El documento habla sobre la importancia de la patología como especialidad médica y el trabajo del patólogo. Explica que la biopsia aspirativa con aguja fina permite obtener muestras celulares de tejidos de manera poco invasiva y a bajo costo. Finalmente, invita al uso apropiado de esta técnica diagnóstica a través de la adopción de estándares de calidad y el diálogo entre clínicos y patólogos.

1. BACAF
101
Jaime Arturo Mejia MD

2. Introducción

3. La patología es un área especializada de la medicina. Es algo que no se
puede pasar por alto. Como especialidad médica goza de los mismos
privilegios y los mismos trágicos males. El trabajo del patólogo está
cerca de la orilla del diagnóstico y del conocimiento de los mecanismos
básicos de la enfermedad y sus manifestaciones, creando un puente entre
el mundo de la ciencia básica y el universo del arte de sanar. La remisión
de un espécimen para análisis patológico es en realidad una interconsulta
entre colegas, no una simple orden de laboratorio.
Los primeros patólogos tenían un requerimiento exhaustivo de material
biológico para hacer su trabajo, a menudo, tardío, a través de las célebres
autopsias, al estilo de Morgagni o Rokitansky. Hoy, nuestros
requerimientos son más exiguos ya que contamos con un caudal
monstruoso de nuevos conocimientos y técnicas que nos invitan a extraer
información no solo de grandes piezas biomateriales, como un cadáver,
sino a partir de moléculas. Aun así, la patología moderna no ha podido
llegar a ser un arte esotérico, como el arte de adivinar con la histología,
histomancia, o el arte de adivinar con la citología, citomancia. Todavía
necesitamos del concurso de información clínica complementaria y una
comunicación amplia, equilibrada, con colegas y pacientes. Aunque
muchas veces nos preciemos de ser grandes morfólogos-profetas o
morfetas, no lo somos.
El arte de poder trabajar con muestras citológicas, que van en la escala
intermedia entre los grandes especímenes y las moléculas, permite la
ventaja de que los colegas puedan aproximarse a un diagnóstico de
enfermedad mediante métodos de bajo costo, de fácil manipulación,
mínimamente invasivos. En ese sentido, se cumple ampliamente con los
principios de calidad asistencial: seguridad del paciente, eficacia,
personalización, efectividad, oportunidad, y equidad.
Este pequeño manual sin pretensiones invita al uso apropiado de una de
tales técnicas diagnósticas, la biopsia aspirativa con aguja fina, a través
de la adopción de estándares de calidad, y el contexto de un diálogo
asertivo entre colegas clínicos y patólogos.
Jaime Arturo Mejia, MD
Noviembre de 2015
ii

4. Capítulo 1
Biopsia
aspirativa con
aguja fina

5. Como su nombre lo indica la biopsia aspirativa con aguja fina es un
procedimiento que requiere esencialmente de usar una aguja fina para
aspirar una muestra de un tejido. El término estrictamente se aplica la
aspiración que permite obtener muestras “celulares” de un tejido, es
decir, citologías. Si se extrae un tejido, ya no es una citología, es una
biopsia tisular, un cilindro, ya es otra cosa. La muestra citológica no tiene
las ventajas morfológicas de contexto que tiene la muestra tisular. Está
compuesta especialmente de células y un fondo. Y es precisamente el
fondo el que más problemas da. En una muestra tisular el fondo es
valioso. En una muestra citológica el exceso de fondo fastidia. El peor de
todos los fondos posibles, digamos, es la sangre. Una muestra citológica
llena de sangre no es una muestra fácil de leer, es, más o menos, un
hemograma, y de hecho, generalmente, un mal hemograma. Así que
mucho del secreto de tomar e interpretar una buena muestra aspirada con
aguja fina consiste en que esta sea “limpia”. Dicho esto, derribamos el
primer gran mito de la biopsias aspirativa con aguja fina: “entre más
mejor”, no es así. Eso es lo que muchos puncionadores piensan,
equivocadamente. Catorce láminas portaobjeto llenas de coágulos de
sangre no sirven para nada comparadas con una sola lámina con 100
células bien preservadas en un fondo limpio.
Una buena aguja fina, es pues, el punto de partida para una buena biopsia
aspirada con, vaya, ídem. Para mi gusto, de No.23G para arriba está bien.
Recordemos que el diámetro del barril es menor a medida que el número
G sube. La G es por “gauge” o medición; es inglés con raíz en francés. Y,
aunque este conocimiento no sirve para nada, les voy a contar por qué a
menor diámetro mayor número: al parecer todo se originó en las
municiones de los cañones de siglos lontanos; de tal manera que una
libra de 12 municiones, se entendía, era para cañones más grandes y una
libra de 24 municiones, para cañones más delgados. De las balas se pasó
a los cables y de allí a las agujas.
Resumamos: entre más fina la aguja más alto el número G. La razón para
usar agujas finas es, quién lo dijera, producir menos daño capilar y
obtener muestras más limpias
con menos sangre. Es
maravilloso lo que se puede
hacer con una aguja fina. Toda
lesión, órgano u estructura que
esté al alcance de una aguja de
estas es susceptible de ser
examinado excepto aquellos
santuarios en los que no se
puede garantizar que una
manipulación de esta naturaleza no se asocie a un riesgo inherente, como
en cerebro, en el sistema de conducción cardíaco, o un ojo, por ejemplo.
4

