LIBRO DIGITAL EL ECOVIDEO DIAGNOSTICO EN EL ESTUDIO DEL PISO PELVICO.

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El ecovideo de esfuerzo en el estudio
del piso pélvico
o Avances diagnósticos en imágenes.
o Ecovideo de esfuerzo en el estudio del
piso pélvico.
o Estudio de la fascia endopélvica.
o Avances diagnósticos y terapéuticos.
Celemetría.
Autores:
Dr. Carlos J. Sarría Delfino
Dr. Gabriel Santos Bellas
Profesor Andrzej Pilat

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Presentación
Patologías como la incontinencia urinaria de esfuerzo, el prolapso genital
femenino, la constipación, el anismo, la intususcepción rectal y otros procesos del
piso pélvico, estudiadas con el aporte de las tecnologías modernas, nos han
indicado que debemos desarrollar una herramienta que aborde el problema de tal
forma, que nos oriente en sus causas y nos lleven a soluciones lógicas y
definitivas sin incurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones mal
orientadas por falta de apreciaciones correctas.
El Dr. Carlos Sarría Delfino, quien es médico cirujano egresado de la
Universidad Central de Venezuela en 1981 y realizó post-grado en obstetricia y
ginecología en el Hospital Miguel Pérez Carreño en 1986, cuenta con una amplia
experiencia en ecografía integral desde 1987, ecografía avanzada desde 2007 y
ejercicio profesional en la Clínica Luis Razetti de Caracas desde 1988, es quien
nos presenta una nueva propuesta diagnóstica: “El ecovideo de esfuerzo en el
estudio del piso pélvico”.
El ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnología ecográfica, que
inicia la modificación de los estándares hasta ahora existentes en lo relacionado
con el estudio y diagnóstico de los prolapsos genitales y los trastornos de la
continencia urinaria y fecal. El prolapso genital es en consecuencia, una patología
eminentemente anatómica, por lo tanto, el estudio de la anatomía es primordial.
La marca Zonare, reconocida mundialmente en el campo del ultrasonido
convencional, está introduciendo una nueva tecnología y un nuevo concepto del
diagnóstico por ultrasonido, que se constituye en un elemento valiosísimo en este
nuevo estudio que nos presenta el Dr. Sarría.
El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza, mediante signos
directos e indirectos, los órganos pélvicos, sus interacciones, sus estáticas y sus
dinámicas, así como también los ligamentos y fascias que los sostienen, los
músculos que posibilitan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados por
ellos, la biometría y biomecánica del daño y puede además predecir el próximo
daño a presentarse en el transcurso del tiempo.
Por otra parte, es reproducible, pues visualizará la acción del esfuerzo en
maniobra de Válsalva una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, así
como la evaluación adecuada del periné.
Es un método fácil de realizar, que no requiere preparaciones especiales ni
la administración de medios de contraste, es económico y bien tolerado por la
paciente, y de gran alcance con fines de investigación futura en áreas de
prevención y prognosis.

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El Dr. Carlos Sarría desarrolló el estudio basado en dos principios
fundamentales del estudio de los trastornos de la pelvis y del periné: el sentido
anatómico y el sentido dinámico del problema.
Zonare espera que el patrocinio de este libro sea de provecho para el
gremio médico en esta especialidad, la imagenología, y que contribuya al buen
desempeño de los médicos y redunde en beneficios para sus pacientes.
Dario Kovar Von Lersner
Presidente de Quifoven
Ing. Jesús Terife Castrillo
Gerencia de finanzas y desarrollo

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Curriculum
Dr. Carlos J. Sarría Delfino.
Médico cirujano egresado de la Universidad Central
de Venezuela en 1981.
Post-Grado en Oobstetricia y ginecología en el Hospital Miguel Pérez Carreño, I.V.S.S, Caracas. 1986.
Ecografía integral desde 1987.
Ecografía avanzada desde 2007.
Ejercicio profesional en la Clínica Luis Razetti de Caracas desde 1988.
Dr. Gabriel Santos Bellas
Médico cirujano egresado de la Universidad Central
de Venezuela en 1972.
Post-grado en cirugía general IVSS Hospital Miguel Pérez Carreño de Caracas. 1977.
Servicio de cirugía de la Maternidad Concepción Palacios de Caracas. 1978 a 1980.
Servicio de cirugía del Hospital José Ignacio Baldó, cofundador. 1981-1983.
Servicio de cirugía y ginecología de la Cruz Roja Venezolana. Colaborador 1989-1992.
Creador del Instrumento para medición del prolapso genital “Histerocolpocelémetro” 2008 y “Malla quirúrgica pre-
formada T-cup” 2008. Patentes internacionales.
Premio Dr. Ricardo Baquero González. SVC.Congreso Latinoamericano de Cirugía. Caracas, 1989.
Múltiples trabajos editados y de videos en diferentes áreas del piso pélvico en congresos de cirugía y de gineco-
obstetricia desde 1989.

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Lic. Andrzej Pilat
Nacionalidad: polaco-venezolana
Fisioterapeuta. Director de la Unidad de Fisioterapia Tupimek (Caracas, Venezuela).
Especialista en terapia manual.
Creador del método de la inducción miofascial.
Autor del libro Inducción miofascial, McGraw- Hill, Madrid, 2003.
Autor de capítulos sobre la fascia en numerosos libros editados en España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos.
Autor de numerosos artículos sobre la terapia manual publicados en Venezuela, España, Italia, Costa Rica,
EEUU, Portugal, Argentina.
Director de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek, Madrid – España.
Profesor de postgrado en la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, Universidad Autónoma de Madrid.
Profesor en los cursos de postgrado en Terapia Manual y Terapia Miofascial en la Universidad Complutense,
Universidad de Sevilla, Universidad de Granada (España); Universidad de Rosario (Argentina), Universidad
Andrés Bello (Chile), Universidad de Bolonia (Italia).

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Prólogo
Por: Dr. Jorge Rabat S.
La ecosonografía se ha convertido en los últimos años en una herramienta
de extraordinario valor en la evaluación diagnóstica de los pacientes, hasta el
punto de ser llamada por muchos autores “el fonendoscopio del siglo XXI”, debido
a su inocuidad, versatilidad, comodidad para el paciente y el médico, relación
costo-beneficio, extraordinaria resolución de la imagen y poder hacerse en tiempo
real, de modo que ya no solo es campo de los médicos radiólogos, sino que ha ido
amplianda su aplicación a un sin número de modalidades y de especialidades,
incluyendo además la opción de tratamiento de muchas patologías.
Con todas estas grandes cualidades del ultrasonido para su aplicación en
medicina, tiene un solo talón de Aquiles: es una técnica operador-dependiente.
Debido a su versatilidad, mucha gente cree que es muy fácil y quiere comenzar a
realizarla, a veces con poco entrenamiento, cuando es todo lo contrario, ya que
requiere muchos años de estudio y práctica, además de ser necesaria la
incorporación de nuevas tecnologías en nuestros equipos.
Esta desventaja, de ser operador-dependiente, ha obligado a muchas
organizaciones dedicadas a la enseñanza del ultrasonido a mantener programas
de instrucción y capacitación continúa de sus miembros. Es el caso de la Sociedad
Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM), pionera en nuestro país y en
América Latina, la cual cumple sus primeros 25 años realizando en forma
ininterrumpida sus congresos anuales (ECOMED) en 2011, además de cursos en
varias regiones del país por intemedio de sus seccionales. En nuestos congresos
impartimos docencia por medio de conferencias magistrales y por una modalidad
muy exitosa, son los talleres teorico-prácticos, donde además de incluir la parte
científica y práctica de los temas, las casas comerciales presentan lo último de la
tecnología que hay en el mercado y el estudiante tiene acceso a utilizar estos
equipos durante las sesiones descritas .
Es así, como hace dos años, la empresa QUIFOVEN, representante de la
prestigiosa marca de equipos ZONARE, solicitó un taller de piso pélvico, a cargo
de un médico especialista en ultrasonido, quien nunca había dado conferencias en
nuestros eventos. Pedimos que nos enviaran el material para catalogar si podía
ser presentado en el ECOMED 2010. Para mi sorpresa, se trataba de un trabajo
inédito de excelente calidad, a cargo de quien sería un nuevo profesor de AVUM:
el Dr. Carlos Sarría Delfino, a quien conocía de vista y ahora tendría el privilegio
de conocer profesionalmente. Se cumplía de esta manera una de nuestras
funciones, que es de dar a conocer nuevos talentos en la enseñanza del

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ultrasonido y me correspondió el honor de presentar a este docente a la
comunidad científica nacional.
El taller se dictó en forma exitosa y con buena acogida del público, y creo
que de allí toma impulso esta ilusión del Dr. Sarría por publicar sus experiencias,
con la participación de dos excelentes profesionales, el Dr Gabriel Santos Bellas y
el Profesor Andrzej Pilat, en un libro: EL ECOVIDEO DE ESFUERZO EN EL
ESTUDIO DEL PISO PÉLVICO, con el patrocinio de la empresa QUIFOVEN
ZONARE.
He leído el libro y me parece una propuesta audaz e interesante, muy útil
para el clínico, el cirujano y el especialista en ultrasonido médico, porque de una
forma muy práctica puede entender la fisiología y mecánica del piso pélvico y
realizar una evaluación ecográfica rápida en tiempo real. Es una propuesta que
facilita la realización del estudio de esta área, que a muchos colegas les es difícil
o engorrosa por la aplicación de la matemática y la geometría.
Felicito finalmente a sus autores, en especial al Dr. Carlos Sarría Delfino,
porque sé que escribir un libro representa un reto y un gran esfuerzo personal,
profesional y hasta familiar. Creo que esta obra será objeto de discusiones y
análisis que enriquecerán este tema tan importante.
Dr. Jorge Rabat S.
Presidente de Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina, AVUM
Tesorero de Federación Latinoamericana de Ultrasonografía, FLAUS.

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Agradecimientos
A la Dra. Carmen Alicia Marcano de Sarría, mi esposa, quien
con su ejemplo y tesón, es fuente de inspiración.
A mis hijas Carmen Carolina y María Alejandra, quienes me
estimulan a seguir trabajando
A mis pacientes a quienes me debo en alma y corazón.
A Rosario Delfino, quien me diera la vida y el apoyo para
seguir adelante.
Al Ingeniero Jesús Terife Castrillo, quien creyó en mí propuesta y
confió en mí.
A la gente de Quifoven, sin cuyo apoyo, no sería posible este libro.
Al Dr. Gabriel Santos Bellas, mi profesor y guía en esta
materia.
A la Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM) y al
Dr. Jorge Rabat, quienes me dieron la oportunidad de dar a conocer
este procedimiento diagnóstico.
Dr. Carlos Sarría Delfino.

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Agradecimientos
Mi agradecimiento a Quifoven C.A y a Zonare de Venezuela por la
oportunidad que me brindan para continuar la docencia mediante
esta publicación, donde destacan los ecosonógrafos utilizados en el
ecovideo de esfuerzo; con gran claridad, demostrativa y diagnóstica
que corrobora los meticulosos hallazgos clínicos que
hemos realizado, y cuyo patrón de descenso normal o patológico
tienen fundamento en la celemetría o prolapsometría que
desglosaremos en el libro.
Al colega, Dr. Carlos Sarría Delfino, a quien conocí por referencias
de un amigo en común, solucionando un problema ginecológico;
gracias a su gran acuciosidad diagnóstica, que otros no tuvieron en
años. Carlos se convirtió en discípulo sobresaliente y mejor
amigo. ¡Muchas felicidades!
Dedico esta publicación al motivo causal o primus moven: la mujer y
su papel fundamental en la vida.
Mi motivo principal de inspiración creativa, tanto en los nuevos
métodos diagnósticos (prolapsometría) como en el desarrollo
de nuevas técnicas quirúrgicas (HCP-US-PS) para la cura del
prolapso de órganos pélvicos y la malla T=Cup. Mil gracias a todas,
en especial, a mi madre y a mi esposa.
No podía faltar el agradecimiento, al gran profesional del video, mi
gran y viejo amigo, el Sr. Froilan Fonseca, a quien debo la realización
de gran cantidad de videos científicos durante muchos años,
incluidos los que acompañan esta edición.
A mis hijos: Gabriel Alejandro Santos por su dedicación y creatividad
en la gran cantidad de dibujos y láminas. A la gran colaboración de
Eduardo y Yolimar Santos, a mis sobrinos Daniel González Santos,
a su esposa Adriana Palacios por su aporte en manejo de planos,
estadísticas y traducciones.
En especial, al profesor José Avilán Rovira, adscrito a la Facultad
de Medicina de la Universidad Central de Venezuela en la Escuela
de Medicina Luis Razetti en el Departamento de Epidemiología y
Estadística, sin él no hubiera habido estos análisis estadísticos que
aquí se presentan.
Dr. Gabriel Santos Bellas.

