1. Generalidades de la técnica.
su presión de reposo previniendo de esta manera el reflujo gas-
troesofágico. La monitorización del pH esofágico durante 24 horas de
forma ambulatoria ha permitido importantes avances en el co-
Un fenómeno descrito por diferentes autores7, 8, que es nocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gas-
responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pa- troesofágico, haciendo posible relacionar el RGE con las activida-
cientes con enfermedad por reflujo, es la relajación transitoria des fisiológicas durante el ciclo circadiano del paciente.
del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido
posible determinar qué proporción de las relajaciones transitorias Durante mucho tiempo se ha pensado que la monito-
se acompañan de reflujo ácido, pero su frecuencia es incremen- rización ambulatoria durante 24 horas del pH era la prueba de
tada por la distensión del estómago por gas9. referencia para el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, existen
limitaciones que no son tenidas en cuenta, como se extrae del
La relajación transitoria del EEI no depende del tono hecho que hasta en el 25% de los pacientes con esofagitis erosi-
basal de éste; de hecho, es el principal mecanismo de reflujo en vas y aproximadamente en el 33% de los pacientes con ERGE,
un paciente con un esfínter esofágico inferior normal. Si bien no los resultados de la pHmetría son normales.
se conocen claramente los estímulos que inducen su aparición,
hay evidencias que sugieren que puede aparecer como respues- La proporción de tiempo durante el cual el pH a nivel
ta a la distensión gástrica o a un estímulo de la orofaringe6, 10. esofágico es inferior a 4, es el parámetro aislado más importante
que debe determinarse en estos estudios2, 11. Entre las indicacio-
- Hernia hiato nes de la pHmetría están:
La hernia de hiato por deslizamiento es la causa más
frecuente de reflujo patológico, estando presente en el 75-90% a. Evaluación del reflujo gastroesofágico en diferentes
de los casos6. (Imágenes 16-18). situaciones clínicas: síntomas sugerentes de reflujo sin alteracio-
nes radiológicas, hernia hiatal y síntomas atípicos de reflujo, otras
enfermedades torácicas o abdominales, síntomas de reflujo sin
- Cuerpo esofágico respuesta a la terapéutica médica y sin esofagitis endoscópica,
Suele ser extraordinariamente frecuente la existencia de síntomas de reflujo y disfagia sin evidencia endoscópica de eso-
una disfunción peristáltica del cuerpo esofágico en los pacientes fagitis y pacientes pediátricos, y en general en todos aquellos que
con ERGE; consistiendo fundamentalmente en un fallo del peris- no pueden comunicar bien sus síntomas gastrointestinales y con
taltismo primario (ausencia de respuesta motora a la deglución) sospecha de reflujo.
y/o un descenso de la amplitud de las contracciones, que con
frecuencia son simultáneas6. Estos cambios son más pronuncia- b. Evaluación de medidas antirreflujo: respuesta farma-
dos en esófago distal, existiendo además una correlación entre la cológica y/o posicional, control de la cirugía antirreflujo.
gravedad de la lesión esofágica y la profundidad del defecto del
aclaramiento esofágico. c. Valoración de la barrera antirreflujo tras: lesión directa
del EEI, miotomía del EEI, dilataciones del EEI.
a. Trastorno motor tipo hipomotilidad. (Imágenes 19 y 20).
d. Alteraciones de otros elementos antirreflujo: cirugía a
b. Peristalsis interrumpida o ineficaz. (Imágenes 21-24). nivel hiatal.


En el análisis del trazado se deben observar los episo- 3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos perio-
dios de caída del pH por debajo de 4 que son evidencia de pe- dos, nocturno y diurno, donde la incidencia de esofagitis es aún
riodos de reflujo gastroesofágico. Este límite ha sido considerado mayor que en el grupo anterior (Imágenes 32 y 33)13.
en base a dos aspectos: la actividad proteolítica de la pepsina se
inhibe con un pH por encima de 4 y los pacientes experimentan
síntomas de pirosis cuando el pH desciende por debajo de 412. Impedanciometría asociada a pHmetría en la
ERGE
En el análisis del estudio son varias las variables que se
deben considerar para una adecuada interpretación: 1. Generalidades de la técnica.