6. Sin embargo, aún en esos sitios, si quien toma la muestra es un experto,
se puede llegar con una aguja fina, balanceando el riesgo con el
beneficio.
A continuación les presento la lista de los órganos y lesiones que he
puncionado con suficiente impunidad: nódulos de mama (miles), nódulos
de tiroides (cientos), nodos linfáticos del cuello, masas de cabeza y
cuello, lesiones accesibles de tejidos blandos (bastantes). Muestras se
pueden tomar con una aguja fina de cualquier parte de la anatomía,
siempre y cuando el entusiasmo no supere la pericia.
5

7. Capítulo 2
Condición
pre analítica

8. Después de exponer sobre las virtudes de la aguja fina, vamos a entrar en
materia, no sin antes hacer un periplo circunstancial por la filosofía
diagnóstica. Los médicos hacemos tres cosas esenciales, respondemos a
tres preguntas del paciente, las qué le obligan a visitarnos: ¿Qué tengo?
¿Cómo se quita lo que tengo? ¿Qué me va a pasar? Nosotros, galenos de
léxico arcano, llamamos a estos tres momentos: diagnóstico, tratamiento,
y pronóstico. Los patólogos nos dedicamos a lo primero. Todo proceso
diagnóstico se basa en la transformación de la información, es decir, en el
análisis, desde la pieza material hasta el reporte en lenguaje coherente. Se
puede decir que hay tres fases: la previa al análisis, o fase pre-analítica,
el análisis en sí, y la fase posterior al análisis o post-analítica. Tenemos
control sobre la fase analítica, pero la fase pre-analítica es sumamente
sensible y en ella, a veces, nuestra injerencia es difícil de conseguir; se
requiere diligencia. La fase post-analítica es ese horizonte en el espacio
tiempo que está al borde del agujero negro, algún día volveré sobre ella.
Las condiciones pre-analíticas definen la calidad de la muestra, la calidad
de la muestra define la calidad del diagnóstico, la calidad del diagnóstico
define el manejo de la enfermedad del paciente.
El primer elemento importante en la fase pre-analítica tiene que ver con
las intenciones del puncionador. El médico debe preguntarse si este
procedimiento es el adecuado para el propósito que tiene en mente,
generalmente hacer un diagnóstico. No es tan simple. Hacer un
diagnóstico significa en primera instancia que hay que sobreponerse al
horrible estado de incertidumbre que nace con la hipótesis. Algo que
poco se enseña en las escuelas de medicina es que esta incertidumbre
casi nunca nos abandona, ni siquiera a nosotros los patólogos. Otra es
que en un momento dado tendremos que hacer una de dos cosas:
descartar o confirmar esa hipótesis. Por la naturaleza incierta de nuestro
conocimiento la estrategia más efectiva es la del descarte. Para descartar
una hipótesis se necesita someterla a una prueba que tenga una baja
probabilidad de producir un falso descarte, también llamado falso
negativo cuando se aplica en una persona enferma. Para confirmar una
hipótesis, lo contrario, la prueba debe tener una baja probabilidad de
producir falsos positivos cuando se aplique a una persona sana. Las
pruebas con baja probabilidad de producir falsos negativos son llamadas
sensibles, las otras, específicas. Generalmente, una citología aspirada con
aguja fina es una prueba de alta especificidad para ciertos tipos de
cáncer, en el contexto más usado. Ahí tenemos el primer gran cañón entre
la práctica clínica y la práctica diagnóstica. Estamos hablando de tasas de
falsos negativos de la prueba que pueden ir desde 20 a 40% en las
7