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Introducción
El presente libro es el resultado de años de estudio en diferentes corrientes
de las ciencias, de distintas especialidades médicas y con el uso de diferentes
tecnologías por múltiples investigadores y clínicos en muchas partes del mundo y
en diferentes épocas, nosotros sólo hemos realizado una interpretación y
queremos aportar una manera de ver un problema que aqueja a más de la mitad
de nuestra población femenina. Aunque el estudio de la ecografía tiene un lector
especial, con características propias de preparación y con un alto contenido
deductivo, nos pareció importante aportarles las "herramientas" suficientes y
necesarias para entender el porqué del procedimiento.
Es por ello, que agregamos al presente libro además de los cinco capítulos
que conforman la primera parte que se refiere al estudio del ecovideo de esfuerzo
en el estudio del piso pélvico: los trabajos realizados y la vasta experiencia del
Profesor Andrzej Pilat en el campo de las estructuras fasciales, biomecánica y la
tensegridad aplicados a la pelvis y sus estructuras, y los trabajos y experiencia del
Dr. Gabriel Santos Bellas en el campo del diagnóstico y tratamiento el piso pélvico,
utilizando conceptos de tensegridad y aplicando nuevos aportes de importancia
clínica, diagnóstica y terapéutica. Estas dos ópticas darán al lector una visión
apropiada en la interpretación de los hallazgos ecográficos y la razón científica
dirigidas a los diferentes tratamientos clínico-quirúrgicos de los trastornos de piso
pélvico.
En la primera parte, expondremos sobre los avances diagnósticos en el
campo de imágenes referida a la ecografía por el Dr. Carlos Sarría Delfino.
Haremos hincapié en los aspectos primordiales: la anatomía ecográfica de la
pelvis y del periné, su fisiología y biomecánica, el principio dinámico y la
reproducción en tiempo real de los trastornos del piso pélvico y el por qué de los
hallazgos. Así como también, en la tecnología de la casa de ultrasonografía
Zonare® aplicada y de gran utilidad en la presentación de este libro. Todo ello
facilitara el trabajo del cirujano y del clínico, y en la conducta adecuada para sus
pacientes.
La segunda parte, escrita por el Profesor Andrzej Pilat presentará lo
referente a los avances en el estudio de las fascias, miofascias y viscerofascia,
fascia endopélvica y su biodinámica en el suelo pélvico según el modelo de
tensegridad.
En la tercera parte, el Dr. Gabriel Santos Bellas, basado en los estudios de
tensegridad, expone lo referente a los avances en el diagnóstico clínico (la
celemetría), y a los avances terapéuticos, aportando nuevos conceptos en estas
áreas, además de mostrarnos nuevas técnicas quirúrgicas y propuestas
diagnósticas en la nueva clasificación.

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Parte I, Capítulo I
Los basamentos
Introducción
El ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnología ecográfica, que
inicia la modificación de los estándares más exigentes en lo relativo al estudio y
diagnóstico de los prolapsos genitales y sus consecuentes trastornos de la
continencia urinaria y fecal. Esta técnica es un gran avance desde los primeros
trabajos de Kelly (1,2) desarrollados en los primeros años del siglo XX.
Nuestra propuesta diagnóstica, expuesta en el presente trabajo, “El
ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales del piso
pélvico y de los trastornos de la continencia urinaria y fecal”, nos lleva al
estudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo, del prolapso genital femenino, la
constipación, el anismo, la intususcepción rectal; y se vale de las nuevas
tecnologías para desarrollar una herramienta que aborde el problema de tal forma,
que nos oriente en sus orígenes y nos lleven a soluciones lógicas y definitivas sin
incurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones mal orientadas por
falta de apreciaciones correctas.
El prolapso genital es una patología compleja, en la que básicamente
existe un daño de algunas de las estructuras de soporte (las fascias), o de
sus componentes dinámicos (los músculos pélvicos), sean por causas
traumáticas, por ejemplo durante el parto; iatrogénicas, por una episiorrafia
inadecuada o post-histerectomía, al no suspender la cúpula vaginal por los
ligamentos parametrios y uterosacros; o de causa congénita, por ejemplo, una
colagenopatía.
Esto hace que esta entidad esté necesariamente circunscrita al estudio
de la anatomía de la pelvis y del periné, además, su componente dinámico
con la interacción de fuerzas, provocará el desplazamiento de los órganos
pélvicos con el consecuente daño de una estructura y posterior daño de

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otra, resultando en que, quien no esté familiarizado con esta patología no las
relacione.
Hasta el momento no hemos conseguido trabajo alguno en el estudio de la
continencia urinaria, que abarque todos los ámbitos en su correcta dimensión. Son
estudios que se realizan observando un aspecto del problema: el estudio del
chorro miccional, el estudio de las presiones de los esfínteres, el estudio de la
anatomía pélvica en reposo, todos ellos sectorizados y en consecuencia llevando
a soluciones sectorizadas, claro está, a soluciones parciales e insuficientemente
enfocadas con la resultante de una alta tasa de recidivas.
Pongamos un ejemplo: una paciente de 56 años con incontinencia urinaria
al esfuerzo, útero en retro-verso-flexión y un discreto rectocele, se interviene y se
le practica un procedimiento de corrección anterior, una pubo-cistopexia. Esa
paciente mejora en términos reales, no tiene pérdida de orina en los próximos 5 a
6 años, pero esa paciente inicia de nuevo una incontinencia urinaria de esfuerzo,
dolor pélvico, peso hipogástrico, dispareunia, y presencia de rectocele, cupulocele,
douglascele y enterocele. Es poco probable que la misma paciente (ahora de 63
años), su ginecólogo, sus familiares o su cirujano se interesen en re-intervenirla.
Esta señora pasará a ser un caso más de recidiva.
Podemos empezar por definir, que los prolapsos genitales son los
descensos de los elementos anatómicos de la pelvis, debidos a daños
estructurales y estos llevan a trastornos de la continencia urinaria sea de
incontinencia o de continencia urinaria, y a daños de continencia o
incontinencia fecal; en consecuencia, presentan signos y síntomas variados que
dependerán del órgano propasado. Si a esto le agregamos que la magnitud del
descenso acarreará mayores daños, podemos inferir dos premisas: los prolapsos
genitales son consecuencia de los elementos pélvicos que le dan origen, y que a
mayor descenso, involucrará más estructuras prolapsadas y mayores síntomas.
El prolapso genital es en consecuencia una patología “eminentemente
anatómica” por lo tanto, el estudio de la anatomía es primordial. En consecuencia,
un método diagnóstico debe orientarse en este sentido.
Fundamentos en el estudio del prolapso genital y de los trastornos
de la continencia urinaria
Los fundamentos del estudio del prolapso genital se basan en dos principios
básicos: el sentido anatómico y el sentido dinámico del problema.
El sentido anatómico debe comprender las diferencias anatómicas entre
las especies, y entre el hombre y la mujer, siendo importante para la adecuada
evaluación del problema. Debemos entender que el prolapso genital no es
exclusivo de la especie humana, pues se presenta en todas las especies: los

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peces, anfibios, reptiles, aves y en muchos mamíferos siendo “las dinámicas”
diferentes.
Entonces nos preguntamos: ¿Qué hay de las diferencias entre las especies
y entre el hombre y la mujer?
En primer término, la diferencia entre las especies está en la bipedestación
o la cuadripedestación, la presencia o ausencia de rabo, etc., y entre el hombre
y la mujer la anatomía inferior del abdomen femenino se orienta a garantizar el
coito; la fecundación, que con sus movimientos favorece el avance de los
espermatozoides; la gestación; el parto; el alumbramiento y el puerperio,
manteniendo la micción, la defecación y la estructura que contrarreste o
aproveche la gravedad y los movimientos de sustentación y de la marcha. Por lo
tanto, las diferencias estructurales entre el hombre y la mujer son inmensas.
En segundo término, la anatomía del piso pélvico está diseñada de tal
forma que las masas musculares están dispuestas formando un embudo macizo
con tres orificios para la uretra, la vagina y el recto; por lo tanto, ellos se disponen
de tal forma que deben cumplir con sus tres funciones primordiales: la micción, la
reproducción y la defecación.
No reconocer la anatomía femenina de la pelvis, su posición y la dirección
del cuerpo vaginal en sentido postero-anterior, y de arriba abajo; (Figura 1) su
angulación anterior de 135 grados a 145 grados (eje vaginal Bethoux (3)); (Figura 2) la
estática de la columna vertebral lumbo-sacra; el sacro más arriba que el pubis con
su orientación oblicua; la pelvis en sí; los órganos pélvicos; el diafragma pélvico y
el piso pélvico, así como las fuerzas supra-pélvicas, como el peso de los órganos
abdominales y la respiración; el esfuerzo físico; el diafragma; la dinámica corporal
y la gravedad, limitaría supremamente nuestra compresión del problema, por lo
que un método diagnóstico debe orientarse también en este sentido.
Figura 1. Disposición y dirección vaginal. Figura 2. Eje vaginal de Bethoux normal.
La teoría integral de la continencia urinaria de Ulmsten y Petros (4) nos
enseña que, basados en la anatomía y en su dinámica, podamos deducir que

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cada elemento anatómico constitutivo de la pelvis y el periné, ejerce su relación
de importancia al igual que el elemento vecino, y las consecuencias de su
incompetencia, se transmitirán al resto de los elementos. Esto se traduce en que
el fallo de un elemento anatómico en cada compartimiento (anterior, medio o
posterior) se transmitirá al vecino haciéndolo fallar. Un símil podría ser la caída
de un edificio al fallar un puntal de la estructura, determinando la caída del edificio.
(Figura 3)
Figura 3. Imagen de la derecha modificada de los trabajos de DeLancey (11)
Puntales endo- pélvicos
El sentido dinámico, la fisiología (4) o funciones vitales que deben
cumplirse, hacen de las estructuras del piso pélvico un complejo de estructuras
miofasciales, que mantienen a los órganos pélvicos en sus posiciones con
movimientos limitados y que además son funcionalmente capaces de cumplir con
almacenamiento y drenaje de orina, material fecal y la función reproductiva; en
consecuencia la dinámica de la pelvis y el periné son conceptos fundamentales.
Por ello debemos precisar cuatro aspectos:
El primero, en lo que se refiere a los efectos de la gravedad; el peso de los
órganos abdominales; la estática; la dinámica del movimiento y las fuerzas que
interactúan para resultar en componentes de fuerzas, que no son más que el
resultado del sentido de las fuerzas ejercidas por los elementos musculares de la
pelvis a través de los tendones y los órganos que movilizan y sus anclajes en las
fascias (endopélvica o perineal) y hacia las estructuras óseas, (ilion, isquion,
pubis, columna lumbar y sacro).
El segundo aspecto está referido a “la flexibilidad, tensión y fuerzas de
oposición de los tejidos mismos, que le dan una característica propia”. Esto fue
estudiado suficientemente por William Mengert, (5) cuando demostró la capacidad
de los tejidos de mantener en posición a los órganos pélvicos. No podemos dejar

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de mencionar la Teoría de la Tenselación de Pilat, (6) que expresa que todos los
organismos tienen una arquitectura en su estructura; esta geometría cito-
estructural o fascial le da la tensión e integridad, las cuales definen su
características tegumentarias y además, se interrelacionan desde la citoestructura
celular pasando por la fibra colágeno hasta su máxima expresión: la fascia.
El tercero, se refiere a la “tonalidad” o tenor de los tejidos entre sí y la
manutención de sus posiciones, mientras no hallen defectos en sus tejidos, siendo
su composición y grosor, sus características más relevantes.
El último aspecto a considerar es el “aspecto fisiológico”: la micción, la
defecación y la función reproductiva (el coito y el parto), y sus mecanismos de
continencia urinaria o fecal y la función músculo-fascial durante el coito, la
concepción y el parto. No representan más que la respuesta al equilibrio de las
fuerzas de los músculos y tejidos de los compartimientos anteriores con los
posteriores, y los cefálicos con las caudales. Figura 4.
Estos elementos mantienen la angulación del cuello uretro-vesical y del
ángulo ano rectal y con ello, la continencia. La pérdida de las fuerzas anteriores y
predominio de las posteriores son los desencadenantes de la micción, pues
embudizan, (Figura 5) el cuello uretrovesical permitiendo la salida de orina, y la
rectificación del ángulo ano rectal, con la falta de tenor del músculo del esfínter
interno del ano, que al pujar, permitirá la salida involuntarias de las heces. Figura 6.
Figura 4. Mecanismos de la continencia urinaria. Equilibrio de fuerzas anteriores y posteriores que mantienen la
angulación uretral aunado al tono de los esfínteres vesicales.
Durante la micción, la contracción del músculo iliococcígeo lleva a la unión
uretrovesical (embudización) hacia atrás y abajo, la cual se puede realizar por la
relajación del músculo pubouretral junto a la relajación del esfínter interno del
detrusor de la vejiga, permitiendo la salida de orina.