1. El tiempo de exposición al ácido o tiempo de reflujo, La técnica se basa en la medida de la impedancia eléc-
expresado en minutos o en porcentaje es la variable más usada. trica entre electrodos dispuestos estrechamente en una sonda in-
Incluye los periodos diurno y nocturno. traluminal. Ésta depende del contenido existente alrededor de los
electrodos, de manera que el aire tiene una impedancia elevada,
2. El número de episodios de reflujo, no tiene la pre- mientras que la del líquido, deglutido o refluído, es baja. Así,
cisión de la anterior y demuestra una pobre correlación con el cuando el esófago está vacío, la medida de la impedancia refleja
grado de esofagitis. la conductividad de la mucosa esofágica. Con múltiples pares de
anillos de impedancia a lo largo de la longitud del esófago, los
3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resulta- cambios de impedancia nos permiten la diferenciación entre aire,
do de dividir el tiempo de exposición entre el número de episodios contenido líquido deglutido o refluído14.
de reflujo.
Estudios de validación han confirmado la alta sensibili-
4. El número de episodios de reflujo con duración mayor dad y precisión de la monitorización de la impedancia para la de-
de 5 minutos es muy usado entre los investigadores al igual que tección del reflujo y el rastreo de los movimientos intraesofágicos
la duración del episodio más largo. del bolo. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que es muy
sensible, detectando pequeños volúmenes de líquido y gas, así
5. Índice duración-frecuencia (IDF), resultado de multi- como los movimientos del catéter15-19.
plicar el número de episodios de reflujo por hora por la duración
acumulativa promedio del número de episodios de reflujo por En general, se considera como reflujo gastroesofágico
hora. De ello se derivan dos índices: tiempo total con un pH < 4 líquido, aquel descenso progresivo, en sentido oral, ascendente,
(posee mayor sensibilidad y especificidad para discriminar entre de la impedancia que comienza en el EEI (Imagen 34). Éste se
los valores normales y los patológicos) y la fracción de tiempo con considera ácido cuando el pH esofágico cae por debajo de 4, o
un pH < 4. (Imagen 29). cuando el pH se encuentra próximo a 4. Cuando el pH cae ≥1
unidad pero se mantiene por encima de 4 se considera débilmen-
2. Patrones pHmétricos en la enfermedad por te ácido o hipoácido, mientras que cuando los valores del pH son
reflujo gastroesofágico (ERGE). ≥7 se considera alcalino20. El reflujo de gas se evidencia como un
aumento progresivo de la impedancia en ≥2 segmentos distales
Las investigaciones de Johnsson y De Meester permi- consecutivos de impedancia.
tieron la distinción de los pacientes en tres grupos diferentes en
base al patrón de reflujo: 2. Impedanciometría asociada a pHmetría para
el estudio del RGE.
1. Pacientes que presentan episodios de reflujo gas-
troesofágico sintomático predominante diurno, sin reflujo noctur- La intención primaria del estudio es confirmar la sospe-
no, que pueden ser muy sintomáticos y endoscópicamente nor- cha diagnóstica de ERGE no confirmada mediante otras técni-
males (Imagen 30). cas, por lo que se recomienda suspender la terapia con inhibido-
res de la bomba de protones al menos los siete días previos a la
2. Pacientes con reflujo nocturno importante, y escaso prueba.
durante el día. Pueden ser asintomáticos y evolucionar hacia
esofagitis grave e incluso estenosis (Imagen 31). La monitorización con impedancio-pHmetría proporcio-
na la información equivalente a la pHmetría, además de la posi-

28 CAPÍTULO 2

bilidad de detectar aquellos pacientes en los que los síntomas de
11. Wallin L.; Madsen T. Twelve hour simultaneous registration of acid
ERGE se asocian con el reflujo de gas o de un contenido hipoá- reflux and peristalsis activity in the esophagus: A study in mormal sub-
cido21-24, de manera que se mejora en un 20% el diagnóstico de jects. Scand. J. Gastroentero. 14: 561-566, 1979.
esta entidad y permite una mejor correlación sintomática que la
pHmetría aislada21. 12. Tutle S.G.; Rufin F.; Bettarello A. The physiology of heartburn. Ann
Intern Med 1961; 55: 292.
Además, estudios basados en la monitorización con 13. De Meester, TR, Johnson LF, Huy JI et al. Patterns of gastroesopha-
impedancio-pHmetría en pacientes con síntomas de ERGE re- geal reflux in health and disease. Ann Surg 1976; 184: 459-470.
fractario al tratamiento con IBPs sugieren que el reflujo ácido se 14. Kahrilas PJ., Sifrim D. Reviews in basic and clinical gastroenterology:
asocia con el 7-28% de los síntomas persistentes, el reflujo débil- “High resolution manometry and Impedance-pH/manometry: valuable
mente ácido con el 30-40% de los mismos, mientras que entre el tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology
30-60% de éstos no se preceden de ningún tipo de reflujo25-27. 2008; 135: 756-769.

15. Dantas R, Hara S, Oliveira R, et al. Esophageal volume clearance
1. Reflujo ácido. (Imágenes 34-39). can be accurately assessed with intraluminal electrical impedance.
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2. Reflujo no ácido (enterogástrico o biliar o hipoácido [gastritis
atrófica]). (Imágenes 40-43). 16. Imam H, Shay S, Ali A, et al. Bolus transit patterns in healthy subjects:
a study using simultaneous impedance monitoring, videoesophagram,
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Imagen 1: Anatomía de la unión gastroesofágica.