9. mejores manos, aunque su especificidad está cerca del 100%. Lo que
sigue es un tedioso análisis probabilístico llamado análisis bayesiano, por
el teorema de Bayes. Voy a intentar resumirlo aquí porque esta es la clave
filosófica de casi todo el quehacer diagnóstico. En primer lugar, la
sensibilidad (probabilidad de producir pocos falsos negativos en gente
enferma) y la especificidad (probabilidad de producir pocos falsos
positivos en gente sana) son dos características inherentes del diseño de
la prueba, pero son independientes una de la otra. No se ven afectadas
por la probabilidad primaria o pre-prueba, es decir, si se aplica a un
evento raro o a un evento frecuente, es decir, la prevalencia. Esto
significa que la prueba no cambia sus atributos de sensibilidad y
especificidad si se aplican a un grupo de enfermos o a un grupo de sanos.
Esto pasa cuando se diseña la prueba El asunto es diferente cuando
usamos la prueba, en ese momento no sabemos si están enfermos o
sanos, precisamente para eso usamos la prueba, para predecir quién está
enfermo o quién está sano. Ese es el valor predictivo de la prueba y
depende tanto de la sensibilidad y la especificidad como de la
prevalencia. Y tengamos en cuenta que la probabilidad de errar es la que
domina el sentido subjetivo emocional y sicológico de incertidumbre,
inclusive en los patólogos.
Veamos un ejemplo práctico. Digamos que inventamos una prueba X
para identificar con una buena probabilidad infección por HIV en sangre
de personas enfermas, midiendo anticuerpos, y que se pueda leer por
ELISA. La prueba está desarrollada de tal manera que tiene una
sensibilidad del 100% pero una especificidad del 80%. Si la aplicamos a
100 pacientes con HIV será positiva el 100% de las veces, ni una sola
vez dirá lo contrario. Si la aplicamos a 100 personas sanas, será negativa
en 80 de ellos, 20 serán positivos, pero, un momento, no tienen HIV. ¿Es
una buena prueba para confirmar la enfermedad? No ¿Es una buena
prueba para descartar la enfermedad? Sin duda. Si la usamos en una
población con una baja prevalencia de SIDA como la de donantes de
sangre, por ejemplo, podemos estar tranquilos que las sangres negativas
son seguras. En cuanto a las positivas, probablemente algunas bolsas de
sangre que eran usables se perderán; mucho menos grave, costoso pero
no letal. Supongamos que el número de pacientes portadores de HIV no
varía, son unos 100 en toda la población. Si aplicamos la prueba en 100
pacientes portadores, 100 serán positivos y no hay negativos. Si
aplicamos la prueba en 100 personas sanas, 80 serán negativas, 20 serán
erradamente positivos. Tendremos 120 resultados positivos de los cuales
20 estarán errados, es decir una de cada 6 veces estaremos errados.
Tendremos 80 resultados negativos, ninguno erradamente negativo. Esto
quiere decir que si aplicamos la prueba en una población que la mitad es
portadora y la otra mitad no, una prueba positiva estará errada 1 de cada
6 veces. Pero si en lugar de 100 personas sanas, tenemos 900 personas
sanas, la prueba será erradamente positiva 180 veces. Es decir que de 280
pruebas positivas (100 portadores y 180 sanos erradamente positivos) la
8
ENFERMOS SANOS
POSITIVOS
NEGATIVOS
A
Verdaderos positivos
B
Falsos positivos
C
Falsos negativos
D
Verdaderos negativos

10. prueba estará errada 5 de cada 9 veces, casi como lanzar una moneda al aire. Ese es el efecto que tiene pasar de una prevalencia del 50% a una
prevalencia del 10% sin modificar la prueba.
Y ahora para demostrar que mis padres hicieron una buena inversión en educarme, unas fórmulas matemáticas muy sencillas que permiten resumir,
entender y calcular estas probabilidades:
sensibilidad = SENS = A /(A + C)
(1 − SENS) = C/(A + C)
especificidad = ESP = D/(B + D)
(1 − ESP) = B/(B + D)
valorpredictivopositivo = A /(A + B)
valorpredictivonegativo = D/(C + D)
prevalencia = PP = (A + C)/(A + B + C + D), si (A+B+C+D)=1, proporciones en minúsculas
SENS = a /PP → a = SENS × PP
ESP = d /(1 − PP) → d = ESP × (1 − PP)
valorpredictivopositivo = (SENS × PP)/((SENS × PP) + (1 − ESP)(1 − PP))
valorpredictivonegativo = (ESP × (1 − PP)/(1 − SENS) × PP + ESP × (1 − PP)
9