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Ahora bien, si el cuello vesical no estuviera sujeto o fijo por las fascias
pubouretrales y por la fascia uretropélvica, de manera que permita el pivote o
balanceo del la unión uretro vesical, no se produciría la micción.
Por otro lado, la uretra mantiene su posición central o coronal, debido a la
inserción del músculo esfínter uretral externo en el músculo y fascias del
pubouretral, y a los fascículos del músculo iliococcígeo del elevador del ano o
puborectal, en la unión del tercio distal con los dos tercios proximales,
impidiéndole la lateralización al pujar, para embudizarse durante la micción. Su
lateralización derecha o izquierda resultará en rotación uretral.
Figura 5. Mecanismo de la incontinencia urinaria al esfuerzo.
Pérdida de los componentes de fuerzas anteriores y
posteriores con embudización, (recuadro) uretral.
Figura 6. Mecanismos estructurales de la pérdida involuntaria de las heces.
Durante la defecación, la acción de los músculos isquiococcígeo,
iliococcígeo, pubococcígeo, puborectal y puboanal; todos sincronizados con el

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esfínter anal externo y el músculo esfínter anal interno, abren o cierran el ángulo
anal rectal para permitir la salida o mantener la continencia fecal.
Durante el coito es de vital importancia, la suspensión superior y posterior
del mango vaginal o tercio superior de la vagina por los ligamentos uterosacros, su
relación con la fascia y músculos presacros y la acción de los músculos
pubococcígeos, elevando el diafragma pélvico y los haces pubovaginales en la
unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior, junto a la acción del
músculo bulbomembranoso en el introito vaginal, los cuales permiten el ascenso
del mango vaginal y el estrechamiento de las paredes de la vagina facilitando el
coito, así como en el hombre, la embudización de la uretra membranosa por
contracción del músculo ileococcígeo, facilita la eyaculación.
Durante el parto, las acciones bilaterales de los músculos iliococcígeo,
coccígeos, pubovaginales, bulbomembranosos, iliopsoas, glúteos,
isquiomembranosos, piramidales y presacros son importantes en la orientación y
alineación del polo fetal y su descenso durante el parto viable.
Más adelante, en el capítulo segundo, describiremos las maniobras de
“pujar y apretar”, que reproducen las funciones de los músculos y fascias que
serán sometidos a estudios.
Estos conceptos son muy importantes porque el método diagnóstico para
identificar esos puntales y sus músculos se debe aplicar identificando la
estructura pélvica y su funcionalidad, incluyendo los apoyos dañados y el
alcance dinámico.
Aseveraciones hechas por el Grupo de Piso Pélvico del Servicio de Salud
de la Mujer de la Universidad de Michigan, liderizado por el Dr. John DeLancey, (7)
describieron el nivel I (pericervical del cuello uterino) o de sustentación, como
resultado de sus estudios en resonancia magnética; también resaltaron la
importancia de los músculos puboviscerales en la dinámica miccional con su
fascículo pubouretral; en el coito, el pubo-vaginal y en la defecación, el pubo
rectal; así como la importancia del fascículo pubocervical en la movilidad y
sustentación del cuello uterino, todos ellos insertados desde el pubis, lo cual les
permite sus movimientos antero-posteriores y delimita su escasa motilidad lateral.
Consideraciones parecidas fueron hechas por el médico uruguayo Dr.
Francisco Uranga Imaz (8) en su Tratado de Obstetricia Práctica (segunda edición,
1970), dándole importancia a los músculos del elevador del ano en la dinámica del
parto, así como la embudización hacia el canal vaginal que presenta el polo fetal
durante el parto, al ser alineado por la acción de los músculos del diafragma
pélvico, el elevador del ano (haces musculares del los músculos puborectal,
pubococcígeo, iliococcígeo e isquiococcígeo) en el estrecho inferior de la pelvis,
originados en la fascia común de la pelvis. El estudio por imágenes debe
considerar el aspecto dinámico de las estructuras del piso pélvico.

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Una vez revisada la anatomía del piso pélvico, podemos presentar nuestra
propuesta diagnóstica: El ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso pélvico.
Algunos autores mencionan como posibles metodologías diagnósticas-
dinámicas a la reconstrucción tridimensional ecográfica de Hans Dietz (9) y el video
radiológico propuesto por el Consenso 2009, Cuarta Edición del Comité Mundial
de Piso Pélvico, auspiciados por la Organización Mundial de la Salud. (10)
El ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales del
piso pélvico y del periné y de la continencia urinaria y fecal, se realiza con
abordaje transperineal anterior (inter-labial o trans-labial) y transperineal posterior,
a nivel de la horquilla vulvar (sagital o axial) en tiempo real, con sonda ecográfica
multifrecuencia de 3 a 8 MHz en barridos sagitales y axiales (anteriores, mediales
o posteriores con orientación al cóccix), utilizando doble imagen o imagen dual,
una en reposo (lado izquierdo) para fines comparativos y la del lado derecho del
video, de 20 segundos desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva modificada.
(Figura 7).
Figura 7. Imagen dual, lado derecho del ecovideo de esfuerzo.
El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza mediante signos
directos e indirectos los órganos pélvicos, sus interacciones, sus estáticas y
sus dinámicas así como también, los ligamentos y fascias que los sostienen, los
músculos que gestionan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados por
ellos, la biometría y biomecánica del daño y que puede además, predecir el
próximo daño a presentarse en el transcurso del tiempo.
Por otra parte, es reproducible, pues visualizará la acción del esfuerzo en
maniobra de Valsalva, una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, así
como también realizará una evaluación adecuada del periné.
Es un método económico, sencillo, fácil de realizar, sin preparaciones
especiales ni introducción de medios de contrastes, es bien tolerado por la

19
paciente y de gran alcance con fines de investigación futura en áreas de
prevención y prognosis.
Sin embargo, existen dos elementos en contra, primero: se necesita
conocimiento de la anatomía pélvica y su biomecánica, siendo éstas complejas,
pues la dinámica obedece a leyes físicas que deben estar muy claras a la hora del
diagnóstico; y en segundo lugar, los puntos de referencias óseas y posteriores del
periné son difíciles de identificar para la mediciones del compartimiento fusional o
III de DeLancey y Wei. (7,11)
Las referencias expuestas hasta ahora servirán de base para un adecuado
tratamiento, el cual analizaremos en otro capítulo.
Aspectos clínicos y epidemiológicos del problema. Justificación del
estudio
Creemos firmemente que las clasificaciones ayudan a organizar las ideas,
así como permiten la canalización de las soluciones reconstructivas de las
estructuras completas, pero también, pueden complicarlas, así que una
clasificación demasiado elaborada probablemente sobredimensione el problema y
caiga en desuso.
Somos partidarios de ver el problema de la manera más sencilla y práctica
posible, por lo tanto usaremos la clasificación del Dr. DeLancey (11) publicada en
el 2004, con algunas variantes del grupo de Petros y Ulmsten y su “Teoría Integral
de la Incontinencia Urinaria” (4).
Clasificación práctica de los prolapsos genitales
Tipos de prolapsos genitales: tres tipos (Cuadro 1).
1- Vagina anterior (daño anterior, superior e inferior) (Figura 8).
Cistocele
Uretrocele
Daños Uretrales (acodamiento, rotación,
infundibilización, elongación).
2- Útero y sus componentes vecinos (daño medio, superior y
posterior) (Figura 10).
Histerocele
Enterocele
Douglascele

20
3- Vagina posterior (daño posterior e inferior) (Figura 11).
Rectocele
Figura 8. Modelo de los elementos anatómicos de la pelvis.
Cuadro 1. Tipos de prolapsos.
Figura 9. Daño de elementos anatómicos anteriores o superior.

21
Figura 10. Daño de elementos medios. Figura 11. Daño de elementos posteriores e inferiores.
La clínica del prolapso genital y de los trastornos de la continencia
La incontinencia urinaria al esfuerzo es el signo y el síntoma más
relevante del prolapso genital, y para nosotros es el primero en la lista de
síntomas en todos los tipos de prolapsos, sean de la uretra, de la vejiga, del útero,
de la cúpula vaginal, del recto o del enterocele. Estos síntomas son razones
suficientes para la indicación del estudio ecográfico del prolapso genital, siendo
éstos: dolor pélvico, nicturia, dispareunia, infecciones urinarias a repetición,
poliaquiuria, tenesmo vesical, peso hipogástrico, continencia urinaria,
incontinencia fecal, tenesmo rectal y dolor durante la defecación, así como puede
asociarse a otras patologías como hernias, prolapsos, várices y hemorroides, las
cuales pudieran deberse a enfermedades o defectos del colágeno (colagenosis).
Estas aseveraciones se sustentan en un informe preliminar realizado por
nosotros (12) y presentado en el XII Congreso de Ultrasonido, ECOMED 2010 de
A.V.U.M (Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina) en Puerto La Cruz,
Venezuela), donde se evaluaron 40 pacientes desde agosto de 2007 a septiembre
de 2010, con diagnósticos de diferentes prolapsos. Se asociaron a esos prolapsos
todos los síntomas independientemente del número de ellos por pacientes (2,9 por
paciente), cuya generalidad en los síntomas se aprecia en la Tabla 1, y luego se
identificaron los tres primeros síntomas por tipo de prolapso en las Tablas 2, 3, 4,
5 y 6.

22
Tabla 1. Síntomas de prolapsos genitales. General.
Tablas 2 y 3. Síntomas de cistocele y uretrocele.
Tablas 4 y 5. Síntomas de histerocele y cupulocele.
Tabla 6. Síntomas de rectocele.

23
Consideramos relevante identificar la incontinencia urinaria al esfuerzo,
como la constante en todos los tipos de prolapsos, pero hay que hacer notar que
no se evaluaron por grado de descenso, aunque todas las pacientes tuvieron
celemetrías patológicas según los criterios del Dr. Santos, (19,20) los cuales se
enunciarán más adelante. Otros datos importantes fueron la presencia de nicturia,
infecciones urinarias a repetición (como los segundos y terceros síntomas de
importancia) y el dolor pélvico como síntoma más frecuente en los trastornos del
componente posterior.
En resumen, cualquier síntoma urinario o de dolor pélvico puede
corresponder a un prolapso genital y debe ser evaluado.
Estudios clínicos y epidemiológicos del problema
Los prolapsos y la incontinencia urinaria al esfuerzo tienen su importancia
clínica fundamentada en varias publicaciones de Norteamérica, Latinoamérica y el
mundo, lo que nos motivó al estudio del problema y cuyos resultados exponemos:
La prevalencia de las alteraciones del suelo pélvico en las mujeres con
edades comprendidas entre 50 y 70 años es de un 40%, ellas presentaron un alto
porcentaje de cirugía o incluso de una segunda intervención. (14)
Una de cada dos mujeres, mayores de 50 años, que acude a nuestras
consultas tendrá algún tipo de problema. (15)
El Women‟s Health Initiative (WHI) de la Organización Mundial de la Salud,
que incluyeron a 27. 342 mujeres, estimaron que el 40% tenía algún grado de
disfunción de la micción. (16)
En los países de América Latina y el Caribe, se estima que
aproximadamente 500.000 mujeres sufren problemas de salud crónicos
prevenibles, tales como prolapso uterino, fístulas, incontinencia o dolor durante el
coito”. (16)
En otro trabajo, venezolano, se incluyeron 21.144 ingresos a la Maternidad
Concepción Palacios, durante el año 2003; sólo 423 casos fueron ingresados para
intervención quirúrgica ginecológica y de ellas 47 (11%) presentaban prolapsos.
(17).
El prolapso genital es común, 1 de cada 10 mujeres está afectada y la
probabilidad de llegar a un procedimiento quirúrgico es del 11% a los 80 años de
edad. Las reconstrucciones de prolapsos disminuyeron entre los años 1979 al
2006 en mujeres por debajo de 52 años. Habiendo 231.100 intervenciones en
1979 y 189.900 intervenciones en el 2006, con un descenso por mil de 2,93 a 1,52
mujeres. (18).

