Este documento resume la anatomía, patología, diagnóstico y manejo del cuello uterino y lesiones precancerosas y cancerígenas. Explica la anatomía normal del cuello uterino, infección por HPV, clasificación de HPV, screening citológico y colposcópico, pruebas como Hybrid Capture, y lineamientos para el manejo de resultados anormales como ASC-US, LSIL y AGC. El objetivo es proporcionar una guía para la detección y tratamiento oportuno de lesiones precancerosas y cáncer cervical

1. PATOLOGÍA CERVICALLESIONES PRE-CANCEROSAS& CáncerDra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de III año GinecobstetriciaUniversidad del Sinú - Cartagena

2. ANATOMÍAEl cuello del útero u “Hocico de Tenca”

3. CUELLO UTERINOCANAL CERVICAL: secretor de moco ‘plicaepalmatae’PORCIÓN SUPRA-VAGINALHormonas ováricasPORCIÓN VAGINAL portiovaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizadoRock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82

4. Cuello uterino normal

5. PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizadoCapa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógenoCapa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . GlucogenoCapa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normalesCapa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105

6. HPVPapiloma Virus Humano

7. DefiniciónVirus DNA pequeños y sin cubierta.Genoma 8.000 pares de bases, recubierta por una proteína esférica o cápside: L1 (80%), L2.Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas.www.ipog.com.br/imagens.htmApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

8. Infección: cuando el virus tiene acceso a las células basales de una superficie epitelial escamosa x traumatismos menores (abrasiones o coito)NORMALNIC INIC IINIC IIICa In situHiperplasia circunscrita de células basalesL2L1Queratosis de la capa celular superficialRbp53Proceso celular degenerativo: coilocitosisE8E7E1FACTOR INMUNULOGICO PERSISTENCIA NICApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 1 y ss

9. VPH: ciclo de vidaCélulas epiteliales y mesenquimatosas.Relacionado con la diferenciación del queratinocito(célula huésped)50% de los HPV infectan superficies epiteliales cutáneas, el otro resto se dirige al tubo ano-genital.La infección se hará efectiva solamente si hay acceso a células epiteliales basales en división activa .Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss

10. VPH: ciclo de vidaDiferenciación epitelialLa replicación de los PV ocurre en su totalidad en el núcleo de la célula huésped.Capa cornificadaDurante la penetración viral a los queratinocitos basales se inicia la expresión de genes virales tempranos.Capa granulosaCapa espinosaCapa basalApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 25 y ss

11. Infección por HVP: generalidadesExisten más de 100 tipos de Papiloma virus. Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior. Algunos en forma de verrugas. Otros de forma plana (sub-clínicas)Tipos de alto riesgo: 16, 18,31 y 45Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss

12. VPH, clasificaciónGenitales:Condiloma acuminado: 6, 11, 42, 43, 44, 54.

13. Lesiones condilomatosas: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 67,68, 69, 70.

14. Carcinoma: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68.RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506. www.ipog.com.br/imagens.htm

15. DIAGNÓSTICOCitológico y tipificación

16. ScreeningCitologiaconvencionalExamenginecológicoanual, sencillo, reproducible, cómodo y económicoExamen de célulascervicalesReducciónen 2/3 partesdel cancer cervical.Introducidaen 1950’sApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 2 y ss

17. SISTEMA DE BETHESDA: nomenclaturaWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

18. Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación NegativoParaLIE (BCC)ASCUSCélulas escamosas atípicas (ASC)ASC-HLesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)VHP NIC IEscamosaLesión intrapitelialde alto grado (HSIL)NIC II, III in situCa de cel escamosasEscamocelularEndocervicalEndometrialFavorece neoplasiaCélulas glandulares Atípicas (AGC)GlandularAdenoca in situ (AIS)AdenocarcinomaSISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultadosDeficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIUCrecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio endo-cervical, incremento de metaplasia escamosaAnormalidad de célula epitelialWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

19. ScreeningColposcopiaEn mas del 78% de los ASCUS el resultadocolposcopicoes normalEl riesgo de cancer aumenta la ansiedad de los pacientes.ProcedimientoinvasivoLa mayor proporciónde HSIL proviene de mujeresquetienenreportes de citologíacon ASCUS Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

20. ColposcopiaHALLAZGOS COLPOSCOPICOS:

21. NORMALES: epitelio escamoso original y zona de transformación típicaApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

22. ColposcopiaANORMALES: Zona de reepitelizacion atípica Zona de transformación atípica Punteado, mosaico, vasos atípicos, sospecha de CAApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

23. ColposcopiaNO RELACIONADOS DIRECTAMENTE CON MALIGNIDAD: Cambios inflamatorios, atróficos, condilomasApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss

24. Guía 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de resultados de estudios realizados.Desde 2001, fecha de la anterior guía por consenso, apareció nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

25. Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestMuestra CervicalApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

26. Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestRecolección de muestrasApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

27. Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestIndicacionesAscusLSIL persistentePost tratamiento de H-SILMas que ASCUS en >35 añosCancerofobiaApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

28. ScreeningHybrid Capture® 2 HPV DNA TestDigene’s HPV DNA Test utilizasondas de RNA en diferentescoctelespara la identificacion de los 13 masfrecuentestipos de HPV de Alto RiesgoHigh risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.) Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

29. Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestBeneficios97% de sensibilidad. Mayor efectividad en la detecciónde HSIL queporcitologíasrepetidas99.9% valor predictivonegativoparamujeres con dos resultadosnegativosClarificaciónde resultadoscitologicosambiguosIdentificacion de infeccionespersistentespor VPH -HRDisminuye la ansiedad de laspacientesResultadosabsolutamenteconfiablesApgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss

31. MANEJO

32. 2006 ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado5-17% de probabilidad de tener un LIE alto grado. 0,1 a 0,2% cáncer invasivo 2006 ASC-H: células escamosas atípicas sugestivas de alto grado Un ASC-H tiene un 24-94% de probabilidad de tener un LIE de alto gradoWright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.

33. 2006 ASC: A1 conductaSe recomienda: A) Repetir citología 6-12 meses (BII). B) Tipificación de VPH C) Colposcopia2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith Cervical CytologicalAbnormalitiesNo se justifican estudios invasivos Bajo riesgo de Cáncer invasor (0,1-0,5%)Aumenta el costoImpacto psicológicoSobre-tratamientoNormal: Seguimiento con citología o HPVWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

34. ASCUS – Consideraciones especialesASCUS EN ADOLESCENTES Se recomienda seguimiento anual. HSIL COLPOSCOPIA 24 meses : ASCUS COLPOSCOPIAMUJERES INMUNOSUPRIMIDAS Igual manejoMUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIA a los 6 meses pospartoWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

35. AIPAIPAIPAIIPBIIPB IIA Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

36. AIIRNo se identifica lesiónBiopsia confirmatoria CIN(O cualquier grado)Citología + HPVCIIIACIIIAWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

37. 2006 AGC: Atipias en células glandulares7-54% de estas pacientes tienen NIC.2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith CervicalCytologicalAbnormalities0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 % Carcinoma invasor de endocervix.Recomendación: Colposcopia + legrado endo-cervical>35: Legrado endometrial

38. 12% conllevan a hiperplasia endometrial

39. 10% concurren con cáncer endometrialRonnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undeterminedsignificance (AGUS). HumPathol. 1999;30:816-825. Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associatedwithatypical glandular cells of undeterminedsignificanceon cervical cytology. GynecolOncol. 1997;65:314-318

40. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

41. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

42. 2006 LIE de bajo grado: conducta15-30% de tener LIE Alto Grado.

43. Colposcopia.

44. La prevalencia de Displasia leve “LIE de bajo grado” es mayor entre 20-24 años.Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormalgynecologiccytology: a college of American pathologists Q-probesstudy of 16132 cases from 306 laboratoriesKinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where'sthehigh-grade cervical neoplasia? ObstetGynecol. 1998;91:973-976.

45. LIE-B – Consideraciones especialesADOLESCENTESseguimientoanual con citologia 12 meses COLPOSCOPIA24 meses ASCUS COLPOSCOPIAMUJERES POSMENOPAUSICAS citologia cada 6 – 12 meses colposcopiaWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

46. CIIABIIP BIIPWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

47. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

48. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

49. 2006 Otros resultados: conductaCompatible con cáncer: ColposcopiaAtrofia : Tratar y repetirMicroorganismos patógenos: TrichomonasGardnerellaIntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales

50. 2006 LIE de alto grado: conducta70-75% se confirma LIE de alto grado por biopsia.

51. 1-2% de tener lesiones invasivas2006 ConsensusGuidelinesforthe Management of WomenWith CervicalCytologicalAbnormalitiesRecomendación: Colposcopia + legrado endo-cervicalObviar cuando se planea conizaciónJones BA, Novis DA. Follow-up of abnormalgynecologiccytology: a college of American pathologists Q-probesstudy of 16132 cases from 306 laboratoriesKinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.

52. LIE-A – Consideraciones especialesMUJERES ADOLESCENTES Se recomienda COLPOSCOPIA, al inicio del estudio. Ausencia de NIC: observacion por 24 meses. Si persiste HSIL: BIOPSIA Si persiste HSIL por 24 meses: CONIZACION Citologia no es satisfactoria o aparece NIC: CONIZACIONMUJERES EMBARAZADAS COLPOSCOPIAWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

53. AIIRBIIRAIIRBIIPWright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

54. Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

55. LIE de alto grado HSIL- ManejoINDICACIONES DEL CONO:Sospecha de Ca microinvasorColposcopia insatisfactoria.Legrado endocervical positivoDiscrepancia cito histologica: biopsia congruente con cáncer microinvasor.Hallazgos incongruentes entre citología, colposcopia y biopsia.Adenodisplasias. Pitkin R, Scott J. Tratamiento de la neoplasia intraepitelialcervicouterina de alto grado y la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y sus posibles complicaciones. Obstet and GynecolClin. 2000;43(2):367-79.

