El documento proporciona información sobre el cáncer de cuello uterino. Discute que es el tercer cáncer más común en mujeres y ocurre principalmente entre los 35-50 años. Más del 85% de los casos ocurren en países en desarrollo, con las tasas más altas en África y América del Sur. La mortalidad global es alta, del 52%, y el 88% de las muertes ocurren en países en desarrollo. En Europa, las tasas son más altas en el este. En España, la incidencia y mortalidad son bajas. El

1. PATOLOGIA DEL CERVIX María Jesús Domingo Nieto Rocío Triano Sánchez Cristina González Fernández Raquel Rodríguez Rodríguez Grupo de Atención a la Mujer Somamfyc

3. INCIDENCIA GLOBAL DEL CÁNCER DE CÉRVIX - Más del 85% de los casos ocurren en los países en vía de desarrollo. - Las regiones de mayor riesgo son África del Sur, Este y Oeste, Asia Central y Sur, y América del Sur

4. MORTALIDAD GLOBAL DEL CANCER DE CÉRVIX . - La mortalidad global es de un 52%. - El 88% de las muertes en 2008 se dio en los países menos desarrollados. - En algunos de ellos llega a ser la primera causa de muerte, por delante incluso del cáncer de mama.

5. INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN EUROPA DEL CÁNCER DE CÉRVIX - En Europa, las tasas de incidencia y mortalidad son más elevadas en los países del Este.

7. CANCER DE CERVIX EN ESPAÑA - Es el séptimo cáncer más frecuente entre las mujeres españolas - Es el segundo cáncer más frecuente en mujeres tras el de mama entre los grupos de edad de: - 15-39 (junto al de tiroides) y - 40-44 años

9. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) - Familia de VPH -Relación del VPH con el cáncer -Historia natural de la infección del VPH -Factores de persistencia del APH y desarrollo del cáncer de cérvix -Prevalencia de la infección por VPH

10. CÉRVIX VAGINA VULVA ANO PENE OROFARINGE LARINGE ESOGAGO CONJUNTIVA LECHO UNGUEAL condilomas, papilomatosis laríngea recurrente: 6,11 ca. cérvix: 16,18,45,31 verrugas cutáneas (1,4,5,8,41,48,60,63, 65) algunos tumores epiteliales VPH:FAMILIA PAPOVIRIDAE (más 120 tipos ) TROFISMO CUTANEO TROFISMO MUCOSAS Bajo riesgo oncogénico Alto riesgo oncogénico

11. TIPOS DE VPH BAJO RIESGO ONCOGÉNICO ALTO RIESGO ONCOGÉNICO 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82

12. RELACIÓN DEL VPH CON OTROS TIPOS DE CÁNCER Su papel en la oncogénesis de cánceres en otras localizaciones (de la piel no melanoma, próstata, mama, lecho ungueal ...) está siendo estudiado. CÁNCER % VPH + CÉRVIX 95-98% VULVA 30-35% VAGINA 65-90% ANAL +80% ORAL/LARINGE 25% OROFARINGE 30-75%

15. HISTORIA NATURAL DEL VPH Lowy DR et al. J Clin Invest . 2006;116:1167-1173 Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation

16. INFECCION TRANSITORIA POR VPH Epitelio normal RESOLUCIÓN TIPOS DE BAJO RIESGO CUALQUIER TIPO TIPOS DE ALTO RIESGO INFECCION PERSISTENTE CONDILOMA L-SIL H-SIL CÁNCER COFACTORES DE ADQUISICIÓN COFACTORES DE REGRESIÓN COFACTORES DE PROGRESIÓN Documento consenso VPH 2002 HISTORIA NATURAL DEL VPH

17. FACTORES DE RIESGO DEL VPH COFACTORES DE ADQUISICIÓN Conducta sexual de riesgo: Edad del primer coito No preservativo Múltiples parejas COFACTORES DE PROGRESIÓN/REGRESIÓN Virales: genotipos y variantes integración, carga viral Genéticos: respuesta inmunitaria, susceptibilidad genética Medio-ambientales: edad, tabaco, paridad, inmunosupresión, VIH, anticonceptivos

18. ANTICONCEPTIVOS Y CÁNCER DE CÉRVIX -Relación controvertida con el cáncer de cérvix. RR: 1,5-2,3 tras más de 5 años de uso. -Menor incidencia en países más desarrollados y con mayor uso de AH. WHO 2008. -Riesgo muy bajo. Incluso AMPD podría ser protector. Harris TG et al. Am J Obstet Gynecol 2009.

21. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH - La prevalencia de la infección por el VPH en España es del 9%, en Europa es del 9,7% y en el mundo del 11,4% Datos de WHO/ICO* Information Centre on VPH and Cervical Cancer. *ICO: Instituto Catalán de Oncología

22. IMPACTO DE LA INFECCIÓN POR VPH Los tipos de VPH más frecuentemente encontrados en mujeres españolas con citología normal son en orden decreciente: 16,18,31,33,11,51,52,39,68,35

27. ANATOMÍA DEL CÉRVIX

28. ANATOMÍA DEL CÉRVIX - El cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro, aunque su tamaño varía según la edad, el número de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer.

29. ANATOMÍA DEL CÉRVIX -El exocérvix es la parte más fácilmente visualizable del cuello uterino; el endocérvix , en gran parte no visualizable, es contiguo al orificio cervical externo. - El exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de múltiples capas celulares, El endocérvix está recubierto por un epitelio cilíndrico monocapa rojizo.

31. ANATOLÍA DEL CÉRVIX

35. CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX -Importancia del cribado con la citología en la prevención del cáncer de cérvix -Cribados oportunistas frente a poblacionales -Inicio, finalización y periodicidad de las citologías -Recomendaciones de cribado de cáncer de cérvix de la CAM

40. Cribados poblacionales vs oportunista s

43. CRIBADO CITOLÓGICO SEGÚN LAS GUÍAS AMERICANAS American Cancer Society (ACS) 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2003 American College of Obstetrician and Gynecologists 2009 Inicio A los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o antes de los 21 años A los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a los 21 años ( lo que ocurra antes) A los 21 años independientemente del incicio de las relaciones sexuales. Debería evitarse antes de los 21 años ( Nivel de Evidencia A) Periodicidad Anualmente; cada 2-3 años mujeres mayores de 30 años con 3 citologías anteriores negativas Al menos cada 3 años Cada 2 años desde los 21-29; cada 3 años en mujeres mayores de 30 años con historia de 3 citologías anteroires negativas (Nivel de Evidencia A) Fin Mujeres mayores de 70 años con 3 citologías previas recientes normales y 10 años anteriores sin lesiones Mayores de 65 años con citología reciente normal, y sin otros factores de riesgo de cáncer cervical Entre 65-70 años con 3 citologías previas normales y no citologías anómalas en los últimos 10 años ( Nivel B de Evidencia); y las mujeres mayores de 70 múltiples parejas sexuales continuar el cribado rutinario

45. INTERVALO ENTRE CITOLOGÍAS: Tampoco hay consenso sobre la periodicidad de las citologías .

47. CRIBADO CITOLÓGICO DE LA COMUNIDAD DE MADRID. Mujeres sin factores de riesgo Primera citología* ¿ Resultado patológico? Citología anual 2 seguidos ¿ Resultado patológico? Citología cada 3 años hasta los 35 años ¿ Resultado patológico? Citología cada 5 años hasta los 65 años ¿ Resultado patológico? Fin del cribado Atención hospitalaria í Sí Sí Sí Sí No No No No * A los 25 años o 3 años tras el comienzo de las relaciones sexuales

53. INFORME CITOLÓGICO CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 2001

55. ADECUACIÓN DE LA MUESTRA: SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN INSATISFACTORIA PARA EVALUACION ( siempre que no veamos células anómalas) Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación Muestra no procesada (especificar la razón) Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra (menos del 75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc) Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial ( especificar razón) (más del 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación, insuficiente celularidad escamosa, etc)

56. ADECUACIÓN DE LA MUESTRA

58. ALTERACIONES NO NEOPLASICAS DE LA CITOLOGÍA: Se recomienda no indicar la evaluación hormonal en la clasificación por la no correlación con los estrógenos plasmáticos, muestras generalmente inapropiadas para tal fin y por la falta de información clínica. Bethesda 2001 NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD: Organismos Trichomonas vaginales Hongos morfológicamente compatibles con Cándida Desviación de la flora vaginal sugestiva con vaginosis Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con Virus Herpes Simplex Otros Otros hallazgos no neoplásicos( opcional): -cambios celulares reactivos asociados con inflamación ( reparación típica), radiación, DIU - atrofia - células glandulares en posthisterectomizada ( endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)

59. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS CERVICALES Y EQUIVALENCIAS CON OTRAS CLASIFICACIONES Clasificación de Reagan ( 1950-69) Clasificaciónde Richat (1970-89) Sistema de Bethesda ( 1990-actualidad) Negativo para células malignas Negativo Dentro de los límites normales Células atípicas de tipo escamoso ASC(a) : Células escamosas atípicas(Bethersda 1991): ASC-US (de significado incierto) ASC-H ( no puede ser excluida una lesión escamosa de alto grado HSIL) (Bethesad 2001) Displasia leve CIN I SIL BAJO GRADO(L-SIL): Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (incluidas alteraciones celulares producidas por el VPH) Displasia moderada CIN II Displasia severa CIN III SIL DE ALTO GRADO(H-SIL): Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Carcinoma in situ CIN III Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo

62. MÉTODOS DE CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX -Citología convencional -Citología en medio líquido -Métodos de detección del VPH -Colposcopia

63. TÉCNICA DE CITOLOGÍA CONVENCIONAL Prevención del cáncer del cuello de útero en Atención Primaria. XXII Congreso de la AEPCC. Presentaciön: Anatomofisiología del cuello uterino y técnicas de screening. Sergio Costa. Francisco Coloma

64. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA (CBL) Es un nuevo método de recogida de muestras del cuello uterino. -La muestra se recoge con una espátula especial de forma similar a la citología convencional. -En lugar de extenderla en un porta, el final de la espátula con la muestra se deposita en un vial con un líquido que preserva las células

65. CITOLOGÍA EN MEDIO LÍQUIDO VS CITOLOGÍA CONVENCIONAL - En el laboratorio, la muestra es tratada para eliminar los detritus como el moco, bacterias… que dificultan la visualización de la misma. - Finalmente una fina capa de células se deposita en un porta y es analizada al microscopio por el citólogo.

79. NUEVOS ESTUDIOS EN LA DETECCIÓN DEL VPH El kit CINtec® PLUS detecta y tiñe 2 biomarcadores: la proteína p16INK4a (p16), regulador del ciclo celular ampliamente validado, y Ki-67, un marcador de proliferación celular activa. Aplicadas de forma combinada, la co-detección de p16 y Ki-67 en la misma célula sirve como indicador de la desregulación del ciclo celular que ocurre durante la transformación oncogénica inducida por el VPH-AR (Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo) y proporciona un criterio objetivo para identificar aquellas mujeres que tienen más probabilidades de tener una lesión de alto grado . Ki-67 Tinción doble ki67 y p16

82. RECOMENDACIONES DE CRIBADO DE LA SEGO CRIBADO CCU MUJERES NO VACUNADAS 1ª Citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales Anual los 2 primeros años Las 2 primeras negativas Cada 3 años hasta los 30 años A los 30 años: cito y prueba de VPH Ambos negativos VPH+,cito- VPH-,cito+ Repetir en 5 años Tipado VPH Colposcopia 16/18 Otros Colposcopia Control doble test al año Anual en VIH+ o inmunodeprimidad

83. RECOMENDACIONES DE CRIBADO DE LA SEGO CRIBADO CCU MUJERES NO VACUNADAS 1ª Citología a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales Anual los 2 primeros años CITOLOGÍA + ASCUS/AGC LSIL/ASCH HSIL/CÁNCER Más 21 años Menos 21 años Más de 21 años Más de 50 años Prueba del VPH Cito al año Negativa Positiva ASCUS Citología al año AGC Exploración endometrial Prueba de VPH Negativa Positiva Colposcopia

85. PREVISIÓN DEL CRIBADO EN LAS MUJERES VACUNADAS

87. COLPOSCOPIA

93. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS CITOLOGÍAS CON ALTERACIONES