24
Estudio de los prolapsos. Trabajos venezolanos del Dr. Gabriel
Santos Bellas
Una mención especial merecen los trabajos venezolanos del Dr. Gabriel
Santos Bellas, médico cirujano, quien ha dedicado su vida profesional al estudio y
solución del problema de los prolapsos genitales y de la incontinencia urinaria al
esfuerzo, ha realizado estudios antropométricos en mujeres venezolanas y llegó a
simplificar el diagnóstico clínico del prolapso, a la identificación del lugar del daño
y al lugar anatómico específico del problema, simplificando así, la terapéutica.
Él desarrolló y patentó un dispositivo intravaginal que realiza dichas
mediciones: El prolapsometro o celemetro. Figuras 11A y 11B. (19,20).
El celemetro o prolapsometro es un dispositivo de utilidad clínica, que
incorpora una tableta milimetrada que se inserta en otra deslizante y mide el
descenso de fondo vaginal anterior, una vez elevado a la posición normal se le
pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva (Figura 12A). Esta medición
representa el daño de elementos anatómicos que se irán sumando, así como un
desplazamiento de descenso de 4 cm involucrará daños de los ligamentos
uterosacros, parametrios y paracolpos del mango vaginal. (Figura 12B)
Además, el Dr. Santos ha presentado diferentes recopilaciones, pósters,
trabajos, publicaciones y videos en diferentes revistas y eventos médicos,
escogiendo el Congreso Venezolano de Cirugía de 2009, para presentar los
resultados estadísticos obtenidos en el Estudio venezolano del descenso del útero
patológico en mujeres por edad, paridad y posición uterina.
Figura 11A. Prolapsometro de Santos.

25
Figura 11B. Prolapsometro de Santos.
Tabla 7. Resultados del Dr. Santos, 2009. Posición uterina y descenso uterino normales
por edad.
Las conclusiones de sus trabajos son los siguientes: Toda paciente con
útero aumentado de tamaño en anteversoflexión que tenga un peso estimado de
más 120 gramos, tiene un histerocele asociado. Santos 2009. (20)
La existencia de tumores uterinos pediculados o de masas quísticas o
tumorales anexiales con masa calculada en más de 120 gramos, empujarán al
útero con un mayor aumento de presión intra-abdomino-pélvica en más de 10 kg x
cm2
, por lo tanto debe realizarse la celemetría.
Toda paciente, independientemente de su edad, con útero en posición de
retroversoflexión tiene, desde el punto de vista biomecánico, un histerocele
(celemetría superior a 1,4 cm). (20)
Si asociamos a la posición uterina de retroversoflexión con fibromatosis o
miomas, se resultará en un descenso mayor de histerocele que en las de paciente
en anteversoflexión con igual patología. (20)
Debemos considerar con cuidado a los úteros en posición indiferente.
El estudio uro-ginecológico debe realizarse en pacientes acostadas en 45
grados y la celemetria en posición alta en nivel I de DeLancey, acompañado del
esfuerzo para demostrar el descenso normal menor a 1,4 cm.
El daño de la fascia endopélvica está asociado a prolapso, estando
indicada la colpopexia y la recolocación de la cúpula vaginal luego de la
histerectomía, la cual los cirujanos deben de realizar de forma preventiva.
EDAD RVF (CM) AVF (CM)
>20 1,40 0,50
20-29 1,60 1,14
30-39 1,70 1,35
40-49 1,80 1,40

26
Los ligamentos redondos no sostienen el eje vaginal en S3-S4, pero si lo
hacen los ligamentos uterosacros, pues ellos dan un sostén óptimo con un largo
de 1,1 cm, siendo el valor de sostén de 0,3 cm para el descenso, según los
trabajos de Mengert (5) además, ellos son los que traccionan la vagina hacia
delante al ser fijados.
Muchos de los aspectos diagnósticos y terapéuticos, así como los trabajos
de investigación del Dr. Gabriel Santos, serán tratados en la parte III, llamada
Avances diagnósticos y terapéuticos de los trastornos del piso pélvico.

27
Bibliografía: Parte I, Capítulo Uno
(1) Uribe Arcila, Juan Fernando; Teorías y técnicas de incontinencia urinaria
femenina Perspectiva histórica., Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-
Colombia. Urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 59-70, 2009
(2) Baden WF, Walker TA: Genesis of the vaginal profile: A correlated classification
of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972; 15(4):1048-1054
(3) Bethoux, A.1972 "Anatomía funcional" Cap. XXXI in:Robert H C."Tratado de
técnica quirúrgica".Volume XIV, 1st ed.Barcelona.Toay Masson S.A.1972.
(4) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona. Aplicaciones clínicas de la teoría integral de la
continencia: Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C. Universidade Estadual de
Campinas, UNICAMP, Campinas, São Paulo. Brasil. Universidad El Bosque.
Colombia
(5) Mengert, W. (1935). "Mechanics of Uterine support and position". Am. J. Obst
Gynecol.775-782.
(6) Pilat,Andrzej, Terapia Miofascial, Induccion miofascial. Mc Graw Hill, 1era
edición, 8-2003.Pg40, Traumatismo del Sistema Fascial.
(7) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H and
Knauth.P31-43. 2008.
(8) Uranga I. F. Obstetricia Práctica. 2da edición.El Parto Normal. Cap. 8. Pág 164.
Ed Intermédica Argentina. 1970.
(9) Hans Peter Dietz, MD Pelvic floor ultrasound: a review. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2010, Apr. Volume 202, Issue 4 . Sidney Australia.
(10) Dr. A. Tubaro.4th
Edición, 2009. de Consenso en Incontinencia Urinaria del
Comité mundial de Incontinencia, O.M.S en Paris 2008, en el 7B Comité
de Imagen y otras investigaciones dirigidas por el Dr. A. Tubaro.
(11) Wei J, De Lancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower
Urinary Tract, Clin Obstetrics and gynecology . 2004; Volume 47, Number 1,3-
17.
(12) Sarría C. Evaluación estadística de los tipos de prolapsos. Evaluación de
parámetros Clínicos. Trabajo realizado en la Clínica Luis Razetti, Consulta
privada-. Presentación en El taller de Ecovideo de esfuerzo en el estudio de
los trastornos de la continencia Urinaria. XII Congreso de Ultrasonido;
ECOMED 2010 de AVUM , (Asociación Venezolana de Ultrasonido en
Medicina) , Puerto La Cruz , Venezuela.

28
(13) Perfil epidemiológico en el adulto mayor ecuatoriano año 2006,.
www.inec.gov.ec
(14) PAHO Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso
Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe. Washington D.C,
2003
(15) Organización mundial de la salud. Nota descriptiva N°334; Noviembre de
2009.
(16) PAHO HQ Biblioteca Catalogación en Publicación; Grupo de Trabajo
Regional Inter-agencial para la Reducción de la Mortalidad Materna y la
morbilidad maternas: Consenso Estratégico Inter-agencial para América Latina
y el Caribe., Washington D.C,: PAHO, 2003. ISBN 92 75 32487 5
(17) Obregón Y, L., Saunero O, A.,Díaz R, S. Prolapso genital en la Maternidad
Concepción Palacios; Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 32 -
Número 2, 2009 (139-143).
(18) Jones K.A. Tendencias de la cirugía de los prolapsos genitales; American
Journal of Obstetrics & Gynecology Abril 2010
(19) Santos G. Oficina española de patentes y marcas España. Publicación: ES
2 085 282
(20) Santos G. Congreso internacional de Cirugía. Caracas Julio 2009.

29
Parte I, Capítulo II
Anatomía, anatomía funcional dinámica y eco-anatomía
Anatomía de la pelvis
Cuando iniciamos los estudios de medicina, la anatomía era una materia de
vital importancia, pues estudiábamos nada menos que a la protagonista de toda
nuestra razón de ser médicos; ella sustenta la normalidad, su funcionamiento
(fisiología), sus daños o defectos (anatomía patológica), la explicación del daño
(fisiopatología), así como la descripción de lo anormal (nosología).
Queremos aprovechar las abundantes publicaciones existentes en la
literatura sobre la pelvis para destacar lo que cada una de ellas aporta, para luego
compararlas y precisar los puntales con exactitud.
En una segunda parte, sustentaremos lo que hemos querido llamar “Pato-
eco-anatomía”, para de esta manera, hacer las precisiones necesarias de la
anatomía ecográfica, de forma que el lector esté en capacidad de formar su
imagen espacial o eco-morfológica de los elementos a evaluar.
En primer término, debemos recalcar que el ecografista debe estar
consciente de que la anatomía es primordial en nuestra especialidad, una
adecuada comprensión de esto permitirá identificar lo patológico, que no es más
que todo aquello que se desvía de lo normal.
En algún momento nos ha sucedido lo siguiente: no sabemos identificar la
imagen que estamos observando en el monitor, pero sí estamos conscientes de
que no encuadra dentro de lo que se sabe que es normal. Esto es primordial.
La experiencia, la búsqueda del conocimiento resolverá la segunda parte de
la observación “anormal”. Es por ello, que debemos dedicar tiempo a este
ejercicio: identificación de lo normal y búsqueda de lo anormal. En consecuencia,
queremos utilizar el término de Pato-eco-anatomía, que no es más que las
variaciones de la normalidad en la anatomía ecográfica.
Una mención especial merece la comparación de la anatomía descriptiva y
tomográfica con la anatomía ecográfica. Esta última no ve todo lo que se describe
en las primeras.
La ecografía permite identificar interfases o dicho de otra manera, cambios
de densidad y de textura, traducidos en fenómenos reflectivos o de refracción, que

30
aunque son fenómenos ópticos se refieren analógicamente a características de
densidad sonora o atenuación, originadas de las propiedades de los tejidos que
son sometidos a ondas de emisión acústicas para luego ser capturadas por una
fuente y procesadas en una imagen.
Un ejercicio de la práctica ecográfica que ayuda muchísimo consiste en
pedirle a sus colegas cirujanos que le inviten a participar como observadores en
sus intervenciones quirúrgicas, para apreciar en vivo la anatomía. Así podrá darse
cuenta de cuán cerca está la vesícula biliar de la vena cava inferior, cuán corto es
el colédoco hacia la convergencia pancreato-duodenal y lo pequeño que es el
útero en comparación a lo que imaginábamos. Ésta en una buena práctica, es
sana y deja muchos frutos.
Viendo nuestro segmento en estudio “la pelvis y el periné”, es importante
saber que la distancia inter-fascial o del músculo a la fascia es de centímetros a
milímetros, por lo cual, hasta al cirujano experimentado se le dificulta la disección
y los planos de clivaje.
Además, debemos ver la pelvis de arriba hacia abajo como un embudo de
circunferencia mayor- superior o cefálica y de abajo hacia arriba como un cornetín
de circunferencia menor- inferior o caudal.
El término “superior” podría significar profundo, siendo adecuado
dependiendo del punto de vista del que se haga referencia. Es pelvis superior por
ser cefálica y es profunda en relación al periné.
Lo mismo acontece con los términos “superficial” e “inferior”, pues se
refieren a su posición caudal y a la ubicación superficial del periné. Por lo tanto, al
cirujano y al médico evaluador de las compañías de seguros, se les debe aclarar
adecuadamente, traduciéndoles los conceptos ecográficos y planimétricos a un
lenguaje claro, sin crear dudas o malas interpretaciones que no favorecen en nada
al colega tratante y mucho menos al paciente.
Dividiremos la pelvis de manera esquemática, en tres porciones
anatómicas, las cuales tienen características específicas. (Cuadro 2)
Nosotros no pretendemos ser grandes anatomistas, simplemente,
queremos destacar que la división anatómica que hemos empleado es un
resumen de los escritos de las dos grandes corrientes del mundo occidental, que
se abocaron al estudio del problema: la del Dr. John De Lancey (1,3) profesor e
investigador de la Universidad de Chicago y la de los doctores Ulmsten y Petros.
(2)
Nos pareció que la esquematización anatómica facilitaría la comprensión e
identificación ecográfica de los daños, para su corrección precisa y acertada al
momento de la cirugía.
Por otra parte, estamos obligados a recalcar que los métodos de estudio
para las patologías: prolapso genital e incontinencia urinaria al esfuerzo, son

