Cacu pdf

Artículo de revisión

Prevención y detección temprana del cáncer
cervicouterino en la era de la vacuna contra
el virus del papiloma humano
Una revisión para el médico general
Luz María Ángela Moreno Tetlacuiloa, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvob

Foto: Alvimann
INTRODUCCIÓN grupo de 70-74 con una tasa de 46.2. Se estima que
El cáncer cervicouterino (CACU) es una enferme- cada día ocurren 12 muertes por esta causa, por lo
dad de lenta evolución que se desarrolla como con- que su estudio es prioritario.6
secuencia de una infección persistente causada por Ee este trabajo se revisa lo relacionado sobre las
algunos tipos oncogénicos del virus del papiloma vacunas contra el VPH, se presentan las limitacio-
humano (VPH) genital. El virus utiliza el epitelio nes y pendientes por estudiar e investigar, y final-
escamoso para su síntesis e integración celular, y mente, se plantean las conclusiones.
gradualmente produce lesiones epiteliales de bajo
o alto grado en la unión escamocolumnar del cue- LAS VACUNAS CONTRA EL VPH
llo uterino (displasias), algunas de las cuales sufren El descubrimiento del VPH como causante del
transformación neoplásica y evolucionan hacía CACU CACU ha llevado a la búsqueda de vacunas que
en un lapso de 20 a 30 años.1 puedan prevenir la adquisición de la enfermedad o
El CACU es un importante problema de salud para detener su evolución. Actualmente se trabaja
pública en México y en países menos desarrollados, intensamente en el desarrollo de 2 tipos de vacu-
donde se registra el mayor peso de la enfermedad y nas, profilácticas y terapéuticas; las primeras tienen
es una de las principales causas de pérdida de años como objetivo proteger contra la infección por VPH
saludables. En el ámbito mundial produce el segun- mediante la producción de anticuerpos neutralizantes
do tipo de cáncer más frecuente en las mujeres des- en personas libres de infección, idealmente, deben te-
pués del cáncer de mama.1-5 En México es el cáncer ner la capacidad de prevenir infecciones y reinfec-
más frecuente en mujeres mayores de 25 años. En ciones a través de la generación de una adecuada
cuanto a la mortalidad, aunque se observa una ten- respuesta inmune en el sitio y en el momento apro-
dencia significativamente descendente de un 30.6%
en el período 1980-2004, sigue siendo un impor-
a
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM.
tante problema de salud pública. La mayor tasa de b
Médico Cirujano, Especialista en Oncologia y Hematología. Hospi-
mortalidad se presenta en el grupo de 75 y más con tal Ángeles del Pedregal. México, D.F.
una tasa de 71.5 por 100,000 mujeres, seguida del Solicitud de sobretiros luztetla@hotmail.com

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2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo

piado.7 Además, su meta principal de salud pública te.7 Una limitante de las vacunas es que cada tipo de
es reducir la incidencia de CACU y de lesiones pre- VPH presenta un serotipo específico lo que hace
cursoras; además, las metas secundarias son reducir necesario desarrollar vacunas específicas para cada
la incidencia de otros cánceres asociados al VPH y uno de ellos.
otras condiciones benignas también causadas por el Antes de liberar las vacunas profilácticas al mer-
virus.4 cado se realizaron diversos ensayos clínicos para ve-
Las vacunas terapéuticas tienen como propósi- rificar su eficacia. Los resultados después de 18 y
to promover la regresión de los tumores inducidos 27 meses de seguimiento, mostraron su efectividad
por diferentes tipos de VPH y la eliminación de en- para prevenir tanto la infección incidente (91.2%)
fermedad residual después del tratamiento de lesio- como persistente (100%) causada VPH 16/18, y
nes intraepiteliales de alto grado o de cáncer invasor; para la prevención de la neoplasia intraepitelial cer-
buscan la eliminación de las células infectadas que vical asociada, la prevención de lesiones escamosas in-
expresen constitutivamente los oncogenes E6 o E7. traepiteliales de alto y bajo grado (NIC 2 o 3 y NIC
El mecanismo consiste en estimular la respuesta del 1) en un 93% y para lesiones de células escamosas
sistema inmune contra estos 2 oncogenes, que se ha atípicas de significancia indeterminada (ASCUS).8
observado, son retenidos y se expresan de manera La efectividad de la vacuna para generar respues-
constitutiva en la mayoría de los tumores cervicales. ta inmune también fue probada, 99.7% de las mu-
Se han desarrollado varias de estas vacunas especial- jeres se volvieron seropositivas en 100% para VPH
mente contra el VPH 16 y 18, algunas de ellas ya 16, y 99.7% para VPH 18 8. Después de 4.5 años
han sido probadas en ensayos clínicos (fases I y II), de seguimiento se mantuvo más de 98% de sero-
sin embargo, los resultados todavía no son contun- positividad contra VPH 16 y 18, se observó una
dentes. eficacia significativa de la vacuna contra 96.9% de
En cambio las vacunas profilácticas han alcan- infecciones incidentes y de 100% contra lesiones
zado un alto grado de desarrollo, la investigación neoplásicas intraepiteliales del cervix a los 47.7
se ha centrado en la producción de una vacuna bi- meses de seguimiento.9 En cuanto a la inmunoge-
valente contra VPH 16/18, una vacuna monovalen- nicidad se ha observado de manera consistente que
te contra VPH 16 y otra tetravalente contra VPH el pico de la respuesta a la vacunación es de 100 a
16,18, 6 y 11. Ésta última previene el CACU cau- 200 veces superior a los títulos de anticuerpos al-
sado por VPH 16/18 y neoplasias intraepiteliales canzados por la infección natural para las vacunas,
vaginales y vulvares, así como verrugas anogenitales. tanto para VPH 16 como para VPH 18. Por otro
La producción de vacunas profilácticas se basa lado, se observó que las mujeres inmunizadas con
en el descubrimiento de que la expresión de la pro- la vacuna bivalente permanecen seropositivas para
teína viral tardía L1 sola o en combinación con la VPH 16 y 18 después de 6.4 años de seguimiento.8
proteína L2 da lugar a la formación de estructuras se- Respecto a la vacuna tetravalente la seropositivi-
mejantes a los viriones infectivos denominadas “par- dad permanece después de 5 años para VPH 16; en
tículas semejantes a virus” (VLP por sus siglas en el caso del VPH 18, la respuesta inicial fue menor
ingles: virus-like particles). Estas partículas forman a la provocada por VPH 16 y los niveles de anti-
cápsides vacías con características altamente inmu- cuerpos descendieron casi a los niveles alcanzados
nogénicas e inocuas porque no contienen ningún por la infección natural entre los 18-60 meses des-
material genético viral, pero, sí son capaces de in- pués de la vacunación; a los 3 años de seguimiento
ducir la producción de anticuerpos neutralizantes 75% de las personas vacunadas permanecieron se-
en contra de las proteínas de la cápside del virus y ropositivas, porcentaje que descendió a 65% a los
de prevenir infecciones producidas por diversos ti- 5 años.11
pos específicos del VPH, de este modo, las vacunas En relación con la edad de la vacunación, se ha
profilácticas actualmente desarrolladas han utilizado observado que las concentraciones de anticuerpos
estas VLP en conjunción con una sustancia adyuvan- neutralizantes desarrollados después de la vacuna-

Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010 29
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Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano

ción son mayores en las niñas de entre 10-15 años fección por los tipos de VPH relacionados en la va-
que las que se observan entre los 16-23 años.10 En cuna, ésta demostró una alta eficacia para prevenir
el caso de la vacuna bivalente, los niveles de anti- infecciones persistentes. Sin embargo, estos datos
cuerpos contra VPH 16/18 en las niñas de 10-14 deben tomarse con reserva debido a que el segui-
años duplica los niveles registrados en las jóvenes de miento no ha sido suficientemente largo para eva-
15-25 medidos un mes después de la tercera dosis. luar entre la regresión de las lesiones y la evolución
Por ello se considera que los programas de vacuna- de las mismas hacía lesiones precancerosas.3
ción que se enfoquen hacía adolescentes serán muy Además, los estudios fase III también han mos-
eficientes en la reducción del riesgo de desarrollar trado la eficacia de la vacuna para lesiones de alto
CACU. grado (NIC 2/3) y AIS3,10, así como una reducción
En cuanto a la eficacia, se ha demostrado que sustantiva en la incidencia de lesiones genitales ex-
todas las vacunas profilácticas contra el VPH, tan- ternas (verrugas anogenitales y lesiones intraepite-
to la bivalente contra VPH 16/18, monovalente liales vulvares o vaginales).3 Sin embargo, el tiem-
VPH 16 y la tetravalente VPH 6/11/16/18, son al- po de seguimiento es corto (5.5 años el más largo),
tamente eficaces [100% (95%, IC 92.9-100)] para por lo tanto los resultados que aporten los ensayos
prevenir las infecciones por los tipos de VPH espe- clínicos Fase IV que incluirán poblaciones grandes
cíficos incluidos en las vacunas, y para prevenir le- y más cercanos a la realidad serán decisivos para con-
siones precancerosas de alto y bajo grado (NIC 2/3 firmar la eficacia de la vacuna a largo plazo.3,10
y adenocarcinoma in situ (AIS) en el grupo apega- En cuanto a la protección cruzada, Harper con-
do a protocolo, que incluye, mujeres de entre 15 y sidera que el tamaño de la muestra y los estudios
25 años de edad, que al momento de la vacunación realizados a la fecha representan limitaciones para
fueron seronegativas, negativas al ADN-VPH, que evaluar la protección cruzada de manera consis-
no presentaron anormalidades previas en la prueba tente, sin embargo, es importante mencionar que
de PAP y que recibieron 3 dosis de la vacuna.3,5,10 dentro de estas limitaciones se ha observado que la
Además, la revisión sistemática realizada por vacuna bivalente desarrolla protección cruzada con-
Rambout et al que incluyó 6 estudios, con una po- tra los tipos filogenéticamente asociados a los VPH
blación total de 40,323 mujeres de 15-25 años, en 16/18 (31 y 45) en infecciones persistentes de 6 y
su mayoría blancas (55-77%), y en menor propor- 12 meses.4 Además, se ha observado que la vacuna
ción mujeres de origen hispano, asiáticas y negras, tetravalente ha desarrollado este tipo de protección
encontró que todas las investigaciones mostraron contra los grupos de tipos relacionados con VPH
un efecto protector de las vacunas, Peto odds ratio1* 16 en infecciones persistentes de 6 meses y en en-
de 0.14 (IC 95%, igual a 0.43-0.63), sin embargo, fermedad NIC; pero, no protege contra enferme-
a los 12 meses este efecto fue más eficaz para pre- dades o patologías relacionadas con VPH 45. Nue-
venir lesiones de bajo grado en el grupo apegado a vamente el tiempo de seguimiento es corto.
protocolo [Peto odds ratio de 0.12 (IC, 95% 0.03-
0.46)] comparado con el de intención a tratar [0.26 Limitaciones
(IC 95%, 0.16-0.41)]. En cuanto a las lesiones de Según Rambout et al, aún no hay evidencia de que las
genitales externos también mostró que la vacuna te- vacunas profilácticas contra el VPH 16/18 disminu-
travalente es más eficaz en el grupo apegado a pro- yan la incidencia o la mortalidad por del CACU, sólo
tocolo [Peto odds ratio 0.13 (IC 95%, 0.22-0.43)] existen inferencias realizadas a partir de los hallazgos
que en el grupo de intención a tratar [Peto odds ra- acerca de los desenlaces encontrados en los estudios
tio 0.30 (IC 95%, 0.22-0.43)].3 realizados, que además, incluyen sólo a mujeres de
Por otro lado, en mujeres sin antecedentes de in- entre 15-25 años, principalmente blancas, sanas y uni-
versitarias. Por lo tanto, se requiere verificar la eficacia
* Peto odds ratio < 1 sugiere una menor presencia de eventos en
el grupo de mujeres vacunadas en comparación con el grupo
de la vacuna en poblaciones más representativas de
control (Rambout, 2007). hombres y mujeres. Además, es necesario considerar