11. Estas dos últimas ecuaciones enseñan mucho. En primer lugar quiere
decir que el valor predictivo positivo de pruebas comparadas aumentará
solo cuánto mayores sean la especificidad y/o si trata de la misma
prueba, la prevalencia. Eso significa que debemos usar pruebas
específicas para confirmar enfermedad o aplicarlas en poblaciones de alta
prevalencia o de alta sospecha. En segundo lugar, quiere decir que el
valor predictivo negativo de pruebas comparadas aumentará solo cuanto
mayor sea la sensibilidad y en el caso de la misma prueba a menor la
prevalencia. Eso significa que debemos usar prueba sensibles cuando
estamos perdidos para ir descartando hipótesis o aplicarlas en
poblaciones de baja prevalencia si las consecuencias son, digamos,
inconsecuentes.
No se hace ciencia si no se hace con matemática. Esta es la razón
matemática, probabilística, por la cual los patólogos piden información
clínica pre-analítica. Es la razón por la cual los sistemas estandarizados
de reporte en citología, como los sistemas de Bethesda, hacen énfasis en
calificar toda muestra en términos de calidad óptima, limitada o
subóptima e inadecuada para análisis.
Después de haber explicado por qué una buena prueba a veces no sirve
para nada. Pasemos a escudriñar el arcano arte de destruir lo que fue
edificado para perdurar. En primer lugar, el objetivo táctico, técnico para
usar una mejor palabra, es tomar una buena muestra. Sin embargo, una
buena muestra no es lo que algunos suponen es una buena muestra.
Cuando la suposición reemplaza el conocimiento, el terreno es arena
movediza, desastre. Mis profesores americanos tenía una expresión más
dura para este aspecto del análisis diagnóstico: “if crap comes in, crap
comes out”. No vale la pena traducir semejantes verdades. Una buena
muestra en aspiración con aguja fina no son 14 láminas de coágulos
porque algunos puncionadores suponen que entre más sangre salga y más
láminas queden impregnadas la muestra aumenta en calidad. En realidad
sucede todo lo contrario. La razón de usar agujas finas, No.23G para
arriba, es producir el menor daño posible, el menor sangrado posible y
obtener una suspensión de matriz con una buena pequeña cantidad de
células. Si lo que se necesita es tejido, pues, es mejor hacer una biopsia
incisional. Lo que importa es lo que queda dentro del barril o cañón de la
aguja.
10

12. Debe haber un lugar específicamente destinado para el procedimiento,
generalmente un consultorio médico o un consultorio de ecografía. El
lugar debe cumplir con los requisitos mínimos de habilitación para
consultorio con buena iluminación, camilla de examen médico,
escritorio, lavamanos y espacio suficiente para atender el paciente y la
colocación de las mesas auxiliares con la dotación. Una mesa auxiliar o
dos son suficientes, deben estar cerca de donde se toma la muestra. Un
gabinete para guardar los insumos es ideal pero no absolutamente
necesario. La siguiente es una lista de lo que usamos regularmente:
• Camilla
• Escalerilla
• Mesa auxiliar fija
• Mesa auxiliar con rodachines
• Jarra metálica para motas de algodón
• Alcohol al 70% en dispensador
• Tarros de basura biológica
• Tarros de basura regular
• Guardianes
• Biombo
Sección 1
El lugar y la dotación
11

13. Bueno, no es que debamos ser tan obsesivos con todos los detalles, pero
si queremos que este documento trascienda debemos intentarlo. Aunque
parezca un asunto de obvia y mínima importancia, algo baladí, muchas
veces un procedimiento se ve entorpecido simplemente porque se acabó
el jabón para lavarse las manos o porque no había motitas de algodón
para la asepsia. Empecemos por ahí:
• Motitas de algodón
• Alcohol al 70%
• Agujas finas y jeringas
• Papelería, incluyendo lápices y lapiceros
• Láminas portaobjetos con borde esmerilado
• Láminas cubreobjetos (opcional, no es necesario si no se hace
evaluación inmediata)
• Clips de oficina
• Contenedores ranurados con alcohol al 95%
• Contenedores ranurados secos
Sección 2
Los insumos
12