56. LIE de alto grado HSIL- ManejoABLATIVO Crioterapia Electrocoagulación Evaporación con láser Coagulación en frio ESCISIONALESConizacióncon bisturí LGGP Histerectomía total Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.Clinicalsignificance of mildcytologicatypiaon Papanicolaou smearsfromwomeninfectedwithhumanimmunodeficiency virus. ObstetGynecol. 1996;87:515-519.

58. PREVENCIÓN

59. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trialsLisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins, MD MSc, Brian Hutton, MSc and Dean Fergusson, PhD From the Department of Pharmacy (Rambout), the Ottawa Health Research Institute (Hutton, Fergusson) and the Clinical Epidemiology Program (Fergusson), The Ottawa Hospital; and the Division of GynecologicOncology (Hopkins), Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ottawa, Ottawa, Ont. Correspondence to:Lisa Rambout, Department of Pharmacy, The Ottawa Hospital, 501 Smyth Rd., Ottawa ON K1H 8L6;lrambout@ottawahospital.on.ca“Nosotros explícitamente tratamos de determinar si las mujeres que reciben la vacunación VPH tienen una menor incidencia de infección persistente por VPH y las lesiones pre-cancerosas de cuello uterino que las mujeres que no están vacunados”.Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

60. 5 bases de datos electrónicos que abarca de 1950 a junio de 2007 En las mujeres de edades comprendidas entre los 15-25 años no infectadas previamente con la vacuna contra el VPH, la vacunación profiláctica VPH parece ser altamente eficaz en la prevención de la infección por VPH y las enfermedades pre-cancerosas del cuello del útero. Se necesita un seguimiento a largo plazo para justificar la reducción en la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).

61. New paradigm for prevention of cervical cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2006)

62. GARDASIL ®AdminstraciónNiños y adolescentes de 9 a 17 años y mujeres de 18 a 26 años.(O-2-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5mlDos presentaciones: un vial y una jeringa pre-llenada.Caja con 1 vial de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 viales de vidrio conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 1 jeringa prellenada conteniendo una dosis de 0.5 mL.Caja con 10 jeringas prellenadas conteniendo una dosis de 0.5mL.http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

63. CERVARIX®AdminstraciónEn mujeres, a partir de los 10 años de edad(O-1-6 meses) 3 dosis separadas de 0.5ml IM deltoideaPresentación: jeringa pre-llenada.Caja con 1, 10 ó 100 frasco(s) ámpula con 1 dosis de 0.5 ml. Caja con 1 ó 10 jeringa(s) prellenada(s) con 1 dosis de 0.5 ml.http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/47424.htm

64. CÁNCER DE CÉRVIX

65. EPIDEMIOLOGÍA2° lugar en frecuencia450.000 casos nuevos/a200.000 muertes 80% países en desarrollo2/3 estadío avanzadoTasas de incidencia y mortalidad variación geográfica Colombia 1° lugar en frecuenciaINC: 1998 1er lugar : 26.8%

66. MUERTES POR CÁNCER200.000 muertes Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

67. Incidencia mundial del Ca en mujeresA nivel mundial la menor tasa de Ca de Cervix se encuentra en Israel.International agencyforresearchonCancer

68. Promoción y prevenciónEn Colombia, la mayor proporción estadística se encuentra en Cali.DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogotá. Marzo 2004

69. EPIDEMIOLOGÍA> 80% con Dx de cáncer cervicouterino viven en países en desarrolloEnfermedad en un estadio avanzado.Primera causa de muerte por cáncer maligno en mujeres de 25 a 64 años de edad.Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al. 2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J ObstetGynecol 2007;197:346–55

70. ETIOLOGÍA>99% HPV 16HPV 18

71. ETIOPATOGENIA< 10% 4 añosLIE-BLIE-AProbabilidad de progresión aproximada

72. FACTORES DE RIESGO

73. CUADRO CLÍNICOPreinvasor y estadíosinicialesAsintomáticoAvanzadosSangrado80% de los casos.OtrosLeucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor pélvico, S. Urinarios y/o DigestivosSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

74. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICACarcinoma epidermoide in situCarcinoma de celulas escamosas (queratinizante, no queratinizante, no verrucoso y verrucoso).AdenocarcinomainsituAdenocarcinomaendometroideAdenocarcinoma de células clarasCa de células pequeñasSarcomas primarios del cuello uterinoLinfomas malignos cervicouterinos primarios y secundarios. 90%10% GX: NO SE PUEDE VALORAR.. G1: BIEN DIFERENCIADO. G2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. G3: POBREMENTE DIFERENCIADO. G4: INDIFERENCIADO.Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

75. DIAGNÓSTICOExamen FísicoHistológicoEsquema diagnósticoAYUDAS DX: Rx de tórax, TAC, RMNSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

76. DIAGNÓSTICOColposcopiaEvaluar visualmente las lesiones pre-cancerosas y cancerosasDelimitar la extensiónDirigir la biopsia de las zonas de aspecto anómaloPRUEBA DE SCHILLERFacilitar la crioterapia o la escisión electroquirúrgica con asa.Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

77. DIAGNÓSTICOPrueba de SchillerPrueba: negativaEl epitelio escamoso se vuelve pardo y el epitelio cilíndrico no cambia de color, o bien aparecen áreas irregulares con captación parcial de yodo o sin captación..Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

78. DIAGNÓSTICOPrueba de SchillerPrueba: positivaÁreas bien definidas sin captación de yodo, de color amarillo brillante, que tocan la unión escamoso-cilíndrica (UEC) o están cerca del orificio cervical, si la UEC no es visible.Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

79. DIAGNÓSTICOSospecha de CáncerSospecha de CaExcrecencia o lesión ulcerosa o en coliflor, visible clínicamente; exudación o sangrado al tactoThomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

80. DIAGNÓSTICOBiopsiaSe debe llevar a cabo únicamente con ayuda del colposcopio.Se extraen una o dos piezas pequeñas de tejido (de 1 a 3 mm de ancho) de las zonas cervico-uterinas anómalas identificadas por colposcopía.Puede ser Biopsia por sacabocados, legrado endocervical.Thomas C. Wright Jr; Cáncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales, Octubre 2007http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

81. FACTORES PRONÓSTICOSEstado Metástasis en ganglioslinfaticosVolumentumoralProfundidad de invasiónestromalInvasiónlinfo-vascularSub-tiposhistológicosSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

82. SOBREVIDA a 5 añosSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

83. SOBREVIDA a 5 añosMETÁSTASIS a Ganglios Linfáticoshttp://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

84. TRATAMIENTOESTADIO IIA1: Invasión estromal ≤3mm en profundidad y extensión de ≤7mmIA2 Invasión estromal e >3mm y no >5mm con una extensión no >7mmEtapa IA1 (<3 x <7 mm)Conosolamente (epidermoide/adenoca)Histerectomía simpleHisterectomiaampliadaEtapa IA2 ( 3-5mm x <7 mm)Traquelectomía radicalHisterectomía radical RadioterapiapélvicaIA2Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

85. TRATAMIENTOESTADIO IIB1: Lesión clínicamente visible ≤4.0cm en su mayor dimensiónEstado I B1 (< 4 cm )Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS)-Traquelectomia radicalSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

86. TRATAMIENTOESTADIO IIB2: Lesión clínicamente visible >4.0cm en su mayor dimensiónESTADÍO II: mas allá del útero, pero no a la pared pélvica o al tercio inferior de vaginaEstado I B2 (< 4 cm )II A inicial (sin invasión parametrial)- Histerectomía radical tipo III + linfanedectomia bilateral ( MEIGS) - Traquelectomia radical - Radioterapia pélvicaSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009

87. TRAQUELECTOMÍA RADICALIndicacionesDeseo de preservación de fertilidadEtapa IA2 y IB1 FIGOHistologíaepidermoide o adenocarcinomaTumor <2 cm de diámetroCompromisoendocervicallimitado o mínimoSergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

88. RADIOTERAPIA POPIndicacionesGanglios positivosCompromiso estromal > 50%Extensión parametrialMárgenes de sección positivosInvasionlinfovascular.Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cuellouterino/HealthProfessional/page16

89. IIB: Con invasion parametrial obviaESTADÍO III: El tumor se extiende a la pared pélvica y/oinvolucra el tercio inferior de la vagina y/ocausa hidronefrosis o riñón no funcionanteIIIA El tumor involucra el tercio inferior de lavagina, sin extensión a la pared pélvicaIIIB Extensión a la pared pélvica y/ohidronefrosis o riñón no funcionante

90. TRATAMIENTOEtapaIIB - Etapa IIIB1999 consenso NIH :Las muertesporcáncer de cérvixdisminuyen 30-50% con el uso de radio-quimioterapiaconcomitantePlatinoes la drogamásimportante en la radiosensibilizaciónCisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, infusión 1mg/min./ 6 semanas, días 1,8,15,22,29,36.Sergio Pecorelli. “Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix and endometrium”. International Journal of Gynecology and Obstetrics105:103-104,2009