300


las posibles implicaciones de vacunar sólo contra 2 La FDA autorizó la licencia para su uso en mu-
cepas oncogénicas de VPH, así como la duración de jeres de 11-26 años con base en ensayos clínicos que
la eficacia de estas vacunas.3 han mostrado que la vacuna es segura e inmuno-
Otra de las limitaciones señaladas para estos es- génica en esta etapa de la vida, idealmente debe ad-
tudios es que menos de la mitad de las participantes ministrarse antes de la exposición a cualquiera de los
incluidas en la aleatorización inicial concluyeron el tipos de VPH relacionados con la vacuna, por ello
seguimiento completo. Además de que hasta 35% se recomienda aplicarla antes de que inicie la vida
de las participantes fueron excluidas de algunos de sexual activa. En general se recomienda aplicarla de
los análisis. Es por tanto, según Rambout et al, di- rutina entre los 11-12 años, pero puede aplicarse des-
fícil preservar los beneficios de la aleatorización si de los 9 años y se recomienda un esquema de actua-
se toma en consideración la magnitud de las parti- lización entre los 13-26 años a quienes no han sido
cipantes no contabilizadas.3 vacunadas o han recibido un esquema incompleto.2,11
Se ha demostrado que las vacunas profilácticas No ha sido autorizada para su aplicación a mujeres
contra VPH 16/18 presentan una alta probabilidad menores de 9 años ni mayores de 26 y tampoco en
de prevenir la incidencia de AIS causado por VPH hombres.11 Sin embargo, existen algunas diferencias
16/18,10 lo que será de gran beneficio en países de- en las recomendaciones emitidas por diferentes or-
sarrollados, sin embargo, según Rambout, el benefi- ganizaciones (tabla 1).
cio de la vacuna en países menos desarrollados será
más evidente si la disminución de las lesiones intrae- Dosis y administración
piteliales cervicales se refleja en una menor incidencia La vacuna contiene 20 µg de VPH 6 y 18, así como
de cáncer cervical invasor. 3 40 µg de VPH 11 y 16. Antes de su aplicación debe
agitarse bien, se aplican 5 ml vía intramuscular, pre-
La vacuna tetravalente ferentemente en el músculo deltoides; la segunda y
Como ya se mencionó, la FDA aprobó la licencia la tercera dosis se administran a los 2 y 6 meses
de la vacuna tetravalente contra VPH 6, 11, 16, 18, después de la primera. El intervalo mínimo entre la
autorizó su venta en el mercado en Estados Unidos primera y la segunda dosis es de 4 semanas y entre
y ha obtenido la licencia en otros países. Esta va- la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas. En
cuna además de prevenir el CACU y las lesiones el caso de que se administre una dosis inadecuada
precursoras a éste causadas por VPH 16 y 18, tam- o en un tiempo menor al recomendado, la vacuna
bién previene las lesiones precursoras de cáncer va- debe aplicarse nuevamente.11
ginal y vulvar, así como, verrugas anogenitales. Los Si se interrumpe el esquema de vacunación, no
ensayos clínicos fase III mostraron una efectividad es necesario reiniciarlo; cuando esto ocurre después
de 100% para VPH 16/18 (77.5, IC 75-100%) en de la primera dosis, la segunda debe aplicarse lo an-
mujeres que no han sido infectadas previamente por tes posible y dejar pasar un intervalo de al menos 12
estos tipos de VPH; pero no existen evidencias de semanas entre la segunda y la tercera. Si sólo falta la
que la vacuna brinde protección cuando ya existe tercera dosis, ésta debe aplicarse tan pronto como
infección.2,5,10,11 Otro ensayo clínico que tuvo un sea posible.11
seguimiento de 1.5 años después de la tercera dosis Además, se ha observado que existe gran difi-
reportó una eficacia de 100% para prevenir verru- cultad para aplicar las vacunas en el grupo de 11-
gas genitales, neoplasias intraepiteliales vulvares, va- 12 años, porque usualmente no se programa una
ginales y cervicales de cualquier grado relacionadas revisión médica de rutina y es necesario desarro-
a VPH 6,11,16 y 18 (IC 97.5%, 88% to 100%).2 llar estrategias encaminadas a facilitar la vacunación
También se ha observado una reducción del 89% de en las niñas de este grupo etario, para ello diversas
infecciones persistentes causadas por estos 4 tipos de asociaciones médicas, tales como la ACIP, la Ame-
VPH en mujeres que recibieron cuando menos una rican Medical Association, American Academy of
dosis de la vacuna.4 Pediatrics, American Academy of Family Practice,