14. Este documento es parte de la preparación que debe tener el paciente
para el procedimiento. Cada institución o cada profesional puncionador
deben tener uno para evitar futuros problemas legales y por seguridad
del paciente. Cada cual puede asesorarse con el equipo jurídico, un
amigo abogado, o bajarlo de Google. El consentimiento informado que
yo uso contiene la siguiente información:
• Una explicación resumida del procedimiento, sus alcances,
limitaciones, y riesgos.
• Advertencias de valor crítico como indicarle al paciente la
importancia de declarar cualquier información de carácter crítico a su
médico: estado de portador HIV o hepatitis B, diátesis hemorrágica
hereditaria o adquirida, infecciones locales recientes, etc.
• Declaración de labilidad y exclusión de responsabilidades
derivadas de la aceptación del procedimiento.
• Espacio para que el paciente escriba su nombre, identificación y
firme la aceptación o rechazo del procedimiento. Es importante que el
paciente tenga la opción de rechazar el procedimiento.
• Espacio para el nombre del médico que ejecuta el procedimiento,
identificación, registro profesional y firma.
Sección 3
Consentimiento informado
13

15. Asepsia
El sitio de la punción debe quedar completamente expuesta, para ello
debe proveerse batas quirúrgicas al paciente si es necesario que remueva
piezas de su vestimenta. La limpieza debe hacerse con una mota de
algodón empapada en alcohol, con movimientos circulares de adentro
hacia afuera del sitio escogido para la punción. Yo no recomiendo el uso
de soluciones yodadas para este fin.
Pero es más importante la limpieza de las manos del puncionador. Con
uso o no de guantes de protección. Algunos abogarán a favor y otros en
contra. En mi experiencia no son necesarios en condiciones de rutina si
uno tiene la precaución de hacer un muy buen lavado de manos y
limpieza del sitio donde se hace el procedimiento.
Anestesia
No es necesario puncionar para puncionar. El 99% de las biopsias
aspirativas que yo he realizado, las he hecho sin anestesia. Si se usa una
aguja verdaderamente fina, si se logra una comunicación de confianza
con el paciente, muchas veces es innecesario. Pero, si el puncionador
prefiere usarla es recomendable el uso de soluciones en spray o una
inyección intradérmica que no distorsione los planos de palpación para
ubicar la lesión
Sección 4
Asepsia y anestesia
14

16. El paciente debe estar en una posición cómoda pero firme, idealmente
acostado de tal modo que pueda recibir la presión que el puncionador
hace para tomar la muestra.
Mi preferencia, que se basa en los estándares de Koos, y otros autores:
para los nódulos mamarios es ubicar a la paciente en la camilla en
posición de decúbito supino con la mama que se va a puncionar hacia el
lado opuesto del borde de la camilla donde está el puncionador. Un
ejemplo, para puncionar un nódulo mamario derecho yo debo quedar al
lado izquierdo de la paciente. Ya que la posición de mi cuerpo y brazos
durante el procedimiento requieren un torque de fuerza controlada que
se logra mejor con mi brazo y mi antebrazo en ángulo recto y
perpendicular al plano de punción. Esto es porque casi siempre uso una
pistola de Cameco®. Los que usan ambas manos para sostener la jeringa
o deben sostener un transductor pueden preferir lo opuesto. Lo
importante es establecer una técnica constante.
Para la punción de nódulos tiroideos, primero examino el cuello desde
atrás con el paciente de pie o sentado. Una vez tengo una idea de dónde
está ubicado el nódulo, recomiendo que el paciente se acueste con la
cabeza descolgada del borde tanto como le sea cómodo.
Para otros sitios anatómicos, sigo el mismo principio de intentar que el
paciente esté cómodo, acostado, sobre la superficie firme de la camilla
Sección 5
La posición del paciente
15

