El documento aborda el manejo paliativo del cáncer de cérvix localmente avanzado, resaltando su alta incidencia y mortalidad en países en desarrollo, donde representa la principal causa de muerte en mujeres. Se discuten los desafíos en el control de síntomas, la calidad de vida, dilemas éticos y la necesidad de tratamientos paliativos adecuados, incluyendo la atención a problemas psicosociales. Finalmente, se enfatiza la importancia de una atención individualizada y la necesidad de abordar tanto los aspectos médicos como los psicológicos en el cuidado de los pacientes.

1. Manejo Paliativo del Cáncer de Cervix localmente avanzado Grupo de Cuidados Paliativos de Rosario – Argentina IV Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativos -2008-Perú

3. Características de la enfermedad El cáncer de cérvix (cuello de útero) tiende a diseminarse localmente antes de metastatizar a órganos distantes. Muchas veces son los problemas relacionados con la progresión local y regional los que afectan la calidad de vida hasta la muerte

4. Temas Magnitud del problema Control de síntomas: Flujo. Infecciones. Fístulas. Hemorragias. Edemas. Trombosis. Uropatía obstructiva maligna Dilemas éticos Calidad de vida Tratamiento oncológico paliativo Problemas psicosociales Conclusiones

5. Cáncer de Cérvix MAGNITUD DEL PROBLEMA

6. Estadísticas mundiales Stewart BW, Kleihuer P. World Cancer Report IARC Press, Lyon, 2003 Fornells H, Mc Garrell D, Sala R. Cancer in Developing Countries. Palliative Care in the Developing World. IAHPC. First Edition. 2004 En países en vía de desarrollo el cáncer de cérvix es la segunda neoplasia en incidencia. Hay 470.000 nuevos casos por año y 231.000 muertes anuales en todo el mundo. El 80% de los casos ocurren en países en vía de desarrollo Sólo 5% de las mujeres en países no desarrollados han realizado tests de screening, contrasta con el 50% de mujeres en países desarrollados

7. Algunos datos de Latinoamética

8. Rosario- Argentina

11. DATOS de UCPAR Unidad de Cuidados Paliativos de Adultos de Rosario- Argentina. Secretaría de Salud Pública Base de Datos 2004. Fornells Hugo, Mc Garrell Daniela, Sala Raul, Alvarez Marta UCPAR (área internación): 2004. Cancer de cervix 1° en incidencia – 12,5% de ingresos – UCPAR (área ambulatoria): 2004. Cancer de cervix. 3° en incidencia - 8,3% de consultas- Rosario: 1.000.000 de habitantes. La SSP brinda atención a un 30% de la población, sin cobertura de obra social.

12. DATOS de CORRIENTES ARGENTINA Datos publicados por la Sociedad de Oncología de Corrientes. Prof. Jorge Zimerman. Febrero 2008. “ El 30% de los cánceres femeninos corresponde al cáncer de cérvix y su inicidencia aumentó un 23% entre 2003 y 2005. Es la principal causa de muertes en mujeres en la provincia. El 40% de las mujeres que lo padecen mueren (estadísticas del servicio de oncología del Hospital Vidal)”

13. DATOS DE MÉXICO Cuidados paliativos domiciliarios en pacientes con cáncer cervicouterino en etapas avanzadas. Allende Perez S.ilvia, Florez Chavez Paula, Castañeda de la Lanza Celina. Revisra del Instituto Nacional de Cancerología de Mexico. Enero-Febrero 2000. pp 10-16 “ En Mexico el cáncer cervicouterino constituye la primera causa de muerte, representada por una incidencia de 22,5% con 41326 casos y 21554 muertes de acuerdo al registro histopatològico de neoplasias de Mexico”

14. DATOS de COLOMBIA Planificación de Programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino Path. Programa para una tecnología apropiada en salud. OPS 3ª edición . 2002 “ En un estudio realizado en 1999 se comprobó que el cáncer cervicouterino era la principal causa de muerte por cáncer en mujeres en Colombia y no ha habido disminución de la tasa de mortalidad desde los años sesenta”

15. Incidencia del Cáncer de Cérvix por 100.000 en Latinoamérica Seminars in Oncology 2001- Cancer in the Emerging World Belem, Brasil 64,8% Trujillo, Perú 53,5% Asunción, Paraguay 47,1% Goiania, Brasil 37,1% Cali, Colombia 34,4% Quito, Ecuador 34,0% Concordia, Argentina 32,0% Montevideo, Uruguay 19,3% América del Norte 9,1%