31
esencialmente estáticos, y escasos autores mencionan la posibilidad de evaluar el
problema en forma dinámica, en contraparte a lo que nosotros proponemos, que
es el ecovideo de esfuerzo.
Cuando lleguemos al capítulo en el que nos referimos a los daños de cada
compartimiento, nos extenderemos más en cuanto a las descripciones
anatómicas, para así facilitar la comprensión de la Eco-anatomía y de la Pato-eco-
anatomía.
El Dr. DeLancey (1, 3, 4) realiza sus estudios usando imágenes de resonancia
magnética (RM), un excelente método de imágenes con capacidad de distinguir
las fascias, músculos y órganos, mas éste es un método estático, aunque se le
pueda incorporar cine-video con maniobra de Valsalva Intermitente.
Los doctores Ulmsten y Petros derivan sus estudios de la observación con
metodología anatómica y clínica, la cual exige del clínico o cirujano un altísimo
nivel de estudio y preparación, solo alcanzado por muy pocos. Un ejemplo de esto
son las observaciones del Dr. Adolphe Pinard, médico perinatólogo francés, de
finales del siglo XIX, quien definió la inserción previa de la placenta a menos de 10
cm de la ruptura de la membrana amniótica, igualmente definida por la ecografía
casi un siglo después.
Cuadro 2. División de la pelvis.
Existe a nivel mundial una preocupación por este problema, es por eso que
la Organización Mundial de la Salud apoyó a un grupo de expertos de los cinco
continentes, reunidos bajo la organización multidisciplinaria “International
Continence Society”, fundada en 1971, congregándolos en el 4to Comité de
Incontinencia Urinaria y Fecal, realizado en París en julio de 2008, y luego
publicados sus consensos en 2009. Este grupo de especialistas, de todas las
aéreas de la medicina, emitieron criterios en diversas áreas de la investigación
clínica, tecnológica y farmacológica en esta materia, para aportarnos el 4to
Consenso Mundial de Enfermedades del Piso Pélvico, plasmado en diferentes
publicaciones, las cuales invitamos al lector a estudiar en la página de Internet:
http://www.icsoffice.org/Home.aspx
División de la pelvis:
1- Pelvis Superior (Pericervical) con dos
porciones una anterior y otra posterior
2- Pelvis media (Paracolpos) con porciones
anterior, laterales y posterior
3- Pelvis inferior (Piso pélvico) con porciones
anterior, lateral y posterior.

32
En nuestro estudio, veremos a la pelvis como aquellos elementos
anatómicos que están conformados por un continente y un contenido, los cuales
describiremos a continuación:
Un continente compuesto por:
Las estructuras óseas (pubis, ilion, isquion, columna lumbar y sacro)
revestidas de inserciones aponeuróticas o fasciales y musculares (piramidales,
pararectales, prevertebrales, recto anterior presacro). Figura 13
Figura 13. Esquema continente pélvico.
Un contenido de dos tipos: estructural y órganos pélvicos.
1. Del tipo estructural
Las fascias (endopélvica, perineal). Figuras 14 A y 14 B
Superior: ligamentos pericervicales del útero, la fascia pubocervical
(anterior).
Los parametrios o ligamentos cardinales y el paracolpo cervical superior
(medio) y los ligamentos uterosacros (posteriores). El tendón conjunto de la pelvis
o del elevador del ano (laterales).
Medio: la fascia o paracolpos cisto-vaginal (anterior) y el recto-vaginal
(posterior).
Inferior: la fascia del periné (anterior). El ligamento o cuerpo perineal o
ligamento conjunto (posterior) y los ligamentos transversos o membranas del
periné, superficial y profundo (laterales).

33
Los músculos:
Superiores: el diafragma pélvico constituido por el músculo pubouretral y
pubococcígeo (tercio anterior) y el elevador del ano con sus músculos iliococcígeo,
pubococcígeo e isquiococcígeo (tercio posterior).
Medio: el esfínter externo o longitudinal del ano.
Inferior: bulbomembranosos (mediales), los isquimembranosos (laterales
anteriores) y los transversos, superficial y profundo, del periné.
Posterior: el músculo coccígeo (posterior), el piramidal (pre-sacro), el
músculo obturatriz (lateral y posteriores) y los glúteos más externos.
2. Los órganos pélvicos: el útero, los ovarios, la vagina, la vejiga urinaria y
la uretra.
Figura 14A. Esquema de los ligamentos
de sostén superiores.
Figura 14B. Esquema de los ligamentos
de sostén medio. Paracolpos.

34
Los pilares anatómicos de la pelvis
Conceptos
Los pilares anatómicos de la pelvis mantienen a los órganos en sus
posiciones y están constituidos por las fascias, y según la teoría integral de la
continencia de Ulmsten y Petros, (2) mantienen una relación de fuerzas y de
equilibrio, tanto en la estática pélvica como en sus funciones específicas:
bipedestación, deambulación, micción, defecación, coito, fecundación, desarrollo
gestacional, parto, alumbramiento y puerperio.
Esta complejidad dinámica interactúa, a través de fuerzas derivadas de la
gravedad, del peso y de aquellas que resultan de palancas fibro-ósteo-
musculares.
Los daños de los puntos de apoyo o puntales que accionan las fuerzas,
producen como consecuencia los prolapsos de los órganos pélvicos (uretra,
vagina, vejiga, útero, cúpula vaginal, saco de Douglas y recto) y la incontinencia
urinaria de esfuerzo y fecal.
Son estos puntales o sus signos indirectos, vistos como consecuencias
de la faltas de sujeciones en “desviaciones anatómicas” de los órganos pélvicos
involucrados en el prolapso, los que debemos evaluar.
El análisis de este proceso nos llevaría a la conclusión de que la
escogencia del método de imagen diagnóstico debe incluir:
a) Identificación de los órganos pélvicos, del contenido estructural y
muscular de la pelvis y del periné. Estos puntales deben evaluarse en
forma directa (puntos de inserción) o indirectamente, según el
comportamiento posicional de los órganos vecinos con los cuales se
relaciona.
b) Identificación dinámica de sus localizaciones, infiriendo el daño
producido (elongación o alargamiento, acortamiento, inamovilidad,
rotación, desviación, lateralización, etc.) O las consecuencias
producidas: determinación indirecta.
c) Reproducción de los mismos con fines evaluatorios y de soporte del
informe o reporte médico.
Creemos que las nuevas tecnologías en el ámbito de la ecografía nos
brinda esa posibilidad, y de ellas, el ecovideo en esfuerzo, visualización de los
elementos anatómicos en forma dinámica desde reposo hasta el máximo esfuerzo
con la maniobra de Valsalva.

35
Una identificación de los elementos anatómicos en una posición estática,
nos desvirtualizaría la comprensión ideal del problema, y por ello una inadecuada
conducta terapéutica, por lo tanto, debemos incluir el enfoque dinámico.
Los estudios con resonancia magnética permitieron comprender la
variabilidad de funciones que presenta el piso pélvico desde sus componentes
músculos-fasciales, así como sus defectos y sus concebidas consecuencias: los
prolapsos genitales y los trastornos de la continencia urinaria y fecal.
El grupo que estudia las enfermedades y la salud de la mujer en la
Universidad de Michigan, en el Departamento de Investigación de Piso Pélvico
liderizado por el Dr. John DeLancey, han aportado muchos conceptos anatómicos
y dinámicos a este campo con sus investigaciones en resonancia magnética.
Actualmente, mantienen investigaciones en trastornos estructurales del piso
pélvico en pacientes sanas y sus consecuencias en el parto normal, tanto
histopatológicamente como fisiopatológicamente, investigaciones en alternativas
terapéuticas y entrenamiento en el área con reconstrucciones tridimensionales que
permitirán la comprensión y el adecuado tratamiento de las patologías del piso
pélvico. Para más actualizaciones, dichas investigaciones pueden ser consultadas
en http://www.med.umich.edu/obgyn/research/pfrg/index.htm

36
Anatomía dinámica estructural de la pelvis y del periné
Es importante destacar la anatomía dinámica de la pelvis.
El piso pélvico comprende: (Cuadros 3 y 4)
Tejido conectivo fascial endopélvico, el que envuelve los músculos
manteniéndolos en sus posiciones y los espacios inter-fasciales entre ellos.
La fascia periuretral o pubouretral y la fascia uretro-pélvica, la que sujeta y
mantiene la uretra y el piso pélvico.
La fascia pericervical del útero, el paracolpo posterior, los parametrios y los
ligamentos uterosacros, los que mantienen el útero y suspenden la vagina.
Los paracolpos anterior y posterior, los que mantienen a la vagina.
Por último, la fusión de estos elementos en el diafragma urogenital y su
relación con las fascias de los músculos bulbomembranosos, la fascia lateral del
periné, el tendón conjunto del periné y el ligamento anococcígeo, manteniendo la
uretra fija, el introito vaginal y al ano en sus posiciones.
El diafragma pélvico está compuesto en su porción anterior por el músculo
elevador del ano con sus componentes pubococcígeos, puborrectales y
puboviscerales. En su porción posterior, el músculo coccígeo y los laterales, los
músculos isquiococcígeos y los obturatrices.
Cuadro 3 y 4. Componentes del piso pélvico. (1)
Una aclaratoria propia de hacerse para la comprensión del ecografista en
relación al recto y los esfínteres anales: “El recto realmente no es recto, es
oblicuo”, en sentido craneal a caudal, y de atrás hacia adelante. En segundo lugar,
se observa como una envoltura muscular en forma de “vestido de botella de vino
al servirlo o enfriarlo”, lo que permite el trayecto oblicuo terminando en ambos
esfínteres anales, el interno por dentro envuelto por el esfínter externo, sólo por un
trayecto distal de 2 cm a 3 cm del margen de la piel. A esta disposición, al
elevador del ano y a los esfínteres anales los llamaremos “complejo recto-anal”.

37
El componente pubovisceral, desde nuestro punto de vista, ha sido el
elemento anatómico bio-mecánico más importante en la comprensión dinámica de
la pelvis, aunque histológicamente es difícil de precisar. Los fascículos del
músculo pubovisceral se insertan en número de tres, todos al pubis y se dirigen en
forma de banda, de adelante hacia atrás a la uretra o pubouretral, a la vagina o
pubovaginal, a la próstata o puboprotático en el hombre y al ano o puboanal,
entendiéndose que la contracción selectiva lleva hacia adelante cada órgano
envuelto (uretra, vagina y ano), permitiendo la dinámica pélvica. (Figuras 15 y 16)
Figuras 15 y 16. Esquema de los músculos puboviscerales y sus biomecánicas.
Existe una íntima relación entre el músculo pubouretral y el esfínter uretral
externo, siendo ambos los que mantienen centrada a la uretra móvil no
permitiendo movimientos laterales, además de la acción del pubouretral al
relajarse, permitiendo la embudización de la uretra y de la unión uretro-vesical
para permitir la micción. El puboprotático es de importancia para la eyaculación
durante el coito, ya que alinea la uretra prostática y membranosa, facilitando la
salida de orina y esperma.
El complejo recto-anal se dirige de atrás hacia adelante en sentido caudal a
cefálico, con una longitud de 3 cm a 3,5 cm y envuelve al esfínter anal externo
(distal), presentando una porción pélvica y una porción perineal. Esta disposición
muscular es de importancia capital en la continencia fecal y su acción, junto con la
relajación del músculo puboanal, ya que permiten la defecación, siendo de
orientación espacial al abrir el ángulo ano-rectal, facilitado por la contracción del
elevador del ano, el cual se encarga de la expulsión de las heces y los gases.
La sinergia, “cierre del ángulo ano-rectal por el complejo recto-anal y
esfínter anal externo con el esfínter anal interno siempre tónico, permite la
continencia”, por el contrario, “la abertura del ángulo ano-rectal con la relajación
refleja del esfínter anal interno permite la defecación”. No debemos olvidar la
relación de los músculos puboanal, esfínter anal externo y el esfínter anal interno
en la continencia fecal voluntaria.
El diafragma urogenital está constituido en su porción anterior por los
músculos bulbomembranosos que abrazan y contraen el introito vaginal, además
sirven de músculos accesorios en la angulación del esfínter anal externo