17. • Se prepara toda la dotación e insumos. Los recipientes deben estar
rotulados. Las láminas también, con lápiz, para evitar que se borren con
el líquido.
• Se empata la aguja la jeringa
• Se coloca la jeringa en la pistola de Cameco® o se sostiene
firmemente con la mano no dominante.
• Se determina el sitio de la punción. Si es posible, sosteniéndolo
con la mano no dominante.
• Se incide de manera perpendicular al plano de punción con el
brazo y el antebrazo en L
• A medida que la aguja pasa de la dermis a los planos más
profundos o a la lesión se inicia la aspiración con un movimiento lento
del émbolo pero sostenido para hacer vacío. Si se pierde la presión, es
porque la aguja encontró un paquete de aire como la tráquea, rara vez
pasa en mama, a veces con pleura, o la aguja estaba mal empatada. Se
suspende el procedimiento y se repite o difiere. Un movimiento suave en
arco semicircular ayuda a que el bisel corte el tejido.
• Se retrae la aguja sin dejar de hacer vacío hasta un punto donde se
estime prudente reorientar el eje de la punción y se procede de nuevo de
la misma manera.
• Si el embudo de la aguja se llena de sangre, no se debe puncionar
más. Una alternativa es usar un aguja con catéter. Se puede llenar el
catéter. Lo uso en nodos linfáticos para obtener suficiente muestra para
estudios moleculares
• Si la jeringa se llena de líquido o sangre, no se debe puncionar
más, excepto si el procedimiento se usa para drenaje del quiste. En cuyo
caso la muestra se maneja como líquido.
• Curiosamente con la experiencia el puncionador aprenderá a
reconocer la “textura” de los planos de los tejidos y con seguridad podrá
distinguir esa sensación sutil de estar puncionando una lesión
probablemente maligna.
• Cuando la lesión es densamente fibrosa la aguja se puede doblar e
incluso partir. No es prudente insistir en un procedimiento en estas
circunstancias
Sección 6
Técnica con jeringa
16

18. • En algunos casos, siguiendo la Ley de Laplace, algunos órganos
tienen la elasticidad suficiente para que la cápsula externa permita el
incremento interno de presión hasta un punto en el que no se necesita
aspiración para obtener buena muestra. Es el caso de la glándula
tiroides. Es mi técnica preferida para puncionar tiroides con éxito en el
90% de las veces.
• Sin necesidad de jeringa y sin necesidad de pistola de Cameco®,
con solamente la aguja, manipulada entre los dedos anular y pulgar de la
mano dominante y con movimientos rápidos de punción y movimientos
de arco se logran muy buenas muestras en glándula tiroides. El barril de
la aguja se llena por capilaridad, siguiendo los principios de la Ley de
Laplace.
Sección 7
Técnica con aguja
17

19. • Un pase es el procedimiento
para obtener una muestra. Uno a
cuatro pases son más que
suficientes. Una vez el pase se
considera suficiente la aguja se
retira hasta un punto que no
permita la entrada de aire,
generalmente la dermis. Se relaja
la presión al vacío del émbolo lentamente mientras se retira la aguja
completamente.
• Se desempata la aguja de la jeringa con mucho cuidado.
• Se llena de aire la jeringa.
• Se empata la aguja de nuevo.
• Con un movimiento rápido del émbolo se expulsa la muestra que
está en la aguja al tercio distal de una lámina portaobjetos debidamente
preparada y rotulada.
• Con otra lámina portaobjetos preparada y
rotulada se coloca sobre la que tiene la muestra
de tal manera que las dos superficies se adosen
y se difunda la muestra por capilaridad.
• Con un movimiento suave y continuo se
deslizan mutuamente las láminas para
separarlas sin levantarlas.
• Inmediatamente. Esto significa en uno o
dos segundos. Se pasa a fijación.
Cuando se obtiene líquido se pueden usar las primeras gotas para
procesarlas de la forma regular y el resto del líquido remitirlo de
inmediato para proceso en fresco en el laboratorio de patología o de
citología. Si la muestra no se puede garantizar que llegue antes de un par
de horas lo ideal es fijar la muestra líquida en un mismo volumen de
alcohol al 95%, 50:50. Idealmente siempre con bloque celular.
Se pueden tomar muestras también de pequeña cantidad de material
aspirado, suspenderlo en solución salina, 50:50 volumen : volumen, y
remitirlo de inmediato al laboratorio para inmunotipificación por
citometría de flujo. Esto es ideal en sospechas de linfoma.
Sección 8
Los extendidos
18