Imagen 2: En el registro normal, se distinguen fundamentalmente tres estructuras, como vemos en la siguiente imagen de una manometría de alta resolu-
ción (MAR): el esfínter esofágico superior (EES), el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI). En la imagen se muestra en patrón topográfico
típico de una deglución, desde la faringe (17-22 cm), hasta el estómago (47,5-52 cm), en un sujeto sano con una peristalsis normal y una correcta relajación
del esfínter esofágico inferior. Se aprecia una zona de transición que delimita el final del segmento proximal esofágico (músculo estriado) y el comienzo del
segmento distal esofágico (músculo liso), y que se identifica como una discreta interrupción (o zona baja presión). Previa a la llegada de la onda peristáltica
deglutoria ocurre la relajación o apertura del EEI.


Imagen 3: Manometría esofágica de alta resolución con registro presivo, en el que se identifican las estructuras implicadas: faringe en el canal superior
(línea celeste), EES en el segundo canal (línea malva) con la apertura del mismo (1) y la correcta coordinación faringoesofágica; los siguientes tres canales
(líneas roja, verde y azul) evidencian las presiones medias de la onda peristáltica registradas a lo largo del cuerpo esofágico. Finalmente en el último canal
queda expresado el EEI, con la relajación previa (2) a la llegada de la onda.

Imagen 4: Registro topográfico de tres degluciones estudiadas mediante una manometría de alta resolución. Se evidencia un aumento de presión a nivel
superior (gama de colores cálidos) que corresponde al EES. Previo a estas degluciones existe una apertura del mismo que traduce el paso del bolo alimen-
tario, simultáneo a la contracción faríngea (coordinación faringoesofágica) y la correspondiente onda peristáltica esofágica.


Imágenes 5 y 6: Registro topográfico de manometría de alta resolución en donde se evidencian ondas peristálticas de amplitud y duración normal donde
queda patente la zona de transición (flecha).


Imágenes 7 y 8: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea rosa) a nivel del EEI (zona de alta presión en
la parte inferior del gráfico).


Imagen 9: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea negra) a nivel del EEI (zona de alta presión en la
parte inferior del gráfico), delimitando las dos porciones del mismo, con una presión normal (rango colores azul celeste).

Imágenes 10 y 11: Estudio manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar con sonda de cuatro canales. Se observa en los dos sensores (verde
y marrón) proximales de la imagen 10 el EEI, mientras que los dos distales (ocre y morado) en la cavidad gástrica. Ahora bien, en la imagen 11, los dos
sensores distales (ocre y morado) se encuentran en el EEI y los dos proximales (verde y marrón) en el cuerpo esofágico. Los cuatro sensores en EEI,
muestran presiones cercanas a cero, medidas al final de la espiración; es decir, hipotonía e incompetencia del EEI.


Imagen 12 Imagen 13

Imagen 14

Imágenes 12-14: Registros manométricos con manometría de alta resolución en lo que se evidencia hipotonía (práctica ausencia de EEI en figura 14) del
esfínter esofágico inferior.


Imagen 15: Registro topográfico con manometría de alta resolución en donde se evidencia una relajación transitoria: pérdida o ausencia de presión a nivel
del EEI, sin relación con la onda peristáltica (aro rosa).

Imagen 16


Imagen 17 Imagen 18

Imágenes 16-18: Registro topográfico con manometría de alta resolución. A nivel inferior se observa un desdoblamiento o dos áreas presivas: una de ellas
corresponde al EEI y la distal a la misma al diafragma. La distancia entre ellas registra la longitud de la hernia de hiato.

Imágenes 19 y 20: Registro manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar, con sonda de cuatro canales de registro evidenciando en todos
ellos, ondas peristálticas de amplitud variables, algunas de ellas normales mientras que otras, principalmente a nivel distal tienen unos valores inferiores a
la normalidad; tratándose, por tanto, de un trastorno motor esofágico inespecífico con tendencia a la hipomotilidad de intensidad leve.


Imágenes 21 y 22: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos cómo la segunda deglución no se sigue de onda peristáltica (elipse rosa).

Imágenes 23 y 24: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la onda peristáltica correspondiente a la segunda deglución no se pro-
paga hasta el tercio medio-distal esofágico (elipse rosa).


Imágenes 25 y 26: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones
elevadas.

Imagen 27: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones
elevadas y duración aumentada.


Imagen 28: Registro topográfico (MAR). Existe una onda secundaria (flechas), de aclaramiento, para barrer el material refluido (elipse rosa) durante la
relajación transitoria del EEI.


Imagen 29: PHmetría que muestra episodios de reflujo fisiológicos: episodios cortos (< 5minutos) que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante
el sueño y con un tiempo de exposición al ácido en el esófago distal ≤ 2 % en posición erguida y ≤ 0,3% en decúbito1.


Imagen 30: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel gástrico (línea roja) y en tercio distal esofágico (línea azul), en el que vemos un
registro normal a nivel gástrico con un pH <4, mientras que a nivel esofágico (línea azul) se evidencian episodios de reflujo patológico, evidenciados como
una caída por debajo de 4, principalmente en relación con la bipedestación.

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