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Tabla 1. Recomendaciones para la aplicación de la vacuna tetravalente
Society of Gynecologic Federal Advisory Committee
American Cancer Society
Oncologist, Vaccine on Immunization Prectices OMSd
Indicaciones (ACS)b
Education Resource Panela (ACIP)c
Edad 9-26 años. Con PAP 1. De rutina a niñas de 1. Antes de IVSA Aplicar antes de IVSA
anormal o dudoso, que 11-12 años 2. Entre los 9-12 años. Edad de inicio: 9 años
presenten verrugas ge- 2. Puede iniciar a los 9 Puede aplicarse desde los Esquema de actualiza-
nitales o resultados po- años 9 años ción: hasta 25 años
sitivos para VPH de alto 3. De los 13 a 18 años. Es- 2. Aplicación de rutina de
riesgo (HC2). La vacuna quemas de actualización 11-12 años
protege contra tipos de 4. De los 19-26 años. 3. 13-26 años. Esquema
VPH todavía no adquiri- No hay información a de actualización. Ante
dos en el momento de la favor o en contra para ausencia de vacunación,
vacunación su aplicación universal. o esquema incompleto
Ésta debe basarse en 4. Beneficio completo si
una discusión informa- no han IVSA
da médico-paciente 5. Si han IVSA Tendrán
según: antecedentes de menor beneficio si han
exposición al VPH y el sido infectadas por
beneficio potencial de la alguno de los 4 virus rela-
vacuna. Las mujeres que cionados con la vacuna
no han IVSA recibirán 6. Protección contra las
beneficio total. Las muje- infecciones no adquiridas
res sexualmente activas 7. No existe licencia para
pueden elegir vacunarse su administración antes
según su historia sexual y de 9 años ni después de
advertencia de un menor 26. Tampoco en hombres
beneficio
Embarazo Evitarlo en lo posible - Contraindicada. Si ocurre -
dentro de los 30 días embarazo después de
posteriores a la vacuna- aplicar una dosis el
ción. Puede asociarse a esquema debe comple-
un ligero incremento en tarse hasta el término del
el riesgo de anomalías embarazo
congénitas
Lactancia Aceptable. Puede - Se puede administrar la -
incrementarse el riesgo vacuna
de enfermedades res- Las alteraciones observa-
piratorias en lactantes das entre 1.8-3.4% de los
amamantados dentro de niños no se atribuyen a la
los 30 días posteriores a vacuna
la vacunación materna
Hipersensibilidad Valoración cuidadosa en - Contraindicada en per- -
o alergia mujeres con anteceden- sonas con antecedentes
tes de hipersensibilidad o recientes de hipersensi-
reacción alérgica severa a bilidad a las levaduras o
levaduras cualquier componente
de la vacuna
Enfermedad Esperar hasta que la en- - Enfermedad leve. Puede -
aguda moderada fermedad desaparezca administrarse
o severa Moderada o severa.
Esperar
IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.
a
Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel. Gynecologic Oncology. 2006;102;552-562.
b
Saslow. CA Cancer. J Clin. 2007;57:7-28.
c
Markowitz Lauri E. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2007;56(March):RR-2.
d
Pollack E. Amy: Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:57-6.