20. Hay dos formas de fijar las láminas. Una es fijarlas en seco. Otra es
fijarlas en alcohol. Hay otras formas, pero no se usan de rutina, así que
las pasaremos por alto. La fijación ideal e inicial debe ser en alcohol al
96%. Esta fijación permite la preservación de la morfología citológica y
la tinción de Papanicolaou que se puede remover para otros usos y
permite en la mayoría de los casos trabajar con los antígenos para
inmunocitoquímica. Pocas excepciones existen, el caso de TTF-1 en
lesiones de glándula tiroides y de pulmón, es un ejemplo. Las muestras
se deben colectar en este orden de preferencia: a) muestras para tinción
de Papanicolaou; b) muestras para tinción de Romanowsky; c) muestras
para inmunocitoquímica, una por cada marcador a usar; d) muestras
para hibridización in situ; d) muestras para pruebas moleculares.
La fijación en alcohol requiere que la muestra extendida sea puesta en la
solución de alcohol al 95% de manera inmediata. Las células
inmediatamente, en fracciones de segundo, pierden su homeostasis
sufren cambios morfológicos drásticos, la permeabilización de las
membranas citoplasmática y nuclear, la activación de lisozimas y otros
eventos moleculares hacen que la célula desecada, que no es fijada en
alcohol inmediatamente, una vez es sometida a la fijación del alcohol y
la proceso de tinción de Papanicolaou se produce un efecto que
distorsiona la morfología citológica inutilizando la muestra. La muestra
es elemento matricial de la prueba citológica. La citología pierde todos
sus atributos de sensibilidad y especificidad. No es capricho de los
citopatólogos. La muestra que va a ser examinada en Pap debe ser fijada
inmediatamente.
La fijación en seco solo sirve para el proceso de tinción de Romanowsky
como Giemsa o Wright, o los métodos ultra-rápidos como el Diff-
Quick® y el Kwick-Diff® que permite una evaluación inmediata “on-
site”. Para esto la muestra se fija en seco, no se usa alcohol. Estos
métodos histoquímicos son casi supravitales y el método de fijación que
se hace a posteriori durante la tinción es ideal para la evaluación de
células no epiteliales, detalles citoplasmáticos y otras características
como la metacromasia de organelas en ciertas especies celulares.
Nuestra recomendación en nódulos mamarios es:
• Uno a dos pases o dos a cuatro láminas fijadas en alcohol
preparadas con Papanicolaou.
• Uno a dos pases o dos a cuatro láminas fijadas en seco preparadas
con Romanowsky (opcional)
• Láminas y pases adicionales para estudios especiales (opcional)
Sección 9
La fijación
19

21. Nuestra recomendación para nódulos tiroideos es:
• Uno a dos pases o dos a cuatro láminas fijadas en alcohol
preparadas con Papanicolaou
• Uno a dos pases o dos a
cuatro láminas fijadas en seco
preparadas con Romanowsky
(opcional, pero recomendable)
• Láminas y pases
adicionales para estudios
especiales: inmunocitoquímica
paraTTF-1, CK19, HBME-1,
calcitonina (opcional)
Nuestra recomendación para
nodos linfáticos es:
• Uno a dos pases o dos a
cuatro láminas fijadas en
alcohol preparadas con
Papanicolaou
• Uno a dos pases o dos a cuatro láminas fijadas en seco preparadas
con Romanowsky (mandatorio)
• Un pase para material suspendido en solución salina cuando se
sospecha linfoma para citometría de flujo, remisión inmediata (opcional
pero recomendable)
• Láminas y pases adicionales para estudios especiales:
inmunocitoquímica para AE1/AE3 en sospecha de carcinoma
metastásico; inmunocitoquímica para linfomas marcadores pre-
seleccionados; FISH para linfomas para translocaciones específicas pre-
seleccionados (opcional)
Brevemente, sobre la evaluación on-
site. La citología por aguja fina en
tumores es un procedimiento de alto
valor. El aseguramiento de la calidad
se ha convertido en un elemento
esencial, por ejemplo en muestras
percutáneas de lesiones de cabeza y
cuello, pulmón y en muestras tomadas
por ultrasonografía endoscópica de
páncreas y otros órganos
intraabdominales. Para ello se
requiere de un patólogo o un
citotecnólogo que con un microscopio
portátil y una batería de tinciones
ultra-rápidas pueda dar un reporte de
muestra satisfactoria dentro del
procedimiento, no es recomendable usarlo como método de diagnóstico,
excepto en casos de probada validación y pericia, en cuyo caso debe ser
un patólogo a cargo. Este método también se puede usar con personal
auxiliar entrenado si se dispone de Telepatología.
20