38
permitiendo la continencia rectal, por llevar junto al esfínter anal externo el ángulo
anorectal hacia adelante. En la porción medial por delante del esfínter anal externo
se encuentra el cuerpo perineal que le da sostén a la inserción de los músculos
transversos profundos del periné, posterior al introito vaginal, a los
bulbomembranosos y al ligamento anococcígeo que se encuentra algo más
caudal. De la porción posterior medial a lateral, las fascias perineales o
membrana perineal lateral, que de caudal a cefálica cubren los músculos
transversos. (Cuadro 5)
Los músculos isquiomembranosos más laterales y cefálicos permiten el
sostén lateral de la pelvis junto a los músculos obturatrices, los músculos
piramidales y glúteos más caudales.
Cuadro 5. Diafragma urogenital. Componentes.
Eco-anatomía en el estudio de la pelvis y el periné
Una vez desarrollado el segmento de anatomía de la pelvis y la anatomía
funcional, debemos aplicar estos conceptos emitidos a la ecografía, pues como
hemos expuesto, este método tiene sus limitaciones en la identificación plena de
todos los elementos anatómicos.
Estas limitaciones son consecuencia de la refringencia (mayor
ecogenicidad o más atenuación) de las interfases (diferencias de absorción y
emisión del sonido por las características histoestructurales de cada uno). Sin
embargo, estas “limitaciones” se subsanan con la experiencia del operador y con
pequeños “trucos” como: la graduación de ganancia (graduación de la potencia),
incidencias de los ondas de sonido, zonificación de las estructuras, escalas de
grises multiplanares o segmentarias, la focalización del elemento anatómico sujeto
al estudio, el uso de sonido compuesto que equilibra los sonidos emitidos por los
tejidos mejorando la visión lateral, el uso de tejido armónico que resalta los tejidos
de mayor ecogenicidad o atenuación.
El empleo de la alta definición, la ecografía tridimensional y las
reconstrucciones multiplanares, la eco-tomografía con cortes de 5 mm a 15 mm
anteriores o posteriores, el empleo del doppler color para el estudio del flujo

39
ureteral o el jet de eyección ureteral necesarios para diagnóstico de reflujos de
orina ureterovesical y la velocidad de flujos del jet de eyección.
Además, el doppler color es importante en la demostración de la
incompetencia del esfínter interno de la vejiga con la presencia del Signo de
incompetencia del esfínter interno uretral de Sarría, (5) diagnosticando
presencia de reflujo de orina uretro-vesical. Todas estas tecnologías son
herramientas útiles de la Ecografía moderna. (5)
El enunciado de las características, propiedades y leyes físicas tan
importantes en la ecografía pueden encontrarse en cualquier texto especializado
en la materia, nosotros sólo pretendemos orientarlos hacia nuestro tema
específico.
Otros elementos, fundamentales y útiles, en el estudio ecográfico son las
modificaciones de la maniobra de Valsalva, “fuerzas de pujar y de apretar”, en
forma sostenida y completa creciente, y sus variantes intermitentes cortas, las
cuales serán explicadas en el capítulo tercero.
Debemos destacar en esta sección de eco-anatomía, las características
anatómicas de la uretra móvil y del esfínter interno del ano, que nos permiten
visualizarlos panorámicamente debido a “la presencia de ricos paquetes
vasculares de peri-órganos, como son: los plexos vasculares y las glándulas
periuretrales y periesfinterianos del ano”. Esta condición anatómica identifica
perfectamente estas estructuras, la inserción de sus fascias y su movilidad
(acortamientos, elongación, rotación, etc.).
Sería inapropiado considerar la medición del diámetro uretral por esta
característica descrita, salvo que la diferencia de un segmento de la uretra sea tan
grande y evidente en relación al resto, que debería mencionarse tal hallazgo.
El método de abordaje utilizado para esta técnica es la transperineal en sus
cortes sagitales, en sentido pubis al ano, axiales en sentido trans-isquiales, tanto
para el estudio de la pelvis como del piso pélvico. (Figura 17)
Con esta técnica no es posible identificar “adecuadamente” al útero, a
menos que esté prolapsado significativamente. Esto se debe a la interposición de
los gases en el recto y en la vagina, sometida a los ejercicios dinámicos que
impiden observarlo. Aquellos elementos anatómicos identificables se enumeran en
los Cuadros 6 y 7 y en las Figuras 18 y19 A, B, C y D.

40
Cuadro 6. Elementos anatómicos profundos o superiores a precisar por la
ecografía transperineal.
Cuadro 7. Elementos anatómicos superficiales o inferiores a precisar
por la ecografía transperineal.
Planos Profundos o Superior
1- Pubis
2- Espacio retropúbico o de Rexus
3- Uretra (sus tres porciones 2/3 superiores móviles y
1/3 inferior fija.
4- Unión Uretro-vesical
5- Ángulo Uretro-vesical posterior (Base de la UUV y 1/3
proximal de la uretra
6- Vagina
7- Tendón Común de la pelvis (Musc. Elevador del ano)
8- Músculo Transverso superficial
9- Recto
10- Complejo recto-anal
11- Canal anal
Planos Superficiales o Inferior
1- Clítoris
2- Uretra Fija
3- Vagina
4- Elevador del ano
5- Músculo Transverso superficial
6- Músculo Bulbocavernoso
7- Recto
8- Esfínter Externo del ano ( Profundo y Superficial)
9- Cuerpo del periné
10- Canal Anal
11- Tendón conjunto del periné

41
Figura 17. Abordaje transperineal.
Figura 18. Planos pélvicos. Figura 19 A. Elementos anatómicos
de la pelvis.
Figura 19 B. Elementos anatómicos de referencia. Corte sagital de la pelvis con abordaje perineal: pubis (Pb),
uretra (Ut), vagina (Vg), músculos transversos (a y b), músculo esfínter longitudinal del ano (MEE), músculo
esfínter interno (MEI). Recto. Elevador del ano (flecha corta), tendón común de la pelvis. Espacio de Rexus.

42
Figura 19 C. Elementos anatómicos de referencia corte axial de la pelvis con abordaje perineal. Uretra fija distal, uretra
móvil 2/3 proximales. Músculos bulbocavernosos (BC), unión uretrovesical (UUV), esfínter extrínseco (flechas azules),
esfínter intrínseco límite inferior (flechas naranjas), elevador del ano.
Figura 19 D. Reconstrucción 3D de la inserción uretrales del esfínter intrínseco,
(flecha amarilla) y transverso profundo del periné (flecha naranja).
Tecnología ecográfica avanzada
Necesariamente, debemos hablar de la tecnología que nos ofrece la
ecografía avanzada, empleada para la obtención de las imágenes, la elaboración
del protocolo, el análisis y comprensión de los hallazgos y la elaboración del
reporte ecográfico o informe de los hallazgos.
Nosotros utilizamos un equipo de alta tecnología, marca Zonare®, (6) cuyo
avance en relación a otros productos similares se basa en la obtención de
imágenes digitalizadas de alta definición, de excelente calidad, debido a tres

43
propiedades desarrolladas por ellos: la primera, el rastreo en la emisión y
captación del sonido se realiza por sectores o zonas. Esta cualidad evita la
distorsión en el entrecruzamiento de las ondas de sonido y con ello la distorsión de
la imagen, de tal manera que mejora la calidad al concentrar en zonas, la emisión
y captación. Segundo, el barrido por zonas se realiza simultáneamente cuando se
compara con otros transductores, y por último, mejora la velocidad en la obtención
de la imagen en 5,2 milisegundos en comparación con los 52 milisegundos de
otras tecnologías, ya que se evitan los pasos en el procesamiento de la imagen.
(Figuras 20 y 21)
Las imágenes digitalizadas son sometidas a procesos de software y no de
procesadores o convertidores de imágenes fundamentados en ondas
electromagnéticas. (Figura 19)
A B
Figura 20. Emisión-captación del sonido A Zonare® y B otras equipos.
A B
Figura 21.Emisión-captación del sonido. A, otros equipos. B emisión-captación
simultánea de tecnología Zonare ®
Figura 22. Pasos en proceso de obtención de imágenes. Arriba: 5 pasos otros equipos. Abajo 3 pasos de
Tecnología Zonare®

44
Por otra parte, tiene ventajas adicionales en la presentación dual de la
imagen, pues la bipartición vertical de la imagen en el monitor permite la
visualización de éstas en dos partes verticales. La izquierda se conserva en
reposo como referencia y la derecha se obtiene en el video de 20 segundos, con
suficiente tiempo para reproducir con fines diagnósticos, los eventos acaecidos
durante la maniobra de Valsalva. (Figura 23)
Figura 23. Presentación de imagen dual, izquierda fija en reposo, derecha “video de esfuerzo”
en 20 segundos.
Este equipo puede utilizar transductores o sondas convex de 3 a 8 MHz 3D-
array de modo B, con reconstrucción tridimensional para estudios de superficie,
render cavitario, eco-tomografía o planimetrías, útiles para el análisis sectorial.
También permite el uso de transductores lineales de 14-5W MHz para el estudio
fascial y muscular del piso urogenital. No son menos importantes las
características agregadas de emisión-captación compuesta para el balance tisular
de la zona de estudio, el tejido armónico y los diferentes grados de variaciones de
frecuencia o rango dinámico que mejoran la calidad de la imagen obtenida, así
como las posibilidades de mejoramiento de imagen post-proceso.
También observamos ventajas de diseño adicionales, por ser una unidad
compacta, dando el beneficio de transportabilidad, así como su programa para
exportación de datos Zonare visor Diacom® el cual permite entregar los resultados
con fines de reporte, de fácil de visualización y en forma satisfactoria.
Una disponibilidad de nuevas tecnologías que podría ser utilizada para el
estudio de los prolapsos y del piso pélvico, está disponible gracias a Zonare ®, la
elastografía Zonare®. Esta tecnología puede utilizarse para la medición cualitativa
y cuantitativa de la consistencia y tenor de los tejidos, a través de su capacidad de
distensión o firmeza. Pensamos que aquí hay un espacio para la investigación
futura. Esta tecnología se obtiene de la variación de frecuencias, al pasar a través
del tejido de examen, haciendo diferencias con los tejidos vecinos menos o más
extensibles. Aún no está disponible para transductores convex o de diseños
endocavitarios lineales. En el capítulo quinto, hablaremos más extensamente de
estas tecnologías y su futuro.

45
Bibliografía: Parte I, Capítulo II
(1) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H and
Knauth.P31-43. 2008.
(2) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona Aplicaciones clínicas de la teoría
integral de la continencia; Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C..
Universidade Estadual de Campinas,9
(3) Wei, J. and DeLancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and
Lower Urinary Tract. Clinical obstetrics and gynecology Volume 47,
Number 1, 3–17. 2004
(4) DeLancey John ; Am. J. Obst and Gyn, 166:1717;1992.
(5) “Signo de Incompetencia del esfínter interno de la uretra de Sarría”
presentado en XXII Congreso de ecografía Ecomed 2010, Puerto La
Cruz Estado Anzoátegui, Venezuela. AVUM.
(6) Zonare ® Marca registrada. Manuales operativos y trípticos
promocionales.