322


y la Society of Adolescent Medicine, recomiendan tes al momento de efectuarse la aleatorización, es
programar una consulta médica entre los 11 y 12 decir, que no se observó un efecto curativo de la
años, para revisión y aplicación de varias vacunas vacuna5,10 ni tampoco promueve la depuración del
(entre ellas la del VPH). epitelio ya infectado con VPH 16/18.
Es importante mencionar que cuando menos en
Duración de la inmunidad y eficacia uno de los estudios en que se realizó un análisis
De acuerdo con la American Cancer Society (ACS) combinado de 4 estudios aleatorizados se encontró
hay poca información sobre la duración de la inmu- que en todos los grupos estudiados (apegado a pro-
nidad inducida por la vacuna. Aún se requiere de tocolo, grupo sin restricciones e ITT) la eficacia más
estudios longitudinales fase III-IV de largo plazo baja se presentó en el de mujeres latinoamericanas.10
que evalúen las infecciones producidas por los ti- En cuanto a la duración de los anticuerpos in-
pos específicos de VPH genital en las mujeres va- ducidos por la vacuna, se ha observado que éstos de-
cunadas, para identificar la potencial disminución clinan después de la tercera dosis pero se estabilizan
de la inmunidad y evaluar si se requiere revacunar.2 hacía los 24 meses, además, la titulación de anti-
Por el momento sólo existen modelos matemáticos cuerpos a los 36 meses, reportó tasas de seroposi-
según los cuales será necesario aplicar un refuerzo tividad de 94, 96, 100 y 72% para VPH 6, 11, 16
15 años después de completar el esquema básico.12 y 18, respectivamente. También se ha constatado
Los datos obtenidos a través de diversos ensayos que la revacunación produce una elevación de los
clínicos controlados y aleatorizados han mostrado títulos de anticuerpos consistentes con la existencia
que la vacuna tetravalente tiene una eficacia de de una de memoria inmunológica.11
100% para prevenir lesiones persistentes y CIN
2/3 relacionadas con VPH 16 y 18 después de 4.5 Reacciones secundarias
años de seguimiento (en promedio) en sujetos que Según su localización, las reacciones secundarias a
se adhirieron estrictamente al protocolo. También la vacuna pueden ser de orden local (en el sitio de
han mostrado que la vacuna tiene una eficacia de la inyección) o sistémico, así como leves o graves
100% (97.5%, IC 88 a 100%) para prevenir lesio- según la intensidad de la reacción. Dentro de las
nes genitales externas, incluyendo, verrugas y lesio- reacciones localizadas en el sitio de la inyección se
nes neoplásicas vulvares y vaginales (VIN/VaIN) de ha reportado presencia de dolor en el 83.9% de las
cualquier grado relacionadas con VPH 6/11/16/18, personas vacunadas, seguido de inflamación y erite-
esto a año y medio de seguimiento después de la apli- ma, la mayoría de las molestias fueron leves o mo-
cación de la tercera dosis.2,5,11 También se ha demos- deradas.2,4
trado que la vacuna ofrece protección por al menos Las reacciones sistémicas más frecuentes han sido
5 años sin disminución de su eficacia.11 Además, se cefalea,2,4 fiebre (37.8-38.9) y náusea, su presen-
ha observado 100% de seroconversión hacía los 4 cia fue similar en el grupo de estudio (11.4%) y el
tipos de VPH incluidos en la vacuna, después de 2 de control (9.6%). La fiebre se presentó en el 1.5%
años de seguimiento.5 que recibió la vacuna y 1.1% del grupo que recibió el
También se ha reportado una reducción de 44% placebo.1,2 También se han reportado frecuentemente
(IC 95%, 31-55) en la incidencia y la prevalencia mialgias y fatiga, así como molestias gastrointestinales
de NIC 2/3 o AIS relacionados con VPH 16/18 en la y prurito en aproximadamente 15% de las mujeres.3
población con intención a tratar (ITT), que inclu- Entre las reacciones graves relacionadas con la
yó mujeres sin importar los hallazgos en su DNA, vacuna se han reportado broncoespasmo, gastroen-
ni su estatus serológico o presencia de NIC al mo- teritis, cefalea con hipertensión, hemorragia vagi-
mento de la vacunación. Además, se observó que nal y limitación del movimiento en el sitio de la in-
en este grupo la vacuna, aparentemente, no tuvo yección, su frecuencia ha sido menor al 0.1%.2,3,11
ninguna influencia en la evolución de las lesiones Sin embargo, todavía se requiere de más estudios
cervicales relacionadas con VPH 16/18 ya presen- para identificar las posibles reacciones secundarias.