22. Lo último no es lo menos importante. La solicitud de estudio no es solo
una orden de laboratorio. Es una remisión, una interconsulta, no basta
con que lleve el código de enfermedad CIE-10. La comunicación de los
aspectos relevantes es fundamental para el aseguramiento de la calidad
en citología aspirativa. Por ejemplo: es importante saber si el paciente ha
recibido quimioterapia o radioterapia, si ha tenido procedimientos
previos, cuál es la sospecha clínica, condiciones especiales del paciente.
Esta documentación, que incluye la solicitud de estudio, las órdenes
administrativas y la adecuada rotulación de los contenedores de los
especímenes son revisados por el centro antes de dar acceso a un
espécimen. Las incongruencias en nombre, cédula, edad o información,
si no se pueden resolver de manera oportuna y satisfactoria son causal
de rechazo de la muestra.
Sección 10
Documentación y transporte
21

23. Capítulo 3
Condiciones
analíticas

24. La muestra es el componente matricial de la prueba que conocemos
como biopsia aspirativa con aguja fina. Las condiciones pre-analíticas
que garantizan la calidad de la misma son fundamentales para su
aprovechamiento diagnóstico. En ese mismo sentido el uso de técnicas
adecuadas de manipulación de la muestra para tinciones, marcaje con
anticuerpos, sondas de hibridización de ácidos nucleicos, y extracción de
los mismos para pruebas moleculares son parte de los condicionantes
analíticos importantes para el paso final que es la lectura.
Los parámetros de interpretación citológica son muy estrictos, tanto o
más estrictos que los parámetros histológicos. En realidad la práctica de
la citopatología en otras latitudes es una subespecialidad de la patología.
El uso apropiado de los estándares de evaluación, calificación de calidad
y reporte es un componente central en el análisis.
Por lo menos para el reporte de citologías de glándula tiroides y mama
hay modelos de consenso que han sido validados por años de trabajo
interinstitucional liderado por los National Health Institutes de los
Estados Unidos de América, con sede en Bethesda, MA. Estos estándares
usan un lenguaje estandarizado, porcentajes de predictividad, y criterios
mínimos de calidad.
23

25. Capítulo 4
Conclusiones

26. • El papel de patología es integral como actividad médica
especializada que comunica diagnósticos que permitan tomar decisiones
clínicas que garanticen la seguridad del paciente, la eficacia del
tratamiento, el uso eficiente de recursos, con oportunidad para la
necesidad de cada caso de manera equitativa.
• La biopsia aspirativa con aguja fina es un procedimiento
diagnóstico de gran utilidad por su baja invasividad, costo-eficiencia,
accesibilidad, y alta especificidad.
• Obtener muestras con calidad pre-analítica es fundamental para
que los beneficios de la biopsia aspirativa se puedan aprovechar al
máximo. Cuanto más grande la aguja menor la calidad de la muestra.
Cuanta mayor cantidad de muestra menor la calidad de la muestra.
• Es recomendable el uso de agujas realmente finas y la aplicación
de técnicas de toma de la muestra con la preservación inmediata de la
muestra de acuerdo a los fines previamente planeados.
• La comunicación de los resultados requieren una adecuada remisión de
muestras en buena condición e información clínica relevante, usando
estándares de aceptación y validación universal como los sistemas
Bethesda.
http://ajcp.ascpjournals.org/content/132/5/658.full.pdf
http://www.archivesofpathology.org/doi/pdf/
10.1043/1543-2165-133.11.1743
Jaime Arturo Mejía, MD
Cali, noviembre 2015
25

27. Cortesía
xxvi
Para mayor información comuníquese con nosotros en
INSTITUTO DE PATOLOGIA MEJIA JIMENEZ
WWW.MJNCO.COM
Cali, Colombia
Teléfono: +57-2-554-6760
Gerencia: Dra. Rocío Jiménez rocio@mjnco.com

28. Untitled
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt
ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation
ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
Related Glossary Terms
Index
Drag related terms here
Find Term