16. Mortalidad del Cáncer de Cérvix (por 100.000) en diferentes áreas del mundo Seminars in Oncology 2001. Cancer in the Emerging World Europa occidental 4,4% Europa del este 7,0% América del Norte 3,4% América Central 17,5% América del Sur 15,5% Caribe 14,1% Africa (norte) 6,3% Africa (sur) 21,5%

21. Cáncer de Cérvix El gran problema de la Salud Pública Es el 7° cáncer en frecuencia en el mundo Es el 3° cáncer en frecuencia en mujeres Llega a ser el 1° cáncer en frecuencia en muchas áreas de países no desarrollados El 78% de los casos se diagnostican en países en vía de desarrollo

22. Cáncer de Cérvix Control de Síntomas

23. Flujo vaginal y sus causas Cáncer de cérvix: Flujo acuoso, rosado, sanguinolento o con mal olor. Composición del flujo: sangre, pus, tejido, orina, materia fecal, o una combinación. Generalmente contaminado con bacterias. La contaminación o infección bacteriana en general no puede eliminarse totalmente

24. Tratamiento del flujo Aumentar la absorción del mismo con gasas atado de algodón, toallas íntimas. Recambio frecuente de ropa limpia. Mantener la zona genital lo más seca posible Piel muy sensible: crema o pasta de óxido de zinc.

25. Sobrecrecimiento Bacteriano Colocar gasas o ropa limpia con agua estéril y CO 3 HNa (una cucharada en ½ litro agua) Igual con una parte de vinagre y cuatro de agua Solución de metronidazol: 1 a 2 grs en 500 ml de agua esteril Las gasas o ropa limpia embebida en la solución en vagina por unas horas, dos veces al día por cinco días ó Duchas vaginales por cinco días

26. Tratamiento antibiótico oral Amoxicilina 250 mg v.o. tres veces al día junto a Metronidazol 400 mg v.o. dos veces al día por cinco días ó Doxiciclina 100 mg v.o. dos veces al día por cinco días.

27. Vulvovaginitis por cándida Por el uso de antibióticos orales o tópicos y por el uso de corticoides puede ocurrir. Fluconazol 100 mg v.o. por día por 7 días Ketoconazol 200 mg. v.o. por día por 7 días Óvulo vaginal con nistatina, uno por día por 14 días

28. HEMORRAGIA VAGINAL El tratamiento dependerá de la magnitud de la hemorragia y del Performance Status

29. Taponaje vaginal Usualmente medida temporal Solución de Monsel (ej. subsulfato férrico) o formalina aplicados en la punta del taponaje puede mejorar la efectividad. Gasa, algodón, o un pack con alginato de calcio puede ser usado

30. Radioterapia para el sangrado Braquiterapia Radioterapia transvaginal Teleradioterapia en fracciones de altas dosis La decisión debe ser tomada junto al radiotrapeuta teniendo en cuenta PS, radioterapia previa, severidad de hemorragia

31. Hemorragia masiva Embolización selectiva de arterias uterinas Laparotomía con ligado de arterias uterinas o de la división anterior de arterias hipogástricas Transfusión sanguínea En enfermedad diseminada, paciente en situación de agonía: sedación paliativa

32. FÍSTULAS Urinarias: vésicovaginales uréterovaginales Rectales: rectovaginales Pérdidas constantes de orina, flujo maloliente Tendencia al aislamiento familiar y social Depresión y confinada al hogar

33. VEJIGA

34. Fístulas urinarias La pérdida constante de orina es extremadamente estresante para las pacientes No siempre ocasionan dolor, pero impactan negativamente en la Calidad de Vida

35. Fístula urinaria La paliación puede ser quirúrgica: Conducto ureterointestinal (neovejiga) con reservorio externo Nefrostomía bilateral percutánea : bolsa externa acodamiento o desplazamiento de tubos. fuente de infección Pañales absorbentes : en paciente ya postrada

36. Fístula rectovaginal Por invasión local, por recidiva o por radioterapia Colostomía: puede ser el procedimiento de elección en pacientes con expectativa de vida limitada.