33


Impacto de la vacuna ¿Las mujeres vacunadas están
Tomando en consideración el período de latencia excentas del papanicolaou?
tan largo desde que inicia la infección hasta el de- Existe un acuerdo generalizado de que todas las mu-
sarrollo del CACU, todavía pasarán muchos años jeres vacunadas y las no vacunadas deben continuar
antes que pueda observarse una disminución en la con el esquema de detección temprana del CACU,
incidencia de la enfermedad y en las tasas de mor- ya sea mediante la prueba de Papanicolaou (PAP),
talidad en la población vacunada. Es por esto, que la citología basada en medio líquido o detección del
ahora sólo se cuenta con las proyecciones realizadas VPH como adyuvante de la citología. Esto toman-
a partir de diversos modelos matemáticos utilizado en consideración que la vacuna sólo protege con-
dos para inferir los posibles beneficios de la vacu- tra los tipos de VPH causantes de aproximadamente
na. Todos estos modelos concuerdan en que una el 70% de los casos de CACU y que por lo tanto
vacuna específica contra el VPH disminuirá pero pueden ser infectadas por otros tipos de VPH carci-
no eliminará el riesgo de CACU.2 Por otro lado, nogénicos para los que no otorga protección. Es por
según los modelos de Markov, se ha calculado que demás decir que quienes eran sexualmente activas
si la vacunación ocurre en una cohorte completa al momento de ser vacunadas deben, con más ra-
de mujeres a los 12 años, se podría reducir el riesgo zón, continuar con las pruebas de detección oportu-
de por vida de padecer CACU entre un 20-66%, na periódicamente según lo indicado (tabla 2). Por
dependiendo de la eficacia de la vacuna y del tiem- lo tanto, es muy importante que los médicos que
po que dure la protección de la misma. Además, administran la vacuna expliquen a las mujeres que
se esperaría una disminución en la presencia de la reciben la importancia de continuar con el PAP
anormalidades en el PAP, así como en las lesiones y otras pruebas de detección temprana.2,4,5,10-13
neoplásicas precursoras, por ejemplo, se proyecta Es de tomar en cuenta que una relajación en las
una disminución de 21% en la incidencia de le- medidas ya establecidas para el control del CACU
siones precursoras de bajo grado en toda la vida de puede tener como resultado un incremento poten-
una cohorte de mujeres vacunadas a los 12 años.11 cial en las tasas de incidencia de la enfermedad. Los
También se considera que el impacto de la va- programas de detección oportuna deben continuar,
cuna en las tasas de CACU dependerá de varios fac- pues existe la posibilidad de que los beneficios de
tores, entre ellos se señalan los siguientes: 1) el grado la vacuna puedan desviarse si las mujeres vacuna-
en que se alcance la cobertura de la población en das adquieren un falso sentido de protección que
riesgo, 2) el número de tipos de VPH que se inclu- resulte en una disminución en el cumplimiento de
yan en las vacunas, 3) la duración de la protección las recomendaciones para la detección temprana de
de la vacuna y 4) la medida en que la población la enfermedad. Además, será necesario mantener los
y la comunidad médica sigan los lineamientos de programas para proteger a las mujeres que no fue-
tamizaje.2 ron vacunadas o que ya presentaban infección por
Se considera que la implementación exitosa de algún tipo de VPH antes de ser vacunadas.
programas efectivos de vacunación a nivel global, re- Las recomendaciones para el manejo de las prue-
presenta una gran oportunidad para prevenir mi- bas positivas, de acuerdo a la Society of Gynecolo-
llones de muertes, así como la reducción del peso gic Oncologist, son: las mujeres con una citología
de la enfermedad a nivel global. Según Saslow, la normal y VPH DNA positivo deben someterse a 2
instalación de programas universales de vacuna- pruebas en los 6-12 meses siguientes y posteriormente
ción dependerá de diversos factores, entre ellos se deben ser evaluadas por colposcopia si el PAP se tor-
señalan un costo accesible de la vacuna, el patrón na anormal (células escamosas atípicas de significado
epidemiológico de la distribución del VPH, el am- indeterminado [ASCUS] o lesiones más severas) o
biente socio-cultural, así como la capacidad logís- si la positividad para el VPH-DNA persiste positi-
tica y el compromiso de las organizaciones de salud vo. Si el VPH es negativo y el PAP reporta ASCUS
tanto nacionales como internacionales.2 deben ser reevaluadas en un año. La colposcopia es

344


Tabla 2. Guías para la aplicación de las pruebas de detección oportunaa
Guías ACSa ACOGb USPSTFc NOMd
Cuándo iniciar Aproximadamente 3 años Aproximadamente 3 años Tres años después de la 25-64 años
después de lVSA con pene- después lVSA con pene- primera relación sexual.
tración vaginal. Sin rebasar tración vaginal. Sin rebasar Sin rebasar los 21 años
los 21 años de edad los 21 años de edad de edad
Intervalos. Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente y cada
Prueba de Cada 2 años para PAP en 3 años después de
Papanicolaou base-liquida 2 pruebas negativas
para < 30 años consecutivas anuales
Intervalos. Prueba Cada 2-3 años después Cada 2-3 años después Cada 3 años, si existen Anualmente
de Papanicolaou de 3 citologías negativas de 3 citologías consecuti- 2 o 3 citologías previas Cada 3 años después
de 30 años en consecutivas vas negativas normales de 2 tomas consecuti-
adelante vas anuales negativas
Citología basada Cada 2 años Anualmente antes de los - -
en medio liquido Cada 2-3 años a partir 30 años
de los 30 años de edad Cada 2-3 años a partir
después de 3 citologías de los 30 años de edad,
negativas después de 3 citologías
negativas
Detección Cada 3 años a partir de los Cada 3 años si la prueba No hay evidencias -
de HC2 VPH 30 años en conjunción con es negativa para VPH. suficientes en contra o
adyuvante de la la citología. Si la prueba es Citología negativa favor para recomendar la
citología negativa para VPH. Citolo- detección de VPH
gía negativa
Cuando detener De 70 años en adelante, en No hay evidencias con- De 65 años y + en -
la citología presencia de 3 citologias cluyentes para fijar un presencia de citolo-
consecutivas normales y limite superior de edad gía reciente normal y
ausencia de resultados para el cribado confiable
anormales en 10 años
IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.
a
American Cancer Society1.
b
American College of obstetrician an ginecologist.
c
US preventive Services Task Force.
d
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994.