46
Parte I, Capítulo III
La pato-eco-anatomía
Enfoque clínico sindromático de los trastornos de la pelvis y del periné.
Es necesario resaltar que el ecografista no debe dejar de enfocar sus retos
diagnósticos con un “enfoque sindromático”, ya que aquellos grandes síndromes
como el dolor pélvico, la constipación, la incontinencia urinaria al esfuerzo y los
trastornos hemorrágicos rectales, urinarios o vaginales pueden ser debidos a
múltiples causas, no necesariamente a eventos locales. (Cuadro 7)
Es por ellos que alentamos al especialista de imágenes a utilizar estos
enfoques para una adecuada evaluación.
Los síndromes de la pelvis los clasificamos en: patologías dolorosas,
hemorrágicas, febriles y patologías estructurales.
Cuadro 7. Enfoque sindromático de los problemas
pélvicos y del periné.
Síndrome doloroso de la pelvis y el periné
El síndrome doloroso de la pelvis y el periné debe incluir el dolor propio
de la lesión tisular o nociceptivo (1) siendo este fisiológico. Se deben buscar
lesiones que originen el dolor como lesiones uretrales (acodamientos, dilatación,
divertículos, fístulas, rotaciones) rupturas, secreciones, colecciones líquidas,
hematomas, etc. (Figura 24). (Cuadro 8)

47
Cuadro 8. Dolor pélvico y del periné. Enfoque sindromático.
Una patología de este tipo de dolor que no es infrecuente es el síndrome
doloroso del elevador del ano, el cual se caracteriza por un dolor agudo
moderado a severo, de unos veinte minutos de duración, debido a una contracción
del músculo; se manifiesta al sentarse y hasta puede despertar al paciente.
Ecográficamente, puede haber una desviación lateral de los elementos
anatómicos de la pelvis en los cortes axiales.
Figura 24. Desviación lateral de la uretra móvil por el fascículo ileococcígeo del elevador del ano. Corte a nivel
de la porción anterior del periné. Obsérvese la desviación a la derecha de la uretra móvil.
El dolor patológico que no cursa con daño tisular, puede ser de varios
tipos, como: el dolor somatotrófico, que se desencadena por una actividad
subconsciente cuya explicación tiene sus bases en la psiquiatría y es ocasionado
por un trauma severo.
El dolor de memoria se despierta sin causa alguna y es aquel dolor del
“órgano fantasma”, como en el caso del amputado que siente dolor en el órgano
faltante. Estos dos tipos de dolores se caracterizan por no llevar una lógica
sectorial de los plexos nerviosos sacros o hipogástricos y además desaparecen al
dormir y no interrumpen el sueño.
El dolor neuropático se debe a lesiones de los nervios, ya sea en sus
axones por lesiones propias del nervio, como sucede en las infecciones por

48
herpes Zoster o aquellas compresivas de las astas anteriores de la médula espinal
como: las compresiones radiculares en las hernias discales. También pueden
presentarse compresiones sub o interfasciales. Los síntomas clínicos más
relevantes son la hiperestesia y la parestesia.
Si el dolor se acompaña de efectos simpáticos como el eritema y la
diaforesis local, se corresponderá con el dolor regional complejo tipo I o II.
Múltiples patologías de causas hemorrágicas o febriles, locales o sistémicas
pueden causar sangrado y fiebre, las cuales se enumeran en el Cuadro 9, 10 y 11.
Cuadro 9. Patologías hemorrágicas sistémicas y locales.
Cuadro 10. Patologías febriles. Causas sistémicas y locales.
Cuadro 11. Patologías estructurales de la pelvis y el periné.

49
Es necesario subdividir los trastornos estructurales desde el punto de vista
disfuncional como aquellos que son debidos a trastornos de la bipedestación y la
marcha como la parálisis y la paresia. (Cuadro 12)
Trastornos de la micción como la continencia urinaria, incontinencia urinaria
y la disuria.
Trastornos de la defecación como el tenesmo rectal, anismo e
incontinencia fecal.
Trastornos ligados al parto como las distocias de posición, de situación,
distocias de la dinámica del parto y ligados al coito como la dispareunia superficial
en el introito vaginal o profundo como el dolor del paracolpos y del cuerpo del
periné.
Cuadro 12. Patología estructural funcional.
No nos cabe ninguna duda, de que el enfoque sindromático del problema
aportará más datos para la solución adecuada de problema clínico, orientando al
clínico y beneficiando al paciente.
Protocolo del examen ecográfico en el estudio de la pelvis y del periné
Es obligatorio comenzar el presente segmento con la explicación del
protocolo que empleamos para la obtención y análisis de las imágenes en el
estudio de los trastornos de la continencia urinaria y fecal, de la pelvis y el periné.
Es nuestra más firme recomendación considerar para ser sometidas a estudio
aquellas pacientes que presenten uno o más de los síntomas descritos en el
primer capítulo, además de la evaluación renal abdominal y aquellos órganos
“blanco” en los enfoques sindromáticos de los problemas, ya que cualquiera de
esos síntomas pueden y son manifestaciones de algunos de los trastornos
enunciados anteriormente. (2)
Colocamos al paciente en posición de litotomía o ginecológica en 45
grados, condición que puede reproducir las condiciones dinámicas patológicas.

50
Podemos emplear el examen en posición de decúbito dorsal derecho o izquierdo
en aquellas pacientes que no toleran la posición ventral o tienen artrosis de cadera
o rodillas.
Nosotros empleamos 4 pasos (I, II, III y IV) para todo el estudio.
I - Escaneo por vía transabdominal y vejiga llena con transductor de 3 a 8
MHz para la evaluación de la vejiga urinaria, obteniendo los parámetros:
a- Vejiga:
Capacidad vesical, utilizando la fórmula de volumen: Diámetro sagital
por axial por antero-posterior multiplicado por la constante 0.5231 (2).
Grosor de la pared vesical y del esfínter vesical interno, tomando un
promedio tres mediciones. Consideramos normal menor de 3 mm.
b- Útero:
Tamaño, forma, tumoraciones, volumen; utilizando igual fórmula que en la
vejiga, posición (AVF, RVF, Indiferente). Lateralización. Consideramos
biométricamente normales a los úteros menores de 120 gramos (10) en
anteversoflexión.

51
II - Escaneo por vía transperineal de dos tipos:
Sagital (sentido pubis-ano o interlabial). Anterior total y posterior (Figura 25A y 25B).
Axial (sentido bi-isquiático o transverso). Anterior, medio o posterior (Figuras 25C, 25D y
25E).
Con vejiga llena.
Con vejiga vacía.
A B C
D E
Figuras 25 A, B, C, D y E. A. Interlabial sagital total, (evalúa uretra, vejiga urinaria, espacio prevesical,
distancia pubis-UUV, descenso UUV, acodamiento uretral, uretrocele, cistocele, histerocele, cupulocele y
rectocele. B. Interlabial sagital posterior, (evalúa tendón conjunto del periné. C. Transverso axial anterior,
(visualiza la uretra, esfínter uretral externo, fascículo pubouretral del pubococcígeo) D. Axial, transverso
medio, (evalúa cuerpo del periné) y E. Axial posterior, (evalúa esfínteres anales, fosas isquiorectales)

52
A B
Figura 26 A. Corte perineal total sagital. Figura 26 B. Periné sagital posterior con esquema
de elementos de la pelvis y el periné.
Existen diferencias entre la presentación de los resultados con vejiga llena y
con vejiga vacía, y esto lo recalcamos siempre, pues la vejiga llena se comporta
en la pelvis como “un paracaídas”, impidiendo mayores descensos, por lo tanto
esta observación debe siempre hacerse notar en el reporte final del estudio.
Debemos mencionar que al vaciar la vejiga debe instruirse al paciente para
que realice la micción en posición sentada e inclinándose levemente hacia
adelante, sin pujar, de manera que la vejiga se vacíe espontáneamente, siguiendo
los patrones de fuerzas de la gravedad y musculares fisiológicos; de esta forma
podrá identificarse la orina residual post-miccional si la hubiere, la cual se calcula
obteniendo el volumen vesical post-miccional por la fórmula de volumen descrita.
El estudio dinámico lo practicamos con imagen dual en cortes sagitales y
axiales, de esta forma, la imagen izquierda se deja congelada en reposo, siempre
tomando en cuenta que debe contener los elementos anatómicos de referencia
incluidos en ella, y la imagen derecha del video de esfuerzo con maniobra
modificada de Valsalva de 20 segundos de duración para posterior interpretación y
análisis.
Para el análisis utilizamos mediciones y visualizaciones con vejiga vacía y
llena, en la misma forma, según los pasos que enumeramos:
Medición y constatación del eje vaginal de Bethoux: todo ángulo del eje
vaginal mayor de 145 grados en reposo y mayor de 180 grados en Valsalva es
considerado patológico. (Figura 2)
Medición de la distancia pubo-uretral: una distancia mayor de 15 mm es
considerada patológica. Resultado obtenido por nosotros en el estudio de 40
casos, donde las distancias del pubis a la unión uretro-vesical fueron igualmente

53
patológicas en todos los tipos de prolapsos, cualquiera que fuera su situación en la
pelvis. (3) Este parámetro evalúa los músculos anteriores: el pubouretral y el tercio
anterior del pubococcígeo, así como los ligamentos uretropélvicos. (2) Este
parámetro coincide con estudios de MiKullicz (4), pues ellos establecieron la
normalidad en menor de 20 mm.
Descensos de la unión uretro vesical: un descenso mayor a 5 mm es
considerado patológico, pues comprobamos que la unión uretrovesical se
sostiene con un conjunto de fascias (pubocervical, uretropélvicas, pubouretrales,
paracolpos posterior, parametrios y uterosacros) que la mantienen en su posición
y sólo permiten el movimiento basculante de la vejiga, la unión uretro-vesical y la
uretra móvil, embudizándose o infundibilizándose para lograr la micción. Sin
embargo, le damos mayor valor a la celemetría o prolapsometría de Santos (5,12)
descrita en el capítulo primero.
Medición del ángulo uretrovesical posterior: un ángulo mayor de 110
grados, en reposo y esfuerzo, es considerado patológico. Resultado obtenido por
nosotros en el estudio de 40 casos, en el que el ángulo uretro-vesical posterior fue
igualmente patológico en todos los tipos de prolapso, cualquiera que fuera su
situación en la pelvis.(3) Iguales resultados fueron encontrados por los estudios de
Drutz (6) y Green. (7)
Presencia de cistocele, uretrocele, histerocele, enterocele, douglascele y
rectocele.
Evaluación del periné anterior y posterior con cortes sagitales y axiales,
orientando el transductor en una angulación de adelante hacia atrás y de caudal a
cefálico en reposo y con maniobra de Valsalva. De esta manera, podemos evaluar
la dinámica movilidad, acortamiento y componentes de fuerzas de los elementos
anatómicos fasciales, como el cuerpo del periné, el rectococcígeo, los laterales del
periné, y músculos como: los bulbomembranosos, transversos superficiales y
profundos, el elevador del ano y el esfínter anal externo.
III - Escaneo por vía transvaginal
Para la evaluación del útero, interfase endometrial y anexos (ovario,
trompas). Al finalizar, aprovechamos para realizar la celemetría con el mismo
transductor, reduciendo primero el prolapso (subiéndolo a su posición ideal), en
posición semisentada de 45 grados de inclinación, e indicándole al paciente que
puje, realizando la medición con el transductor transvaginal graduado a 5 mm.
Consideramos patológico un resultado mayor a 1,4 cm según los trabajos de
Santos (12).

54
IV- Análisis de las imágenes y videos obtenidos.
En esta etapa se analizan los resultados obtenidos y se elabora el informe
médico ecográfico.
Componente dinámico del estudio del ecovideo de esfuerzo
En primer término, la maniobra de Valsalva o de esfuerzo ha sido
modificada por nosotros, en base a los hallazgos ecográficos encontrados durante
los exámenes practicados a nuestras pacientes. Encontramos que existen dos
maniobras que nos permiten evaluar los componentes anatómicos dentro del
contexto dinámico de la biomecánica. La maniobra de pujar y la maniobra de
apretar. En ambas los componentes anatómicos se comportan en forma
diferentes. (Cuadro 13)
Maniobra de pujar: se asemeja a la incontrolable sensación de pujar que se
presenta durante el tercer plano de Hodge en el período expulsivo del parto; la
paciente se esfuerza concentrando sus fuerzas hacia el periné medio. (Figura 27)
Durante esta maniobra desciende el diafragma pélvico por acción del
músculo iliococcígeo, embudizando la uretra. El pubouretral se relaja facilitando
la embudización uretral y disminuye el ángulo ano-rectal para mantener la
continencia fecal por descenso y rechazo posterior del recto.
Figura 27. Acción de pujar, fase final. Obsérvese el descenso del diafragma pélvico y la
embudización uretral.
Cuando el hombre puja, el puboprotático y el pubouretral se relajan y
facilitan la eyaculación y la micción por embudización de la uretra membranosa.
(Figuras 28 y 29).

55
Cuadro 13. Maniobras de pujar y de apretar. Dinámica pélvica.
Figura 28. Uretra prostática y uretra membranosa en reposo.
La maniobra de pujar también manifiesta la contracción de los músculos
coccígeos e isquiococcígeos, dándole más fuerza de elevación posterior al piso
pélvico.
Figura 29. Maniobra de pujar. Embudización de la uretra membranosa en hombres.