38. EDEMAS Puede ser el resultado de anasarca Puede ser localizado en extremidades: por obstrucción tumoral linfática y/o venosa Alivio sintomático del edema y disconfort en miembros inferiores: medias compresivas elevación de extremidades diuréticos Drenaje linfático con masajes y vendas elásticas

39. Trombosis Venosa Profunda La anticagulación es el tratamiento estándard, a menos que esté médicamente contraindicado. Heparina convencional o de bajo peso, es luego seguida por anticoagulantes orales Anticagulación prolongada es necesaria debido a la recurrencia de TVP

40. TVP La recanalización del trombo comienza a producirese con el tratamiento, y se evita la progresión del mismo Los vasos colaterales aumentan su flujo y disminuye el edema e inflamación de miembros inferiores y mejora el confort La anticoagulación puede empeorar una hemorragia. Si se contraindica, filtros de vena cava pueden impedir el TEP

41. Dolor Como en toda patología oncológica avanzada es un síntoma prevalente Somático: por invasión de estructuras óseas y partes blandas pelvianas Visceral: por contigüidad, afectación vesical y rectal. Neuropático: plexopatía lumbosacra Dolor total

42. Cáncer de Cérvix UROPATÍA OBSTRUCTIVA MALIGNA

43. Obstrucción de tracto urinario superior . Tratamiento. Historia Antes de 1970, la derivación urinaria requería una cirugía abierta, que pocas veces la puede tolerar un paciente con mal estado general Mc Phee (1973) 218 pacientes con nefrostomía quirúrgica: complicaciones graves en 45%, 3% mortalidad operatoria, 43% no pudieron dejar el hospital

44. Tratamiento. Historia Meyer (1980) 30% de pacientes con nefrostomía quirúrgica mueren dentro de los 52 días de la cirugía, SV media 3,3 meses. Keidan(1988) con nefrostomía percutánea, SV media de 13 semanas, 55% requirieron internaciones ulteriores

45. Tratamiento . Historia Gasparini (1991) 77% de pacientes con nefrostomía percutánea o inserción de stent por cistoscopía, pudieron externarse. La SV media fue de 75 semanas. Su población incluía muchos pacientes de reciente diagnóstico Hepperlen (1979) stent ureteral de inicio o luego de nefrostomía percutánea: SV media 277 días. 8,4 % de su vida restante en hospital Gibbons (1975) stent ureteral: 88% de rango de satisfacción luego de colocaciónde stent

46. Obstrucción ureteral maligna Estudio Argentino Viaggio (2004) Montevideo ALCP Estudio retrospectivo: 21 pacientes 10: sólo control de síntomas (grupo 1) 11. Control de síntomas y procedimiento invasivo (grupo 2) Todos: tratamiento oncológico específico de primera línea

47. Estudio Argentino Grupo 1: 7 mujeres (ca cervix 85,7%) Todos murieron con síntomas urémicos severos, internados, la mayoría requirió sedación. Grupo 2:8 mujeres (ca cervix 87,5%) Catéter ureteral: se pudo colocar en 2 Ureterostomía cutánea: en 5 Nefrostomía a cielo abierto: en 2 Nefrostomía percutánea: en 2 63,6% diálisis prequirúrgica para estabilizar

48. Estudio Argentino Grupo 1: 7 mujeres (ca cervix 85,7%) Todos murieron con síntomas urémicos severos, internados, la mayoría requirió sedación. Grupo 2:8 mujeres (ca cervix 87,5%) Catéter ureteral: se pudo colocar en 2 Ureterostomía cutánea: en 5 Nefrostomía a cielo abierto: en 2 Nefrostomía percutánea: en 2 63,6% diálisis prequirúrgica para estabilizar

49. Estudio Argentino 54, 5% fallecieron en su domicilio 36, 3% fallecieron internados En uno se perdió el contacto Sobrevida media de este grupo: 6,3 meses La decisión terapéutica debe ser personalizada y tomada luego de una cuidadosa decisión con el paciente y/o la familia

50. Cáncer de Cérvix BIOÉTICA Y CALIDAD DE VIDA

51. Principios éticos relevantes en Medicina Paliativa P. Taboada 0PS 2004 Principio de la inviolabilidad de la vida : En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo ya no lo desea. Se respeta la libertad individual (autonomía) del paciente. Derecho a una muerte digna.