indicada a las mujeres con VPH positivo, con PAP probablemente no se cumpla en poblaciones con
que reporta ASCUS o cualquier grado de lesiones difícil seguimiento, tales como poblaciones migran-
escamosas intraepiteliales independiente de los re- tes, no aseguradas o marginadas, 6) la información
sultados del VPH-DNA.4 existente para evaluar los beneficios de la vacuna en
mujeres entre 19-26 años es escasa y con seguimien-
Limitaciones de la vacuna to de corta duración;2 además no hay información
Algunas de las limitaciones que presentan las vacunas poblacional disponible sobre mujeres con más de 2
hasta hoy desarrolladas (tetravalente y bivalente) son: parejas sexuales.2,3,10 Lo expuesto muestra los hue-
1) no protegen contra todos los VPH carcinogéni- cos que todavía existen en el conocimiento sobre las
cos, 2) no tratan los casos prevalentes existentes, 3) vacunas del VPH y que por lo tanto muestran la
se desconoce la duración de su protección, 4) otra necesidad de seguir investigando.
limitante es el costo de la vacuna para el esquema
primario de vacunación y la posible revacunación, LO QUE QUEDA POR HACER
en caso de ser necesaria, esto limitará el acceso de Aún quedan muchas preguntas por resolver, espe-
las mujeres sin seguridad social o con marginación cialmente con relación a la aplicación de la vacuna
social, 5) el esquema primario de 3 dosis de vacuna en la población general debido a que las condicio-

35


nes difieren de las que se tienen en ensayos contro- el compartimiento sexual, 7) la medición del im-
lados. Entre los pendientes que se han señalado se pacto en la citología y su eficiencia para detectar el
encuentran los siguientes: comportamiento del VPH, será importante medir
En cuanto a los esquemas de vacunación, falta el valor predictivo positivo y negativo de la prueba,
evaluar otros alternativos que reduzcan el costo y fa- así como la actitud de las mujeres hacía el PAP, y
vorezcan la ampliación de la cobertura. También será de los proveedores en cuanto su recomendación a
pertinente averiguar el nivel de protección que se al- las mujeres para hacerse esta prueba.2,11
canza con 2 e incluso con la administración de una
dosis. Otra duda es si la administración de 2 dosis LA VACUNACIÓN EN HOMBRES
con un intervalo de 12 meses entre cada una logra- Hasta el momento se desconoce la efectividad de la
rá aumentar el apego con suficiente efectividad en vacuna en el sexo masculino. Actualmente se están
poblaciones con características de gran movilidad, realizando ensayos clínicos con la vacuna tetravalente
como las migrantes.2 en jóvenes entre 9-15 años. Si la vacuna resulta ser
Por otro lado, tanto la vacuna tetravalente como eficaz en hombres, entonces ésta podría recomen-
la bivalente no han sido probadas en poblaciones darse para prevenir, papilomas anogenital en hom-
con alto grado de desnutrición (como Africa), ni bres, y de manera indirecta, infecciones, neoplasias
con VIH u otras enfermedades infecciosas que com- y papilomatosis anogenitales en mujeres y sus pa-
prometan severamente la respuesta inmune, por lo rejas sexuales.
tanto se carece de información al respecto.11
Otro aspecto importante es lo referente a la CONOCIMIENTO SOBRE LA VACUNA
probabilidad de encontrar inmunidad cruzada con En lo que a la prevención del CACU se refiere, Po-
otros tipos de VPH, de hecho, se ha observado re- llack considera que los encargados de convocar a la
acción cruzada de la vacuna tetravalente con VPH comunidad son quienes conocen la enfermedad y
31 y 45. De la misma manera la vacuna bivalente comprenden su peso tanto social como poblacio-
ha mostrado un alto nivel de protección contra in- nal. Sin embargo, uno de los problemas que se pre-
fecciones producidas por VPH 45 y un nivel mo- senta es el poco conocimiento que sobre el VPH y
derado para VPH 31 y 13, estos 3 tipos de VPH de el CACU tienen tanto los hombres como las muje-
manera conjunta causan el 10% de los casos totales res e incluso los profesionales de la salud, lo cual ha
de CACU.4,11 Sin embargo aun faltan más investi- sido evidenciado por diversas investigaciones.2,14
gaciones para evaluar este aspecto. Por otro lado, es necesario tomar en cuenta que
Por otro lado es necesario implementar pro- debido a que la transmisión del VPH está muy li-
gramas de investigación y evaluación que aporten gado a la sexualidad, la planeación de la informa-
información acerca de: 1) la inmunidad inducida ción debe tomar en cuenta los aspectos culturales
por la vacuna a largo plazo, 2) la seguridad de la de la población para evitar el rechazo a la vacuna,
administración de la vacuna durante el embarazo y sobre todo si se toma en consideración que ésta
de manera simultánea con otras vacunas aplicadas se aplicará a las adolescentes. Por otro lado, se ha
en la adolescencia, 3) el registro y seguimiento para observado que cuando los padres comprenden los
evaluar la cobertura, 4) encuestas a nivel pobla- beneficios de la vacunación, su aprehensión para
cional para evaluar la efectividad de la vacuna en discutir la salud sexual de sus hijas o sobre la posi-
cuanto a la reducción de la enfermedad de acuer- bilidad de que ellas sean o puedan ser sexualmente
do con desenlace esperado, 5) información pobla- activas se supera.14
cional sobre las modificaciones en la prevalencia Un elemento más de tomar en cuenta es que
específica de las lesiones tanto malignas como be- para disminuir la transmisión del VPH es necesa-
nignas producidas por los diferentes tipos de VPH rio informar sobre el CACU a los hombres adultos
genital, 6) información cuantitativa y cualitativa y jóvenes también, pues esto tiene un impacto en
sobre la aceptación de la vacuna y su impacto en la voluntad o habilidad de sus parejas para acceder