101. DERIVACION A CONSULTA DE PATOLOGÍA CERVICAL CUANDO EXISTEN ALTERRACIONES EN CÉLULAS EPITELIALES. PROTOCOLO DEL SERMAS AREA 2 RESULTADO AP ACTITUD REPARACIÓN METAPLASIA PARAQUERATOSIS Seguimiento en AP Excepto si hay indicación del Patólogo de realizar controles. Si hay inflamación, repetir citología tras tratamiento en tres meses ASCUS: atipia en células escamosas de significado incierto Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal AGUS : atipia en células glandulares de significado incierto Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal L-SIL: lesión intraescamosa debajo grado Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad normal H-SIL: lesión intraescamosa de alto grado Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad Preferente CARCINOMA EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA Derivar a C. de alta resolución: Patología Cervical. Prioridad Preferente

102. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EPITELIALES

104. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CERVICALES

105. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EPITELIALES Figura y Tabla tomada de: Puig-Tintoré LM, Cortés X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl. 2:5-62.

106. TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES EPITELIALES MÉTODOS ABLATIVOS vaporización con láser, crioterapia o electrocoagulación MÉTODOS ESCISIONALES conización con asa diatermia, con bisturí frío o con láser HISTERECTOMÍA

107. MÉTODOS ABLATIVOS VS ESCISIONALES MÉTODOS ESCISIONALES MÉTODOS ABLATIVOS Se toman muestras para AP No Permiten evaluar el grado más avanzado de lesión No Permiten saber si ha sido adecuada la escisión No Mayor dificultad técnica, mayor coste Técnica más sencilla, más barata Más lenta recuperación de la paciente Recuperación de la paciente más rápida Aumento de riesgo en futuros embarazos: parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y rotura prematura de membranas No demostrado pero puede que tengan relación con problemas menores durante el embarazo.

108. CARACTERÍSTICAS DE LOS TRATAMIENTOS

111. CRIOTERAPIA Mediante la instilación con una sonda de un gas refrigerante comprimido. La crioterapia es efectiva en un 85-90% de los casos. Las CIN-II y III son una contraindicaión de técnicas ablatibas, a menos que sea una lesión pequeña totalmente visible.

116. CONIZACIÓN CON ASA DE DIATERMIA La electrocirugía consiste en emplear corriente eléctrica de radiofrecuencia para cortar tejidos o lograr la hemostasia.

117. CONIZACIÓN CON ASA DIATERMIA RECOMENDACIONES PACIENTES: -Tras la intervención se produce un exudado pardo o negro que durará entre unos pocos días y dos semanas. -Desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito hasta un mes después del tratamiento. SÍNTOMAS DE ALARMA -si exudado persiste más de dos semanas, -si se hace excesivamente maloliente -si tienen dolor importante en la parte inferior del abdomen - o si presentan hemorragia profusa

120. CONIZACIÓN CON LÁSER La técnica se inicia delimitando la base del cono con el rayo láser. Después se profundiza en sentido paralelo al canal endocervical hasta alcanzar la profundidad deseada. La conización con láser CO2 se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcópico. Permite un diseño del tamaño del cono individualizado para cada caso, en función de la morfología del cuello y la topografía de la lesión.

121. CONIZACIÓN CON LÁSER Ventajas : Tratamiento ambulatorio. Diseño tamaño del cono. Preserva la integridad reproductiva de la paciente. Mínimas complicaciones intra y postoperatorias. Curación excelente. Adecuado seguimiento. Inconvenientes: Daño térmico. Coste del equipo y aprendizaje. Tiempo quirúrgico . Con la ayuda de un garfio se tracciona la base del cono y se dirige la incisión tangencialmente hacia el canal endocervical. El vértice del cono se secciona con tijeras o bisturí para evitar que el daño térmico pueda dificultar al patólogo determinar el estado del margen endocervical.

126. Estudio de la pareja y otras pruebas A las parejas de pacientes con lesiones clínicas se les debe explorar para descartar la presencia de condilomas, lo que ocurre en dos tercios de las mismas. Las lesiones subclínicas del pene por VPH se encuentran con frecuencia en compañeros de mujeres con CIN. Habitualmente sólo son visibles después de aplicar acético, y se asocian on VPH-AR, siendo este grupo un reservorio de la infección.

130. GRACIAS GRACIAS