52. Cuidados Paliativos Comité de expertos OMS Entre los objetivos específicos de Cuidados Paliativos están “ reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso normal” y “establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga durante una situación de agonía irreversible”

53. Principio de la proporcionalidad terapéutica Medidas “ordinarias” y “extraordinarias” Existe la obligación moral de sólo proporcionar medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre losmedios empleados y los resultados previsibles. Siempre se debe realizar un juicio de proporcionalidad Evaluar: utilidad, alternativas, pronóstico (con o sin intervención), costos (físicos, psicológicos, morales, sociales, económicos, etc)

54. CALIDAD DE VIDA Es un juicio de valor hecho por la propia persona Performance status: el estado funcional según escala Karnosky o ECOG evaluado por el profesional En Calidad de Vida intervienen otros factores, como realizaciones sociales o emocionales, que pueden ser más importantes que el estado funcional

55. Calidad de Vida en Cuidados Paliativos El instrumento ideal debería medir satisfacción en las áreas de la vida que son importantes para determinada persona Quality of life index (Ferrans et al) 35 items que evalúan 4 dominios que construyen la calidad de vida: salud/ funcional, psicológico/espiritual, socioeconómico, familia. El individuo indica la satisfacción de cada item y la importancia que le asigna.

56. Cáncer de Cérvix ONCOLOGÍA PALIATIVA

58. Oncología Paliativa Tratamiento oncológico paliativo debe balancear BENEFICIOS Efectos adversos, tiempo de internación, tiempo de recuperación, tiempo de rehabilitación, costo del tratamiento

59. Oncología Paliativa Los principios de la ética : autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia deben estar siempre presentes al decidir un tratamiento paliativo Comunicación adecuada (sincera, honesta, empática, con tiempo): equipo tratante- paciente familia Flexibilidad (filosofía del cuidado paliativo)

60. En recurrencia local: exenteración pelviana en pacientes seleccionadas. El cáncer de cérvix tiende a diseminarse localmente antes de diseminarse a órganos distantes. Recurrencia en pelvis luego de cirugía: radioterapia concurrente a quimioterapia Cuando estas técnicas están indicadas, puede haber sobrevida a 5 años entre 30 % y 50%

61. La quimioterapia puede ser usada para paliación: Cis platino: 15 a 25% de respuesta Ifosfamida: 15 a 30% de respuesta Paclitaxel: 17% de respuesta Irinotecan: 21% de respuesta Paclitaxel/Cisplatino: 46% de respuesta Cisplatino/Gemcitabine: 41% de respuesta

62. Cáncer de Cérvix PROBLEMAS PSICOSOCIALES

63. Problemas psicosociales asociados al cáncer de cérvix Psychosocial problems of Nigerian women with breast and cervical cancer. Ohaeri J.U. y col . College of Medicine, University of Ibadan, Nigeria. Psychooncology 1998 30 mujeres con cáncer de cervix fueron entrevistadas con el General Health Questionnaire (GHQ 12) para síntomas psicopatológicos Resultados: Depresión 45%. Ideas de muerte 37%. Insomnio 33%. Olor Corporal 30%. Problemas laborales 30%. Sueños aterradores 27%. Miedo a permanecer enferma de por vida 25%. Los scores más altos se correlacionaban con inadecuado contacto social

64. Problemas psicosociales Psychosocial issues faced by women with cervical cancer in India. How can we help? Muckadden Mary Ann et al. Tata Memorial Hospital. Mumbai, India. Indian Journal of Palliative Care 2005 En el año 2003 el 20% de los pacientes en home care tenían cancer de cérvix Los sínotmas psicológicos más observados: ansiedad y tristeza en 80%, con ocasional ideación suicida y sentimiento de culpa. Ansiedad sobre el futuro de los hijos es una preocupación recurrente. 2/3 de las mujeres no eran informadas por pedido de la familia . Alta insidencia de estrés por mal olor, incontinecia, fístulas. Falta de esperanza. Dificultades sexuales en la mayoría

65. Tratando el cáncer el paciente y la familia TRATAMIENTO DIRIGIDO AL CÁNCER TRATAMIENTO DIRIGIDO AL PACIENTE TRATAMIENTO DIRIGIDO AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

66. Conclusiones El cáncer de cuello de útero es una de las neoplasias más frecuentes en Larinoamérica Tiene un patrón biológico de diseminación local y regional que explica la sintomatología , y alteración de la calidad de vida El trabajo debe ser interdisciplinar, en equipo con decisiones en el área médica, de enfermería, salud mental, trabajo social Debemos saber que existe, aceptar nuestra realidad y trabajar en consecuencia.