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a los programas de prevención. Además, un progra- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ma amplio e incluyente de vacunación contra VPH 1. Wagoner SE. Cervical Cáncer. Lancet. 2003;361:2217-25.
tiene la oportunidad de ofrecer educación sexual y 2. Saslow D, Philip E, Castle J, et al. American Cancer Socie-
ty guideline for human pillomavirus (VPH) vaccine use to
salud reproductiva de manera más amplia a nivel co- prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J clin.
munitario.14 2007;57:7-28.
3. Rambout L, Hopkins L, Hutton Brian, et al. Profilactic vac-
SERVICIOS DE SALUD cination against human papilomavirus infection and disease
Actualmente existen ya algunos programas de sa- in women: a systematic review of a randomised controlled
trials. CMAJ. 2007;177(5):469-79.
lud reproductiva para adolescentes, su objetivo es
4. Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Pa-
dar consejería sobre salud sexual enfocada hacía la nel. Cervical cancer prevention in the era of prophylactic va-
prevención del embarazo e ITS incluyendo VIH/ ccines: A preview for gynaecologic oncologists. Gynecologic
SIDA, se recomienda agregar lo referente a la pre- Oncology. 2006;102;552-62.
vención de la infección por VPH.14 5. The Future II Study Group. Quadrivalent Vaccine against Hu-
man Papilloma Virus to prevent Hig-Grade Cervical Lesions.
N Engl J Med. 2007;356:1915-27.
CONCLUSIONES 6. Tovar Guzmán VJ, Ortiz Contreras F, Jiménez Gauna FR, et
Indudablemente el desarrollo de las vacunas para pre- al. Panorama epidemiológico de la mortalidad por cáncer cer-
venir la infección genital por VPH y consecuente- vicouterino en México (1980-2004). Rev Fac Med UNAM.
mente el CACU representan un gran avance para 2008;51(2):47-51.
la prevención primaria de este importante proble- 7. García-Carrancá A. Vaccines against human pipllomavirus and
perspectives for the prevention and control of cervical can-
ma de salud pública. Sin embargo, es necesario to-
cer. Salud Publica Mex. 2003;45 (Supl 3):S437-S442.
mar en cuenta las limitaciones que todavía enfren- 8. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of bivalent
ta el conocimiento sobre la vacuna debido al corto L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection whith
tiempo de seguimiento y a que aún se desconoce su human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a
comportamiento en población abierta, pues como randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1757-65.
se sabe, la eficiencia de la vacuna puede disminuir 9. Harper D, Franco EL, Wheeler CM, et al. Vaccine Study
Group. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-
al aplicarse a poblaciones reales. like particle vaccine against human papillomavirus types 16
Un aspecto que merece especial consideración and 18: follow-up from a randomized control trial. Lancet.
es la necesidad de reforzar y mejorar la organización 2006;367(9518):1247-55.
de los programas de tamizaje, pues la vacuna por sí 10. The Future II Study Group. Effect of prophylactic human
sola no podrá prevenir todos los casos de CACU, papillomavirus L1 virus-like particle vaccine on risk of cer-
vical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adeno-
por lo tanto, el PAP es indispensable para todas las
carcinoma in situ: a combined analysis of four randomised
mujeres, estén o no vacunadas. Es por ello una im- clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-68.
periosa necesidad hacer un esfuerzo especial para lo- 11. Markowitz LE, Eileen FD, Mona S, et al. Quadrivalent Human
grar que todas las mujeres acudan a hacerse el PAP, Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisory
pues se sabe que la baja utilización de los servicios Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. Mor-
se debe en parte a la resistencia que muchas de ellas bidity and Mortality Weekly Report. 2007;56(March):RR-2.
12. Gutiérrez-Delgado C, Báez-Mendoza C, González-Pier E, et
tienen para hacerse la citología. Tal resistencia tiene al. Relación costo-efectividad de las intervenciones preven-
cierta relación con las normas socioculturales que tivas contra el cáncer cervical en mujeres mexicanas. Salud
rigen las relaciones de género, el cuerpo y la sexua- Publica Mex. 2008;50:107-18.
lidad, hasta el momento estos aspectos no han sido 13. Tejeda D, Velasco Serrano F, Gómez Pastrana N. Cáncer del
considerados en los programas de prevención, sin cuello uterino. Estado actual de las vacunas frente al virus del
papiloma humano (VPH). Oncología. 2007;30(2):42-59.
embargo es necesario hacerlo, porque estos factores
14. Pollack EA, Balkin M, Edouard L, et al. Ensuring acces to HPV
también serán determinantes para la aceptación de vaccines through integrates services: a reproductive health perspec-
la vacuna. Desde luego los servicios de salud tam- tive. Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:57-63.
bién tendrán que mejorar.

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