56
Maniobra de apretar: se realiza indicándole a la paciente que apriete los
glúteos, lo cual provoca una sensación de evitar la salida de las heces y de los
gases del recto. Durante este procedimiento, se mantiene estable el elevador del
ano en su porción anterior y se contrae el músculo elevador anal posterior del
complejo recto-anal, disminuyendo el ángulo ano-rectal, impidiendo la defecación
voluntaria. La acción auxiliar de los músculos bulbomembranosos y transversos
del periné le dan tensión al cuerpo perineal, mejorando el apoyo en la acción
mecánica. (Figuras 30 y 31).
La disminución del ángulo ano-rectal se realiza en la maniobra de pujar y de
apretar por dos mecanismos diferentes: al pujar hay una elevación y rechazo
posterior del recto por la acción del iliococcígeo y del isquiococcígeo, y los
músculos coccígeos y los glúteos ascienden en forma accesoria el plató posterior,
lo que cierra el ángulo entre el ano y el recto, y al apretar la contracción del
complejo recto-anal lleva hacia adelante dicho músculo y cierra el mismo ángulo.
Podemos indicarle al paciente que practique estas maniobras en forma
continua y creciente, permitiéndonos así mejorar la apreciación dinámica, ya que
maniobras violentas como toser, son breves y suscitan cambios imperceptibles
que no son fácilmente identificables, como el pseudocistocele y el rectocele
incipiente.
Figura 30. Maniobra de apretar. Acción del esfínter externo del ano, ángulo ano-rectal.
Línea roja horizontal de referencia para mejor visualización.

57
Figura 31. Maniobra de Apretar. Obsérvese la ausencia de modificaciones de los ángulos vaginales de
Bethoux y ano-rectal, al realizar la maniobra. Corte sagital.
Otra forma útil de evaluar los componentes del piso pélvico es indicarle al
paciente que realice las maniobras de pujar y apretar intermitentemente, es decir
pujar-aflojar, pujar-aflojar, o apretar-afloja, apretar- aflojar. Eso nos permite en 20
segundos, un ciclo de dos acciones para considerar la normalidad.
En resumen, podemos decir que la maniobra de pujar es útil en el estudio
del compartimiento anterior y medio: el espacio preuretral y prevesical, la uretra, la
vejiga, el útero, los parametrios, la vagina y sus paredes. La maniobra de apretar
es útil para evaluar el compartimiento posterior: el complejo recto-anal, lesiones
del ano-recto, el rectocele incipiente, lesiones del cuerpo perineal y del periné
anterior, medio, posterior; así como, las disfunciones de la defecación. (Cuadro 14)

58
Cuadro 14. Resumen Maniobras de Pujar y Apretar.
La pato-eco-anatomía
Como mencionamos anteriormente, la pato-eco-anatomía no es más que
las variaciones de la normalidad en la anatomía ecográfica, y en esta sección nos
dedicaremos a explicar los diferentes signos directos e indirectos de las
anormalidades anatómicas en cada patología. (Cuadro 15).
Utilidad de las maniobras
Pujar: Evalúa componente anterior y medio del piso pélvico
Descenso del piso pélvico, embudización de la uretra,
disminución del ángulo ano-rectal.
Espacio rexus, preuretral, uretra, unión uretro vesical, útero,
parametrios.
Pubovisceral: Pubo-uretral se relaja, pubov-aginal se contrae,
pubo-rectal se relaja.
Contracción del músculo coccígeo e isquiococcígeo.
Apretar: Evalúa Componente Posterior e Inferior del Piso Pélvico
Se mantienen firmes el iliococcigeo e Isquiococcigeo y la uretra
Contracción del esfínter anal externo y los músculos envolventes.
Y los accesorios bulbomembranosos, isquimembranosos y
transversos.
Puboviscerales: Pubo-rectal se contrae, Pubo-vaginal se relaja,
Pubo-uretral no se modifica.
Disminución del ángulo ano-rectal.

59
Cuadro 15. Signos ecográficos de daño estructural.
Aplicaremos la pato-eco-anatomía a los prolapsos genitales. Para ello
utilizaremos la clasificación de prolapso del Dr. DeLancey. (8)
Tipos de prolapsos genitales:
1- Vagina anterior (daño anterior o superior o profundo).
Cistocele.
Uretrocele.
Daños uretrales (acodamiento, rotación, infundibilización, elongación).
2- Útero y sus componentes vecinos (daño medio).
Histerocele.
Enterocele.
Douglascele.
3- Vagina posterior (daño posterior-inferior).
Rectocele.
Daños del compartimiento anterior: uretra, vejiga, vagina.
La visualización, el estiramiento de los órganos o la pérdida de la posición
es una forma indirecta de evaluarlos y la otra es la desviación de los elementos
anatómicos.
En el prolapso de la uretra se podrán observar desviaciones laterales,
estiramiento o elongación, acodamiento, angulación de la unión uretrovesical y del
tercio proximal de la uretra e incluso rotación de la porción móvil, como se
demuestran en la Figura 32.

60
Figura 32. Corte sagital uretral, elongación, acodamiento y embudización, facilitando la pérdida
involuntaria de orina al esfuerzo. Nótese el aumento de la distancia pubis-UUV.
Los cambios de posición, la pérdida de imagen, modelamiento uretral o su
desviación lateral durante la maniobra de pujar, son una demostración de la
elongación o el acortamiento de un músculo, su vaina fascial o de su ligamento de
inserción.
Por ejemplo: la lateralización derecha de la uretra durante la maniobra de
pujar implicaría dos hechos anatómicos.
1.- El acodamiento y elongación de la uretra, que a su vez reflejan
estiramiento de los ligamentos y músculos que las sujetan en su porción anterior,
como son el ligamento y los músculos pubouretral y uretropélvico, permitiendo su
falta de sujeción, la elongación y embudización (Figura 32).
2- Daño de los ligamentos laterales de inserción del músculo esfínter uretral
externo, el transverso del periné y del músculo elevador del ano (fascículo
pubouretral) en la uretra media; su estiramiento permitiría la lateralización derecha
con la consiguiente implicación del estiramiento de los elementos anatómicos de
sujeción del lado izquierdo o el acortamiento de los del lado derecho, permitiendo
su desplazamiento hacia la derecha.
Es necesario aclarar este punto, debido a que existen situaciones
patológicas, temporales y reversibles, que implican cambios posicionales de los
órganos pélvicos que desvían los elementos anatómicos sin presencia de
incontinencia urinaria al esfuerzo, pero con síntomas a veces molestos, como: la
dispareunia, síntomas urinarios bajos y dolor pélvico; todos ellos provocados por la
contractura persistente de los músculos pélvicos por el estrés. Así como, la
contracción aguda del elevador del ano (descrito en capítulos precedentes), del
cual podemos observar un ejemplo en la Figura 33.

61
En nuestro protocolo, no utilizamos el estudio del ángulo de inclinación
uretral como lo utilizan en el protocolo del Consenso de Incontinencia Urinaria de
París, (8) pues consideramos que en el aumento de la distancia pubo-unión
uretrovesical está implícita una mayor angulación e inclinación uretral, por lo tanto
no debemos recargar innecesariamente el estudio con mediciones poco prácticas.
Entonces, pensamos que la mayor distancia del pubis a la unión
uretrovesical provocará una elongación que es un parámetro cualitativo en el
ecovideo de esfuerzo que proponemos. (Figura 34)
Figura 33. Corte axial, abordaje perineal. Desviación de la línea media a la derecha por contractura de los
elevadores del ano a predominio de derecho.
Figura 34. Mayor distancia pubis-UUV, mayor angulación uretral y mayor elongación.
Así mismo puede observarse el descenso de la unión uretrovesical y el
alejamiento del mismo con respecto al pubis, con mayor angulación uretral. (Figura
35).

62
Figura 35. Corte sagital, alejamiento y descenso de la unión uretro-vesical del pubis.
A la vejiga, a la unión uretrovesical, junto con la uretra, el compartimiento
anterior y superior de la pelvis y sus pilares de sostén les corresponde la fascia
uretro-pélvica, la cual les sirve de hamaca en su cara inferior. Sucede lo mismo
con la fascia pubo-cervical, la porción superior de la porción cefálica de los
paracolpos y el músculo pubococcígeo con sus componentes puboviscerales, en
su tercio superior, como veremos en la Figura 36.
Figura 36. Esquema modelo de los pilares de sostén vesicales.
El plano muscular a este nivel, está compuesto: por delante, por los
músculos pubouretrales y el tercio anterior del músculo pubococcígeo, por detrás
por el músculo elevador del ano con sus haces isquiococcígeo e iliococcígeo. Este
plano es vital en los mecanismos de la micción, de la continencia urinaria y fecal.

63
El cistocele puede observarse fácilmente por la caída vesical detrás de la
unión uretro-vesical aunada al descenso de la unión uretro-vesical, indicando una
pérdida de los pilares de sostén. (Cuadro16).
Retomando la Teoría Integral de la Continencia Urinaria de Ulmsten y
Petros, (9) no se observa cistocele sin uretrocele, pues el daño de uno, trae como
consecuencia el arrastre de los demás, como se demuestra en la Figura 37.
Figura 37. Formación de cistocele. (Flecha larga blanca). Nótese la formación del saco posterior a la UUV, el
alejamiento y descenso de la UUV del pubis y la consiguiente elongación y embudización uretral.
La presencia de pseudocistocele no implica la caída de la pared posterior
de la vejiga, como se observa en la Figura 38.
Figura 38. Pseudo-cistocele. Lengüeta de la pared vesico-vaginal anterior sin caída del fondo vesical
posterior. (Flecha blanca).

64
Podemos resumir los hallazgos ecográficos y clínicos en el Cuadro 16.
Cuadro 16. Resumen de daño anterior.
Daños del compartimiento medio: útero, histerocele, enterocele y el
douglascele
Al compartimiento medio le corresponden el útero, el saco de Douglas y la
vagina en sus dos tercios superiores.
El útero y su cuello son los elementos anatómicos más importantes, nivel 1
de DeLancey, y en él confluyen distintas fascias, los uterosacros, parametrios o
cardinales y pubocervical, que se apoyan y descargan fuerzas en los elementos
óseos de la pelvis: el pubis, el íleon, los isquiones, la columna vertebral lumbar, el
sacro y el coxis. (9)
Las fascias pericervicales son los pilares de sostén de este
compartimiento, las cuales enumeramos: la fascia pubo-cervical, la porción apical
o cefálica del paracolpo posterior, que junto a los parametrios conforman el
“mango vaginal” o nivel de sustentación I del piso pélvico de DeLancey,
uniéndolos a los ligamentos uterosacros.
El plano muscular más importante es el complejo recto-ano.
Los órganos prolapsados indicativos de daño en este compartimiento serán:
El descenso del útero o histerocele, el descenso de la cúpula vaginal o
cupulocele, el enterocele, que incluye asas intestinales en el saco de Douglas
prolapsado, y el douglascele, saco sin asas intestinales.
La desviación lateral del útero, el útero en retroversión y el útero
mayor de 120 gramos deben considerarse elementos patológicos como se

65
mencionó en el capítulo anterior, como resultado de los trabajos del Dr. Gabriel
Santos. (5)
Un útero lateralizado durante la maniobra de pujar implicaría un
estiramiento ipsilateral del parametrio correspondiente. Un útero prolapsado
durante la maniobra de pujar implicaría estiramiento de los pilares de sustentación
anterior, lateral y posterior del cuello uterino.
No debemos olvidar que el útero no era un elemento anatómico fácilmente
visible por la ecografía trans-perineal, su visualización es signo de descenso
importante y daño fascial severo, como se demuestra al final del ecovideo de
esfuerzo en la Figura 39.
Figura 39. Histerocele. Nótese la presencia de otros tipos de prolapsos.
El enterocele es el prolapso típico de la incompetencia, estiramiento o fallo
de los ligamentos uterosacros, ya que ellos suspenden el cuello uterino en su
porción posterior, dejando caer el saco de Douglas (douglascele), por más de 2,5
cm, con el contenido intestinal al final de la maniobra de pujar, como se muestra
en la Figura 40. (15)
Éste constituye el nivel I de DeLancey, donde los ligamentos uterosacros
son de vital importancia en la estática del cuello uterino, y en consecuencia del

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